急性胸痛的急診處理ppt課件

1、1p急性胸痛是急診內(nèi)科最常見的病癥急性胸痛是急診內(nèi)科最常見的病癥三級醫(yī)院約三級醫(yī)院約 20203030約占急診內(nèi)科病人約占急診內(nèi)科病人 5 520202p急性胸痛有可能預(yù)示嚴重的不良預(yù)后；急性胸痛有可能預(yù)示嚴重的不良預(yù)后；p急性胸痛病因復(fù)雜、確診難度大：漏診可能致急性胸痛病因復(fù)雜、確診難度大：漏診可能致命。國外報道命。國外報道3 3在急診診斷為非心源性胸痛在急診診斷為非心源性胸痛病人在病人在3030天內(nèi)發(fā)生惡性心臟事件；天內(nèi)發(fā)生惡性心臟事件；p急性胸痛中預(yù)后不良的疾病往往有很強的時間急性胸痛中預(yù)后不良的疾病往往有很強的時間依賴性。依賴性。3p時刻保持對這些疾病的警惕性；時刻保持對這些疾病的警惕

2、性；p掌握這些疾病主要的臨床特征；掌握這些疾病主要的臨床特征；p鑒別這些疾病的合理流程；鑒別這些疾病的合理流程；p能夠提供必要的檢查手段；能夠提供必要的檢查手段；45p胸廓或胸壁疾?。盒乇诩∪鈩趽p，肋間神經(jīng)痛，胸廓或胸壁疾?。盒乇诩∪鈩趽p，肋間神經(jīng)痛，帶狀皰疹等；帶狀皰疹等；p胸腔內(nèi)臟器官的病變：急性冠狀動脈綜合征，胸腔內(nèi)臟器官的病變：急性冠狀動脈綜合征，心包炎，動脈夾層，胸膜炎，肺梗塞，氣胸等；心包炎，動脈夾層，胸膜炎，肺梗塞，氣胸等；p腹部病變：膽囊炎，胰腺炎等；腹部病變：膽囊炎，胰腺炎等；6u有時臟器與體表某部位受到脊神經(jīng)后根同一有時臟器與體表某部位受到脊神經(jīng)后根同一傳入神經(jīng)支配，內(nèi)臟的

3、刺激在大腦皮質(zhì)可產(chǎn)生傳入神經(jīng)支配，內(nèi)臟的刺激在大腦皮質(zhì)可產(chǎn)生相應(yīng)體表的痛覺相應(yīng)體表的痛覺u各種病變和理化因素，如炎癥、缺氧、內(nèi)各種病變和理化因素，如炎癥、缺氧、內(nèi)臟膨脹、機械壓迫、異物、外傷和腫瘤等臟膨脹、機械壓迫、異物、外傷和腫瘤等u刺激了分布在該部位的感覺神經(jīng)末梢，興奮刺激了分布在該部位的感覺神經(jīng)末梢，興奮傳導(dǎo)到大腦皮質(zhì)，產(chǎn)生痛覺傳導(dǎo)到大腦皮質(zhì)，產(chǎn)生痛覺7p冠心病、心絞痛：冠心病、心絞痛：p急性心肌梗死：急性心肌梗死：p急性非特異性心包炎急性非特異性心包炎p動脈夾層動脈瘤動脈夾層動脈瘤8p自發(fā)性氣胸自發(fā)性氣胸p肺栓塞肺栓塞p肺炎肺炎p肺癌肺癌9p胸膜炎胸膜炎p肋軟骨炎肋軟骨炎p胸壁神經(jīng)病變

4、胸壁神經(jīng)病變10p肋軟骨炎肋軟骨炎p胸壁神經(jīng)病變胸壁神經(jīng)病變11p胃食管反流病胃食管反流病p潰瘍潰瘍p食道肌肉痙攣食道肌肉痙攣12p胸部包括許多肌肉、骨骼、肌胸部包括許多肌肉、骨骼、肌腱和軟骨，任何一成分扭傷和損腱和軟骨，任何一成分扭傷和損失都會造成疼痛。失都會造成疼痛。13p焦慮、抑郁、驚恐發(fā)作可引起焦慮、抑郁、驚恐發(fā)作可引起胸痛。通常持續(xù)數(shù)分鐘至數(shù)天，胸痛。通常持續(xù)數(shù)分鐘至數(shù)天，可為鈍痛或尖銳痛，常伴有氣短、可為鈍痛或尖銳痛，常伴有氣短、不能深吸氣。不能深吸氣。1415p疼痛的部位和放射；疼痛的部位和放射；p疼痛的性質(zhì)；疼痛的性質(zhì)；p疼痛誘發(fā)的因素；疼痛誘發(fā)的因素；p疼痛的時限；疼痛的時限

5、；p疼痛緩解的因素；疼痛緩解的因素；p疼痛的伴隨癥狀；疼痛的伴隨癥狀；16p青少年發(fā)病青少年發(fā)?。憾嘁娪诹餍行孕赝?、心肌炎；：多見于流行性胸痛、心肌炎；p青壯年發(fā)病青壯年發(fā)病：多見于胸膜炎、肺炎、自發(fā)性：多見于胸膜炎、肺炎、自發(fā)性 氣胸、心肌炎等；氣胸、心肌炎等；p中老年發(fā)病中老年發(fā)?。憾嘁娪诠谛牟?、肺癌、主動脈：多見于冠心病、肺癌、主動脈 夾層、胸膜間皮瘤等。夾層、胸膜間皮瘤等。 17p心前區(qū)疼痛心前區(qū)疼痛：多見于心絞痛、急性心肌梗死、：多見于心絞痛、急性心肌梗死、 心包炎、心肌炎、夾層主動脈瘤；心包炎、心肌炎、夾層主動脈瘤；p胸骨后疼痛胸骨后疼痛：多見于心絞痛、急性心肌梗死、：多見于心絞痛

6、、急性心肌梗死、 心包炎、心肌炎、食管疾病、縱心包炎、心肌炎、食管疾病、縱 隔疾病等；隔疾病等；18p一側(cè)胸痛一側(cè)胸痛：多見于肺炎、胸膜炎、肺癌、氣胸、：多見于肺炎、胸膜炎、肺癌、氣胸、 膈下膿腫；膈下膿腫；p后背痛后背痛：見于脊柱疾病、夾層動脈瘤、膽囊炎；：見于脊柱疾病、夾層動脈瘤、膽囊炎；p放射痛放射痛：多見于心絞痛、急性心肌梗死、夾層：多見于心絞痛、急性心肌梗死、夾層 動脈瘤。動脈瘤。 19p持續(xù)性痛持續(xù)性痛p陣發(fā)性發(fā)作性疼痛陣發(fā)性發(fā)作性疼痛p刀割樣、針刺樣劇痛刀割樣、針刺樣劇痛p脹痛脹痛p悶痛悶痛p酸痛酸痛p壓榨樣疼痛壓榨樣疼痛20p突然起病：突然起?。?見于急性心見于急性心肌梗死、急

7、性肌梗死、急性肺梗死、食管肺梗死、食管破裂；破裂；p慢性起?。郝云鸩。?見于肺炎、見于肺炎、 胸膜炎、胸膜炎、 心肌炎、心肌炎、 心包炎、心包炎、 肺癌。肺癌。 p驟然起病：驟然起?。?見于夾層見于夾層動脈瘤、氣動脈瘤、氣胸、胸外傷胸、胸外傷等；等；21p瞬間或瞬間或1515秒之內(nèi)：肌肉骨骼神經(jīng)疼痛、食管秒之內(nèi)：肌肉骨骼神經(jīng)疼痛、食管裂孔疝、功能性疼痛；裂孔疝、功能性疼痛；p2 2至至1010分鐘：心絞痛；分鐘：心絞痛；p1010至至3030分鐘：不穩(wěn)定心絞痛；分鐘：不穩(wěn)定心絞痛；p3030分鐘或持續(xù)數(shù)小時：分鐘或持續(xù)數(shù)小時：AMIAMI、心包炎、主動、心包炎、主動脈夾層、帶狀皰疹，肌骨骼痛

8、；脈夾層、帶狀皰疹，肌骨骼痛；22p勞累、飲食、情緒激動誘發(fā)：勞累、飲食、情緒激動誘發(fā)： -多見于心絞痛、急性心肌梗死；多見于心絞痛、急性心肌梗死；p與咳嗽、深呼吸有關(guān)：與咳嗽、深呼吸有關(guān)： -多見于胸膜疾病、胸部肌肉及肋骨疾??；多見于胸膜疾病、胸部肌肉及肋骨疾??；23p吞咽誘發(fā)：吞咽誘發(fā)： -多見于食管及縱隔疾病；多見于食管及縱隔疾??；p運動后減輕：運動后減輕： -多見于心臟神經(jīng)癥；多見于心臟神經(jīng)癥；24p休息和含服硝酸甘油減輕：休息和含服硝酸甘油減輕： -見于心絞痛；見于心絞痛；p轉(zhuǎn)動身體疼痛加?。恨D(zhuǎn)動身體疼痛加劇： -見于脊神經(jīng)后根疾病所致。見于脊神經(jīng)后根疾病所致。 25p胸痛伴蒼白、大

9、汗、血壓下降或休克：胸痛伴蒼白、大汗、血壓下降或休克： -見于見于AMIAMI、主動脈夾層、主動脈竇瘤破裂或肺栓塞；、主動脈夾層、主動脈竇瘤破裂或肺栓塞；p胸痛伴咳血：胸痛伴咳血： -見于肺栓塞、支氣管肺癌；見于肺栓塞、支氣管肺癌；p胸痛伴發(fā)熱：胸痛伴發(fā)熱： -見于肺炎、胸膜炎、心包炎；見于肺炎、胸膜炎、心包炎；26p胸痛伴呼吸困難：胸痛伴呼吸困難： -提示病變累及范圍較大，如提示病變累及范圍較大，如AMIAMI、肺栓塞、肺栓塞、 大葉性肺炎、自發(fā)性氣胸、和縱隔氣腫；大葉性肺炎、自發(fā)性氣胸、和縱隔氣腫；p胸痛伴吞咽困難：胸痛伴吞咽困難： -見于食道疾??；見于食道疾??；p胸痛伴嘆氣、焦慮或抑郁：

10、胸痛伴嘆氣、焦慮或抑郁： -功能性胸痛。功能性胸痛。27p生命體征生命體征p皮膚皮膚p頸部頸部p胸廓胸廓p肺部肺部p心臟心臟p腹部腹部p下肢下肢28p血常規(guī)；血常規(guī)；p大便潛血；大便潛血；p心肌酶學；心肌酶學；pECGECG、X-rayX-ray；p肌鈣蛋白；肌鈣蛋白；p腹部腹部B B超、心臟超聲；超、心臟超聲；pD-dimerD-dimer；p主動脈螺旋主動脈螺旋CTCT；p動脈血氣；動脈血氣；p冠狀動脈造影；冠狀動脈造影；29p心律失常；心律失常；p冠心病，心肌梗塞；冠心病，心肌梗塞；p心包炎；心包炎；p肺梗塞；等肺梗塞；等30p肺部炎癥；肺部炎癥；p肺梗塞；肺梗塞；p急性氣胸；急性氣胸；

11、p肺及胸膜腫瘤；肺及胸膜腫瘤；p大動脈夾層；大動脈夾層；p心影大小及心臟搏動；等心影大小及心臟搏動；等31p膽囊、肝臟、胰腺、膽囊、肝臟、胰腺、膈下膿腫等腹腔疾病膈下膿腫等腹腔疾病的鑒別；的鑒別；p肺栓塞；肺栓塞；p大動脈夾層；等大動脈夾層；等32p血、尿、便常規(guī)；血、尿、便常規(guī)；pCKCK、CK-MBCK-MB、TnTTnT、TnITnI、 D-dimerD-dimer；p其他：血氣分析、電解其他：血氣分析、電解 質(zhì)、血糖、肝腎功能等；質(zhì)、血糖、肝腎功能等；33p快速排除最危險、最急的疾??；快速排除最危險、最急的疾??；p不確診的胸痛患者常規(guī)留觀不確診的胸痛患者常規(guī)留觀6h6h 以上，觀察演變

12、，預(yù)防出現(xiàn)離以上，觀察演變，預(yù)防出現(xiàn)離 院后猝死。院后猝死。343536胸 痛致命的37p癥狀：新發(fā)或加重，胸骨中上段后及心前區(qū)壓榨癥狀：新發(fā)或加重，胸骨中上段后及心前區(qū)壓榨 感，向頸部下頜左肩左臂放射，持續(xù)感，向頸部下頜左肩左臂放射，持續(xù)2-102-10分鐘或分鐘或 更久，硝酸甘油可以緩解：更久，硝酸甘油可以緩解：p體征：多無明顯體征；體征：多無明顯體征；p輔助檢查：輔助檢查：ECGECG異常，心肌酶學多正常；異常，心肌酶學多正常；38p處理：處理：-供氧供氧開通靜脈通道開通靜脈通道監(jiān)護監(jiān)護BPBP、HRHR、P P、R R心心 律、癥狀變化；律、癥狀變化；-“MONAMONA( (嗎啡、氧

13、氣、硝酸甘油、阿斯匹林嗎啡、氧氣、硝酸甘油、阿斯匹林) )；39p癥狀：突然發(fā)生，胸骨后中上段，劇烈持久逐漸癥狀：突然發(fā)生，胸骨后中上段，劇烈持久逐漸 加重的疼痛，向左背左肩左臂放射直至無加重的疼痛，向左背左肩左臂放射直至無 名指，常伴有出汗恐懼，疼痛的性質(zhì)為壓名指，常伴有出汗恐懼，疼痛的性質(zhì)為壓 榨樣瀕死感，休息或含硝酸甘油不能緩解；榨樣瀕死感，休息或含硝酸甘油不能緩解；40p病史：多有反復(fù)胸悶胸痛病史；病史：多有反復(fù)胸悶胸痛病史；p體征：皮膚濕冷、心音低鈍、可有奔馬律、雜音；體征：皮膚濕冷、心音低鈍、可有奔馬律、雜音；p輔助檢查：心電圖、心肌酶、肌鈣蛋白有特異性輔助檢查：心電圖、心肌酶、肌

14、鈣蛋白有特異性 的演變；的演變；p處理：冠脈再通治療處理：冠脈再通治療(UK(UK、r rtPAtPA、PCI)PCI)，基礎(chǔ)治療。，基礎(chǔ)治療。41p癥狀：突發(fā)撕裂樣刀割樣劇烈胸痛，放射到背部，癥狀：突發(fā)撕裂樣刀割樣劇烈胸痛，放射到背部， 常規(guī)劑量嗎啡難以奏效，疼痛一開始即到極常規(guī)劑量嗎啡難以奏效，疼痛一開始即到極 點，可有暈厥；點，可有暈厥；p病史：多見于病史：多見于4040歲以上男性，歲以上男性，9090以上有高血壓或以上有高血壓或 MarfanMarfan綜合癥；綜合癥；42p體征：有煩躁不安，面色蒼白，皮膚濕冷等休克征體征：有煩躁不安，面色蒼白，皮膚濕冷等休克征 象，血壓輕度下降或反而

15、增高，頸部異常搏象，血壓輕度下降或反而增高，頸部異常搏 動，新發(fā)雜音；動，新發(fā)雜音；p輔助檢查：輔助檢查： -UCG-UCG，CTCT，MRIMRI，主動脈造影可顯示真假兩腔；，主動脈造影可顯示真假兩腔；43p處理：處理：- 降壓：降壓：ACEIACEI、CCBCCB；- 抑制心肌收縮：抑制心肌收縮： 受體阻滯劑、受體阻滯劑、 恬爾心、維拉帕米；恬爾心、維拉帕米； 止痛鎮(zhèn)靜；止痛鎮(zhèn)靜； 44p癥狀：突然發(fā)生撕裂或刀割祥胸痛，隨深呼吸癥狀：突然發(fā)生撕裂或刀割祥胸痛，隨深呼吸 加劇，部位較局限，嚴重呼吸困難，恐懼；加劇，部位較局限，嚴重呼吸困難，恐懼；p病史：常有用力或屏氣的病史；病史：常有用力或

16、屏氣的病史；45p輔助檢查：輔助檢查：Pa02Pa02降低，胸部降低，胸部X X線可確診；線可確診；p處理：緊急胸穿抽氣，胸腔閉式引流。處理：緊急胸穿抽氣，胸腔閉式引流。 46p癥狀：突然出現(xiàn)劇烈胸痛，呼吸困難，咯血，暈癥狀：突然出現(xiàn)劇烈胸痛，呼吸困難，咯血，暈 厥，胸痛部位不定，較局限，隨呼吸加劇；厥，胸痛部位不定，較局限，隨呼吸加??；p病史：多有高凝傾向；病史：多有高凝傾向；p體征：血壓低，頸靜脈怒張，可聽到胸膜摩擦音；體征：血壓低，頸靜脈怒張，可聽到胸膜摩擦音；47p輔助檢查：胸部輔助檢查：胸部X X線見梗死部位呈楔形致密影，底線見梗死部位呈楔形致密影，底 部近胸膜尖端對肺門，約部近胸膜尖端對肺門，約2626的病人的病人ECGECG出出 現(xiàn)現(xiàn)SIQTSIQT，血氣分析，血氣分析Pa02Pa02降低降低, ,選擇性肺選擇性肺 動脈造影和肺灌注顯像可以