272.蛋白尿、血尿待查行腎穿刺活檢臨床路徑

1、蛋白尿、血尿待查行腎穿刺活檢臨床路徑（2016年版） 一、蛋白尿、血尿待查行腎穿刺活檢臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象.入院第一診斷為蛋白尿（ICD-10：R80）和/或血尿（ICD-10：R31），腎功能不全（ICD-10:N18)，惡性高血壓(ICD10：),腎病綜合征（ICD10：N04），慢性腎小球腎炎（ICD10：N03），隱匿性腎小球腎炎（ICD-10：N03)，急性腎小球腎炎(ICD10:N00），IgA腎?。↖CD10：N02）；狼瘡性腎炎（ICD-10：N08/M32）,乙肝病毒相關(guān)性腎小球腎炎（ICD10：NB18），過敏性紫癜性腎炎(ICD-10：D69）,糖尿病腎?。?/p>

2、ICD-10：N08/E1)，骨髓瘤腎?。↖CD10：N08/C90），腎淀粉樣變性（ICD-10：N08/E85）,肥胖相關(guān)性腎小球腎炎（ICD-10：N05）,妊娠相關(guān)性腎?。↖CD-10：O12）;薄基底膜腎病（），Alport綜合征（ICD10：Q87。8）；慢性間質(zhì)性腎炎(ICD10:N12),急性藥物過敏性間質(zhì)腎炎（ICD10：N12），惡性高血壓（），高血壓腎損害(ICD10:I12）；微小病變?。↖CD-10:N05），系膜增生性腎小球腎炎（ICD10：N05.301），系膜毛細(xì)血管性腎小球腎炎(ICD10：N05.501），膜增生性腎小球腎炎（ICD-10：N05.501),

3、膜性腎病(ICD10：N04.2），局灶節(jié)段性腎小球硬化(ICD10：N05）。（二）診斷依據(jù).根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)腎臟病學(xué)分會(huì)編著或修訂的臨床診療指南腎臟病學(xué)分冊(cè)、臨床技術(shù)操作規(guī)范-腎臟病學(xué)分冊(cè)和原發(fā)性腎小球疾病的診斷及其分類標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行診斷。1.蛋白尿,24小時(shí)尿蛋白>0.15克。 2.血尿，尿紅細(xì)胞>3個(gè)/高倍視野。3.腎功能不全，血肌酐超過正常值范圍高限。4.惡性高血壓，舒張壓130mmHg,高血壓眼底III-級(jí).（三)標(biāo)準(zhǔn)住院日為714天.(四）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1。第一診斷必須符合蛋白尿、血尿、腎功能不全診斷標(biāo)準(zhǔn).急進(jìn)性腎小球腎炎見相關(guān)路徑。2.當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷，但在住院期

4、間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入本路徑。（五）住院后37天(指工作日）需完成的檢查項(xiàng)目。1。住院后必需的檢查項(xiàng)目：(1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)+OB；（2）肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血脂、凝血功能、蛋白電泳、CRP、 ESR、免疫指標(biāo)、感染性疾病篩查(乙肝、丙肝、梅毒、HIV等）；(3）24小時(shí)尿蛋白定量、尿紅細(xì)胞位相; 37386 920A 鈊38194 9532 鍥28818 7092 炒D21312 5340 區(qū)K36046 8CCE 賎（4）B超（肝膽胰脾雙腎形態(tài)大小、輸尿管和膀胱）、胸片、心電圖。2.根據(jù)患者病情，除上述檢查,必要時(shí)檢查：結(jié)核菌素試驗(yàn)、A

5、NCA、抗GBM抗體、HLA27、超聲心動(dòng)圖、雙腎血管彩超、甲狀腺功能、血和尿2微球蛋白、尿N-乙酰-氨基葡萄糖苷酶（NAG)、血和尿免疫固定電泳、血和尿輕鏈定量、血和尿重金屬、腫瘤標(biāo)志物、RAAS、皮質(zhì)醇、兒茶酚胺、VMA、電測(cè)聽、眼底鏡和裂隙燈檢查、肺部CT等。3.如無禁忌，行腎活檢病理檢查，明確診斷及病理類型，以指導(dǎo)治療，評(píng)估預(yù)后。(六）選擇用藥。1?？刂蒲獕骸p少尿蛋白：血管緊張素酶抑制劑（ACEI）、血管緊張素受體拮抗劑（ARB）（必要時(shí)）.2.利尿消腫藥如果腎穿刺前使用了抗凝藥或抗血小板藥，宜提前5-7天停用抗血小板藥(包括具有活血化瘀作用的中藥）、提前3天停用抗凝藥。（七）腎穿刺

6、病理檢查。如果患者入院前已完成穿刺前的檢查和準(zhǔn)備，住院后即可進(jìn)行腎活檢。如果患者住院后開始安排腎活檢前的檢查和準(zhǔn)備，則在完成評(píng)估后行腎活檢.1。麻醉方式：局麻.2。術(shù)中用藥：麻醉常規(guī)用藥。3.取材方式：經(jīng)皮腎活檢.4。組織病理：石蠟切片行光鏡檢查，冰凍切片行免疫熒光檢查,戊二醛固定的標(biāo)本行電鏡檢查。根據(jù)病情必要時(shí)特殊染色。（八）穿刺后用藥。1。腎穿刺術(shù)后根據(jù)情況選擇性使用止血藥。2. 3.根據(jù)腎活檢病理診斷(分期、分級(jí)或分型）結(jié)合臨床表現(xiàn)，確定治療方案，必要時(shí)合理使用ACEI、ARB、腎上腺皮質(zhì)激素或/和免疫抑制劑、抗凝藥、抗血小板藥、降脂藥、利尿藥、胃粘膜保護(hù)劑、鈣片等。（九）出院標(biāo)準(zhǔn)。 1

7、.臨床診斷和病理診斷明確.26139 661B 昛)32921 8099 肙34260 85D4 藔30966 78F6 磶40511 9E3F 鴻a32474 7EDA 絢2.臨床表現(xiàn)（血壓、尿蛋白、血尿、腎功能)穩(wěn)定或者好轉(zhuǎn)。3。沒有需要住院處理的并發(fā)癥和/或合并癥。（十）變異及原因分析。1.出現(xiàn)腎功能急劇惡化、惡性高血壓、血栓栓塞、較重感染等嚴(yán)重并發(fā)癥,需要在住院期間處理。2.新出現(xiàn)其他系統(tǒng)合并癥,需要住院治療.3.出現(xiàn)治療相關(guān)的并發(fā)癥，或腎穿刺并發(fā)癥,需要住院期間處理。4。根據(jù)臨床或病理結(jié)果需激素強(qiáng)化治療及血漿置換等治療.5?；颊叱掷m(xù)嚴(yán)重低白蛋白血癥，嚴(yán)重水腫伴胸腹水，利尿劑不敏感，需

8、延長(zhǎng)住院觀察,必要時(shí)需血液凈化治療輔助者。6.由于患者自身的原因，如不合作等不能繼續(xù)臨床路徑者。7。經(jīng)討論決定不行腎穿刺者。二、蛋白尿、血尿行腎穿刺活檢的臨床路徑表單適用對(duì)象：第一診斷為 蛋白尿（ICD-10：R80）/血尿（ICD-10:R31）患者姓名： 性別： 年齡: 門診號(hào)： 住院號(hào): 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標(biāo)準(zhǔn)住院日1014天日期住院第1天住院第2-7天（腎穿刺前）住院第3-7天（腎穿刺日）30242 7622 瘢O21674 54AA 咪30688 77E0 矠35069 88FD 製36939 904B 運(yùn)-主要診療工作 詢問病史及體格檢查 完成病歷書寫

9、 開化驗(yàn)單 請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師查房 和上級(jí)醫(yī)師共同評(píng)估腎穿刺活檢術(shù)的必要性和風(fēng)險(xiǎn),確定腎穿安排 向患者及家屬交待病情，簽署腎穿知情同意書 腎穿刺前停用抗凝和抗血小板藥,包括活血化瘀中藥 注意患者血常規(guī)、凝血功能結(jié)果是否正常 注意血壓控制是否良好,以利腎穿 申請(qǐng)必要的相關(guān)科室會(huì)診 根據(jù)情況調(diào)整基礎(chǔ)用藥 根據(jù)初步的檢查結(jié)果制訂下一步診療計(jì)劃T27478 6B56 歖627116 69EC 槬39172 9904 餄33367 8257 艗D25330 62F2 拲 再次確認(rèn)腎穿前準(zhǔn)備完成:如知情同意、凝血檢查、雙腎超聲等 開腎穿相關(guān)醫(yī)囑 準(zhǔn)備3個(gè)病理標(biāo)本小瓶，詳細(xì)填寫腎穿病理申請(qǐng)單，并請(qǐng)主治醫(yī)師過目 教會(huì)

10、并訓(xùn)練患者俯臥憋氣 完成腎穿刺 觀察病情變化及有無腎穿刺相關(guān)并發(fā)癥，及時(shí)處理并與患方溝通重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑： 腎臟病護(hù)理常規(guī) 一級(jí)或二級(jí)護(hù)理 低鹽低脂優(yōu)質(zhì)蛋白飲食 患者既往基礎(chǔ)用藥 酌情使用降壓藥 酌情用利尿藥 監(jiān)測(cè)體重、出入量醫(yī)囑 s23906 5D62 嵢h23544 5BF8 寸29795 7463 瑣u21758 54FE 哾 降壓減少尿蛋白藥物:ACEI、ARB臨時(shí)醫(yī)囑： 血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)+OB 肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血脂、凝血功能、蛋白電泳、CRP、 ESR、免疫指標(biāo)、感染性疾病篩查 24小時(shí)尿蛋白定量、尿紅細(xì)胞位相 腎臟超聲、心電圖、胸片 結(jié)核菌素試驗(yàn) 糖耐量試驗(yàn) 必要時(shí)

11、檢查：ANCA、HLA27、 抗GBM抗體、尿NAG、超聲心動(dòng)圖、雙腎血管彩超、甲狀腺功能、血和尿免疫固定電泳、血和尿輕鏈定量、血和尿2微球蛋白、腫瘤標(biāo)志物、血和尿重金屬、RAAS、皮質(zhì)醇、兒茶酚胺、VMA、眼底檢查等長(zhǎng)期醫(yī)囑: 使用ACEI/ARB類藥物(酌情） 酌情調(diào)整基礎(chǔ)用藥 使用抗菌藥物（酌情) 對(duì)癥支持治療（維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定、控制血壓、保護(hù)腎功能、改善貧血、降低血脂等） 酌情使用利尿藥臨時(shí)醫(yī)囑： 其他特殊醫(yī)囑：備血等 復(fù)查24小時(shí)尿蛋白定量20334 4F6E 佮Mg39087 98AF 颯長(zhǎng)期醫(yī)囑： 對(duì)癥支持治療 止血藥物常規(guī)3天 護(hù)理醫(yī)囑臨時(shí)醫(yī)囑： 必要時(shí)復(fù)查血常規(guī)、凝血四項(xiàng)、電解

12、質(zhì)、腎功能，肝功能，血乙肝病毒DNA定量，尿蛋白定量，腹部超聲 開具超聲引導(dǎo)下腎穿刺醫(yī)囑 術(shù)后連續(xù)復(fù)查3次尿常規(guī) 腎穿刺次日及3日晨復(fù)查尿常規(guī) 其他特殊醫(yī)囑:如備血輸血等病情變異記錄無 有，原因:1。2.無 有，原因：1.2。無 有，原因:V=22736 58D0 壐V20781 512D 儭s40789 9F55 齕35515 8ABB 誻1.2。醫(yī)師簽名時(shí)間住院第49天（病理回報(bào)日）住院第14天（出院日)主要診療工作 追查病理報(bào)告，請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師查房，結(jié)合病理診斷和臨床表現(xiàn)，提出系統(tǒng)的治療方案 向家屬及患者交待病情，簽署各種必要的知情同意書、自費(fèi)用品協(xié)議書 開治療醫(yī)囑 明確出院時(shí)間 評(píng)估一般情況、腎臟疾病并發(fā)癥或合并癥、腎功能、治療副作用等 34091 852B 蔫32390 7E86 纆24884 6134 愴23991 5DB7 嶷31943 7CC7 糇 添加必要的檢查和化驗(yàn)，完成必要的其他?？茣?huì)診 腎穿后3天停用止血藥,加用必要的抗血小板及抗凝藥物。 完成上級(jí)醫(yī)師就出院診斷及治療方案的詳細(xì)查房意見。 完成出院記錄、出院證明書、出院病歷等 向患者交代出院后的注意事項(xiàng)，約門診復(fù)診時(shí)間 開出院帶藥醫(yī)囑 如需下月住院治療患者，請(qǐng)開具下月住院通知單 協(xié)助患者聯(lián)系復(fù)印病歷事宜重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑: 激素治療 免疫抑制劑治療 減少尿蛋白藥物：ACEI/ARB等 補(bǔ)鈣藥物 胃粘膜保