2022經(jīng)椎間孔融合術(shù)在老年人腰椎退行性疾病中的應(yīng)用（全文）.docx

1、2022經(jīng)椎間孔融合術(shù)在老年人腰椎退行性疾病中的應(yīng)用（全文）摘要目的探討老年腰椎退行性疾病患者采用經(jīng)椎間孔腰椎椎體間融合術(shù)TLIF） 治療的效果。方法：采用回顧性分析法，收集2018年1月至2019年6月蘇州大學(xué)附 屬第一醫(yī)院收治的93例老年腰椎退行性疾病患者臨床資料，根據(jù)手術(shù)方 式將其分為對(duì)照組（n=45 ）及實(shí)驗(yàn)組（n=48 對(duì)照組給予傳統(tǒng)TUF治 療，實(shí)驗(yàn)組給予微創(chuàng)TLIF治療。隨訪(fǎng)6個(gè)月,對(duì)比兩組手術(shù)及恢復(fù)相關(guān) 指標(biāo)、隨訪(fǎng)效果、疼痛程度、腰椎功能障礙及椎間融合情況等。結(jié)果：實(shí)驗(yàn)組術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、下床活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間均明顯 低于對(duì)照組（均P<0.001 ）;實(shí)驗(yàn)組治療效果

2、、腰椎融合效果均明顯優(yōu)于 對(duì)照組（Pv0.05 ）;術(shù)后6個(gè)月，實(shí)驗(yàn)組視覺(jué)模擬評(píng)分（VAS、腰椎功能 障礙評(píng)估量表（ODI）評(píng)分均明顯低于對(duì)照組（P<0.01 , P<0.001 結(jié)論：老年腰椎退行性疾病患者采用微創(chuàng)TLIF手術(shù)治療療效確切，可減少 術(shù)中出血量,促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)，減輕患者疼痛程度,改善其腰椎功能，提高 腰椎融合效果。關(guān)鍵詞：腰椎退行性疾??；經(jīng)椎間孔腰椎椎體間融合術(shù)；疼痛程度；腰椎 但傳統(tǒng)TLIF手術(shù)對(duì)椎旁肌肉及軟組織進(jìn)行大范圍剝離，將其向外牽拉，可 在一定程度上增加患者術(shù)后出血量,可能會(huì)殘留頑固性腰背疼痛、乏力等 癥狀,降低其腰椎功能，進(jìn)而影響術(shù)后恢復(fù)效果13。近年來(lái),

3、隨著微創(chuàng)技術(shù)不斷發(fā)展,微創(chuàng)TUF因其具有創(chuàng)傷小、術(shù)中出血量 少、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn),被臨床廣泛應(yīng)用，并取得較好手術(shù)效果14。微 創(chuàng)TLIF利用多裂肌與最長(zhǎng)肌之間存在的天然解剖間隙，放置具有可擴(kuò)張性 的管通道系統(tǒng)，使椎間隙及關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)充分暴露，不僅可避免損傷肌肉， 也可降低術(shù)中出血量15。此外，微創(chuàng)TLIF對(duì)肌肉牽拉均勻分布于牽拉器周?chē)?，可在一定程度上降?肌肉負(fù)荷，減少肌肉萎縮等發(fā)生率。研究表示,微創(chuàng)TLIF通過(guò)切除部分下 關(guān)節(jié)突,不僅可達(dá)到完全減壓目的,也可獲得良好的穩(wěn)定性，且其只對(duì)單 側(cè)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)部位進(jìn)行減壓,對(duì)后柱結(jié)構(gòu)損傷較小,可最大程度減少對(duì)患 者神經(jīng)根損傷，預(yù)防硬膜囊撕裂等風(fēng)險(xiǎn)16。本

4、研究結(jié)果提示與傳統(tǒng)TLIF手術(shù)比，微創(chuàng)TLIF手術(shù)創(chuàng)傷小，療效確切, 可減少術(shù)中出血量，促進(jìn)恢復(fù)，減輕患者疼痛程度，改善其腰椎功能，促 進(jìn)術(shù)后腰椎融合。分析其原因在于，微創(chuàng)TLIF手術(shù)可直接通過(guò)肌間隙入路 達(dá)到相應(yīng)的病變節(jié)段，可減少對(duì)椎旁肌過(guò)分牽拉,避免對(duì)肌肉組織及神經(jīng) 損傷，有效控制患者術(shù)中出血量，減輕患者疼痛感,促進(jìn)早期恢復(fù)17,18。 但是應(yīng)用微創(chuàng)TLIF手術(shù)過(guò)程中需確保通道系統(tǒng)放置于多裂肌及最長(zhǎng)肌的 間隙中，需充分考慮到患者肥胖情況，術(shù)前可利用CT等影像檢查方式對(duì) 入口位置進(jìn)行測(cè)量，并結(jié)合C臂機(jī)進(jìn)行定位,確定切口位置，保證手術(shù)安 全性。功能障礙腰椎退行性疾病是隨著年齡增長(zhǎng)腰椎退行性病變

5、所形成的一組疾病總稱(chēng)， 包括腰椎間盤(pán)突出癥、腰椎管狹窄癥等,使患者出現(xiàn)疼痛、肌力改變等癥 狀，嚴(yán)重影響其身心健康及生活質(zhì)量1。目前臨床對(duì)于經(jīng)保守治療無(wú)效患者，常采用外科手術(shù)治療,研究顯示，經(jīng) 椎間孔腰椎椎體間融合術(shù)(TLIF)可獲得較好神經(jīng)減壓及節(jié)段固定融合， 可取得一定效果。傳統(tǒng)TLIF 直以來(lái)被用于腰椎退行性疾病，但其具有一 定局限性，如創(chuàng)傷大,術(shù)中出血量多，術(shù)后恢復(fù)慢等,不利于預(yù)后2。近年來(lái)，隨著微創(chuàng)技術(shù)不斷應(yīng)用,微創(chuàng)TUF因其具有創(chuàng)傷小、對(duì)肌肉等軟 組織牽拉少，患者恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，受到廣大患者及醫(yī)師青睞3。目前臨床 對(duì)于微創(chuàng)TLIF治療老年腰椎退行性疾病患者的效果研究并不多見(jiàn)基于此, 本

6、研究旨在探討老年腰椎退行性疾病患者采用TLIF治療的效果。01、資料與方法1.1 一般資料回顧性收集2018年1月至2019年6月蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院收治的93 例老年腰椎退行性疾病患者臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患者符合實(shí)用骨科學(xué)4中腰椎退行性疾病相關(guān)診斷 標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)影像學(xué)檢查為單節(jié)段腰椎管狹窄或者椎間盤(pán)突出；患者對(duì)本次 研究資料的采集及閱覽知情；臨床資料完整,且影像學(xué)資料清晰；伴 嚴(yán)重腰腿痛、間歇性跛行等癥狀，且經(jīng)保守治療3個(gè)月后無(wú)效；無(wú)精神 疾病或認(rèn)知功能障礙者。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并嚴(yán)重心、肝、腎等重要臟器病變者；合并惡性腫瘤、 脊柱腫瘤者，或先天性脊柱發(fā)育畸形者；具有腰椎手術(shù)史,或伴骨質(zhì)疏 松等脊

7、柱疾??；II度及以上腰椎滑脫癥；伴凝血功能障礙或合并免疫 系統(tǒng)、感染性疾病者。根據(jù)手術(shù)方式將其分為對(duì)照組(n=45 )及實(shí)驗(yàn)組(n=48 對(duì)照組男25 例，女20例；年齡60 75歲，平均(65.32±3.12 )歲；體重指數(shù)(BMI) 1827kg/m2 ,平均(23.12±1.14) kg/m2 ;病程 10個(gè)月至 15年，平 均(5.36±2.24 )年;其中腰椎管狹窄癥14例、腰椎間盤(pán)突出伴鈣化6 例、腰椎退變性滑脫癥13例、腰椎間盤(pán)突出癥伴腰椎失穩(wěn)12例。實(shí)驗(yàn)組 男 26 例，女 22 例；年齡 60 75 歲，平均(65.29±3.10 )歲

8、;BMI19 28kg/m2，平均(23.15±1.12 )kg/m2 ;病程 9 個(gè)月至 17 年，平均(5.33 ±2.26 )年；其中腰椎管狹窄癥15例、腰椎間盤(pán)突出伴鈣化6例、腰椎 退變性滑脫癥14例、腰椎間盤(pán)突出癥伴腰椎失穩(wěn)13例。兩組一般資料差 異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05 X1.2方法 對(duì)照組給予傳統(tǒng)TUF治療。術(shù)前常規(guī)禁食禁飲68h ,完善心電圖、血 常規(guī)等基本檢查，術(shù)前告知患者疾病相關(guān)知識(shí),指導(dǎo)其注意事項(xiàng)。全麻下 患者取俯臥位，保證腹部懸空，切口選擇后正中入路,使得上下小關(guān)節(jié)突、 上位腰椎的人字溝顯露。于透視輔助下確定上下椎弓根螺釘?shù)倪M(jìn)釘點(diǎn)，將進(jìn)針點(diǎn)

9、處增生的骨螯及少 許皮質(zhì)骨咬除，沿著椎弓根將開(kāi)路器進(jìn)入椎體,放置定位針，經(jīng)檢查透視 滿(mǎn)意后，置入椎弓根螺釘。之后用骨刀將關(guān)節(jié)突切除，使得椎間孔暴露,并將椎管內(nèi)增生骨贅及鈣化 的黃韌帶咬除，繼而將硬膜囊外側(cè)緣及同側(cè)的同節(jié)段神經(jīng)根暴露，直至椎 間孔間隙出口處，進(jìn)入椎間孔區(qū)域后,將椎間盤(pán)完成切除。將軟骨終板處理好后,測(cè)量椎間間隙高度，長(zhǎng)度保持可放入融合器，并選 擇1枚尺寸適當(dāng)?shù)娜诤掀餍狈湃胱甸g隙,將螺釘擰入后安裝鈦棒。仔細(xì)檢 查手術(shù)區(qū)域，確定無(wú)活動(dòng)性出血后放置引流，縫合切口,術(shù)畢。術(shù)后根據(jù) 患者情況給予抗生素預(yù)防感染,并指導(dǎo)患者進(jìn)行腰背肌鍛煉。儀器及系統(tǒng)：采用CDHorizon Legacy椎弓根螺

10、釘系統(tǒng)，采用Capstone 型椎間融合器。實(shí)驗(yàn)組給予微創(chuàng)TUF治療。術(shù)前常規(guī)禁食禁飲68h,完善心電圖、血常規(guī)等基本檢查。全麻下患者 取俯臥位，利用c型臂機(jī)透視機(jī)定位腰椎間隙，準(zhǔn)確定位后對(duì)患者常規(guī)消 毒鋪巾,充分暴露手術(shù)視野。沿著患者病變椎間隙的標(biāo)記處，作一切口， 長(zhǎng)約3cm ,依次切開(kāi)皮下組織,鈍性分離軟組織,放置擴(kuò)張?zhí)坠?并放入 PIPELINE系統(tǒng)，連接冷光源，將椎板及上下小關(guān)節(jié)突顯露，電凝止血。將關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)咬除，并將硬膜外間隙剝離，咬除增生黃韌帶，將硬膜囊及 神經(jīng)根充分顯露,并擴(kuò)大神經(jīng)根管。將退變椎間盤(pán)切除，摘除椎間隙內(nèi)髓 核組織，處理終板。利用生理鹽水沖洗椎間隙，并將切除下的碎骨填

11、入椎 間隙，打壓做預(yù)植骨，在椎間隙內(nèi)放入合適的融合器，并在C型臂機(jī)下確 認(rèn)位置;再次用生理鹽水沖洗，將碎骨清除，確認(rèn)硬膜囊及神經(jīng)根不受壓， 放置明膠海綿。給予患者單側(cè)減壓，對(duì)側(cè)給予經(jīng)皮椎弓根螺釘植入術(shù),將4枚螺釘植入雙 側(cè)椎弓根,并在導(dǎo)航儀器輔助下加壓固定，再次確認(rèn)位置是否良好。仔細(xì) 檢查手術(shù)區(qū)域，確認(rèn)無(wú)活動(dòng)性出血后，放置引流，逐層縫合。術(shù)后根據(jù)患 者情況給予抗生素處理，預(yù)防感染。1.3評(píng)價(jià)指標(biāo)(1 )記錄并對(duì)比兩組手術(shù)及恢復(fù)相關(guān)指標(biāo)：主要包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出 血量、術(shù)后引流量、下床活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間等。(2 )隨訪(fǎng)6個(gè)月，采用改良MaeNab標(biāo)準(zhǔn)5對(duì)隨訪(fǎng)治療結(jié)果進(jìn)行評(píng)價(jià), 優(yōu)：患者疼痛等癥狀

12、完全消失，大小便正常，肌力恢復(fù)正常；良：患者癥 狀明顯好轉(zhuǎn)，偶有腰痛等癥狀，肌力24級(jí),大小便基本恢復(fù)正常；可： 疼痛等癥狀部分緩解,感覺(jué)部分恢復(fù)，肌力4級(jí)；差：疼痛等癥狀未緩 解，甚至加重。優(yōu)良率=優(yōu)率+良率。(3)隨訪(fǎng)6個(gè)月，采用視覺(jué)模擬評(píng)分法(VAS ) 6對(duì)患者術(shù)前、術(shù)后6 個(gè)月的疼痛程度進(jìn)行評(píng)分，總分為10分，分?jǐn)?shù)越高則患者疼痛程度越嚴(yán) 重，其中無(wú)痛：0分，輕度疼痛：1 3分，中度疼痛：46分，重度疼 痛：7 1。分。采用腰椎功能障礙評(píng)估量表(ODI) 7評(píng)估患者術(shù)前、術(shù) 后6個(gè)月腰椎功能情況,該量表共包括10個(gè)條目，每個(gè)條目0 5分，滿(mǎn) 分50分，分?jǐn)?shù)越高，患者腰椎功能障礙越嚴(yán)重。

13、(4 )隨訪(fǎng)6個(gè)月，根據(jù)Bridwell法8評(píng)估患者腰椎融合情況，其中I級(jí)： 腰椎完全融合，伴有骨小梁重建；II級(jí)：融合間隙未見(jiàn)變化，未完全重建, 但無(wú)透明袋出現(xiàn)；HI級(jí)：融合間隙未見(jiàn)變化，出現(xiàn)透明袋；IV級(jí)：腰椎間 隙未融合，伴有間隙吸收或塌陷。1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS20.0軟件進(jìn)行x2檢驗(yàn)、秩和檢驗(yàn)、t檢驗(yàn)。02、結(jié)果2.1兩組手術(shù)、恢復(fù)指標(biāo)比較兩組手術(shù)時(shí)間差異不顯著（P>0.05）;實(shí)驗(yàn)組術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、下床活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間均明顯低于對(duì)照組（均P<0.001 X見(jiàn)表1。表1兩組手術(shù)及恢復(fù)指標(biāo)對(duì)比（x±s）組別n手術(shù)時(shí)間（mm）術(shù)中出血（ml）術(shù)后引流

14、 （ml）下床活動(dòng)時(shí)間3）住院時(shí)|3）（.1）對(duì)解坦45X6. 58±21.33.m I2±I2. 36!52.32t3O. II4. 11±1.037. 13*1.21實(shí)驗(yàn)組48X9. 12±20.63241. I2±IO.3365. 12±20.652.31±1.015. 1()±1.030. 5X4/(). 56125.037/(). (MM>16. 375/0. (MM)X. 507/0. (XM)«. 730/0. (MM)2.2兩組隨訪(fǎng)結(jié)果對(duì)比實(shí)驗(yàn)組治療效果明顯優(yōu)于對(duì)照組（P<0.

15、05 1見(jiàn)表2。表2兩組隨訪(fǎng)結(jié)果對(duì)比n（%）組別n優(yōu)良可差優(yōu)良率對(duì)照組45實(shí)驗(yàn)組48 V或Z/P值12(26. 67)16(35.56)10(22. 22)22(45.83)18(37.50)7(14.58)2. 563/0. ()1()7(15.56)28(62. 22)1(2. 08)40(83. 33)5. 266/0. ()222.3疼痛程度對(duì)比術(shù)前，兩組疼痛程度差異不顯著（P>0.05 ）;術(shù)后6個(gè)月,兩組VAS評(píng)分均有所下降，且實(shí)驗(yàn)組明顯低于對(duì)照組（均P<0.001 見(jiàn)表3。表3兩組VAS評(píng)分對(duì)比（x±s，分）組別n術(shù)前術(shù)后6個(gè)月，值/）值對(duì)照組455.32&

16、#177;1.()13. 25±1. 268. 7050. (X)0實(shí)驗(yàn)組485.29±1.042. 15±1. 1()14. 15()0. (X)()I/P值0. 141/0. 8884.472/0. (X)()2.4兩組腰椎功能障礙對(duì)比術(shù)前，兩組腰椎功能障礙差異不顯著（P>0.05 ）；術(shù)后6個(gè)月，兩組ODI評(píng)分均明顯下降，且實(shí)驗(yàn)組明顯低于對(duì)照組（P<0.01 , P<0.001 X見(jiàn)表4。表4兩組ODI評(píng)分對(duì)比（x±s，分）組別術(shù)前術(shù)后6個(gè)月，值/，值對(duì)照組4537.45±8. 1428. 15±7.415.7

17、670. (X)()實(shí)驗(yàn)組4837.52±8. 1()23. 54±7. 038.8630. (X)()t/P值0. 042/0. 9673.073/0. 0032.5兩組腰椎融合情況對(duì)比實(shí)驗(yàn)組腰椎融合效果明顯優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05 見(jiàn)表5。表5兩組腰椎融合情況對(duì)比n （ % ）組別 I級(jí) 11級(jí) 111級(jí) 1級(jí)對(duì)照組 4513(28.89)17(37. 78)12(26. 67)3(6.67)實(shí)驗(yàn)組 48 23(47. 92)16(33. 33)8(16.67)1(2.08)Z/P 值2. 081/0.03703、討論腰椎退行性病變是臨床常見(jiàn)的腰椎疾病,多發(fā)于老年人,是隨著患者年齡 增加，腰椎發(fā)生自然老化及退化的生理過(guò)程。研究表示,隨著患者年齡增長(zhǎng)或者過(guò)度活動(dòng)下,會(huì)加速腰椎老化,輕者可 能會(huì)出現(xiàn)下肢麻木、腰