重視左主干病變心電圖價值

1、 重視左主干病變心電圖價值重視左主干病變心電圖價值承德市中心醫(yī)院承德市中心醫(yī)院 急診科急診科 程瑞年程瑞年典型案例患者周某，男性，患者周某，男性，69歲。歲。既往史：冠心病、心絞痛病史；高血壓病史不明確；否認(rèn)糖尿病、既往史：冠心病、心絞痛病史；高血壓病史不明確；否認(rèn)糖尿病、COPD、腦血管病病史。、腦血管病病史?，F(xiàn)病史：患者于現(xiàn)病史：患者于2013.05.22, 04:30給子女打電話訴自己胸悶、憋氣、給子女打電話訴自己胸悶、憋氣、四肢不能動。家屬速撥打四肢不能動。家屬速撥打120急救，急救，4min后急救人員到達(dá)現(xiàn)場，敲后急救人員到達(dá)現(xiàn)場，敲門家中無人應(yīng)答，門家中無人應(yīng)答，15min后家屬到

2、達(dá)開門，見患者倒在地上，褲子后家屬到達(dá)開門，見患者倒在地上，褲子未穿完整，意識喪失，大動脈搏動消失，呼吸停止，立即予以胸外未穿完整，意識喪失，大動脈搏動消失，呼吸停止，立即予以胸外心臟按壓，氣管插管，予球囊輔助呼吸。患者雙側(cè)瞳孔散大固定，心臟按壓，氣管插管，予球囊輔助呼吸?；颊唠p側(cè)瞳孔散大固定，對光反射消失，心電監(jiān)護(hù)示波直線。對光反射消失，心電監(jiān)護(hù)示波直線。持續(xù)搶救持續(xù)搶救40min后，患者恢復(fù)自主心律，轉(zhuǎn)運(yùn)途中患者心率多次下后，患者恢復(fù)自主心律，轉(zhuǎn)運(yùn)途中患者心率多次下降，最低降，最低20次次/分，予胸外心臟按壓、腎上腺素分次靜注后心率可維分，予胸外心臟按壓、腎上腺素分次靜注后心率可維持在持在

3、60120次次/分，接回后直接收入分，接回后直接收入EICU。多功能監(jiān)護(hù)示：多功能監(jiān)護(hù)示：P 96次次/分，分，R 15次次/分，分，BP 160/79mmHg，sPo2 99%。查體：意識不清，雙側(cè)瞳孔直徑約查體：意識不清，雙側(cè)瞳孔直徑約6mm，對光反射消失，顏面及口，對光反射消失，顏面及口唇發(fā)紺，頸軟，無抵抗，雙肺呼吸音粗，未聞及干、濕性啰音，心唇發(fā)紺，頸軟，無抵抗，雙肺呼吸音粗，未聞及干、濕性啰音，心率率96次次/分，律齊，無雜音，腹軟，肝脾肋下未觸及，腸鳴音弱，雙分，律齊，無雜音，腹軟，肝脾肋下未觸及，腸鳴音弱，雙下肢無水腫，各種反射消失。下肢無水腫，各種反射消失。T 35.5Glu：

4、19.9mmol/lECG:、aVF、V3-V6 ST段壓低，段壓低，aVR、V1 ST段抬高。段抬高?；?yàn)回報：化驗(yàn)回報：WBC 14.1109/L, RBC 4.641012/L, HGB 160g/L, PLT 121109/L, NEU% 22.2%, cTNI 0.14ng/ml, D-Dimer 1.26ug/ml, BNP 755pg/ml PH6.588, Pco2 98.4mmHg, Po2130.9mmHg, CR148umol/l, Lac3.7mmol/l, ALT326U/L, AST644U/l.復(fù)查：復(fù)查：cTNI16ng/ml, PH 7.305, Pco2 3

5、8.6mmHg, CR443umol/l, Lac5.8mmol/l.心臟超聲：左心擴(kuò)大，彌漫性室壁運(yùn)動減低，心功能減低。心臟超聲：左心擴(kuò)大，彌漫性室壁運(yùn)動減低，心功能減低。 CT:腦室出血，顱內(nèi)多發(fā)片狀低密度影，考慮缺血缺氧性腦改變，雙肺炎癥，腦室出血，顱內(nèi)多發(fā)片狀低密度影，考慮缺血缺氧性腦改變，雙肺炎癥，雙側(cè)胸腔積液。雙側(cè)胸腔積液。初步考慮診斷：初步考慮診斷：1.冠心病，急性心肌梗死，急性左主干病變；2.呼吸、心跳驟停，心肺復(fù)蘇術(shù)后，復(fù)蘇后綜合征；3.心源性休克，心功能不全，心功能級；4.腦室出血，缺血缺氧性腦?。?.肺炎，肺水腫，呼吸衰竭，雙側(cè)胸腔積液；6.肝功能不全；7.腎功能不全；8

6、.凝血功能障礙。病例點(diǎn)評：危重癥患者的綜合評估6個H：容量：血壓154/71mmHg，四肢末梢溫暖，少尿血糖：25.4mmol/L體溫：39酸堿：呼酸伴代酸電解質(zhì)：低鉀血氧飽和度：99%（呼吸機(jī)支持下）5個T：創(chuàng)傷：無中毒：無氣胸：無肺栓塞及心梗：心肌梗死心包填塞：無6個系統(tǒng)：神經(jīng)：瞳孔固定，各種反射消失，肌力0級，無自主呼吸；呼吸：呼吸音粗，可聞及大量痰鳴音，胸腔積液；循環(huán)：P 102次/分,EF 33%,BNP 755ng/ml,BP 154/71 mmHg.泌尿：少尿，尿潛血3+，蛋白質(zhì)2+，葡萄糖4+血液：PT、APTT、TT不凝集, 3P試驗(yàn)(+), 血小板計(jì)數(shù)下降消化：腹脹，腸鳴音

7、消失，叩診實(shí)音，大量暗紅色血便，ALT 326U/L, AST 644U/L, GGT 248U/L, ALB 30g/L。l 左主干左主干（LM）起源于主動脈左后竇，其長度變起源于主動脈左后竇，其長度變異較大異較大（0.24 cm），但與左冠狀動脈開口直徑，但與左冠狀動脈開口直徑及及LM直徑大小無關(guān)。直徑大小無關(guān)。l LM行走于左心耳與肺動脈主干起始部之間，初行走于左心耳與肺動脈主干起始部之間，初始向左，在分支前轉(zhuǎn)向心室方向走行。始向左，在分支前轉(zhuǎn)向心室方向走行。l 通常情況下，通常情況下，LM行至前室間溝時分為左前降支行至前室間溝時分為左前降支和左回旋支，也可能在兩者之間發(fā)出中間支。和左回

8、旋支，也可能在兩者之間發(fā)出中間支。左主干病變心電圖改變l LM的供血范圍是室間隔前的供血范圍是室間隔前2/3心肌，左心室的前心肌，左心室的前壁、側(cè)壁、心尖部、膈面的部分心肌，左心房的壁、側(cè)壁、心尖部、膈面的部分心肌，左心房的心肌以及右心室前壁的部分心肌。也就是說左心心肌以及右心室前壁的部分心肌。也就是說左心室和左心房的絕大部分心肌均由室和左心房的絕大部分心肌均由LM的兩大分支的兩大分支供血。供血。l LM病變在冠脈病變中一直是最具風(fēng)險的病變，病變在冠脈病變中一直是最具風(fēng)險的病變，因因LM支配著整個左心系統(tǒng)的血供，一但發(fā)生次支配著整個左心系統(tǒng)的血供，一但發(fā)生次全或完全閉塞時，將造成幾乎整個左全或

9、完全閉塞時，將造成幾乎整個左心心缺血，因缺血，因此，其臨床情況更嚴(yán)重，表現(xiàn)為心絞痛發(fā)作的時此，其臨床情況更嚴(yán)重，表現(xiàn)為心絞痛發(fā)作的時間較長，程度較重間較長，程度較重，更易，更易出現(xiàn)嚴(yán)重的心肌缺血并出現(xiàn)嚴(yán)重的心肌缺血并發(fā)癥，如室速發(fā)癥，如室速/室顫、心源性休克、甚至猝死。室顫、心源性休克、甚至猝死。l 在眾多輔助檢查手段中，心電圖以它的方便、快在眾多輔助檢查手段中，心電圖以它的方便、快捷、無創(chuàng)、客觀性強(qiáng)以及信息量大等特點(diǎn)在判斷捷、無創(chuàng)、客觀性強(qiáng)以及信息量大等特點(diǎn)在判斷缺血或梗死相關(guān)動脈方面深受重視。缺血或梗死相關(guān)動脈方面深受重視。l 患者癥狀發(fā)作時的心電圖可呈現(xiàn)一些典型的特征患者癥狀發(fā)作時的心電

10、圖可呈現(xiàn)一些典型的特征性表現(xiàn)，是識別此類患者、及時實(shí)施經(jīng)皮冠狀動性表現(xiàn)，是識別此類患者、及時實(shí)施經(jīng)皮冠狀動脈介入（脈介入（PCI）術(shù)，進(jìn)而避免發(fā)生猝死悲劇的重）術(shù)，進(jìn)而避免發(fā)生猝死悲劇的重要無創(chuàng)性線索。要無創(chuàng)性線索。左主干病變歸類左主干病變歸類l 左主干病變可分為完全和次全閉塞兩類：左主干病變可分為完全和次全閉塞兩類：l完全閉塞完全閉塞時，患者通常很快死亡；時，患者通常很快死亡；l臨床見到的絕大多數(shù)是臨床見到的絕大多數(shù)是次全閉塞次全閉塞患者。患者。l 按心肌生化標(biāo)志物是否升高又可細(xì)分為兩類：按心肌生化標(biāo)志物是否升高又可細(xì)分為兩類：l急性心肌缺血急性心肌缺血；l急性心肌梗死急性心肌梗死，此類發(fā)生

11、心源性休克和猝死的危險性，此類發(fā)生心源性休克和猝死的危險性大，需要急診行大，需要急診行PCI術(shù)。術(shù)。l 目前，急性心肌梗死按心電圖是否出現(xiàn)目前，急性心肌梗死按心電圖是否出現(xiàn)ST段抬段抬高分為高分為STEMI和和NSTEMI。心肌肌鈣蛋白升高。心肌肌鈣蛋白升高伴心電圖相鄰伴心電圖相鄰2個及以上導(dǎo)聯(lián)個及以上導(dǎo)聯(lián)ST段異常抬高可以段異常抬高可以診斷為診斷為STEMI。此時的。此時的ST段抬高是行急診段抬高是行急診PCI術(shù)開通閉塞冠狀動脈的絕對指征。術(shù)開通閉塞冠狀動脈的絕對指征。l 然而有學(xué)者認(rèn)為，左主干病變所引起的急性心肌然而有學(xué)者認(rèn)為，左主干病變所引起的急性心肌梗死，其心電圖表現(xiàn)通常兼有梗死，其心

12、電圖表現(xiàn)通常兼有V1和和aVR導(dǎo)聯(lián)導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，而且段抬高，而且STaVRSTV1，同時有，同時有、和和V2V6導(dǎo)聯(lián)導(dǎo)聯(lián)ST段壓低，不能將此型單純歸屬于段壓低，不能將此型單純歸屬于ST段抬高型（段抬高型（STEMI）或非）或非ST段抬高型段抬高型（NSTEMI）心肌梗死，而應(yīng)列為單獨(dú)的類型。）心肌梗死，而應(yīng)列為單獨(dú)的類型。l 左主干病變引起的心肌缺血相當(dāng)于前降支和回旋左主干病變引起的心肌缺血相當(dāng)于前降支和回旋支同時閉塞所致，其受累范圍和嚴(yán)重程度顯然超支同時閉塞所致，其受累范圍和嚴(yán)重程度顯然超過單支冠狀動脈病變。如此更應(yīng)引起臨床醫(yī)生的過單支冠狀動脈病變。如此更應(yīng)引起臨床醫(yī)生的普遍和高度重視，其

13、特征性心電圖表現(xiàn)有利于盡普遍和高度重視，其特征性心電圖表現(xiàn)有利于盡早行早行PCI或或CABG術(shù)。術(shù)。左主干病變心電圖特點(diǎn)左主干病變心電圖特點(diǎn)l （1）aVR和和V1導(dǎo)聯(lián)導(dǎo)聯(lián)ST段抬高（段抬高（STaVRSTV1）伴廣泛導(dǎo)聯(lián)（伴廣泛導(dǎo)聯(lián)（6個）個）ST段下移段下移0.52.5 mm；V4V6導(dǎo)聯(lián)壓低至少導(dǎo)聯(lián)壓低至少2mm，如果，如果4mm更有意義，更有意義，同時有同時有、導(dǎo)聯(lián)（代表左室大部分）導(dǎo)聯(lián)（代表左室大部分）ST段壓段壓低更有意義，簡稱低更有意義，簡稱“2+6”或或“2+8”ST-T改變。改變。l （2）廣泛前壁導(dǎo)聯(lián)和廣泛前壁導(dǎo)聯(lián)和V7V9導(dǎo)聯(lián)導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，提段抬高，提示前降支和回旋支閉

14、塞。示前降支和回旋支閉塞。l （3）廣泛前壁心梗伴心房梗死致廣泛前壁心梗伴心房梗死致PR段偏移（回段偏移（回旋支為心房供血）。旋支為心房供血）。l （4）其他心電圖表現(xiàn)：其他心電圖表現(xiàn)：STaVR伴伴STaVL或或STaVR伴伴、aVF的的ST段下移等。段下移等。l （一）（一）廣泛導(dǎo)聯(lián)的廣泛導(dǎo)聯(lián)的ST段壓低段壓低l 左主干病變引起心肌缺血發(fā)作時，心電圖主要表左主干病變引起心肌缺血發(fā)作時，心電圖主要表現(xiàn)為現(xiàn)為、V4V6導(dǎo)聯(lián)導(dǎo)聯(lián)ST段壓低。由于段壓低。由于V46代代表前側(cè)壁，表前側(cè)壁，導(dǎo)聯(lián)代表高側(cè)壁，導(dǎo)聯(lián)代表高側(cè)壁，導(dǎo)聯(lián)代表下壁，導(dǎo)聯(lián)代表下壁，因此提示心肌缺血廣泛。因此提示心肌缺血廣泛。l 一些

15、研究顯示，一些研究顯示，ST段壓低的導(dǎo)聯(lián)數(shù)段壓低的導(dǎo)聯(lián)數(shù)6時對左主時對左主干病變的診斷具有一定的價值。在這種廣泛干病變的診斷具有一定的價值。在這種廣泛ST段壓低的導(dǎo)聯(lián)中，常常以段壓低的導(dǎo)聯(lián)中，常常以V46導(dǎo)聯(lián)的導(dǎo)聯(lián)的ST段壓低更段壓低更為明顯。一般認(rèn)為，發(fā)作時或運(yùn)動試驗(yàn)時為明顯。一般認(rèn)為，發(fā)作時或運(yùn)動試驗(yàn)時V46導(dǎo)導(dǎo)聯(lián)的壓低至少聯(lián)的壓低至少2mm，如果，如果4mm更有意義。更有意義。l （二）（二）aVR導(dǎo)聯(lián)導(dǎo)聯(lián)ST段抬高段抬高l 近年來發(fā)現(xiàn)，近年來發(fā)現(xiàn)，aVR導(dǎo)聯(lián)不僅在左主干閉塞病變引導(dǎo)聯(lián)不僅在左主干閉塞病變引起的急性心肌梗死的診斷上具有較大的價值，對起的急性心肌梗死的診斷上具有較大的價值，

16、對左主干狹窄引起的心肌缺血同樣有重要的診斷價左主干狹窄引起的心肌缺血同樣有重要的診斷價值。值。l Atie發(fā)現(xiàn)發(fā)現(xiàn), 左主干病變的患者做運(yùn)動試驗(yàn)時左主干病變的患者做運(yùn)動試驗(yàn)時, 99%的患者出現(xiàn)了的患者出現(xiàn)了aVR導(dǎo)聯(lián)導(dǎo)聯(lián)ST段的抬高。其機(jī)制可段的抬高。其機(jī)制可能為左主干狹窄通常影響左回旋支血流而產(chǎn)生后能為左主干狹窄通常影響左回旋支血流而產(chǎn)生后壁缺血，導(dǎo)致壁缺血，導(dǎo)致STaVR抬高和或抬高和或V1導(dǎo)聯(lián)的導(dǎo)聯(lián)的ST段抬段抬高。高。l aVR導(dǎo)聯(lián)導(dǎo)聯(lián)ST段抬高的意義：段抬高的意義：由于由于aVR導(dǎo)聯(lián)軸方向?qū)?lián)軸方向與左室整體的除極方向反向平行，因此可以捕獲與左室整體的除極方向反向平行，因此可以捕獲

17、右室流出道和室間隔底部（心臟右上部）的電活右室流出道和室間隔底部（心臟右上部）的電活動變化。急性左主干閉塞或次全閉塞時，間隔支動變化。急性左主干閉塞或次全閉塞時，間隔支血流中斷，造成室間隔基底部透壁性缺血，進(jìn)而血流中斷，造成室間隔基底部透壁性缺血，進(jìn)而導(dǎo)致心電圖導(dǎo)致心電圖aVR導(dǎo)聯(lián)導(dǎo)聯(lián)ST段抬高。而且，此時幾段抬高。而且，此時幾乎整個左室發(fā)生缺血乎整個左室發(fā)生缺血/梗死，其缺血梗死，其缺血/梗死向量與梗死向量與正常左室的整體除極向量方向相反，指向正常左室的整體除極向量方向相反，指向aVR導(dǎo)導(dǎo)聯(lián)，因此心電圖通常表現(xiàn)為聯(lián)，因此心電圖通常表現(xiàn)為aVR導(dǎo)聯(lián)導(dǎo)聯(lián)ST段抬高。段抬高。l 應(yīng)應(yīng)重視胸痛緩解時

18、心電圖表現(xiàn)：重視胸痛緩解時心電圖表現(xiàn)：部分左主干病變部分左主干病變患者在胸痛發(fā)作后或間歇期，仍有前述的患者在胸痛發(fā)作后或間歇期，仍有前述的“2+6”或或“2+8”ST-T改變，改變，ST段偏移的程度較發(fā)作時段偏移的程度較發(fā)作時有所減輕，具體機(jī)制目前尚不清楚。有所減輕，具體機(jī)制目前尚不清楚。l 如果在患者的胸痛緩解期，記錄到上述心電圖的如果在患者的胸痛緩解期，記錄到上述心電圖的ST-T改變，需要醫(yī)生與既往靜息心電圖進(jìn)行對改變，需要醫(yī)生與既往靜息心電圖進(jìn)行對照比較，在排除高血壓病、結(jié)構(gòu)性心臟病等影響照比較，在排除高血壓病、結(jié)構(gòu)性心臟病等影響后，確定其為心肌缺血相關(guān)后，確定其為心肌缺血相關(guān)ST-T改

19、變時，應(yīng)考改變時，應(yīng)考慮盡早行冠狀動脈造影檢查或血運(yùn)重建干預(yù)。慮盡早行冠狀動脈造影檢查或血運(yùn)重建干預(yù)。l 除了上述的心電圖改變外，左主干除了上述的心電圖改變外，左主干病變病變病人在心病人在心肌缺血發(fā)作時常常還有其他表現(xiàn)，如心絞痛癥狀肌缺血發(fā)作時常常還有其他表現(xiàn)，如心絞痛癥狀明顯、血壓降低、心功能不全、心律失常等等。明顯、血壓降低、心功能不全、心律失常等等。對于慢性的嚴(yán)重的左主干病變，常常合并嚴(yán)重的對于慢性的嚴(yán)重的左主干病變，常常合并嚴(yán)重的左心功能不全。左心功能不全。左主干病變的臨床策略左主干病變的臨床策略l 臨床上，左主干病變患者占全部冠心病患者的臨床上，左主干病變患者占全部冠心病患者的4%6

20、%，新近更新的，新近更新的ACC/AHA相關(guān)指南將相關(guān)指南將PCI術(shù)治療左主干病變由術(shù)治療左主干病變由類升級為類升級為b類適應(yīng)證。類適應(yīng)證。l 目前認(rèn)為：目前認(rèn)為：l（1）左室射血分?jǐn)?shù)）左室射血分?jǐn)?shù)40%者，如者，如PCI治療無法治療無法保證完全血運(yùn)重建，應(yīng)首選保證完全血運(yùn)重建，應(yīng)首選CABG；l（2）選擇左主干解剖結(jié)構(gòu)適合）選擇左主干解剖結(jié)構(gòu)適合的患的患者，行者，行PCI術(shù)；術(shù)；l（3）合并糖尿病者，應(yīng)慎重選擇）合并糖尿病者，應(yīng)慎重選擇PCI治療；治療；l（4）高齡患者可能適合于行）高齡患者可能適合于行PCI治療；治療；l（5）伴胸痛反復(fù)發(fā)作、心功能不全、室性心）伴胸痛反復(fù)發(fā)作、心功能不全、

21、室性心律失常以及心肌生化標(biāo)志物升高但無禁忌證律失常以及心肌生化標(biāo)志物升高但無禁忌證者，應(yīng)急診行者，應(yīng)急診行PCI或或CABG術(shù)。術(shù)。l典型病例典型病例l 圖圖13分別是一分別是一位位67歲男性患?xì)q男性患者心電圖的動者心電圖的動態(tài)演變情況。態(tài)演變情況。l 該患者于入院前半個月出現(xiàn)發(fā)作性胸悶，每次發(fā)該患者于入院前半個月出現(xiàn)發(fā)作性胸悶，每次發(fā)作持續(xù)作持續(xù)2min，休息后可以緩解，入院前，休息后可以緩解，入院前5h內(nèi)胸內(nèi)胸痛反復(fù)發(fā)作數(shù)次。痛反復(fù)發(fā)作數(shù)次。l 入院時患者胸痛已經(jīng)緩解，記錄到的心電圖如圖入院時患者胸痛已經(jīng)緩解，記錄到的心電圖如圖1所示：所示：、導(dǎo)聯(lián)導(dǎo)聯(lián)ST段下移段下移0.5mm；aVR和和

22、V1導(dǎo)聯(lián)導(dǎo)聯(lián)ST段抬高段抬高0.5mm；V3V6導(dǎo)聯(lián)導(dǎo)聯(lián)ST段水平型壓段水平型壓低低1mm，T波直立。波直立。l 患者入院后檢測的心肌肌鈣蛋白為患者入院后檢測的心肌肌鈣蛋白為0.566ng/ml，診斷為急性心肌梗死，即刻給予抗凝及抗血小板診斷為急性心肌梗死，即刻給予抗凝及抗血小板等治療。等治療。l 超聲心動圖提示：左室射血分?jǐn)?shù)超聲心動圖提示：左室射血分?jǐn)?shù)51%，無左室室，無左室室壁節(jié)段性運(yùn)動障礙。壁節(jié)段性運(yùn)動障礙。l 圖圖2為患者入院后第為患者入院后第2天短暫性胸痛發(fā)作時描記的天短暫性胸痛發(fā)作時描記的心電圖，圖中可見相應(yīng)導(dǎo)聯(lián)心電圖，圖中可見相應(yīng)導(dǎo)聯(lián)ST-T改變較前加重，改變較前加重，T波直立，

23、復(fù)查心肌肌鈣蛋白升高至波直立，復(fù)查心肌肌鈣蛋白升高至1.89ng/ml。l 患者診斷仍為急性心肌梗死，心電圖提示為左主患者診斷仍為急性心肌梗死，心電圖提示為左主干病變，存在猝死風(fēng)險。干病變，存在猝死風(fēng)險。l 盡管反復(fù)交代病情及可能危險，患者本人及家屬盡管反復(fù)交代病情及可能危險，患者本人及家屬仍未同意行仍未同意行PCI術(shù)，希望繼續(xù)藥物保守治療。術(shù)，希望繼續(xù)藥物保守治療。l 入院第入院第4晚晚20:10，患者在解大便后突然出現(xiàn)胸痛、，患者在解大便后突然出現(xiàn)胸痛、呼吸困難，伴大汗。呼吸困難，伴大汗。l 體格檢查：心率體格檢查：心率102次次/分，血壓分，血壓82/50mmHg；口；口唇紫紺，雙肺可聞

24、及濕性啰音。唇紫紺，雙肺可聞及濕性啰音。l 立即加大吸氧流量，復(fù)查心電圖（圖立即加大吸氧流量，復(fù)查心電圖（圖3）示：）示：、導(dǎo)聯(lián)導(dǎo)聯(lián)ST段下移段下移1mm，T波倒置；波倒置；aVR導(dǎo)聯(lián)導(dǎo)聯(lián)ST段抬高段抬高1mm，大于，大于V1導(dǎo)聯(lián)導(dǎo)聯(lián)ST段抬高程度；段抬高程度；V3V6導(dǎo)聯(lián)導(dǎo)聯(lián)ST段水平型壓低段水平型壓低14mm，T波倒置。波倒置。l 心電監(jiān)護(hù)顯示頻發(fā)室性早搏，血壓繼續(xù)下降至心電監(jiān)護(hù)顯示頻發(fā)室性早搏，血壓繼續(xù)下降至64/40mmHg，考慮診斷為急性心肌梗死伴心源，考慮診斷為急性心肌梗死伴心源性休克。性休克。l 立即給予多巴胺立即給予多巴胺20mg、利多卡因、利多卡因80mg靜脈推注，靜脈推注，

25、急診行床旁主動脈內(nèi)球囊反搏術(shù)，但患者心率持急診行床旁主動脈內(nèi)球囊反搏術(shù)，但患者心率持續(xù)降至續(xù)降至30次次/分，呈室性逸搏心律。分，呈室性逸搏心律。l 繼而患者血壓測不出，呼吸停止，立即行經(jīng)口氣繼而患者血壓測不出，呼吸停止，立即行經(jīng)口氣管插管成功，接簡易呼吸器輔助呼吸，同時行胸管插管成功，接簡易呼吸器輔助呼吸，同時行胸外按壓。外按壓。l 期間反復(fù)給予腎上腺素、阿托品、多巴胺靜脈推期間反復(fù)給予腎上腺素、阿托品、多巴胺靜脈推注及碳酸氫鈉快速靜脈滴注。注及碳酸氫鈉快速靜脈滴注。l 當(dāng)晚當(dāng)晚20:40，患者出現(xiàn)室速、室顫，給予，患者出現(xiàn)室速、室顫，給予200J雙雙向非同步電除顫后，出現(xiàn)電機(jī)械分離，宣布患

26、者向非同步電除顫后，出現(xiàn)電機(jī)械分離，宣布患者死亡。死亡。l 本例患者臨床特點(diǎn)為胸痛伴心肌肌鈣蛋白升高，本例患者臨床特點(diǎn)為胸痛伴心肌肌鈣蛋白升高，心電圖表現(xiàn)符合左主干病變特征，可以確診為急心電圖表現(xiàn)符合左主干病變特征，可以確診為急性心肌梗死。性心肌梗死。l 盡管因患者原因未行冠狀動脈造影檢查，但患者盡管因患者原因未行冠狀動脈造影檢查，但患者胸痛家中時的心電圖胸痛家中時的心電圖ST-T改變（圖改變（圖3），以及隨），以及隨后發(fā)生心源性休克死亡的病情進(jìn)展，均高度提示后發(fā)生心源性休克死亡的病情進(jìn)展，均高度提示患者發(fā)生急性左主干閉塞?；颊甙l(fā)生急性左主干閉塞。結(jié)結(jié) 語語l STEMI的心電圖表現(xiàn)是行的心電圖表現(xiàn)是行PCI術(shù)的重要依據(jù)，早術(shù)的重要依據(jù)，早已為臨床醫(yī)生所熟知，