腹部切口合理選擇專家共識(shí)

1、腹部切口合理選擇專家共識(shí)?？谑腥嗣襻t(yī)院胃腸外科 梁賢文 腹部切口選擇的位置是否合理、 切開(kāi)與縫合是否正確, 在很大程度上影響到整個(gè)手術(shù)的成敗切口選擇的基本原則切口選擇的基本原則最容易到達(dá)病變所在位置能夠充分顯露手術(shù)部位既便于延長(zhǎng)或擴(kuò)大切口, 又能最 大限度減少腹壁損縫合后張力不大, 腹壁具有足夠 強(qiáng)度, 愈合牢 固腹部切口分類腹部切口分類縱行切口橫行切口切口分類切口分類AB復(fù)雜切口D斜行切口C正口切口旁正中切口經(jīng)腹直肌切口旁腹直肌切口縱行切口腹部切口分類腹部切口分類常用腹部手術(shù)切口 正中切口旁正中切口經(jīng)腹直肌切口優(yōu)點(diǎn)損傷小、出血少，操作方便顯露好損傷少，愈合佳，能承受較大腹腔壓力顯露良好，操作

2、簡(jiǎn)便迅速缺點(diǎn)血運(yùn)差、愈合慢易發(fā)生切口疝 不易顯露對(duì)側(cè)病變損傷較大，腹腔壓力承受能力差所經(jīng)層次皮膚、皮下組織、腹白線、腹膜外脂肪和腹膜 皮膚、皮下組織、腹直肌前鞘、腹直肌后鞘、腹橫筋膜和腹膜 皮膚、皮下組織、腹直肌前鞘、腹直肌、腹直肌后鞘和腹膜優(yōu)點(diǎn)：切斷肋間神經(jīng)及相伴行的肋間血管少, 對(duì)腹壁功能影響小。承受的張力小, 切口愈合牢固。對(duì)腹式呼吸干擾相對(duì)較小, 肺部并發(fā)癥少。切口方向與皮紋方向一致, 皮膚瘢痕纖細(xì)。缺點(diǎn)：切斷腹直肌、 肌鞘和筋膜, 使腹壁的完整性遭到破壞。 切開(kāi)及縫合切口亦 較費(fèi)時(shí)。病變位置不能確定時(shí), 橫切口不能提供良好 的暴露和探查。 橫橫行行切切口口肋弓下：切口通常自劍突尖下

3、3cm 處開(kāi)始, 距肋 緣下 3cm 向外下斜行, 約 5 15cm, 但不宜延伸至腰部, 否則將有更多的肋間神經(jīng)被切斷。按皮膚切線切斷腹直肌鞘、 腹直肌和側(cè)腹壁肌群麥?zhǔn)锨锌冢?不傷及血管和神經(jīng), 腹膜可沿腹橫筋的方向橫行切開(kāi)。這種切口組織損傷最小, 愈合后強(qiáng)度最大斜斜行行切切口口手術(shù)切口的選擇手術(shù)切口的選擇 胃及十二胃及十二指腸指腸 首選首選上腹部正中上腹部正中切口切口。肥胖或肋角寬闊的病人。肥胖或肋角寬闊的病人, , 可選用橫切口可選用橫切口。右上腹旁正中切口也適用于十二指腸。右上腹旁正中切口也適用于十二指腸和胰頭手術(shù)。和胰頭手術(shù)。肝膽肝膽 選用切口的原則強(qiáng)調(diào)要有開(kāi)闊的術(shù)野選用切口的原則強(qiáng)

4、調(diào)要有開(kāi)闊的術(shù)野, , 能夠同時(shí)能夠同時(shí)良好顯露第一肝門和第二肝門良好顯露第一肝門和第二肝門, , 以利手術(shù)安全順利地以利手術(shù)安全順利地進(jìn)行。一般有經(jīng)腹和經(jīng)胸腹兩種手術(shù)途徑進(jìn)行。一般有經(jīng)腹和經(jīng)胸腹兩種手術(shù)途徑, , 但后者已但后者已很少選用。經(jīng)腹常選擇肋緣下斜切口、右上經(jīng)腹直肌很少選用。經(jīng)腹常選擇肋緣下斜切口、右上經(jīng)腹直肌切口、切口、 上腹正中切口等。上腹正中切口等。 右肋緣下斜切口右肋緣下斜切口最多最多, , 即從劍突即從劍突 沿右肋緣下沿右肋緣下3cm3cm向外達(dá)第向外達(dá)第1212肋尖處肋尖處, ,該切口可獲得很好顯露該切口可獲得很好顯露, ,不必開(kāi)胸不必開(kāi)胸便能完成各種右肝或左肝手術(shù)便能

5、完成各種右肝或左肝手術(shù) 對(duì)肥胖或同時(shí)患有對(duì)肥胖或同時(shí)患有上腹其他臟器病變的病人可選上腹其他臟器病變的病人可選用人字形切口用人字形切口手術(shù)切口的選擇手術(shù)切口的選擇胰腺胰腺 對(duì)于一般的胰腺手術(shù)對(duì)于一般的胰腺手術(shù), , 用右上腹旁正中切口、右上腹經(jīng)腹直用右上腹旁正中切口、右上腹經(jīng)腹直肌切口或上腹正中繞臍切口能獲得良好顯露。需廣泛切除者肌切口或上腹正中繞臍切口能獲得良好顯露。需廣泛切除者, , 可可選用上腹橫切口選用上腹橫切口脾臟脾臟 脾臟外傷性破裂時(shí)脾臟外傷性破裂時(shí), , 最好選用最好選用左上腹旁正中切口左上腹旁正中切口, , 可向下延可向下延長(zhǎng)長(zhǎng), , 便于探查和處理腹腔內(nèi)其他可能受損的臟便于探查

6、和處理腹腔內(nèi)其他可能受損的臟 器。例行的脾切器。例行的脾切除手術(shù)一般選用除手術(shù)一般選用左肋緣下斜切口左肋緣下斜切口。若是巨脾并與膈肌牢固粘連者。若是巨脾并與膈肌牢固粘連者, , 應(yīng)該選擇左側(cè)胸腹聯(lián)合切口應(yīng)該選擇左側(cè)胸腹聯(lián)合切口 闌尾闌尾 首選首選麥?zhǔn)锨锌邴準(zhǔn)锨锌? , 術(shù)后切口愈合良好。但對(duì)于病變性質(zhì)不確定術(shù)后切口愈合良好。但對(duì)于病變性質(zhì)不確定, , 或闌尾壞疽穿孔繼發(fā)腹膜炎的病人或闌尾壞疽穿孔繼發(fā)腹膜炎的病人, , 選擇右下腹選擇右下腹經(jīng)腹直肌切口經(jīng)腹直肌切口或或旁正中切口旁正中切口, , 便于探查和引流便于探查和引流手術(shù)切口的選擇手術(shù)切口的選擇 結(jié)直腸 結(jié)腸癌手術(shù)多選用旁正中切口。對(duì)于結(jié)腸

7、脾曲的病變, 將切口向上延至肋緣下, 能獲得滿意的顯露。直腸癌手術(shù)一般通過(guò)下腹正中或左下腹旁正中切口進(jìn)行盆腔器官 可以選擇下腹旁正中切口或正中切口。但在盆腔內(nèi)施行廣泛切除,如膀胱全切除或盆腔內(nèi)多臟器切除時(shí), 則選用 Cherney切口腹部損傷時(shí)剖腹探查手腹部損傷時(shí)剖腹探查手術(shù)切口的選擇術(shù)切口的選擇 腹部閉合性損傷的切口 術(shù)前可以確定受傷的器官或部位時(shí), 則要選擇相適應(yīng)的切口, 如肝臟、膽道損傷時(shí) 選用右上腹部經(jīng)腹直肌切口或右側(cè)肋緣下斜切口; 脾破裂時(shí)選用左上腹部經(jīng)腹直肌切口; 胃十二指腸損傷選用上腹部正中切口; 下腹部臟器損傷選用下腹部正中切口或下腹部右側(cè)經(jīng)腹直肌切口。若術(shù)前未確定損傷的部位或

8、臟器時(shí)可選用中腹部正中切口及右側(cè)中腹部旁正中或經(jīng)腹直肌切口腹部開(kāi)放性損傷的切口 腹部開(kāi)放性損傷的切口原則為不經(jīng)原有傷口進(jìn)行手術(shù), 應(yīng)該另外選擇切口。應(yīng)根據(jù)傷口的位置及可能傷 及的腹內(nèi)器官情況選擇合適的切口, 多數(shù)在傷口附近做正 中、旁正中或經(jīng)腹直肌切口, 最后對(duì)原切口進(jìn)行清創(chuàng)腹部損傷時(shí)剖腹探查手腹部損傷時(shí)剖腹探查手術(shù)切口的選擇術(shù)切口的選擇彌漫性腹膜炎剖腹探查術(shù)切口的選擇 彌漫性腹膜炎一般于術(shù)前多能明確原發(fā)病, 如消化道穿孔、闌尾炎、盆腔感染等, 對(duì)這些病因明確的可以病變處為目標(biāo)做切口。如胃或十二指腸穿孔可選擇上腹部正中切口, 闌尾炎可選擇右下腹經(jīng)腹直肌切口或麥?zhǔn)锨锌诘? 若病因不十分明確可選擇中腹部正中或旁正中切口, 切口的長(zhǎng)度以能容納手進(jìn)入腹腔為適宜, 然后根據(jù)探查結(jié)果, 向上或向下做適當(dāng)延長(zhǎng), 這樣既可以探查兩側(cè)腹腔臟器, 又不致切口過(guò)長(zhǎng)。如需腸管造瘺又不會(huì)因切口選擇不當(dāng)限制兩側(cè)腸管造瘺, 例如乙狀結(jié)腸穿孔需乙狀結(jié)腸造瘺, 若切口選在右側(cè)腹直肌外緣或經(jīng)腹直肌, 則因顯露不佳, 增加造瘺操作難度, 若選擇 左側(cè)經(jīng)腹直肌切口則會(huì)占據(jù)造瘺位置, 且切口與造瘺口過(guò)近易增加切口污染的風(fēng)險(xiǎn)前次手術(shù)后半月內(nèi)：原切口術(shù)后半月到3個(gè)月術(shù)后3個(gè)月以上兼顧腹腔粘連及病變部位再次手術(shù)再次手術(shù)切口入路再次手術(shù)切口入路天道酬勤厚德載物 人有了知識(shí)，就會(huì)具備各種分析能力，明辨是非的能力。