吞咽障礙的評(píng)估

1、.內(nèi)容內(nèi)容n吞咽器官解剖生理吞咽器官解剖生理n吞咽障礙病理吞咽障礙病理n吞咽障礙的評(píng)估吞咽障礙臨床評(píng)估吞咽障礙臨床評(píng)估吞咽障礙客觀評(píng)估吞咽障礙客觀評(píng)估.一、吞咽器官解剖與生理一、吞咽器官解剖與生理.1.吞咽器官的解剖吞咽器官的解剖吞咽系統(tǒng)解剖結(jié)構(gòu)吞咽系統(tǒng)解剖結(jié)構(gòu).肌肉N支配功能肌肉咽肌咽肌面部肌肉面部肌肉口輪匝肌、口輪匝肌、頰肌、笑肌頰肌、笑肌咀嚼肌咀嚼肌腭肌腭肌提咽肌提咽肌上、中、下咽縮肌上、中、下咽縮肌舌內(nèi)肌、舌外肌舌內(nèi)肌、舌外肌腭帆?。穹。?塊）、腭垂肌、塊）、腭垂肌、腭咽肌、腭舌肌腭咽肌、腭舌肌咬肌、顳肌、咬肌、顳肌、翼內(nèi)肌、翼外肌翼內(nèi)肌、翼外肌腭咽肌、咽鼓管咽肌、腭咽肌、咽鼓管咽

2、肌、莖突咽肌莖突咽肌閉唇、裂嘴角閉唇、裂嘴角下頜運(yùn)動(dòng)下頜運(yùn)動(dòng)提軟腭、擴(kuò)張口峽提軟腭、擴(kuò)張口峽舌及腭帆運(yùn)動(dòng)舌及腭帆運(yùn)動(dòng)依次擠壓食團(tuán)依次擠壓食團(tuán)關(guān)閉氣道關(guān)閉氣道上提咽喉、上提咽喉、會(huì)厭關(guān)閉、會(huì)厭關(guān)閉、開放梨狀竇開放梨狀竇面面N三叉三叉N迷走、迷走、舌咽舌咽N迷走迷走N舌下、舌下、舌咽、舌咽、三叉、三叉、下頜等下頜等N2.正常吞咽運(yùn)動(dòng)相關(guān)肌肉與神經(jīng)支配正常吞咽運(yùn)動(dòng)相關(guān)肌肉與神經(jīng)支配.3.正常的吞咽生理過(guò)程正常的吞咽生理過(guò)程1)1)正常的吞咽是一個(gè)流暢協(xié)調(diào)的動(dòng)態(tài)連續(xù)過(guò)程，在上述結(jié)正常的吞咽是一個(gè)流暢協(xié)調(diào)的動(dòng)態(tài)連續(xù)過(guò)程，在上述結(jié)構(gòu)的肌肉和關(guān)節(jié)、神經(jīng)協(xié)調(diào)作用下完成的。構(gòu)的肌肉和關(guān)節(jié)、神經(jīng)協(xié)調(diào)作用下完成的。

3、正常的吞正常的吞咽過(guò)程咽過(guò)程.4.吞咽過(guò)程分期吞咽過(guò)程分期吞咽過(guò)程分吞咽過(guò)程分五個(gè)期五個(gè)期咽腔期所需時(shí)間所需時(shí)間1秒秒食道期口腔期所需時(shí)間所需時(shí)間1秒秒口腔期準(zhǔn)備所需時(shí)間所需時(shí)間視食物而定視食物而定口腔前期所需時(shí)間所需時(shí)間不定不定根據(jù)食團(tuán)的位置把吞咽過(guò)程分為五個(gè)期根據(jù)食團(tuán)的位置把吞咽過(guò)程分為五個(gè)期.5.正常的吞咽反射正常的吞咽反射吞咽反射吞咽反射咳嗽反射咳嗽反射嘔吐反射嘔吐反射咽反射咽反射. 6. 6.各期的意識(shí)支配情況各期的意識(shí)支配情況: :n隨意階段隨意階段口腔準(zhǔn)備期口腔準(zhǔn)備期口腔期口腔期n不隨意階段不隨意階段咽腔期咽腔期食道期食道期 口腔期啟動(dòng)點(diǎn)口腔期啟動(dòng)點(diǎn)口腔期口腔期口腔期啟動(dòng)點(diǎn)口腔期

4、啟動(dòng)點(diǎn)咽部期啟動(dòng)點(diǎn)咽部期啟動(dòng)點(diǎn).二、吞咽障礙病理二、吞咽障礙病理.1.吞咽障礙定義吞咽障礙定義n吞咽障礙是由于下頜、雙唇、舌、軟腭、吞咽障礙是由于下頜、雙唇、舌、軟腭、咽喉、食道括約肌或食道功能受損，不能咽喉、食道括約肌或食道功能受損，不能安全有效地把食物由口送到胃內(nèi)攝取足夠安全有效地把食物由口送到胃內(nèi)攝取足夠營(yíng)養(yǎng)和水分的進(jìn)食困難。營(yíng)養(yǎng)和水分的進(jìn)食困難。.2.吞咽障礙的分類與病因吞咽障礙的分類與病因吞咽障礙吞咽障礙結(jié)構(gòu)性結(jié)構(gòu)性吞咽障礙吞咽障礙功能性（神經(jīng)性）功能性（神經(jīng)性）吞咽障礙吞咽障礙 進(jìn)食通道異常進(jìn)食通道異常 l頭頸部癌癥等手術(shù)切除（口腔 癌、喉癌、食道癌）。l喉部及氣管切開。l化學(xué)物質(zhì)

5、灼傷、燒傷等進(jìn)食通道完整或基本完整進(jìn)食通道完整或基本完整l參與進(jìn)食活動(dòng)的肌肉暫時(shí) 失去了神經(jīng)的控制（神經(jīng) 性疾?。﹍肌肉、骨骼運(yùn)動(dòng)不協(xié)調(diào)（年老體弱、癡呆、重癥 肌無(wú)力）.3.吞咽障礙的臨床癥狀吞咽障礙的臨床癥狀n飲水常常嗆咳，吞咽時(shí)飲水常常嗆咳，吞咽時(shí)或吞咽后咳嗽?；蛲萄屎罂人?。n常有口、鼻返流。常有口、鼻返流。n感覺(jué)喉嚨中有塊狀物，感覺(jué)喉嚨中有塊狀物，或食物粘著于食道內(nèi)，或食物粘著于食道內(nèi)，異物感。異物感。n原因不明的發(fā)熱或吸入原因不明的發(fā)熱或吸入性肺炎，而且反復(fù)發(fā)生。性肺炎，而且反復(fù)發(fā)生。n進(jìn)食后有聲音嘶啞、混進(jìn)食后有聲音嘶啞、混濁、發(fā)聲濕潤(rùn)低沉。濁、發(fā)聲濕潤(rùn)低沉。n進(jìn)食后突發(fā)呼吸困難、進(jìn)

6、食后突發(fā)呼吸困難、氣喘，嚴(yán)重時(shí)紫紺等。氣喘，嚴(yán)重時(shí)紫紺等。n食物殘留在舌面上或口食物殘留在舌面上或口腔縫腔縫 隙中。隙中。n進(jìn)食時(shí)胸口有食物堵塞進(jìn)食時(shí)胸口有食物堵塞感。感。n體重下降（體重下降（6個(gè)月內(nèi)可下個(gè)月內(nèi)可下跌跌10%）。）。 n抵抗力下降。抵抗力下降。 n食欲減退食欲減退 。n營(yíng)養(yǎng)不良（廢用性萎營(yíng)養(yǎng)不良（廢用性萎縮）。縮）。 .三、吞咽障礙的評(píng)估三、吞咽障礙的評(píng)估.目的目的n確定吞咽障礙是否存在確定吞咽障礙是否存在n提供吞咽障礙的解剖和生理學(xué)依據(jù)提供吞咽障礙的解剖和生理學(xué)依據(jù)n確定誤吸的相關(guān)因素，防止誤吸確定誤吸的相關(guān)因素，防止誤吸n明確是否要改變營(yíng)養(yǎng)方式，以改善營(yíng)養(yǎng)明確是否要改變營(yíng)

7、養(yǎng)方式，以改善營(yíng)養(yǎng)n為進(jìn)一步檢查和治療提供依據(jù)為進(jìn)一步檢查和治療提供依據(jù)n階段性和治療前后的評(píng)價(jià)階段性和治療前后的評(píng)價(jià)n研究需要研究需要.吞咽障礙的評(píng)價(jià)程序吞咽障礙的評(píng)價(jià)程序吞咽障礙篩查吞咽障礙篩查（CED）有吞咽障礙有吞咽障礙無(wú)吞咽障礙無(wú)吞咽障礙口顏面功能口顏面功能評(píng)估評(píng)估與吞咽相關(guān)的與吞咽相關(guān)的臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)吞咽功能吞咽功能評(píng)估評(píng)估病史病史服藥史服藥史營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)反復(fù)唾液反復(fù)唾液 吞吞 咽咽 試驗(yàn)試驗(yàn)飲水測(cè)試飲水測(cè)試粘膜、唇、粘膜、唇、頰部、舌頰部、舌軟腭喉等軟腭喉等運(yùn)動(dòng)及功能運(yùn)動(dòng)及功能直接攝食直接攝食評(píng)估評(píng)估進(jìn)食姿勢(shì)進(jìn)食姿勢(shì)食物認(rèn)識(shí)食物認(rèn)識(shí)放入口位置放入口位置每口量每口量進(jìn)食吞咽需

8、時(shí)間進(jìn)食吞咽需時(shí)間呼吸情況呼吸情況是否有吞咽失用是否有吞咽失用其他評(píng)估其他評(píng)估吞咽障礙分級(jí)吞咽障礙分級(jí)纖維電子喉鏡吞咽檢查纖維電子喉鏡吞咽檢查(FEES)改良吞咽造影檢查改良吞咽造影檢查（MBSS）臨床評(píng)估臨床評(píng)估儀器評(píng)估儀器評(píng)估臨床篩查臨床篩查間接評(píng)估間接評(píng)估.（一）吞咽障礙篩查（一）吞咽障礙篩查.n目的目的n通過(guò)篩查工作及早通過(guò)篩查工作及早發(fā)現(xiàn)存在吞咽障礙發(fā)現(xiàn)存在吞咽障礙可能的患者，報(bào)告給主管可能的患者，報(bào)告給主管醫(yī)生、言語(yǔ)語(yǔ)言治療師，以便進(jìn)一步的臨床評(píng)估及必要的功能醫(yī)生、言語(yǔ)語(yǔ)言治療師，以便進(jìn)一步的臨床評(píng)估及必要的功能性檢查。性檢查。n對(duì)患者的從口進(jìn)食過(guò)程嚴(yán)密觀察，結(jié)合言語(yǔ)語(yǔ)言治療師，對(duì)

9、患者的從口進(jìn)食過(guò)程嚴(yán)密觀察，結(jié)合言語(yǔ)語(yǔ)言治療師，指導(dǎo)指導(dǎo)患者進(jìn)食?；颊哌M(jìn)食。n對(duì)管飼或人工氣道患者進(jìn)行充分的護(hù)理，對(duì)管飼或人工氣道患者進(jìn)行充分的護(hù)理，避免誤吸、營(yíng)養(yǎng)不良避免誤吸、營(yíng)養(yǎng)不良等并發(fā)癥的發(fā)生。等并發(fā)癥的發(fā)生。n對(duì)患者、患者家屬及照顧者進(jìn)行相關(guān)對(duì)患者、患者家屬及照顧者進(jìn)行相關(guān)教育及出院指導(dǎo)教育及出院指導(dǎo)，避免因，避免因護(hù)理不當(dāng)導(dǎo)致的并發(fā)癥發(fā)生護(hù)理不當(dāng)導(dǎo)致的并發(fā)癥發(fā)生 .吞咽障礙篩查表吞咽障礙篩查表n問(wèn)診篩查表問(wèn)診篩查表應(yīng)用n此表不僅針對(duì)住院患者進(jìn)此表不僅針對(duì)住院患者進(jìn)行，也可在家中或社會(huì)生行，也可在家中或社會(huì)生活中進(jìn)行活中進(jìn)行作用n通過(guò)患者及家屬可以發(fā)覺(jué)通過(guò)患者及家屬可以發(fā)覺(jué)患者存在吞

10、咽障礙的可能患者存在吞咽障礙的可能性，盡早進(jìn)行相關(guān)的診治，性，盡早進(jìn)行相關(guān)的診治，避免由于吞咽障礙導(dǎo)致的避免由于吞咽障礙導(dǎo)致的并發(fā)癥的發(fā)生。并發(fā)癥的發(fā)生。 n臨床篩查流程表臨床篩查流程表應(yīng)用n此篩查工作由護(hù)士來(lái)完成此篩查工作由護(hù)士來(lái)完成在患者入院后在患者入院后24小時(shí)內(nèi)完小時(shí)內(nèi)完成，是一種快速有效并安成，是一種快速有效并安全的檢查方法全的檢查方法作用n能夠識(shí)別存在高度口咽吞能夠識(shí)別存在高度口咽吞咽困難風(fēng)險(xiǎn)的患者咽困難風(fēng)險(xiǎn)的患者n幫助臨床醫(yī)生分析吞咽過(guò)幫助臨床醫(yī)生分析吞咽過(guò)程中是否存在任何吞咽的程中是否存在任何吞咽的風(fēng)險(xiǎn)，是否需要進(jìn)一步評(píng)風(fēng)險(xiǎn)，是否需要進(jìn)一步評(píng)估。估。 問(wèn)診篩查表問(wèn)診篩查表臨床篩

11、查流程表臨床篩查流程表.（二）吞咽障礙臨床評(píng)估（二）吞咽障礙臨床評(píng)估間接評(píng)估間接評(píng)估直接評(píng)估直接評(píng)估.1.吞咽障礙吞咽障礙間接評(píng)估間接評(píng)估n1）了解與吞咽相關(guān)的臨床情況）了解與吞咽相關(guān)的臨床情況病史病史服藥史服藥史營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)營(yíng)養(yǎng)狀態(tài).n2）口顏面功能評(píng)估）口顏面功能評(píng)估口顏面功能評(píng)估口顏面功能評(píng)估口腔粘膜、頰部，唇、口腔粘膜、頰部，唇、舌、軟腭喉等運(yùn)動(dòng)及舌、軟腭喉等運(yùn)動(dòng)及其功能其功能.n3）吞咽功能評(píng)估）吞咽功能評(píng)估觸摸吞咽動(dòng)作觸摸吞咽動(dòng)作a. 觸摸吞咽動(dòng)作觸摸吞咽動(dòng)作 頸部聽診頸部聽診c. 頸部聽診測(cè)試頸部聽診測(cè)試b. 反復(fù)唾液吞咽試驗(yàn)反復(fù)唾液吞咽試驗(yàn).d. 飲水測(cè)試飲水測(cè)試飲水測(cè)試飲水測(cè)試染

12、料測(cè)試染料測(cè)試e. 染料測(cè)試染料測(cè)試.吞咽障礙吞咽障礙直接攝食評(píng)估直接攝食評(píng)估n進(jìn)食姿勢(shì)進(jìn)食姿勢(shì)食物認(rèn)識(shí)食物認(rèn)識(shí)放入口位置放入口位置每口量每口量進(jìn)食吞咽需時(shí)間進(jìn)食吞咽需時(shí)間呼吸情況呼吸情況口腔殘留情況口腔殘留情況是否有吞咽失用是否有吞咽失用直接攝食評(píng)估直接攝食評(píng)估.中山三院康復(fù)科吞咽障礙臨床評(píng)估表中山三院康復(fù)科吞咽障礙臨床評(píng)估表（SOAP）吞咽功能間接評(píng)估全過(guò)程吞咽功能間接評(píng)估全過(guò)程.（三）吞咽障礙儀器評(píng)估（三）吞咽障礙儀器評(píng)估.吞咽障礙儀器檢查包括：吞咽障礙儀器檢查包括：n影像學(xué)檢查影像學(xué)檢查吞咽造影檢查吞咽造影檢查(MBSS)纖維電子喉內(nèi)窺鏡檢查纖維電子喉內(nèi)窺鏡檢查（FEES）超聲檢查超聲

13、檢查放射性核素掃描檢查放射性核素掃描檢查n非影像學(xué)檢查測(cè)壓檢查表面肌電圖檢查脈沖血氧定量檢查.1.喉內(nèi)窺鏡檢查喉內(nèi)窺鏡檢查n鼻咽壁粘膜顏色與感覺(jué)。鼻咽壁粘膜顏色與感覺(jué)。n會(huì)厭、杓狀軟骨、聲帶活會(huì)厭、杓狀軟骨、聲帶活動(dòng)。動(dòng)。n咽部積液。咽部積液。.2.吞咽造影檢查吞咽造影檢查n吞咽造影檢查是診斷吞咽障礙首選的和理想的方法。吞咽造影檢查是診斷吞咽障礙首選的和理想的方法。n是評(píng)價(jià)吞咽障礙的是評(píng)價(jià)吞咽障礙的“黃金標(biāo)準(zhǔn)黃金標(biāo)準(zhǔn)”。n優(yōu)點(diǎn)：優(yōu)點(diǎn)：吞咽障礙的結(jié)構(gòu)性或功能性異常的病因吞咽障礙的結(jié)構(gòu)性或功能性異常的病因吞咽障礙出現(xiàn)的部位、程度和代償情況，有無(wú)吸吸等。吞咽障礙出現(xiàn)的部位、程度和代償情況，有無(wú)吸吸等

14、。提供選擇有效治療措施的信息（進(jìn)食姿勢(shì)治療和體位治療）。提供選擇有效治療措施的信息（進(jìn)食姿勢(shì)治療和體位治療）。觀察治療效果的依據(jù)。觀察治療效果的依據(jù)。 .n可顯影的硬食物：取適量面包、饅頭或餅干夾上述的可顯影的糊狀食物即可。n硫酸鋇混懸液：將硫酸鋇粉劑加適量的水調(diào)制而成，一般不能太稀，可用200mg硫酸鋇加入286ml水中，調(diào)均勻致60%濃度即可。n可顯影的糊狀食物：取上述適量的硫酸鋇混懸液和適量的米粉或食物加稠劑，根據(jù)需要調(diào)制成不同濃度的糊狀造影劑。1）造影劑準(zhǔn)備）造影劑準(zhǔn)備.n臥位n坐位2）吞咽造影體位準(zhǔn)備）吞咽造影體位準(zhǔn)備正位正位正位正位.3）吞咽造影觀察內(nèi)容（之一）吞咽造影觀察內(nèi)容（之一）正正位位側(cè)側(cè)位位會(huì)厭谷會(huì)厭谷梨狀竇梨狀竇喉前庭喉前庭環(huán)咽肌環(huán)咽肌氣管氣管.3）吞咽造影觀察內(nèi)容）吞咽造影觀察內(nèi)容 （之二）（之二）n觀察食物在吞咽五個(gè)期的運(yùn)送狀況觀察食物在吞咽五個(gè)期的運(yùn)送狀況 滯留滯留 殘留殘留溢出溢出 時(shí)序及協(xié)調(diào)性時(shí)序及協(xié)調(diào)性 滲漏、誤吸滲漏、誤吸環(huán)咽肌功能障礙環(huán)咽肌功能障礙吞咽啟動(dòng)吞咽啟動(dòng) n選擇有效治療措施選擇有效治療措施進(jìn)食姿勢(shì)進(jìn)食姿勢(shì)進(jìn)食的體位進(jìn)食的體位.4）相關(guān)