ICU患者的營養(yǎng)支持

1、廈門大學附屬中山醫(yī)院重癥醫(yī)學科廈門大學附屬中山醫(yī)院重癥醫(yī)學科黃清河黃清河 在ICU住院超過2-3天的成年危重癥患者 不適用在不適用在ICU接受短時間監(jiān)護或有輕微代謝或創(chuàng)傷應激的患者接受短時間監(jiān)護或有輕微代謝或創(chuàng)傷應激的患者代謝紊亂代謝紊亂營養(yǎng)不良營養(yǎng)不良臨床預后臨床預后營養(yǎng)代謝的特殊性營養(yǎng)代謝的特殊性+臟器功能保護為目的臟器功能保護為目的適時、恰當?shù)臓I養(yǎng)支持非常重要適時、恰當?shù)臓I養(yǎng)支持非常重要 重癥病人常合并代謝紊亂與營養(yǎng)不良重癥病人常合并代謝紊亂與營養(yǎng)不良, 需要給予需要給予營養(yǎng)支持營養(yǎng)支持 重癥病人的營養(yǎng)支持應盡早開始重癥病人的營養(yǎng)支持應盡早開始 重癥病人的營養(yǎng)支持應充分到考慮受損器官的耐

2、重癥病人的營養(yǎng)支持應充分到考慮受損器官的耐受能力受能力 NUTRIC評分（評分（ 5存在營養(yǎng)風險）存在營養(yǎng)風險）n低喂養(yǎng)：降低呼吸肌力和通氣驅動力導致撤機失低喂養(yǎng)：降低呼吸肌力和通氣驅動力導致撤機失敗，降低免疫力，傷口愈合不良，感染率增加。敗，降低免疫力，傷口愈合不良，感染率增加。n過度喂養(yǎng)：高碳酸血癥致延遲撤機，應激性高血過度喂養(yǎng)：高碳酸血癥致延遲撤機，應激性高血糖，高脂血癥，感染率增加。糖，高脂血癥，感染率增加。 降低全身炎癥反應和緩解高代謝率降低全身炎癥反應和緩解高代謝率 降低炎性介質的活性與釋放降低炎性介質的活性與釋放 減少腸道粘膜的滲透性減少腸道粘膜的滲透性 改善內臟血流，降低疾病嚴

3、重性，改善內臟血流，降低疾病嚴重性， 減少感染發(fā)生率，縮短住院時間，降低死亡率。減少感染發(fā)生率，縮短住院時間，降低死亡率。保持半臥位保持半臥位 監(jiān)測胃潴留監(jiān)測胃潴留 經小腸營養(yǎng)經小腸營養(yǎng) 胃腸動力藥物胃腸動力藥物多數(shù)為心臟擇期患者多數(shù)為心臟擇期患者 ICU住院小于住院小于5天天 營養(yǎng)風險較低營養(yǎng)風險較低n能量補充原則能量補充原則 應激早期，合并有全身炎癥反應的急性重癥病人，能量供給在2025kcal/kg/day，。即所謂“允許性”低熱卡喂養(yǎng)。其目的在于：避免營養(yǎng)支持相關的并發(fā)癥，如高血糖、高碳酸血癥、淤膽與脂肪沉積等。 對于病程較長、合并感染和創(chuàng)傷的重癥病人，病情穩(wěn)定后的能量補充需要適當?shù)脑?/p>

4、加，目標喂養(yǎng)可達3035 kcal/kgday，否則將難以糾正病人的低蛋白血癥。強烈建議腸外腸內途徑聯(lián)合補充大劑量谷氨酰胺不適用于存在休克與多強烈建議腸外腸內途徑聯(lián)合補充大劑量谷氨酰胺不適用于存在休克與多器官衰竭的危重患者器官衰竭的危重患者營養(yǎng)支持治療的監(jiān)測和護理一、營養(yǎng)支持治療的監(jiān)測一、營養(yǎng)支持治療的監(jiān)測 營養(yǎng)支持的前三天血糖、血清電營養(yǎng)支持的前三天血糖、血清電解質的監(jiān)測必須每天一次，指標穩(wěn)定解質的監(jiān)測必須每天一次，指標穩(wěn)定后每周測一次。其它應監(jiān)測體溫、血后每周測一次。其它應監(jiān)測體溫、血常規(guī)、血氨、血氣分析、常規(guī)、血氨、血氣分析、2424小時出入小時出入水量等，水量等，PNPN病人還應監(jiān)測肝

5、腎功能、病人還應監(jiān)測肝腎功能、脂肪廓清情況；脂肪廓清情況；ENEN病人檢測腹部情況，病人檢測腹部情況，有無腹瀉、腹?jié)q、惡心、嘔吐等。有無腹瀉、腹?jié)q、惡心、嘔吐等。二、營養(yǎng)支持治療的護理二、營養(yǎng)支持治療的護理1.腸內營養(yǎng)的護理腸內營養(yǎng)的護理:心理護理，講明采用的置管途徑、心理護理，講明采用的置管途徑、應用的應用的ED種類、灌注方法及可能種類、灌注方法及可能出現(xiàn)的并發(fā)癥等。出現(xiàn)的并發(fā)癥等。喂養(yǎng)管的護理，預防和及時發(fā)現(xiàn)導喂養(yǎng)管的護理，預防和及時發(fā)現(xiàn)導管性并發(fā)癥，預防喂養(yǎng)管的移位、管性并發(fā)癥，預防喂養(yǎng)管的移位、脫出、保持導管通暢。脫出、保持導管通暢。營養(yǎng)液輸注護理，輸注速度、營養(yǎng)液輸注護理，輸注速度、

6、ED溫度的控制，輸注導管的更換等。溫度的控制，輸注導管的更換等。2.腸外營養(yǎng)的護理腸外營養(yǎng)的護理:中心靜脈置管前的護理中心靜脈置管前的護理 病人置管前的心理護理；病人置管前的心理護理； 靜脈穿刺部位的皮膚準備；靜脈穿刺部位的皮膚準備； 置管環(huán)境的準備；置管環(huán)境的準備； 置管所需物品的準備。置管所需物品的準備。中心靜脈置管時的護理中心靜脈置管時的護理 病人體位的準備；病人體位的準備； 靜脈穿刺置管時的配合。必須熟悉靜脈穿刺置管時的配合。必須熟悉置管的每一操作步驟，做到主動密置管的每一操作步驟，做到主動密切配合，嚴格無菌操作，指導病人切配合，嚴格無菌操作，指導病人配合置管并觀察其反應。配合置管并觀

7、察其反應。中心靜脈置管后的護理中心靜脈置管后的護理 導管皮膚入口處的局部護理。導導管皮膚入口處的局部護理。導管皮膚入口處傷口一般需要每日管皮膚入口處傷口一般需要每日換藥換藥1次，如果發(fā)現(xiàn)覆蓋傷口的敷次，如果發(fā)現(xiàn)覆蓋傷口的敷料已潮濕（如因受汗、痰或其他料已潮濕（如因受汗、痰或其他液體的浸潤）應及時換藥，更換液體的浸潤）應及時換藥，更換無菌干敷料。無菌干敷料。 營養(yǎng)液輸注時的護理營養(yǎng)液輸注時的護理輸液管道的更換；輸液管道的更換；輸液速度的調控；輸液速度的調控；輸液過程中常見故障的處理，包括輸輸液過程中常見故障的處理，包括輸液管道滲漏、滴速緩慢、靜脈導管堵液管道滲漏、滴速緩慢、靜脈導管堵塞、導管滑落

8、等。塞、導管滑落等。 觀察病人是否發(fā)生不良反應和并發(fā)癥觀察病人是否發(fā)生不良反應和并發(fā)癥有無氣胸、血胸及血管神經損傷；有無氣胸、血胸及血管神經損傷；杜絕一切可能造成氣栓的因素；杜絕一切可能造成氣栓的因素；及時發(fā)現(xiàn)血栓性靜脈炎；及時發(fā)現(xiàn)血栓性靜脈炎；防止細菌污染引起的導管敗血癥；防止細菌污染引起的導管敗血癥；不適當?shù)牟贿m當?shù)腡PN造成的代謝性并發(fā)癥及造成的代謝性并發(fā)癥及對營養(yǎng)藥物的過敏反應。對營養(yǎng)藥物的過敏反應。 中心靜脈留置導管的拔除。當腸外營中心靜脈留置導管的拔除。當腸外營養(yǎng)治療的整個療程已完成、或靜脈導養(yǎng)治療的整個療程已完成、或靜脈導管已完全堵塞、或疑有導管敗血癥時管已完全堵塞、或疑有導管敗血癥時應