肺小結(jié)節(jié)的診療體會課件

1、Tankertanker DesignTankertanker Design朱坤壽 主任醫(yī)師福建省腫瘤醫(yī)院胸外科2014年8月 第一頁，共七十九頁。肺小結(jié)節(jié)的診療體會Tankertanker DesignTankertanker Design肺肺癌癌外外科科病病理理科科內(nèi)內(nèi)科科/放放療療科科影影像像科科肺癌的多學科肺癌的多學科(xuk)(xuk)診診療療第二頁，共七十九頁。肺小結(jié)節(jié)的診療體會Tankertanker DesignTankertanker Design病理學病理學明確診斷基因檢測（基因檢測（EGFR、ALK）外科學外科學治療得到越來越多的標本得到越來越多的標本影像學影像學良、惡性

2、初判；手術(shù)指征良、惡性初判；手術(shù)指征診斷越來越小的結(jié)節(jié)診斷越來越小的結(jié)節(jié)證實影像證實影像學診斷；學診斷；進一步指進一步指導導(zhdo)影像學認影像學認識識第三頁，共七十九頁。肺小結(jié)節(jié)的診療體會Tankertanker DesignTankertanker Design純純/混混合合GGO孤孤立立性性小小結(jié)結(jié)節(jié)節(jié)(SPN)腫腫塊塊（mass）肺結(jié)節(jié)肺結(jié)節(jié)(ji ji)的的CT演變史演變史3 cm 3cm第四頁，共七十九頁。肺小結(jié)節(jié)的診療體會Tankertanker DesignTankertanker Design 指最大直徑3 cm的肺部結(jié)節(jié) 惡性者大部分為腺癌 治療以手術(shù)為主，術(shù)式VATS

3、為主第五頁，共七十九頁。肺小結(jié)節(jié)的診療體會Tankertanker DesignTankertanker Design肺小結(jié)節(jié)以腺癌為主，本講著重肺小結(jié)節(jié)以腺癌為主，本講著重闡述闡述(chnsh)肺腺癌的診療肺腺癌的診療第六頁，共七十九頁。肺小結(jié)節(jié)的診療體會Tankertanker DesignTankertanker Design第七頁，共七十九頁。肺小結(jié)節(jié)的診療體會Tankertanker DesignTankertanker Design第八頁，共七十九頁。肺小結(jié)節(jié)的診療體會Tankertanker DesignTankertanker Design第九頁，共七十九頁。肺小結(jié)節(jié)的診療體會

4、Tankertanker DesignTankertanker DesignPL包括包括非特異性腺樣增生非特異性腺樣增生(zngshng)（atypical adenomatous hyperplasia, AAH原位腺癌（原位腺癌（Adenocarcinoma In Situ, AIS）第十頁，共七十九頁。肺小結(jié)節(jié)的診療體會Tankertanker DesignTankertanker DesignMinimally Invasive Adenocarcinoma, MIA第十一頁，共七十九頁。肺小結(jié)節(jié)的診療體會Tankertanker DesignTankertanker Design包括

5、以前(yqin)使用的非黏液性支氣管肺泡癌（Nonmucinous Bronchoalveolar carcinoma)第十二頁，共七十九頁。肺小結(jié)節(jié)的診療體會Tankertanker DesignTankertanker Design 包括(boku)以前使用的黏液性支氣管肺泡癌（Mucinous Bronchoalveolar carcinoma)第十三頁，共七十九頁。肺小結(jié)節(jié)的診療體會Tankertanker DesignTankertanker Design微小微小(wixio)浸潤性腺癌浸潤性腺癌（MIA）浸潤前病變浸潤前病變(bngbin)（PL），包括，包括: 非特異性腺樣增生（

6、AAH）原位癌（AIS）浸潤性浸潤性腺癌腺癌(xin i)（IA）進展進展 PROGRESSING第十四頁，共七十九頁。肺小結(jié)節(jié)的診療體會Tankertanker DesignTankertanker Design非特異性腺樣增生的非特異性腺樣增生的病理病理(bngl)表現(xiàn)表現(xiàn)細胞細胞(xbo)聚集，核深染，偶見巨核聚集，核深染，偶見巨核無核分裂相無核分裂相第十五頁，共七十九頁。肺小結(jié)節(jié)的診療體會Tankertanker DesignTankertanker Design68歲，女性，非特異性腺樣增生（AAH病變）圓形的純磨玻璃樣病變，密度均勻，邊界(binji)清楚，無胸膜皺縮，CT值為-6

7、23 HU術(shù)后病理顯示非特異性增生的肺泡上皮，沿著肺泡間隔生長第十六頁，共七十九頁。肺小結(jié)節(jié)的診療體會Tankertanker DesignTankertanker Design非特異性腺(xngxin)樣增生第十七頁，共七十九頁。肺小結(jié)節(jié)的診療體會Tankertanker DesignTankertanker Design非特異性腺(xngxin)樣增生（AAH）第十八頁，共七十九頁。肺小結(jié)節(jié)的診療體會Tankertanker DesignTankertanker Design原位癌的病理原位癌的病理(bngl)表現(xiàn)表現(xiàn)細胞聚集細胞聚集(jj)，核深染，核更大，核深染，核更大可見核分裂相可見

8、核分裂相第十九頁，共七十九頁。肺小結(jié)節(jié)的診療體會Tankertanker DesignTankertanker Design原位癌（AIS）-箭頭所示為腺癌(xin i)細胞第二十頁，共七十九頁。肺小結(jié)節(jié)的診療體會Tankertanker DesignTankertanker Designn 包括非特異性腺樣增生及原位癌；n 不排除(pich)良性可能；n 可以隨訪、亦可手術(shù)；n 不會快速進展為浸潤性腺癌（IA）；n 有充分的術(shù)前觀察時間。第二十一頁，共七十九頁。肺小結(jié)節(jié)的診療體會Tankertanker DesignTankertanker Designn 介于浸潤前病變與浸潤性腺癌之間；n

9、 可迅速進展為浸潤性腺癌；n 手術(shù)預(yù)后與原位腺癌相當；n MIA、IA與VIA治療上均需及時(jsh)手術(shù)切除，方式以VATS為主；第二十二頁，共七十九頁。肺小結(jié)節(jié)的診療體會Tankertanker DesignTankertanker DesignI期肺腺癌不同病理浸潤深度對腫瘤生存(shngcn)的影響（廣島大學附屬醫(yī)院胸外科Tsutani等）第二十三頁，共七十九頁。肺小結(jié)節(jié)的診療體會Tankertanker DesignTankertanker Design不同浸潤(jnrn)深度與生存的關(guān)系浸潤深度浸潤深度(shnd)5mm者（者（MIA），），5年無復發(fā)生存率年無復發(fā)生存率-96.6

10、%浸潤深度為浸潤深度為5mm-20mm者（者（IA），），5年無復發(fā)生存率年無復發(fā)生存率-70.6%浸潤深度浸潤深度20mm者，者，5年無復發(fā)生存率年無復發(fā)生存率-62.2%第二十四頁，共七十九頁。肺小結(jié)節(jié)的診療體會Tankertanker DesignTankertanker Design第二十五頁，共七十九頁。肺小結(jié)節(jié)的診療體會Tankertanker DesignTankertanker Design第二十六頁，共七十九頁。肺小結(jié)節(jié)的診療體會Tankertanker DesignTankertanker Design術(shù)前影像學術(shù)前影像學判別判別(pnbi)至關(guān)至關(guān)重要！重要！第二十七頁，

11、共七十九頁。肺小結(jié)節(jié)的診療體會Tankertanker DesignTankertanker Design如何應(yīng)用如何應(yīng)用(yngyng)高分辨率高分辨率CT (HRCT)準確診斷準確診斷MIA？第二十八頁，共七十九頁。肺小結(jié)節(jié)的診療體會Tankertanker DesignTankertanker Design 2014年年2月上海復旦大學與上海交大胸科醫(yī)月上海復旦大學與上海交大胸科醫(yī)院院Zhang Yu等在等在Lung Cancer (肺癌肺癌)雜志雜志(zzh)上上發(fā)表一篇十分有意義的文章，關(guān)于高分辨率發(fā)表一篇十分有意義的文章，關(guān)于高分辨率CT在早期肺腺癌中在早期肺腺癌中微小浸潤性腺癌微

12、小浸潤性腺癌的鑒的鑒別診斷的作用與優(yōu)勢。別診斷的作用與優(yōu)勢。 Zhang Yu et al. High resolution CT in differentiating minimally invasive component in early lung adenocarcinoma. Lung cancer (2014)第二十九頁，共七十九頁。肺小結(jié)節(jié)的診療體會Tankertanker DesignTankertanker Design第三十頁，共七十九頁。肺小結(jié)節(jié)的診療體會Tankertanker DesignTankertanker Design肺微小浸潤性腺癌(xin i)(MIA)及

13、浸潤前病變(PL)的高分辨率CT(HRCT)形態(tài)學特征第三十一頁，共七十九頁。肺小結(jié)節(jié)的診療體會Tankertanker DesignTankertanker Design傾向傾向(qngxing)于于MIA診斷的影像學特診斷的影像學特征征第三十二頁，共七十九頁。肺小結(jié)節(jié)的診療體會Tankertanker DesignTankertanker Design特征特征(tzhng)-小結(jié)節(jié)形狀：小結(jié)節(jié)形狀：分葉狀、不規(guī)則分葉狀、不規(guī)則第三十三頁，共七十九頁。肺小結(jié)節(jié)的診療體會Tankertanker DesignTankertanker Design結(jié)節(jié)呈不規(guī)則狀，病理證實為“微小(wixio)浸

14、潤性腺癌”第三十四頁，共七十九頁。肺小結(jié)節(jié)的診療體會Tankertanker DesignTankertanker Design病理(bngl)證實為MIA第三十五頁，共七十九頁。肺小結(jié)節(jié)的診療體會Tankertanker DesignTankertanker Design特征特征(tzhng)-腫瘤邊緣：腫瘤邊緣：毛刺毛刺(moc)、放射狀、放射狀第三十六頁，共七十九頁。肺小結(jié)節(jié)的診療體會Tankertanker DesignTankertanker Design結(jié)節(jié)(ji ji)帶有毛刺，病理證實為MIA第三十七頁，共七十九頁。肺小結(jié)節(jié)的診療體會Tankertanker DesignTan

15、kertanker DesignCT所示結(jié)節(jié)周圍(zhuwi)可見毛刺，病理證實為MIA第三十八頁，共七十九頁。肺小結(jié)節(jié)的診療體會Tankertanker DesignTankertanker Design特征特征(tzhng)-結(jié)節(jié)內(nèi)結(jié)構(gòu)：結(jié)節(jié)內(nèi)結(jié)構(gòu)：純磨玻璃純磨玻璃(b l)樣變樣變 PL混合性磨玻璃樣變混合性磨玻璃樣變 MIA第三十九頁，共七十九頁。肺小結(jié)節(jié)的診療體會Tankertanker DesignTankertanker Design重要重要(zhngyo)概念概念第四十頁，共七十九頁。肺小結(jié)節(jié)的診療體會Tankertanker DesignTankertanker Design

16、在在CT圖像上，圖像上，GGO征定義為征定義為-肺密度云霧樣肺密度云霧樣增高，但病變中的血管仍然增高，但病變中的血管仍然(rngrn)清晰可見。多清晰可見。多在分化較好在分化較好(中、高分化中、高分化)的腫瘤出現(xiàn)，在小的腫瘤出現(xiàn)，在小腺癌有較高的顯示率，常提示腫瘤手術(shù)切腺癌有較高的顯示率，常提示腫瘤手術(shù)切除后，病人有良好的預(yù)后。除后，病人有良好的預(yù)后。磨玻璃磨玻璃(b l)樣病變樣病變（Ground Glass Opacity, GGO）第四十一頁，共七十九頁。肺小結(jié)節(jié)的診療體會Tankertanker DesignTankertanker DesignGGO的的 病理病理(bngl)基礎(chǔ)基礎(chǔ)

17、腫瘤細胞沿肺泡壁生長（腫瘤細胞沿肺泡壁生長（lepidic growth），），有殘留的含氣肺泡，在有殘留的含氣肺泡，在CT圖像上的血管影清圖像上的血管影清晰可見，這是由于腫瘤區(qū)血管晰可見，這是由于腫瘤區(qū)血管(稍高密度稍高密度)與與其周邊的含氣肺泡其周邊的含氣肺泡(低密度低密度)構(gòu)成構(gòu)成(guchng)對比所對比所致。致。第四十二頁，共七十九頁。肺小結(jié)節(jié)的診療體會Tankertanker DesignTankertanker Design(1) 純磨玻璃純磨玻璃(b l)樣變，樣變，pure GGO;(2) 混合性磨玻璃樣變，混合性磨玻璃樣變，mixed GGO第四十三頁，共七十九頁。肺小結(jié)節(jié)

18、的診療體會Tankertanker DesignTankertanker Design純GGO-原位腺癌(xin i)（AIS） 27歲，女性歲，女性(nxng)，右上肺；，右上肺； 原位腺癌，直徑原位腺癌，直徑7 mm，橢圓形結(jié)，橢圓形結(jié)節(jié)，純節(jié)，純GGO，邊界清楚，無分葉；，邊界清楚，無分葉； 病理顯示病理顯示“腫瘤細胞沿肺泡壁生長，無腫瘤細胞沿肺泡壁生長，無浸潤征象浸潤征象”第四十四頁，共七十九頁。肺小結(jié)節(jié)的診療體會Tankertanker DesignTankertanker DesignPL，原位腺癌(xin i)（AIS）第四十五頁，共七十九頁。肺小結(jié)節(jié)的診療體會Tankertan

19、ker DesignTankertanker Design結(jié)節(jié)內(nèi)結(jié)構(gòu)密度(md)不均勻，為mGGO（箭頭所示）, 病理為MIA第四十六頁，共七十九頁。肺小結(jié)節(jié)的診療體會Tankertanker DesignTankertanker Design特征特征(tzhng)-結(jié)節(jié)直徑結(jié)節(jié)直徑 MIA，10 mm居多居多(jdu)； PL，多，多 10 mm第四十七頁，共七十九頁。肺小結(jié)節(jié)的診療體會Tankertanker DesignTankertanker Design特征特征-瘤體實性結(jié)構(gòu)直徑瘤體實性結(jié)構(gòu)直徑 (結(jié)節(jié)成分結(jié)節(jié)成分(chng fn)不均一時不均一時) MIA，6 mm居多居多(jdu

20、)； PL，多，多 5 mm第四十八頁，共七十九頁。肺小結(jié)節(jié)的診療體會Tankertanker DesignTankertanker Design特征特征(tzhng)-肺靜脈異常肺靜脈異常 肺小靜脈擴張肺小靜脈擴張(kuzhng)或僵硬或僵硬 原因是肺靜脈管壁增厚、僵原因是肺靜脈管壁增厚、僵硬（顯微鏡下可見）硬（顯微鏡下可見）第四十九頁，共七十九頁。肺小結(jié)節(jié)的診療體會Tankertanker DesignTankertanker DesignmGGO（箭頭（箭頭(jintu)） 病理為病理為MIA第五十頁，共七十九頁。肺小結(jié)節(jié)的診療體會Tankertanker DesignTankertan

21、ker Design肺靜脈僵硬(jingyng)、血管影明顯（左圖，白色箭頭）；組織學可見肺靜脈管壁增厚（右圖，黑線圈內(nèi)），病理為MIA第五十一頁，共七十九頁。肺小結(jié)節(jié)的診療體會Tankertanker DesignTankertanker Design 異常肺靜脈影，異常肺靜脈影，白色箭頭所示肺靜白色箭頭所示肺靜脈僵硬；脈僵硬；病理病理(bngl)證實為證實為“MIA”第五十二頁，共七十九頁。肺小結(jié)節(jié)的診療體會Tankertanker DesignTankertanker Design特征特征(tzhng)-含氣支氣管征含氣支氣管征第五十三頁，共七十九頁。肺小結(jié)節(jié)的診療體會Tankertan

22、ker DesignTankertanker Design 62歲，女性，左下肺歲，女性，左下肺結(jié)節(jié)形狀不規(guī)則，混合性結(jié)節(jié)形狀不規(guī)則，混合性GGO，直徑，直徑15 mm 白色箭頭所示白色箭頭所示含氣支氣管征含氣支氣管征（左（左上、下圖）上、下圖） 病理為病理為MIA，黑色線圈，黑色線圈(xinqun)示示“小支氣管擴張小支氣管擴張”（右圖，黑色線圈（右圖，黑色線圈(xinqun)所示）所示）第五十四頁，共七十九頁。肺小結(jié)節(jié)的診療體會Tankertanker DesignTankertanker Design白色箭頭所白色箭頭所示示含氣支含氣支氣管征氣管征；黑色箭頭黑色箭頭所示所示胸胸膜皺縮膜皺

23、縮(zhu su)征征病理為病理為MIA第五十五頁，共七十九頁。肺小結(jié)節(jié)的診療體會Tankertanker DesignTankertanker Design特征特征(tzhng)-胸膜皺縮胸膜皺縮第五十六頁，共七十九頁。肺小結(jié)節(jié)的診療體會Tankertanker DesignTankertanker Design病理(bngl)證實為MIA第五十七頁，共七十九頁。肺小結(jié)節(jié)的診療體會Tankertanker DesignTankertanker Design病理(bngl)為MIA第五十八頁，共七十九頁。肺小結(jié)節(jié)的診療體會Tankertanker DesignTankertanker Desi

24、gn特征特征 -瘤體實心瘤體實心(shxn)組分組分的的CT值值第五十九頁，共七十九頁。肺小結(jié)節(jié)的診療體會Tankertanker DesignTankertanker DesignmGGO中實心組分的CT值決定(judng)了結(jié)節(jié)的性質(zhì)：CT值越高（-194.7130.9 HU），MIA的可能性越大！第六十頁，共七十九頁。肺小結(jié)節(jié)的診療體會Tankertanker DesignTankertanker Design多變量回歸分析顯示：mGGO的實心組分CT值是MIA的獨立危險(wixin)因子。第六十一頁，共七十九頁。肺小結(jié)節(jié)的診療體會Tankertanker DesignTankertan

25、ker Design第六十二頁，共七十九頁。肺小結(jié)節(jié)的診療體會Tankertanker DesignTankertanker Design結(jié)節(jié)有分葉、不規(guī)則邊緣(binyun)毛刺、呈放射狀結(jié)節(jié)直徑較大mGGO的實心組分直徑較大異常肺靜脈征：PV僵硬、管壁增厚含氣支氣管征胸膜皺縮實心組分CT值較大第六十三頁，共七十九頁。肺小結(jié)節(jié)的診療體會Tankertanker DesignTankertanker Design第六十四頁，共七十九頁。肺小結(jié)節(jié)的診療體會Tankertanker DesignTankertanker Design病例病例(bngl) （一）（一）第六十五頁，共七十九頁。肺小結(jié)節(jié)

26、的診療體會Tankertanker DesignTankertanker Design1 1例從例從pGGOpGGO發(fā)發(fā)展展(fzhn)(fzhn)到浸潤到浸潤性腺癌的隨訪性腺癌的隨訪5 5年的年的CTCT資料，資料，最終病理為浸最終病理為浸潤性腺癌潤性腺癌第六十六頁，共七十九頁。肺小結(jié)節(jié)的診療體會Tankertanker DesignTankertanker Design病例病例(bngl) （二）（二）第六十七頁，共七十九頁。肺小結(jié)節(jié)的診療體會Tankertanker DesignTankertanker Design本治療組于2014年4月14日手術(shù)病例患者，女，50歲術(shù)前檢查發(fā)現(xiàn)(fx

27、in)右上肺GGO，當時疑為AAH，未予以處理，建議隨訪術(shù)后證實為MIA第六十八頁，共七十九頁。肺小結(jié)節(jié)的診療體會Tankertanker DesignTankertanker Design隨訪(su fn)所見（2012.32014.4）2012年3月CT所見（圖A），提示GGO密度(md)不均勻，有含氣支氣管征（白色箭頭所示）2013年8月HRCT所見（圖B），結(jié)節(jié)密度不均勻，可見異常肺靜脈征及胸膜皺縮征，該時期CT提示MIA可能性大；2014年4月HRCT所見，疾病進一步進展，可見結(jié)節(jié)形狀不規(guī)則（圖C）、密度不均勻/為mGGO結(jié)構(gòu)(圖C-F)、可見異常肺靜脈征（圖D，黑色箭頭）、含氣支氣

28、管征（圖F，白色箭頭）mGGO實心組分的CT值為“-186 HU”第六十九頁，共七十九頁。肺小結(jié)節(jié)的診療體會Tankertanker DesignTankertanker Design2012年年3月月2013年年8月月2014年年4月月ABCDEF2014年年4月月2014年年4月月2014年年4月月第七十頁，共七十九頁。肺小結(jié)節(jié)的診療體會Tankertanker DesignTankertanker Design2014年第3版NCCN指南關(guān)于肺癌(fi i)手術(shù)治療第七十一頁，共七十九頁。肺小結(jié)節(jié)的診療體會Tankertanker DesignTankertanker Design 以以VATS為首選的手術(shù)方式；為首選的手術(shù)方式； 肺葉切除肺葉切除+系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃系統(tǒng)