讀書(shū)報(bào)告第一次

1、俯臥位在嚴(yán)重ARDS中的作用 導(dǎo)師：王曉紅老師 2014級(jí)研究生：劉偉研究背景：研究背景：l1.多年來(lái)，俯臥位被用于改善需要機(jī)械通氣支持治療的多年來(lái)，俯臥位被用于改善需要機(jī)械通氣支持治療的ARDS患者的患者的氧合功能。隨機(jī)氧合功能。隨機(jī)-對(duì)照研究也證實(shí)，俯臥位通氣較仰臥位通氣能有效對(duì)照研究也證實(shí)，俯臥位通氣較仰臥位通氣能有效改善患者的氧合功能。改善患者的氧合功能。l2.許多證據(jù)顯示俯臥位還能預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺損傷。許多證據(jù)顯示俯臥位還能預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺損傷。l3.然而，在許多既往的研究中，上述這些病理學(xué)方面的益處并沒(méi)有給然而，在許多既往的研究中，上述這些病理學(xué)方面的益處并沒(méi)有給患者帶來(lái)更好的

2、預(yù)后，因?yàn)榧韧芯坎](méi)有觀察到俯臥位能夠降低病患者帶來(lái)更好的預(yù)后，因?yàn)榧韧芯坎](méi)有觀察到俯臥位能夠降低病死率，增加患者的存活機(jī)會(huì)。死率，增加患者的存活機(jī)會(huì)。l4.然而，有然而，有Meta分析結(jié)果提示，在嚴(yán)重低氧血癥的分析結(jié)果提示，在嚴(yán)重低氧血癥的ARDS患者中，患者中，俯臥位能夠明顯增加患者的存活，降低病死率。俯臥位能夠明顯增加患者的存活，降低病死率。l5.為了進(jìn)一步明確俯臥位在嚴(yán)重為了進(jìn)一步明確俯臥位在嚴(yán)重ARDS中的治療作用，本研究設(shè)計(jì)了中的治療作用，本研究設(shè)計(jì)了一個(gè)前瞻性、多中心、隨機(jī)一個(gè)前瞻性、多中心、隨機(jī)-對(duì)照試驗(yàn)以探索早期應(yīng)用俯臥位是否能對(duì)照試驗(yàn)以探索早期應(yīng)用俯臥位是否能提高提高

3、ARDS患者的存活機(jī)會(huì)，降低患者的存活機(jī)會(huì)，降低ARDS的病死率。的病死率。一、研究目的一、研究目的：評(píng)估早期實(shí)施俯臥位是否能給嚴(yán)重評(píng)估早期實(shí)施俯臥位是否能給嚴(yán)重ARDS患患者帶來(lái)益處。者帶來(lái)益處。二、材料及實(shí)驗(yàn)方法二、材料及實(shí)驗(yàn)方法1、研究對(duì)象：研究對(duì)象：466例嚴(yán)重例嚴(yán)重ARDS患者，達(dá)到以下標(biāo)準(zhǔn)：患者，達(dá)到以下標(biāo)準(zhǔn)：l(1)滿足美國(guó)歐洲聯(lián)合會(huì)（滿足美國(guó)歐洲聯(lián)合會(huì)（AECC）的）的ARDS定義標(biāo)定義標(biāo)準(zhǔn)；準(zhǔn)；l(2)氣管插管機(jī)械通氣時(shí)間小于氣管插管機(jī)械通氣時(shí)間小于36小時(shí)；小時(shí)；l(3)嚴(yán)重嚴(yán)重ARDS（定義為：在吸氧濃度不小于（定義為：在吸氧濃度不小于0.6，PEEP不小于不小于5cmH

4、2O，潮氣量約，潮氣量約6ml/Kg理想體重下，理想體重下，氧合指數(shù)小于氧合指數(shù)小于150mmHg，并且在，并且在12至至24小時(shí)機(jī)械通小時(shí)機(jī)械通氣治療后再次評(píng)估是否符合以上標(biāo)準(zhǔn)。）氣治療后再次評(píng)估是否符合以上標(biāo)準(zhǔn)。）2、實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)l(1)患者均來(lái)自患者均來(lái)自26個(gè)法國(guó)個(gè)法國(guó)ICU和和1個(gè)西班牙個(gè)西班牙ICU，每個(gè)，每個(gè)ICU均有俯臥位應(yīng)用史均有俯臥位應(yīng)用史5年以上；年以上；l(2)由電腦來(lái)實(shí)施隨機(jī)抽樣；由電腦來(lái)實(shí)施隨機(jī)抽樣；l(3)患者均由集中網(wǎng)絡(luò)管理系統(tǒng)（患者均由集中網(wǎng)絡(luò)管理系統(tǒng)（Clininfo）隨機(jī)分配）隨機(jī)分配到俯臥位或仰臥位組；到俯臥位或仰臥位組；l(4)患者若符合納入標(biāo)準(zhǔn)，其下一代

5、親屬將被告知并在患者若符合納入標(biāo)準(zhǔn)，其下一代親屬將被告知并在閱讀研究相關(guān)信息單后簽署知情同意書(shū)，若患者在進(jìn)入研閱讀研究相關(guān)信息單后簽署知情同意書(shū)，若患者在進(jìn)入研究后恢復(fù)溝通和閱讀能力時(shí)，將再次與患者本人確認(rèn)是否究后恢復(fù)溝通和閱讀能力時(shí)，將再次與患者本人確認(rèn)是否愿意加入試驗(yàn)。愿意加入試驗(yàn)。l(5)每個(gè)中心設(shè)置一名研究者負(fù)責(zé)患者的納入。每個(gè)中心設(shè)置一名研究者負(fù)責(zé)患者的納入。3、實(shí)施方案l(1)符合納入標(biāo)準(zhǔn)的符合納入標(biāo)準(zhǔn)的ARDS患者，必須病情穩(wěn)定患者，必須病情穩(wěn)定12-24小時(shí)方可小時(shí)方可入組。俯臥位通氣組，患者入組后入組。俯臥位通氣組，患者入組后1小時(shí)內(nèi)必須改為俯臥位，并小時(shí)內(nèi)必須改為俯臥位，并

6、且持續(xù)且持續(xù)16小時(shí)以上，試驗(yàn)中的所有小時(shí)以上，試驗(yàn)中的所有ICU均遵循俯臥位標(biāo)準(zhǔn)，所有均遵循俯臥位標(biāo)準(zhǔn)，所有ARDS患者均使用患者均使用ICU標(biāo)準(zhǔn)床位。仰臥位通氣組患者，一直保持標(biāo)準(zhǔn)床位。仰臥位通氣組患者，一直保持半臥位；半臥位；l(2)機(jī)械通氣模式為容量控制模式，潮氣量按理想體重機(jī)械通氣模式為容量控制模式，潮氣量按理想體重6ml/kg設(shè)置，根據(jù)設(shè)置，根據(jù)PEEP-FiO2表選擇表選擇PEEP。目標(biāo)是維持吸氣末平臺(tái)壓。目標(biāo)是維持吸氣末平臺(tái)壓不超過(guò)不超過(guò)30cmH2O，動(dòng)脈血，動(dòng)脈血PH7.20-7.45，每組按預(yù)先設(shè)定的時(shí)，每組按預(yù)先設(shè)定的時(shí)間記錄生理指標(biāo)；間記錄生理指標(biāo)；l(3)出現(xiàn)下列任

7、一情況需停止俯臥位通氣：氧合改善（定義為出現(xiàn)下列任一情況需停止俯臥位通氣：氧合改善（定義為PaO2/FiO2ratioof150mmHg,同時(shí)同時(shí)PEEPof10cmH2O，F(xiàn)iO20.6）；與仰臥位相比，）；與仰臥位相比，PaO2/FiO2值下降超過(guò)值下降超過(guò)20%；俯；俯臥位期間發(fā)生并發(fā)癥，導(dǎo)致必須停止俯臥位通氣。臥位期間發(fā)生并發(fā)癥，導(dǎo)致必須停止俯臥位通氣。4、數(shù)據(jù)的收集l(1)在患者入院時(shí)，記錄患者的年齡、性別、入在患者入院時(shí)，記錄患者的年齡、性別、入ICU時(shí)的情況、時(shí)的情況、McVabe評(píng)分、呼吸機(jī)的設(shè)置、從插管時(shí)間到隨機(jī)抽樣時(shí)間、身評(píng)分、呼吸機(jī)的設(shè)置、從插管時(shí)間到隨機(jī)抽樣時(shí)間、身高、

8、理想體重、高、理想體重、SAPA評(píng)分、胸片上肺野的號(hào)碼、動(dòng)脈血?dú)饨Y(jié)評(píng)分、胸片上肺野的號(hào)碼、動(dòng)脈血?dú)饨Y(jié)果、平臺(tái)壓、動(dòng)脈血乳酸水平、果、平臺(tái)壓、動(dòng)脈血乳酸水平、ARDS的原因、的原因、SOFA評(píng)分、肺評(píng)分、肺損傷評(píng)分和第一次實(shí)施俯臥位治療的時(shí)間；損傷評(píng)分和第一次實(shí)施俯臥位治療的時(shí)間；l(2)每天記錄一下事件，直到每天記錄一下事件，直到28天時(shí)：試圖拔管、應(yīng)用天時(shí)：試圖拔管、應(yīng)用NO吸吸入、靜脈使用阿米三嗪、使用入、靜脈使用阿米三嗪、使用ECMO、靜脈給予鎮(zhèn)靜和神經(jīng)肌肉、靜脈給予鎮(zhèn)靜和神經(jīng)肌肉阻斷劑、并發(fā)癥和阻斷劑、并發(fā)癥和SOFA評(píng)分；評(píng)分；l(3)呼吸機(jī)設(shè)置、平臺(tái)壓、呼吸系統(tǒng)靜態(tài)順應(yīng)性和動(dòng)脈血?dú)?/p>

9、結(jié)呼吸機(jī)設(shè)置、平臺(tái)壓、呼吸系統(tǒng)靜態(tài)順應(yīng)性和動(dòng)脈血?dú)饨Y(jié)果在第一周時(shí)每天記錄。果在第一周時(shí)每天記錄。5、結(jié)局的判定l(1)主要的終點(diǎn)為主要的終點(diǎn)為28天病死率；天病死率；l(2)次要的終點(diǎn)為次要的終點(diǎn)為90天病死率、成功拔管率、天病死率、成功拔管率、住住ICU時(shí)間、并發(fā)癥、無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)的使用、氣時(shí)間、并發(fā)癥、無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)的使用、氣管切開(kāi)率、無(wú)器官功能障礙的天數(shù)、和第一周管切開(kāi)率、無(wú)器官功能障礙的天數(shù)、和第一周的呼吸機(jī)設(shè)置、動(dòng)脈血?dú)夥治鼋Y(jié)果、呼吸力學(xué)的呼吸機(jī)設(shè)置、動(dòng)脈血?dú)夥治鼋Y(jié)果、呼吸力學(xué)參數(shù)。參數(shù)。三、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析三、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析l連續(xù)變量用均值和標(biāo)準(zhǔn)差表示。用卡方檢驗(yàn)或連續(xù)變量用均值和標(biāo)準(zhǔn)差表示。用卡方

10、檢驗(yàn)或Fishers檢驗(yàn)對(duì)組間數(shù)據(jù)進(jìn)行比較分析?；颊邫z驗(yàn)對(duì)組間數(shù)據(jù)進(jìn)行比較分析?；颊呱媛视每ㄆ仗m生存率用卡普蘭-梅耶梅耶(Kaplan-Meier)生存分生存分析法分析，并用對(duì)數(shù)秩析法分析，并用對(duì)數(shù)秩(Log-rank)檢驗(yàn)進(jìn)行組檢驗(yàn)進(jìn)行組間分析。根據(jù)實(shí)驗(yàn)中心設(shè)定的分層方法，用考間分析。根據(jù)實(shí)驗(yàn)中心設(shè)定的分層方法，用考克斯（克斯（Cox）比例風(fēng)險(xiǎn)回歸模型分析）比例風(fēng)險(xiǎn)回歸模型分析28天和天和90天病死率差異。以上分析均采用天病死率差異。以上分析均采用SPSS17.0進(jìn)行，進(jìn)行，P值小于值小于0.05認(rèn)為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。認(rèn)為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。四、實(shí)驗(yàn)結(jié)果：四、實(shí)驗(yàn)結(jié)果：1、研究對(duì)象的篩選、研究對(duì)象的

11、篩選從從2008年年1月月1日至日至2011年年6月月25日，共有日，共有3449例例ARDS患者患者收入收入ICU，對(duì)其中，對(duì)其中1434例患者進(jìn)行篩選，例患者進(jìn)行篩選，576例患者擬進(jìn)入試驗(yàn)，例患者擬進(jìn)入試驗(yàn)，其中其中102例患者中，例患者中，37例因在例因在12-24小時(shí)癥狀得到改善而被排除，小時(shí)癥狀得到改善而被排除，55例因存在程序安排方面的問(wèn)題而被排除，例因存在程序安排方面的問(wèn)題而被排除，10例因醫(yī)生的因素例因醫(yī)生的因素而被排除，最終而被排除，最終474例患者進(jìn)入研究：仰臥位組例患者進(jìn)入研究：仰臥位組234例，俯臥位例，俯臥位組組240例，詳細(xì)的篩選流程圖見(jiàn)下圖例，詳細(xì)的篩選流程圖見(jiàn)

12、下圖1。仰臥位組。仰臥位組3例因氧合指數(shù)例因氧合指數(shù)大于大于150mmHg、1例因在例因在12小時(shí)穩(wěn)定期前就被納入、小時(shí)穩(wěn)定期前就被納入、1例因監(jiān)護(hù)例因監(jiān)護(hù)權(quán)問(wèn)題而被排除，俯臥位組中權(quán)問(wèn)題而被排除，俯臥位組中2例在例在12小時(shí)穩(wěn)定期前就被納入、小時(shí)穩(wěn)定期前就被納入、1例接受無(wú)創(chuàng)通氣大于例接受無(wú)創(chuàng)通氣大于24小時(shí)而被排除，最終納入小時(shí)而被排除，最終納入466例患者進(jìn)例患者進(jìn)入意向治療分析：仰臥位組入意向治療分析：仰臥位組229例，俯臥位組例，俯臥位組237例。例。2、研究對(duì)象的一般情況特征、研究對(duì)象的一般情況特征 見(jiàn)下表Table 1。由表可以看出，除了SOFA評(píng)分、應(yīng)用鎮(zhèn)靜肌松藥和血管加壓素之

13、外，兩組之間患者的基本特征相似，ARDS的主要病因?yàn)榉窝?。Table2顯示的是在患者被納入研究時(shí)的呼吸機(jī)設(shè)置、呼吸力學(xué)參數(shù)顯示的是在患者被納入研究時(shí)的呼吸機(jī)設(shè)置、呼吸力學(xué)參數(shù)和動(dòng)脈血?dú)夥治龅慕Y(jié)果。兩組間的呼吸機(jī)參數(shù)設(shè)置、呼吸系統(tǒng)力學(xué)和動(dòng)脈血?dú)夥治龅慕Y(jié)果。兩組間的呼吸機(jī)參數(shù)設(shè)置、呼吸系統(tǒng)力學(xué)指標(biāo)和動(dòng)脈血?dú)鉁y(cè)量結(jié)果無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異指標(biāo)和動(dòng)脈血?dú)鉁y(cè)量結(jié)果無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異 Table3顯示了本實(shí)驗(yàn)的主要和次要的結(jié)果。顯示了本實(shí)驗(yàn)的主要和次要的結(jié)果。 由表可以看出，俯臥位能夠明顯降低嚴(yán)重ARDS患者的28天死亡率，俯臥位組和 仰臥位組患者的病死率分別為16.0% 和32.8%，在90天時(shí)，兩組之間的死亡率仍 存

14、在顯著差異。校準(zhǔn)入組時(shí)的SOFA評(píng)分、使用神經(jīng)肌肉阻斷劑和血管加壓素 后，俯臥位組的病死率仍然顯著低于仰臥位組，俯臥位組的拔管成功率明高于仰臥位組。無(wú)創(chuàng)通氣時(shí)間、住ICU時(shí)間和氣胸發(fā)生率，兩組之間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。4、Figure2顯示，用卡普蘭顯示，用卡普蘭-梅耶梅耶(Kaplan-Meier)生存分析法得到的生存分析法得到的仰臥位組和俯臥位組第仰臥位組和俯臥位組第90天患者生存率散點(diǎn)圖，結(jié)果提示俯臥位組天患者生存率散點(diǎn)圖，結(jié)果提示俯臥位組患者的生存率明顯高于仰臥位組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（患者的生存率明顯高于仰臥位組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P0.001）。）。五、討論：l1、本研究結(jié)果顯示對(duì)于嚴(yán)重

15、低氧血癥的本研究結(jié)果顯示對(duì)于嚴(yán)重低氧血癥的ARDS患者，患者，俯臥位治療較仰臥位治療具有更高的生存率。本研究俯臥位治療較仰臥位治療具有更高的生存率。本研究的結(jié)果和既往的的結(jié)果和既往的Meta分析結(jié)果和觀察性研究結(jié)果一致。分析結(jié)果和觀察性研究結(jié)果一致。既往研究顯示，與仰臥位相比，俯臥位能夠明顯減少既往研究顯示，與仰臥位相比，俯臥位能夠明顯減少實(shí)施肺復(fù)張時(shí)肺組織的過(guò)度膨脹，同時(shí)促進(jìn)重力依賴實(shí)施肺復(fù)張時(shí)肺組織的過(guò)度膨脹，同時(shí)促進(jìn)重力依賴區(qū)塌陷肺泡的復(fù)張。最終通過(guò)調(diào)節(jié)肺組織的均一性而區(qū)塌陷肺泡的復(fù)張。最終通過(guò)調(diào)節(jié)肺組織的均一性而幫助預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺損傷。另外，肺組織的可復(fù)幫助預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺損傷。

16、另外，肺組織的可復(fù)張性與低氧血癥的程度相關(guān)。研究顯示，俯臥位時(shí)從張性與低氧血癥的程度相關(guān)。研究顯示，俯臥位時(shí)從腹側(cè)面到背側(cè)面的跨肺壓分布更均一。因此推測(cè)俯臥腹側(cè)面到背側(cè)面的跨肺壓分布更均一。因此推測(cè)俯臥位治療可能降低肺應(yīng)力和應(yīng)變位治療可能降低肺應(yīng)力和應(yīng)變?nèi)欢?，本研究根?jù)氧合指數(shù)四分位數(shù)來(lái)分析卻并沒(méi)然而，本研究根據(jù)氧合指數(shù)四分位數(shù)來(lái)分析卻并沒(méi)有得到具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的結(jié)果?？赡艿脑虬ㄒ韵聨子械玫骄哂薪y(tǒng)計(jì)學(xué)意義的結(jié)果?？赡艿脑虬ㄒ韵聨讉€(gè)方面。個(gè)方面。第一，嚴(yán)重第一，嚴(yán)重ARDS患者入選時(shí)是基于氧合功能和患者入選時(shí)是基于氧合功能和PEEP、吸氧濃度水平、吸氧濃度水平三個(gè)方面。三個(gè)方面。第二，患者

17、是在第二，患者是在12至至24小時(shí)之后納入研究，而這段時(shí)間是確定是否符小時(shí)之后納入研究，而這段時(shí)間是確定是否符合合ARDS標(biāo)準(zhǔn)的時(shí)間段，可能會(huì)影響對(duì)重癥標(biāo)準(zhǔn)的時(shí)間段，可能會(huì)影響對(duì)重癥ARDS患者的選擇?；颊叩倪x擇。第三，本研究實(shí)施俯臥位治療的時(shí)間較長(zhǎng)。第三，本研究實(shí)施俯臥位治療的時(shí)間較長(zhǎng)。第四，俯臥位治療占據(jù)了大約第四，俯臥位治療占據(jù)了大約73%的時(shí)間，并且集中在較少的幾天時(shí)的時(shí)間，并且集中在較少的幾天時(shí)間內(nèi)。間內(nèi)。第五，在本研究當(dāng)中，潮氣量設(shè)置比既往研究更小，并且平臺(tái)壓保持第五，在本研究當(dāng)中，潮氣量設(shè)置比既往研究更小，并且平臺(tái)壓保持在在30cmH2O以下。然而，由于所有俯臥位治療的患者每天至

18、少有一次被以下。然而，由于所有俯臥位治療的患者每天至少有一次被改回仰臥位，俯臥位治療本身的作用并不能完全與仰臥位治療的作用相互改回仰臥位，俯臥位治療本身的作用并不能完全與仰臥位治療的作用相互區(qū)分開(kāi)。區(qū)分開(kāi)。l目前，俯臥位通氣改善氧合的機(jī)制仍不明確?？赡艿臋C(jī)制主要目前，俯臥位通氣改善氧合的機(jī)制仍不明確?？赡艿臋C(jī)制主要為俯臥位時(shí)背側(cè)重力依賴區(qū)肺泡通氣改善，肺內(nèi)重力梯度重分布，為俯臥位時(shí)背側(cè)重力依賴區(qū)肺泡通氣改善，肺內(nèi)重力梯度重分布，通氣血流比例通氣血流比例(V/Q)更加匹配；血流及水腫的重分布；功能殘氣更加匹配；血流及水腫的重分布；功能殘氣量的增加；減少心臟的壓迫。另外，俯臥位時(shí)局部膈肌運(yùn)動(dòng)改變量

19、的增加；減少心臟的壓迫。另外，俯臥位時(shí)局部膈肌運(yùn)動(dòng)改變及俯臥位更利于肺內(nèi)分泌物的引流，可能也是改善氧合的原因之及俯臥位更利于肺內(nèi)分泌物的引流，可能也是改善氧合的原因之一。一。l4、俯臥位通氣治療的適應(yīng)證和應(yīng)用時(shí)機(jī)，并不是所有的患者俯臥位通氣治療的適應(yīng)證和應(yīng)用時(shí)機(jī)，并不是所有的患者對(duì)俯臥位通氣均有反應(yīng)對(duì)俯臥位通氣均有反應(yīng),因此因此,辨別出哪種患者對(duì)俯臥位通氣治辨別出哪種患者對(duì)俯臥位通氣治療反應(yīng)性較好對(duì)臨床治療非常有意義。因此，本研究針對(duì)嚴(yán)重療反應(yīng)性較好對(duì)臨床治療非常有意義。因此，本研究針對(duì)嚴(yán)重ARDS患者早期應(yīng)用俯臥位通氣治療，結(jié)果顯示俯臥位通氣可以患者早期應(yīng)用俯臥位通氣治療，結(jié)果顯示俯臥位通氣

20、可以改善患者生存率，對(duì)臨床應(yīng)用俯臥位通氣有非常重要的意義。改善患者生存率，對(duì)臨床應(yīng)用俯臥位通氣有非常重要的意義。六、研究的局限性六、研究的局限性l本研究也具有一定的局限性。盡管研究本身要求記錄本研究也具有一定的局限性。盡管研究本身要求記錄那些符合標(biāo)準(zhǔn)卻沒(méi)有被納入研究的患者的數(shù)據(jù)，但只那些符合標(biāo)準(zhǔn)卻沒(méi)有被納入研究的患者的數(shù)據(jù)，但只有少部分有少部分ICU按照要求去做，這使得研究無(wú)法全面的按照要求去做，這使得研究無(wú)法全面的分析被排除患者的生理狀況。分析被排除患者的生理狀況。l另外，本研究沒(méi)有對(duì)液體平衡和兒茶酚胺類藥物的累另外，本研究沒(méi)有對(duì)液體平衡和兒茶酚胺類藥物的累積使用量進(jìn)行評(píng)估。而兩組患者的基礎(chǔ)積使用量進(jìn)行評(píng)估。而兩組患者的基礎(chǔ)SOFA評(píng)分、評(píng)分、縮血管藥物的使用和神經(jīng)肌肉阻斷劑