房顫射頻消融術及復律患者的抗凝治療策略綜述

1、NOACs在房顫射頻消融術患者中的應用 目錄u房顫消融患者尚未滿足的抗凝治療需求u房顫消融患者圍術期抗凝治療策略u房顫消融患者長期抗凝治療策略我國房顫患者射頻消融治療逐年增加1. 中國繼續(xù)醫(yī)學教育. 2011；11：13-17. 自1998年我國開展經導管消融治療房顫以來，經導管消融治療房顫的病例數(shù)逐年增加。從圖中可以看出2002年以前病例數(shù)較少，2003-2006年病例數(shù)突飛猛進，2007年后病例數(shù)穩(wěn)步增長，從1998年的11例增加至2010年的4253例。45004000050010001500200025003000350019981999200620052004200320022001

2、20002007200820102009例數(shù)年份11例4 253例例數(shù)較少顯著增長穩(wěn)步增長射頻消融術后血栓形成/栓塞風險更高1. 心房顫動：目前的認識和治療建議一2010.中華心律失常學雜志.2010；14：3282. 經導管消融心房顫動中國專家共識中華心律失常學雜志，2008，12：2483. 心腦血管病防治.2012，12(3)：173-1774. Europace. 2012 Apr;14(4):528-606射頻消融術 術中左心房血栓脫落 氣體栓塞 消融所致的焦痂脫落栓塞風險損傷內膜，激活凝血系統(tǒng)并活化血小板血栓形成風險射頻消融術對于癥狀明顯的陣發(fā)性房顫，導管消融可以作為一線治療；對于

3、病史較短、藥物治療無效、無明顯器質性心臟病的持續(xù)性房顫，導管消融可以作為首選治療血栓形成/栓塞心臟穿孔、壓塞肺靜脈狹窄房性心動過速等適應證/優(yōu)勢并發(fā)癥/不良反應l推薦導管消融患者在術前、術中、術后進行相應的抗凝治療指南與共識推薦導管消融患者應進行抗凝治療l根據(jù)房顫持續(xù)時間及卒中風險等，在復律前后進行相應的抗凝治療l推薦導管消融患者進行連續(xù)抗凝治療2012HRS/EHRA/ECAS房顫導管和外科消融專家共識2012ESC房顫管理指南1. Eur Heart J. 2012 Nov;33(21):2719-47.2. Europace. 2012 Apr;14(4):528-606導管消融患者圍術

4、期的抗凝治療策略如房顫持續(xù)時間48h或不詳，需抗凝達標至少3周竇律或房顫持續(xù)時間48h，考慮行經食道超聲排除心房內血栓，可不抗凝房間隔穿刺前后即刻給予普通肝素，術中調整劑量并維持ACT在300-400s 推薦低分子肝素和華法林橋接治療；直接凝血酶抑制劑或Xa因子抑制劑可作為替代治療抗凝至少2個月，隨后是否繼續(xù)應尊重患者意愿并根據(jù)卒中危險決定停止抗凝前需行持續(xù)心電圖監(jiān)測排除無癥狀性房顫/房撲/房速 術前 術中擬行導管消融術時，應予以VKA持續(xù)治療(INR維持在2.0左右)CHA2DS2-VASc 2 分者不論導管消融是否成功，術后均應長期OAC治療對于導管消融術前停用OAC者，術后短時間內開始以

5、NOACs進行抗凝治療似乎是合理的1. Eur Heart J. 2012 Nov;33(21):2719-47.2. Europace. 2012 Apr;14(4):528-606術后調查研究顯示：僅40%的房顫患者消融圍術期進行抗凝治療402040051015202530354045OAC抗血小板治療未進行任何抗栓治療患者比例(%)一項針對歐洲心律協(xié)會成員國的調查研究共納入71個中心，各消融治療中位數(shù)為330次，其中進行口服抗凝藥物治療的患者僅占40%1. Gregory Y.H. Lip, et al. Europace (2012) 14, 741744OAC：口服抗凝藥物小結我國房

6、顫患者射頻消融治療逐年增加射頻消融術后卒中風險顯著增加指南推薦房顫導管消融患者圍術期及術后應進行抗凝治療研究顯示，房顫導管消融患者圍術期抗凝治療不足目錄u房顫消融患者尚未滿足的抗凝治療需求u房顫消融患者圍術期抗凝治療策略u房顫消融患者長期抗凝治療策略華法林新型口服抗凝藥物抗凝藥物第一組，使用普通8mm導管消融手術時，術前3天中斷華法林，按照1mg/Kg注射低分子肝素至術前12小時，術前靜脈注射15000U肝素，術后肝素橋接華法林至INR2.0；第二組，使用3.5mm開放式灌注導管手術，圍術期抗凝方案同第一組 ；第三組，使用3.5mm開放式灌注導管手術時不中斷華法林房顫導管消融圍術期持續(xù)華法林抗

7、凝治療的獲益高，風險低1.10.9000.20.40.60.811.2第一組第二組第三組事件發(fā)生率(%)1. Di Biase L, et al. Circulation, 2010, 121(23):2550-2556.第三組與第一、第二組比較，P0.05第三組與第一、第二組比較，P0.05所有患者導管消融持續(xù)華法林抗凝達標4周薈萃分析再次證實房顫導管消融圍術期持續(xù)華法林顯著降低血栓栓塞風險和輕微出血，且不增加大出血納入9個研究的27402例患者，6400例房顫消融患者繼續(xù)使用華法林抗凝(簡稱：CW組)，圍術期中斷華法林的患者使用肝素(DW組)1. Santangeli P, et al.

8、Circ Arrhythm Electrophysiol. 2012 Apr;5(2):302-11. 0.060.9400.10.20.30.40.50.60.70.80.91CW組DW組血栓栓塞事件OR=0.10(0.05，0.23)P0.0010.554.51.2518.602468101214161820大出血輕微出血CW組DW組事件發(fā)生率(%)出血事件發(fā)生率(%)OR=0.67(0.31，1.43)P=0.30OR=0.38(0.21，0.71)P=0.001單中心前瞻性研究：利伐沙班與華法林導管消融圍術期出血及心血管事件發(fā)生率相當985012345678910第一組第二組第三組出血

9、事件發(fā)生率(%)該研究共納入375例行導管消融的房顫患者，圍術期分別接受利伐沙班+依諾肝素(n=54）、華法林+依諾肝素抗凝治療(n=156)及持續(xù)華法林治療(n=128)第一組利伐沙班治療至術前2天，依諾肝素橋接至手術前一晚，術后6小時充分止血時給予一個劑量的依諾肝素，第二天重啟利伐沙班；第二組華法林治療至術前3-4天，依諾肝素橋接方案同第一組；第三組圍術期不中斷華法林治療1. Gadiyaram, et al. Rivaroxaban Has Similar Safety and Efficacy as Warfarin for Peri-procedural Anticoagulatio

10、n for Atrial Fibrillation Ablation000.60.60.70.700.10.20.30.40.50.60.70.8心血管意外事件心包填塞第一組第二組第三組心血管事件發(fā)生率(%)1.97.62.58.9012345678910大出血輕微出血利伐沙班華法林多中心前瞻性研究：利伐沙班與華法林導管消融圍術期血栓栓塞及出血事件發(fā)生率相當0.60.600.10.20.30.40.50.60.7利伐沙班華法林TIA事件發(fā)生率(%)P=1.0該研究共納入314例行導管消融的房顫患者，圍術期分別接受利伐沙班(n=157)或華法林抗凝治療(n=157)利伐沙班治療至手術當天，術后充

11、分止血后6小時重啟利伐沙班，圍術期不中斷華法林治療，收集術后30天內終點事件1. D.R. Lakkireddy, et al. Uninterrupted Rivaroxaban vs. Warfarin for Periprocedural Anticoagulantion During Atrial Fibrillation Ablation: A Multicenter ExperienceTIA：短暫性腦缺血發(fā)作P=0.682P=1.0出血事件發(fā)生率(%)VENTURE AF 研究設計17 天305 天利伐沙班 20 mg odN=248計劃行TEE或ICEa充分抗凝b抗凝不充分c1

12、:11:1導管消融R124導管消融利伐沙班 20 mg odVKA (INR 2.03.0)VKA (INR 2.03.0)利伐沙班 20 mg odVKA (INR 2.03.0)治療結束利伐沙班 20 mg odVKA (INR 2.03.0)至少3周305 天R124入組人群:2013年2月-2014年9月對來自5個國家37家中心的248例患者進行隨機分組(ITT人群)，244例患者至少接受一次研究藥物治療(安全性人群)，221例患者進行導管消融手術(符合方案人群)靜脈注射肝素使ACT達到 300400 sec(目標 300325 sec)a通過TEE或ICE確診存在心源性血栓b隨機前3

13、周記錄抗凝充分c手術前4-5周隨機接受研究藥物治療的患者請參考幻燈標準的所有注意事項細節(jié)1. Naccarelli GV et al, J Interv Card Electrophysiol 2014;41:1071162. Cappato R et al, Eur Heart J. 2015 May 14. pii: ehv177.VENTURE-AF研究是一項隨機、開放性、多中心、平行對照IIIb期研究，旨在評估持續(xù)利伐沙班或VKA抗凝治療用于房顫消融患者的安全性結果是否一致早期消融延遲消融入選標準IN排除標準OUTVENTURE AF入排標準1. Naccarelli GV et al

14、, J Interv Card Electrophysiol 2014;41:1071162. Cappato R et al, Eur Heart J. 2015 May 14. pii: ehv177. 計劃行導管消融的NVAF患者 既往陣發(fā)性(持續(xù)時間1周)或持續(xù)性(1周持續(xù)時間48h或持續(xù)時間不明確的房顫患者，比較利伐沙班20mg/d(肌酐清除率30-49ml/min患者15mg/d)與劑量調整的華法林(目標INR2.0-3.0)用于復律患者的療效及安全性X-VERT研究終點主要療效終點：卒中，TIA，非全身性栓塞，心肌梗死和心源性死亡的復合終點次要療效終點：非全身性栓塞和卒中的復合終

15、點卒中，TIA和非全身性栓塞、心肌梗死，心源性死亡和全因死亡的復合終點及各組分療效終點安全性終點主要安全性終點：大出血次要安全性終點：所有出血事件1. Riccardo Cappato, et al. European Heart Journal doi:10.1093/eurheartj/ehu367.兩組患者基線特征比較總體情況早期電復律組延遲電復律組利伐沙班(n=1002)VKA(n=502)利伐沙班(n=585)VKA(n=287)利伐沙班(n=417)VKA(n=215)肌酐清除率，n(%) 30mL/min0 1 (0.2) 0001 (0.5) 30-50mL/min68 (6.

16、8)30 (6.0)50 (8.5)17 (5.9)18 (4.3)13 (6.0) 50-80mL/min310 (30.9)176 (35.1)174 (29.7)114 (39.7)136 (32.6)62 (28. 8) 80mL/min616 (61.5)289 (57.6)355 (60.7)152 (53.0)261 (62.6)137 (63.7)房顫類型,% 初次診斷238 (23.8)106 (21.1)104 (17.8)52 (18.1)134 (32.1)54 (25.1) 陣發(fā)性172 (17.2) 114 (22.7) 124 (21.2) 85 (29.6) 4

17、8 (11.5) 29 (13.5) 持續(xù)性560 (55.9)251 (50.0)339 (57.9)135 (47.0)221 (53.0)116 (54.0) 長期持續(xù)性30 (3.0)26 (5.2)17 (2.9)12 (4.2)13 (3.1)14 (6.5)CHADS2評分,% 0239 (23.9)105 (20.9)119 (20.3)52 (18.1)120 (28.8)53 (24.7) 1381 (38.0)203 (40.4)235 (40.2)118 (41.1) 146 (35.0) 85 (39.5) 2382 (38.1)194 (38.6)231 (39.5

18、)117 (40.8)151 (36.2)77 (35.8)CHA2DS2-VASc 評分,n(%)0(或1,若僅是女性)147 (14.7)65 (12.9)67 (11.5)31 (10.8)80 (19.2)34 (15.8)1(除女性以外的因素)215 (21.5)118 (23.5)128 (21.9)66 (23.0)87 (20.9)52 (24.2)2640 (63.9)319 (63.5)390 (66.7)190 (66.2)250 (60.0)129 (60.0)1. Riccardo Cappato, et al. European Heart Journal doi:

19、10.1093/eurheartj/ehu367.利伐沙班大出血發(fā)生率與華法林相當0.610.800.40.81.2利伐沙班VKARR=0.76 95%CI：0.21-2.67大 出 血 發(fā) 生 率(%)安全性人群分析1. Riccardo Cappato, et al. European Heart Journal doi:10.1093/eurheartj/ehu367.意向性人群分析，利伐沙班用于復律的療效與華法林相當0.511.0200.40.81.2利伐沙班VKARR=0.50 95%CI：0.15-1.73主 要 療 效 終 點 發(fā) 生 率(%)改良意向性人群分析1. Riccar

20、do Cappato, et al. European Heart Journal doi:10.1093/eurheartj/ehu367.X-VeRT: 服藥到轉復的時間 *利伐沙班抗凝充分：復律前連續(xù)3周實際服藥量應服藥量的80%；華法林抗凝充分：復律前連續(xù)3周INR控制在2.0-3.0之間。 早期復律目標時間范圍指：隨機化后1-5天內開始復律；延遲復律目標時間范圍指：隨機化后21-25天內開始復律。Patients (%)Delayed cardioversion 77.036.3020406080100RivaroxabanVKAp0.001Cappato R et al. Eur

21、Heart J 2014: doi: 10.1093/eurheartj/ehu367心臟復律的中位時間Days 020406080100EarlyDelayedp=0.628p0.001 RivaroxabanVKA22 days30 days患者在目標時間范圍內復律的比例*結 論III期臨床研究證實NOACs與華法林用于房顫復律患者療效和安全性相當X-VERT是首個比較NOACs與華法林用于房顫復律患者的大型前瞻性研究，結果證實：利伐沙班用于復律患者的安全性和療效與華法林相當目錄u房顫消融患者尚未滿足的抗凝治療需求u房顫消融患者圍術期抗凝治療策略u房顫消融患者長期抗凝治療策略所有患者房顫消融術后用華法林或Xa因子抑制劑至少2 個月術后2個月后是否停止抗凝治療，取決于患者卒中危險因素，而非房顫復發(fā)與否或房顫類型對于CHADS2評分2的患者不推薦術后停止抗凝治療房顫導管消融術后是否需要長期抗凝治療尚有爭議，目前國內多數(shù)電生理中心均采用房顫相關指南推薦方案卒中高危患者導管消融術后應進行長期抗凝治療1. Eur Heart J. 2012