卒中中心創(chuàng)建

1、一、什么是卒中中心？是組織化管理卒中患者的醫(yī)療模式，把傳統(tǒng)治療腦卒中的各種獨立方法，如藥物治療，肢體康復、語言訓練、心理康復、健康教育等組合成一種綜合的治療系統(tǒng)。實現(xiàn)對卒中特別是急性期卒中進行高效、 規(guī)范救治的相對獨立的診療單元。目的是提供給卒中患者最佳醫(yī)療服務，包括高質(zhì)量、標準化、有效的和“成本- 效果”合適的措施。二、建立卒中中心的意義：1、更好的臨床療效2 、提高病人及家屬的滿意度3 、有利于繼續(xù)教育和臨床研究三、關于我院卒中管理現(xiàn)狀及建設卒中中心必要性：（一）目前我院卒中病人管理現(xiàn)狀：1 、我院以治療腦血管病為主，長期以各科室分而治之，診療方案八仙過海，隨心所欲，尤其發(fā)病 4.5 小時

2、卒中病人缺乏組織化、整體化診療，特別是針對規(guī)范的診治流程及各種指南各位臨床醫(yī)生理解程度不同，導致有些卒中病人就診后未能及時盡早溶栓，最大獲益；2 、我院卒中病人目前治療計劃均由臨床醫(yī)生一人制定， 認為需要哪個相關科室配合治療后發(fā)出會診單方能得到相關診治，更多病人由于未能第一時間接受康復治療、語言和心理治療，導致致殘機率增加，并發(fā)癥處理無標準化，病死率無下降；3 、未能將卒中診療的各個方面看成一個整體過程， 缺乏院前及院后處理與院中處理的有效連接，從而未能實現(xiàn)真正意義上的降低復發(fā)、致殘及病死率。4 、“自娛自樂”階段：卒中病人管理缺乏定期評價及管理質(zhì)量持續(xù)改進討論過程，跟著感覺走，知識不能及時更

3、新，未能及時整理總結(jié)相關數(shù)據(jù)，阻礙臨床、教學和科研三方面的發(fā)展。5 、整個團隊觀念陳腐，喜歡走老路，缺乏創(chuàng)新精神。（二）建立卒中中心必要性：借助我院在腦血管病救治方面的地方有利條件，目前在遼陽地區(qū)仍有一定影響力，進一步規(guī)范診療，提升自身在百姓心中的形象，為了杜絕目前我院卒中病人管理中存在的上述情況，及時并有效將卒中病人管理目標落到實處，結(jié)合國家腦防委就關于卒中診療防治相關規(guī)定，建立并完善卒中中心勢在必行。盡快促使我院通過初級中國卒中中心資質(zhì)認證。四、工作目標： 在全國范圍內(nèi)大力開展并推動卒中中心建設的當下， 我們做為遼陽地區(qū)非常具有影響力的腦血管病醫(yī)院，通過卒中中心建設在診斷、救治及科研方面縮

4、小差距，爭取6 個月內(nèi)完成中國卒中中心聯(lián)盟及遼寧省卒中創(chuàng)新聯(lián)盟掛牌，打造新形勢下的腦血管病品牌醫(yī)院。五、具體實施方案：（一）基本要求：1 、卒中建設實屬一把手工程，需頂層設計，制定詳實，具體，可操作性強的，具有監(jiān)管職能的制度和流程，并在相關科室不打折扣地執(zhí)行。2 、在評價和治療中需要急診科、影像科、檢驗科、神經(jīng)內(nèi)科、內(nèi)科、藥劑科等密切合作（相關科室需院方協(xié)調(diào)） 。3 、若需橋接或血管內(nèi)治療（需要院方協(xié)調(diào)）轉(zhuǎn)向有能力的醫(yī)院，規(guī)范流程，及時轉(zhuǎn)院。4 、結(jié)合我院情況，集中某個科室率先建立卒中中心，建立卒中小組，包括急診科醫(yī)師、神經(jīng)內(nèi)科?？漆t(yī)師、 神經(jīng)放射技師及診斷醫(yī)師、 檢驗科醫(yī)師、 特殊培訓的護理

5、團隊、 康復師、TCD醫(yī)師、頸動脈超聲醫(yī)師、 超聲心動圖醫(yī)師。 人員要求業(yè)務熟練， 團隊意識強， 敢于擔當。、醫(yī)院必須明確規(guī)定所有發(fā)病 6 小時以內(nèi)患者必須經(jīng)過卒中 “綠色通道” 分診，任何科 5室不準截留，收治。6、 24 小時 /7d 隨時可以CT 檢查并書寫報告，時間要求入院15 分鐘完成。檢驗科檢查24 小時 /7d 包括血常規(guī)、凝血四項、血糖、電解質(zhì)、腎功能，要求入院30 分鐘出結(jié)果7 、進行溶栓病例（ rt-PA ）各種指標不以個人核算，須院方全院范圍內(nèi)調(diào)整。8 、加大宣傳力度，通過不同形式（微信平臺、健康講座，走訪社區(qū)?？h鄉(xiāng)村等）宣傳加強百姓對于黃金 3 小時的認識，以減少院前延

6、誤時間。9 、“綠色通道” 標識清晰準確， 容易識別。 包括溶栓病人佩帶綠色通道標志牌或腕帶等。10 、建立網(wǎng)絡，利于總結(jié)及數(shù)據(jù)上傳。11 、全程需醫(yī)務科監(jiān)督并持續(xù)改進（二）具體操作流程：1、對 120、急診科以及門診病區(qū)接診或基層醫(yī)院直接轉(zhuǎn)診的患者，發(fā)病6 小時以內(nèi)的要求急診醫(yī)生第一時間進行初步病史采集（重點是發(fā)病時間等）、簡要體檢及評估（如NIHSS評分），立即行頭CT檢查單，通知卒中中心。此過程控制在5 分鐘。并給病人佩帶綠色通道標志物。2 、卒中中心醫(yī)師接到電話趕往CT室。急診醫(yī)生陪同病人至 CT室檢查并同放射科共同閱片（時間小于10 分鐘）。若頭顱 CT為陰性， 且符合靜脈溶栓治療指

7、征者與家屬初步溝通，并采集相關血液標本，專人送往檢驗科。同時帶入卒中中心，進行溶栓前準備。（時間小于10分鐘）3 、監(jiān)測生命體征，控制情緒等使其達標，同時接受檢驗科結(jié)果，再次評估后，家屬充分了解溶栓獲益與風險，簽字。啟動溶栓流程（時間控制20 分鐘）。4 、溶栓后觀察 6-24 小時轉(zhuǎn)入神經(jīng)內(nèi)科病房。給予抗栓、降脂、穩(wěn)定血壓、改善側(cè)枝循環(huán)等治療，并開始康復訓練，啟動二級預防。住院5-7 天穩(wěn)定出院，安排按時復查、隨訪等事宜。備注：需購進體重床1-2 張；提供為患者宣教的地方；制定流程時間節(jié)點控制表(三) 具體要求1、監(jiān)護室的準備： 提供具備腦血管病監(jiān)測能力的監(jiān)護室即可。特別是急性期的監(jiān)護能力，

8、了解卒中病人的評分變化。不需要典型ICU 治療。 NICU在卒中中心建設中屬于可選設施。2、卒中小組成員： 主治醫(yī)師或以上醫(yī)師，獨立工作前經(jīng)過中心內(nèi)診療培訓。并接到急診電話后 10 分鐘內(nèi)到達CT室。3、中心成員均要求有中心培訓經(jīng)歷。（院方組織）4、完善卒中流程各種質(zhì)控及數(shù)據(jù)總結(jié)。包括診斷技術、治療技術、護理技術、二級預防等相關資料。每周進行討論并記錄每個病人的具體情況，每月討論持續(xù)改進相關內(nèi)容。卒中中心建設操作細則1.1功能提供：維持生命體征；滿足基本監(jiān)護條件；提供早期診斷檢查；有卒中針對性的治療干預措施， 特別是靜脈重組組織型纖溶酶原激活 （ recombinanttissueplasmi

9、nogen activator ， rt-PA ）溶栓治療；實施一般的診斷和治療預規(guī)范的二級預防；早期康復治療。1.2中心配備1.2.1基礎設施必備設施：急診室（與院前急救系統(tǒng)緊密合作，按相應流程進行有效接診、分診和轉(zhuǎn)診）；可提供血常規(guī)、生化、凝血譜等常規(guī)檢查的實驗室（24 h/7 d）；計算機斷層掃描（ computed tomography ， CT）（推薦 64 排）（ 24 h/7 d ）；卒中單元；卒中預防門診?？蛇x設施：神經(jīng)重癥監(jiān)護室（neurologicalintensive care unit， NICU）；頭顱磁共振成像（magnetic resonance imaging

10、， MRI）檢查設備；數(shù)字減影血管成像（d i gi t a lsubtraction angiography， DSA）；神經(jīng)外科支持；多學科間網(wǎng)絡合作。1.2.2成員 必備人員：中心主任；急診科醫(yī)師；24 h/7 d值班的卒中小組；神經(jīng)內(nèi)科?？漆t(yī)師， 需經(jīng)過腦血管病診療技術專業(yè)化培訓；神經(jīng)放射診斷醫(yī)師； 放射科技師；檢驗科醫(yī)師； 經(jīng)過卒中專業(yè)培訓的護理人員；康復師 （包括吞咽障礙管理師） ；經(jīng)顱多普勒超聲（ transcranialDoppler ，TCD）醫(yī)師；頸動脈超聲醫(yī)師；超聲心動圖醫(yī)師?？蛇x人員： 有急性卒中救治經(jīng)驗的神經(jīng)外科醫(yī)師；內(nèi)科醫(yī)師； 醫(yī)療質(zhì)量評價和改進專員；社會志愿者。1

11、.2.3診斷技術 必備技術：頭顱CT 平掃（ 24 h/7 d），擬靜脈溶栓患者，能夠在到院后25 min內(nèi)開始檢查；卒中患者優(yōu)先的CT 掃描；實驗室檢查（ 24 h/7 d ，包括血常規(guī)、血生化及凝血譜） ，擬靜脈溶栓患者，實驗室檢查能夠在到院后45 mi n 內(nèi)顯示結(jié)果；心電圖（ electrocardiogram， ECG）（24 h/7 d）；經(jīng)胸超聲心動圖；頸動脈超聲；胸部X線（ 24 h/7 d）； TCD?？蛇x技術：經(jīng)食管超聲心動圖；CT血管造影（ CT angiography，CTA）和 CT 腦灌注成像（ CT perfusion， CTP）；頭顱 MRI 掃描，包括T1、

12、T2、彌散加權成像（ d i ffusionwei ght e d imag i n g， DWI）和磁共振血管造影（magnetic resonanceangiography ， MRA）和磁共振梯度回波（gradient recallede c h o，G R E）T 2* 成像、磁敏感加權成像（ susceptibilityweightedimaging，SWI）、磁共振成像液體衰減反轉(zhuǎn)恢復序列（ f l u i dattenuated inversion recovery， FLAIR）、灌注加權成像（ p e r f u s i on w e ig h t e dimaging ，

13、PWI）、磁共振靜脈造影（magneticresonancevenography ， MRV）及增強掃描。1.2.4治療技術 卒中急性期治療： rt-PA 靜脈溶栓： 所有患者必須在急診就診時根據(jù)目前指南評估是否適合靜脈溶栓治療4-6。對于適宜靜脈溶栓的急性缺血性卒中患者，急診就診到開始給予藥物溶栓的目標時間應當<60 min（其中到達急診至開始CT 檢查的時間25 min ）7 。預防卒中并發(fā)癥，包括跌倒風險評估、吸入性肺炎、深靜脈血栓、壓瘡、骨折、應激性潰瘍和消化道出血等。 能通過與 CSC的合作網(wǎng)絡使患者獲得及時的血管內(nèi)治療（24 h/7d）。能通過與 CSC的合作網(wǎng)絡使患者獲得及

14、時地去骨瓣減壓術或血腫清除術（24 h/7 d）。能通過與 CSC的合作網(wǎng)絡使患者獲得動脈瘤夾閉術或介入治療（24 h/7 d）。護理技術：根據(jù)指南正確安置和擺放患者體位，評估受壓區(qū)域壓瘡風險和跌倒風險，用日程生活能力量表（ activities of dailyliving， ADL）監(jiān)測神經(jīng)功能，評價液體平衡，監(jiān)測體溫及評價吞咽困難； 讓患者親屬以及照顧者參與培訓和家庭護理，并提供有關卒中癥狀、檢查和治療、 康復、卒中后服務等信息； 每周集中一次針對患者和（或）家屬的卒中預防、診斷、治療和康復等健康教育。二級預防：為患者提供戒煙咨詢及腦血管病的健康教育；出院時使用阿司匹林或氯吡格雷等抗血小

15、板藥物（如未使用需在病歷中記錄原因及相應措施）；出院時伴有心房顫動的缺血性卒中患者口服抗凝劑（華法林或新型抗凝藥）的治療（如未使用需在病歷中記錄原因及相應措施）；住院時 / 出院時血壓、血糖、血脂、同型半胱氨酸等危險因素的治療措施?？祻椭委煟嚎祻椭委焹?nèi)容需根據(jù)患者情況量身定制8-10，標準如下：在病情穩(wěn)定和卒中嚴重程度允許的情況下，盡早實現(xiàn)早期活動和康復治療；早期活動和運動治療至少1次/天，如資源允許，可為 2 次 / 天；至少每周一次多學科聯(lián)合查房評估；設立治療目標；日?；顒釉u價；吞咽功能障礙篩查和處理；語言治療；神經(jīng)心理學和認知評估；出院時康復指導及計劃；對患者及其照顧者全程提供康復及預后

16、的信息。1.2.5監(jiān)測和隨訪技術床旁 24 h 生命體征監(jiān)測 （根據(jù)病情需要，給予心率、 血壓、呼吸、血氧飽和度及體溫等監(jiān)護）；神經(jīng)功能評分，推薦美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（ NationalInstitutes of Health Stroke Scale，NIHSS），需要在入院、出院時完成評估；依據(jù)國家卒中二級預防指南，制訂出院及隨訪計劃。1.2.6教學科研醫(yī)院卒中診療相關專業(yè)的醫(yī)務人員應每年參加與腦血管病相關的各級醫(yī)學繼續(xù)教育項目，完成規(guī)定的學分要求；加入 CSCU的數(shù)據(jù)庫登記系統(tǒng)，并由 PSC質(zhì)量改進專員負責定期上傳及核對數(shù)據(jù)的工作。1.3資質(zhì)和質(zhì)量管理指標PSC 資質(zhì)認證需要獨立的

17、機構進行認證，不推薦自我認證，具體認證指標如下。1.3.1醫(yī)院資質(zhì)醫(yī)院經(jīng)評審至少獲得二級及以上醫(yī)院等級資格，并在有效期內(nèi)， 設置神經(jīng)內(nèi)科專業(yè)組或科室5 年以上，開設床位20 張以上。1.3.2人員資質(zhì)（ 1）卒中中心主任： 神經(jīng)內(nèi)科或神經(jīng)外科主任醫(yī)師或副主任醫(yī)師， 必須經(jīng)綜合卒中中心培訓 6 個月以上，并完成血管神經(jīng)病學培訓或血管神經(jīng)外科培訓，或者具有同等經(jīng)歷者；必須每年參加一次全國性的腦血管病相關醫(yī)學繼續(xù)教育項目，不限定地點；每年診斷和治療的腦血管疾病患者 100 例。（ 2）急診醫(yī)師： 所有急診醫(yī)師必須至少接受過一次卒中中心的卒中急救培訓，而且每年應與院前急救系統(tǒng)人員至少會晤2 次，評審急

18、性卒中救治情況；每年參加2 次有關急診醫(yī)療服務的繼續(xù)教育。（ 3）神經(jīng)內(nèi)科?？漆t(yī)師：建議1 名神經(jīng)內(nèi)科?？漆t(yī)師為腦血管病專家；建議3 名為經(jīng)過綜合卒中中心培訓并獲得認證的醫(yī)師。（ 4）卒中小組成員資質(zhì)：由受過卒中專業(yè)培訓的主治（或以上）醫(yī)師組成；至少獲得連續(xù)1 年的卒中診療培訓； 獨立工作前， 必須在中心內(nèi)接受實踐培訓； 接到急診電話后， 15 min 內(nèi)對疑似卒中患者進行評估。（ 5）神經(jīng)放射診斷醫(yī)師資質(zhì)： 經(jīng)過培訓， 能夠進行急診神經(jīng)影像診斷； 能夠在開始急診頭顱 CT檢查后 20 min 內(nèi)出具影像初步報告。（ 6）放射科技師資質(zhì)：至少配備1 名以上經(jīng)過培訓且有上崗證的CT/MRI 技師

19、；圍檢查期的死亡率1%，嚴重并發(fā)癥2%。（ 7）護理資質(zhì)：卒中單元必須有專門針對卒中患者的特殊護理，卒中?？谱o士需要接受特定的正式卒中醫(yī)學培訓至少3 個月；卒中?？谱o士應接受PSC培訓（卒中相關專題講座） 3 次 / 年；卒中?？谱o士應每年參加腦血管病相關的繼續(xù)教育活動20 學時。（ 8）康復師資質(zhì)： 經(jīng)過理療康復部門認證的醫(yī)師或經(jīng)過培訓的其他醫(yī)務人員（如富有卒中康復治療經(jīng)驗的神經(jīng)科醫(yī)師）；持有政府頒發(fā)的上崗證，有1 年的卒中患者治療經(jīng)驗；理療用藥、康復治療、物理治療、作業(yè)治療、語言治療必要時可在患者入院后72 h 內(nèi)完成。（ 9）超聲醫(yī)師資質(zhì)： 具有超聲科從業(yè)人員工作資質(zhì)并能夠熟練按照卒中患

20、者病因篩查的需要完成相關頸部、顱內(nèi)及心臟的超聲檢查。1.3.3 PSC卒中管理質(zhì)量證明需在認證前提供醫(yī)療書面記錄（為申請資質(zhì)前6 個月），內(nèi)容如下：申請資質(zhì)前6 個月本中心內(nèi)卒中患者診療的醫(yī)療服務質(zhì)量數(shù)據(jù)庫；每周一次的多學科會議，討論并書面記錄每個卒中患者的具體情況；為護士及非醫(yī)療員工提供卒中相關的課程培訓的記錄；必須平均每年接收至少400 例卒中及短暫性腦缺血發(fā)作（ transientischemic at tack， TIA ）患者至急性卒中單元，且每年至少有20 例患者在發(fā)病4.5 h 內(nèi)行靜脈溶栓治療；具有明確成文的急性卒中標準化救治流程、操作手冊（針對性的緊急救治路徑，包括穩(wěn)定生命體

21、征、首診檢查、用藥）和靜脈 rt-PA 溶栓方案（包含用 rt-PA 治療急性卒中、預防和處理 rt-PA 相關并發(fā)癥的關鍵流程與措施，及對流程的續(xù)質(zhì)量改進方案）等書面文件；依據(jù)國家卒中急性期診療和二級預防指南，建立標準卒中管理的書面流程，包括院前處理、急診管理、急性治療、監(jiān)測、早期神經(jīng)康復、出院及隨訪計劃。1.3.4 PSC卒中診療的強制性質(zhì)量指標（需強化、并定期質(zhì)控）（ 1）急性期住院期間醫(yī)療服務質(zhì)量指標神經(jīng)功能缺損NIHS S 評分的比例。急診就診 25 min 內(nèi)開始頭顱 CT檢查及 45 min 內(nèi)獲得臨床實驗室診斷信息的比例。靜脈 r t-PA 藥物溶栓： i. 發(fā)病 4.5 h 內(nèi)給予靜脈 rt-PA 藥物溶栓治療的比例； ii. 從急診就診到靜脈給予溶栓藥物的時間 （ door-to-needletime ，DNT）<