矮身材診斷治療病例分享及討論2016727

1、矮矮身材身材診斷診斷治治療療及病例分享及病例分享 2016.7.27 l中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)內(nèi)分泌遺傳代謝學(xué)組2006年10月對(duì)矮身材兒童的診斷治療進(jìn)行了廣泛深入的討論，并且制定了 。l衛(wèi)生部2010年底頒布了19種兒科常見疾病臨床路徑，其中包括 。矮小癥矮身材診療診療指南身材矮小定身材矮小定義義 身材矮?。合嗨骗h(huán)境下同種族、同性別、同年齡患者身高低于正常人群平均身高2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差（-2 SD）或3百分位。 大多數(shù)身材矮小系正常生理變異而非病理性。為作出正確診斷，需做臨床觀察和相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查。中國 0-18歲兒童、青少年 身高標(biāo)準(zhǔn)差單位數(shù)值表李輝等。中華兒科雜志，李輝等。中華兒科雜志，2009，4

2、7(7): 487-492。 中國0-18歲兒童、青少年 身高百分位數(shù)值表李輝等。中華兒科雜志，李輝等。中華兒科雜志，2009，47(7): 487-492。5二、影二、影響響身高的因素身高的因素 身身 高高遺遺 傳傳 疾疾 病病營營 養(yǎng)養(yǎng)生理生理母孕情況母孕情況環(huán)境環(huán)境 遺傳身高（靶身高）： 男孩：Y（預(yù)測(cè)身高） =(父身高+母身高）+13 2 上述結(jié)果+/-7.5cm 女孩：Y（預(yù)測(cè)身高）=(父身高+母身高）-13 2 上述結(jié)果+/-6.5cm 男孩=45.99+0.78（父身高+母身高)25.29cm 女孩=37.85+0.75（父身高+母身高)25.29cm遺傳遺傳：身高的：身高的60

3、%-80%60%-80%來來源于源于遺傳遺傳！人人體體內(nèi)內(nèi)分分泌泌軸軸與身高有關(guān)的激素與身高有關(guān)的激素甲狀腺激素甲狀腺激素生長激素生長激素性激素性激素皮質(zhì)激素皮質(zhì)激素. 診診 斷斷： 對(duì)于矮身材兒童 必須進(jìn)行全面檢查，明確病因，利于治療。 病史仔細(xì)詢問病史仔細(xì)詢問體體 格格 檢檢 查查進(jìn)進(jìn)行特殊行特殊檢查檢查的指征的指征1：身高符合矮小診斷標(biāo)準(zhǔn)（低于正常參考值減：身高符合矮小診斷標(biāo)準(zhǔn)（低于正常參考值減2SD 或低于第或低于第3百分位數(shù)）者；百分位數(shù)）者；2：骨齡低于實(shí)際年齡：骨齡低于實(shí)際年齡2歲以上者；歲以上者；3：身高增長率在第：身高增長率在第25百分位數(shù)（按骨齡計(jì)）以下者，百分位數(shù)（按骨齡

4、計(jì)）以下者， 即：即：2歲兒童為歲兒童為 7CM/rh； 4-5 歲至青春期開始，每年生長速率歲至青春期開始，每年生長速率 5 cm； 青春期，每年生長速率青春期，每年生長速率 6 cm。4：臨床有內(nèi)分泌紊亂癥狀或畸形綜合征表現(xiàn)者；：臨床有內(nèi)分泌紊亂癥狀或畸形綜合征表現(xiàn)者；5：其他原因需進(jìn)行垂體功能檢查者。：其他原因需進(jìn)行垂體功能檢查者。6: 父母明顯對(duì)患兒的身高擔(dān)憂，要求進(jìn)一步檢查。父母明顯對(duì)患兒的身高擔(dān)憂，要求進(jìn)一步檢查。1.血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)；2.甲狀腺功能（T3、T4、TSH、FT3、FT4）、 乙肝兩對(duì)半；3.肝腎功能、血脂、電解質(zhì)、血糖；4.骨齡、垂體MRI（懷疑腫瘤時(shí)需強(qiáng)化

5、）；5.生長激素激發(fā)試驗(yàn)生長激素激發(fā)試驗(yàn)* 1. COR1. COR、ACTHACTH、IGF-1IGF-1、IGF-BP3IGF-BP3；* 2. IGF-1 2. IGF-1生成生成試驗(yàn)試驗(yàn)； * 3. 3. 染色體核型分析；染色體核型分析；* 4. 4. 戈那瑞林激戈那瑞林激發(fā)試驗(yàn)發(fā)試驗(yàn)( (青青春期仍然春期仍然沒沒有有發(fā)發(fā)育者）；育者）；* 5. 5. 頭顱頭顱、胸部、脊柱、骨盆、四肢、胸部、脊柱、骨盆、四肢長長骨骨X X光光攝攝片；片；* 6. 6. 絨絨毛膜促性腺激素毛膜促性腺激素試驗(yàn)試驗(yàn)； * 7. 性激素6項(xiàng)* 8. 血?dú)夥治觯? 9. 骨密度*10. 25羥維生素D3特殊特殊

6、檢查檢查之一：骨之一：骨 齡齡骨齡是代表生理成熟年齡，判斷生理成熟狀態(tài)的可靠指標(biāo)。關(guān)關(guān)于骨于骨齡齡l骨齡即是各年齡時(shí)的骨成熟度。骨齡即是各年齡時(shí)的骨成熟度。l方法方法:G-P法（法（Greulich & Pyle）和）和TW3法法(Tanner-Whitehouse)，我國臨床上多數(shù)采用，我國臨床上多數(shù)采用G-P法。法。l正常情況下，骨齡與實(shí)際年齡的差別應(yīng)在正常情況下，骨齡與實(shí)際年齡的差別應(yīng)在1歲之間，歲之間，落后或超前過多即為異常。落后或超前過多即為異常。l 提前：提前：骨齡比生活年齡大骨齡比生活年齡大1歲以上；歲以上； 延遲：延遲：骨齡比生活年齡小骨齡比生活年齡小1歲以上；歲以上；

7、 正常：正常：骨齡與生活年齡相差不超過骨齡與生活年齡相差不超過1歲。歲。 GH 缺乏確診試驗(yàn)刺激刺激試驗(yàn)藥試驗(yàn)藥物物: : 胰島胰島素、精素、精氨氨酸、可酸、可樂樂定、左旋多巴定、左旋多巴 及生及生長長激素激素釋釋放激素放激素 (GHRH, (GHRH, 用于用于鑒別診斷鑒別診斷）. .作用原理：作用原理：抑制生抑制生長長抑素抑素釋釋放：放：胰島胰島素、精素、精氨氨酸酸 溴吡啶溴吡啶斯的明斯的明促促進(jìn)進(jìn)GHRHGHRH釋釋放激素：可放激素：可樂樂定、左旋多巴定、左旋多巴. .兩種兩種不同作用方式的不同作用方式的藥藥物物試驗(yàn)試驗(yàn)，如，如胰島胰島素和可素和可樂樂定，定，或或胰島胰島素和左旋多巴素和

8、左旋多巴. .結(jié)結(jié)果判果判斷斷：只要有一只要有一項(xiàng)試驗(yàn)項(xiàng)試驗(yàn) GHGH 峰峰值值10 ng/ml10 ng/ml，即排除，即排除GHDGHD完全性完全性GHD GHD ：GHGH 峰峰值值 5 ng/ml 5 ng/ml部分性部分性GHD GHD ：59.9 ng/ml59.9 ng/ml. .GHGH 缺乏確缺乏確診試驗(yàn)診試驗(yàn)準(zhǔn)準(zhǔn)備備工作：工作：1:1:受受試試者者從晚從晚1212點(diǎn)起禁食、禁水。幼童在點(diǎn)起禁食、禁水。幼童在試驗(yàn)試驗(yàn)前一日前一日 睡前睡前應(yīng)應(yīng)加餐一次加餐一次; ;2:2:記錄記錄身高、體重，以便準(zhǔn)確身高、體重，以便準(zhǔn)確計(jì)計(jì)算算藥藥物物劑劑量量; ;3:3:為為避免避免靜靜脈穿

9、刺脈穿刺對(duì)試驗(yàn)對(duì)試驗(yàn)的影的影響響，提前留置，提前留置靜靜脈脈針針. . =使用藥物使用藥物 方法方法 采血時(shí)間采血時(shí)間- 胰島素胰島素 0.075mg/kg 靜脈注射靜脈注射 0、15、30、60、90、120分鐘分分鐘分 別采血送檢別采血送檢GH、皮質(zhì)醇、皮質(zhì)醇 血糖血糖 精氨酸精氨酸 0.5 g/kg（不超過（不超過30克）克）0、30、60、90、120分鐘，測(cè)分鐘，測(cè)GH 稀釋成稀釋成5-10% 30分鐘滴完分鐘滴完 可樂定可樂定 4ug/kg ，一次口服，一次口服 同上同上 左旋多巴左旋多巴 10mg/kg（500mg）一次口服）一次口服 同上同上 溴吡啶斯的明溴吡啶斯的明 1mg/

10、kg ，一次口服，一次口服 同上同上=生長長激素激發(fā)試驗(yàn)發(fā)試驗(yàn)其他特殊其他特殊檢查檢查： 其他其他內(nèi)內(nèi)分泌激素的分泌激素的檢查檢查：下丘下丘腦腦、垂體影像、垂體影像學(xué)檢查學(xué)檢查( (蝶鞍部）：蝶鞍部）：MRIMRI： 矮身材矮身材兒兒童童均均應(yīng)應(yīng)進(jìn)進(jìn)行行顱顱部的部的MRIMRI檢查檢查， 以排除以排除發(fā)發(fā)育育異異?；虺；蚰[腫瘤的可能性瘤的可能性. .染色體核型分析：染色體核型分析：矮身材女性矮身材女性均均應(yīng)應(yīng)做染色體核型做染色體核型 分析分析TurnerTurner 綜綜合征的確合征的確診診依依賴賴于染色于染色 體核型分析體核型分析. . 診斷與鑒別診斷診斷與鑒別診斷身高低于同身高低于同齡齡、

11、同性、同性別別正常均正常均值值-2SD-2SD骨骨齡齡落后落后實(shí)際實(shí)際年年齡齡2 2歲歲以上以上兩種藥兩種藥物物GHGH激激發(fā)試驗(yàn)發(fā)試驗(yàn)，GHGH峰峰值值均均10ng/ml10ng/ml身高增身高增長長速率速率4cm/y4cm/yr智力和性發(fā)育正常智力和性發(fā)育正常生長激素濃度正常生長激素濃度正常體態(tài)大多勻稱，少數(shù)有輕度不勻稱體態(tài)大多勻稱，少數(shù)有輕度不勻稱X線可見管狀骨改變，包括第線可見管狀骨改變，包括第5掌骨縮短、第掌骨縮短、第5指指 (趾趾)骨縮短、手臂和肢體有不成比例短小骨縮短、手臂和肢體有不成比例短小 特發(fā)性矮小癥特發(fā)性矮小癥 （ Idiopathic short stature不明原因

12、引起的矮小不明原因引起的矮小稱稱 ISSISS診斷標(biāo)診斷標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn) 出生出生時(shí)時(shí)身身長長、體重正常、體重正常 青青春春發(fā)發(fā)育正?；蜓佑；蜓舆t遲 身高身高-2-2SD SD 或或3 3個(gè)百分位個(gè)百分位 骨骨齡齡正常或延正?；蜓舆t遲 生生長長速率正常或偏慢速率正?；蚱?cm 5cm GHGH和和IGF-1IGF-1正常正常 除外其除外其它它疾病引起的矮小疾病引起的矮小 包括家族性矮小包括家族性矮小 體質(zhì)質(zhì)性青青春發(fā)發(fā)育延遲遲ISS） 心理障礙性矮小心理障礙性矮小 （psychosocial short staturepsychosocial short stature）l病因：病因：精神心理受挫

13、，影響GH-IGF軸。l表現(xiàn)：表現(xiàn)：生長停滯，青春發(fā)育延遲，骨齡落 后，常消瘦伴飲食、行為異常。l檢查：檢查：血IGF-1、ACTH、糖皮質(zhì)激素可減 低，甲狀腺功能正常。l治療：治療：去除生活中的不利因素。 性早熟性早熟 男孩男孩 8.8 歲歲 身高身高158cm身材矮小治身材矮小治療療 關(guān)于生長激素關(guān)于生長激素FDAFDA批準(zhǔn)生批準(zhǔn)生長長激素適激素適應(yīng)應(yīng)癥癥 1985 1993 1996 1996 1997 2000 2001 2003 2003 兒童生長激素缺乏癥（兒童生長激素缺乏癥（GHD）慢性腎功能不全腎移植前慢性腎功能不全腎移植前 生長不足生長不足HIV感染相關(guān)性衰竭綜合征感染相關(guān)性

14、衰竭綜合征Turner綜合征身材矮小綜合征身材矮小成人成人GHD 替代治療替代治療Prader-Willi綜合征綜合征小于胎齡兒（小于胎齡兒（SGA）特發(fā)性矮身材（特發(fā)性矮身材（ISS,生長素分泌正常）生長素分泌正常）短腸綜合征短腸綜合征SHOX基因缺少但不伴基因缺少但不伴GHD患兒患兒生生長長激素（激素（rhGH)rhGH)使用禁忌癥使用禁忌癥1、 骨骺已經(jīng)完全閉合2、 活動(dòng)性腫瘤：3、 糖尿病合并視網(wǎng)膜病變：關(guān)于生長激素關(guān)于生長激素種類：種類：國內(nèi)可供選擇的有GH粉劑和水劑兩種，水劑的促生長效應(yīng)較好.劑量：劑量： 根據(jù)需要和觀察到的療效進(jìn)行個(gè)體化調(diào)整GHD 常用劑量：常用劑量： 0.10.

15、15 IU/(kg.d)青春發(fā)育期青春發(fā)育期GHD、Turner綜合癥、小于胎齡兒、特發(fā)性綜合癥、小于胎齡兒、特發(fā)性矮身材和某些部分性生長激素缺乏癥患兒，劑量應(yīng)為：矮身材和某些部分性生長激素缺乏癥患兒，劑量應(yīng)為：0.150.20 IU/(kg.d)療程：療程：推薦治療至達(dá)到終身高推薦治療至達(dá)到終身高療程視需要而定，通常療程視需要而定，通常12年以上年以上亦可根據(jù)療效和家庭經(jīng)濟(jì)狀況而定亦可根據(jù)療效和家庭經(jīng)濟(jì)狀況而定生生長長激素治激素治療療GHDGHD的的療療效效一、促生長的療效： 第一年：12-14cm年； 第二年：8-10cm/年； 第3-4年：下降，仍高于同年齡正常兒童的生長速度。二、改善生

16、活質(zhì)量： 生長激素可以改變病人的精神狀態(tài)； 增加食欲、改善睡眠； 增加肌肉力量，同時(shí)有一定減肥作用。 需要生需要生長長激素治激素治療療，要，要盡盡可能早可能早!1：孩子孩子骨齡越小骨齡越小，生長潛力越大。，生長潛力越大。2：對(duì)矮小兒童在明確病因后應(yīng)盡可能早地給予：對(duì)矮小兒童在明確病因后應(yīng)盡可能早地給予規(guī)規(guī) 范范的生長激素替代治療，能獲得更高的成年身的生長激素替代治療，能獲得更高的成年身 高高3：越早治療越早治療所需的生長激素劑量越低，一定程度所需的生長激素劑量越低，一定程度 上上節(jié)約了費(fèi)用。節(jié)約了費(fèi)用。4：隨著青春期的結(jié)束：隨著青春期的結(jié)束,骨骺骨骺逐漸逐漸閉合閉合，再用生長激，再用生長激 素

17、促進(jìn)已經(jīng)無法促進(jìn)身高增長。素促進(jìn)已經(jīng)無法促進(jìn)身高增長。生長激素常見副作用生長激素常見副作用甲狀腺功能減低糖代謝改變：特發(fā)性良性顱內(nèi)壓升高；抗體產(chǎn)生：股骨頭滑脫、壞死注射局部紅、腫或皮疹：誘發(fā)腫瘤的可能性：身材矮小治身材矮小治療療之：充足睡眠之：充足睡眠 生生長長激素的分泌模式激素的分泌模式08 12 15 20 24 04 08身材矮小治療之適宜的運(yùn)動(dòng)： 跳跳躍躍、跑跑步、摸高、打球、跳步、摸高、打球、跳繩繩、單單杠、引體向上、游泳等杠、引體向上、游泳等運(yùn)動(dòng)運(yùn)動(dòng)。 不適宜的不適宜的運(yùn)動(dòng)運(yùn)動(dòng)：舉舉重、杠重、杠鈴鈴等力量型等力量型運(yùn)動(dòng)運(yùn)動(dòng)。溝通問題l身材矮小的危害：身材矮小除了影響成年身高，還會(huì)對(duì)

18、孩子的心理健康造成危害，常常有退縮.自卑.不合群等性格特征，他們的社會(huì)適應(yīng)性也遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于同年齡兒童，在孩子未來擇業(yè)，婚姻等生活質(zhì)量上也有重要的影響 l需要做的檢查及大致費(fèi)用l治療的目的及必要性、費(fèi)用、效果、療程、副作用、用藥知情同意書簽字、隨訪等事宜。 病病 例例 分享分享 l患兒、女、10歲5個(gè)月因“生長發(fā)育遲緩9年”于2016.03.19入院?，F(xiàn)患兒身高129.6cm、體重19.5kg 。l母親身高162cm ， 父親162cm 。l出生身長及體重：l無特殊疾病。l骨齡：8.8歲。入院前一個(gè)月門診甲功全套：三碘甲狀腺原氨酸3.25ng/ml、甲狀腺素160.34ng/m、游離三碘甲狀腺原氨酸8.