支氣管哮喘課件

1、支氣管哮喘支氣管哮喘(Bronchial Asthma)由于哮喘和醫(yī)生的束手由于哮喘和醫(yī)生的束手無策而死于維也納無策而死于維也納 貝多芬貝多芬 1770-1827 1770-1827死于支氣管哮喘死于支氣管哮喘鄧麗君鄧麗君19951995年年全球性哮喘防治創(chuàng)議已成為全球性哮喘防治創(chuàng)議已成為目前防治哮喘的指南。目前防治哮喘的指南。（Global Initiative for Global Initiative for Asthma)Asthma)GINAo 定義定義o 病因和發(fā)病機制病因和發(fā)病機制o 病理病理aao 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)o 實驗室檢查實驗室檢查o 診斷和分期分級診斷和分期分級o 鑒別

2、診斷及并發(fā)癥鑒別診斷及并發(fā)癥o 哮喘藥物治療哮喘藥物治療o 哮喘的教育和管理哮喘的教育和管理目錄目錄 是由多種細(xì)胞（如嗜酸性粒細(xì)胞、肥大細(xì)胞、是由多種細(xì)胞（如嗜酸性粒細(xì)胞、肥大細(xì)胞、T T淋巴細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、氣道上皮細(xì)胞等）和淋巴細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、氣道上皮細(xì)胞等）和細(xì)胞組分參與的細(xì)胞組分參與的氣道慢性炎癥性疾病氣道慢性炎癥性疾病，這種慢性，這種慢性炎癥與炎癥與氣道高反應(yīng)性相關(guān)氣道高反應(yīng)性相關(guān)。通常出現(xiàn)廣泛多變的。通常出現(xiàn)廣泛多變的可逆性氣流受限可逆性氣流受限。定義定義臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的喘息、氣急、為反復(fù)發(fā)作的喘息、氣急、胸悶或咳嗽等癥狀，常在夜間和胸悶或咳嗽等癥狀，常在夜間和/ /

3、或清晨發(fā)作、加劇，多數(shù)患者可自或清晨發(fā)作、加劇，多數(shù)患者可自行緩解或經(jīng)治療緩解。行緩解或經(jīng)治療緩解。病因病因哮喘發(fā)病哮喘發(fā)病多基因遺傳多基因遺傳環(huán)境因素環(huán)境因素發(fā)病機制發(fā)病機制氣道高反應(yīng)性氣道高反應(yīng)性3神經(jīng)機制神經(jīng)機制2免疫炎癥機制免疫炎癥機制1癥狀癥狀體征體征u喘息喘息 Wheezingu呼吸困難呼吸困難Dyspnea u咳嗽咳嗽 Coughu胸悶胸悶 Chest distress 成人喘息1.MPG發(fā)作時：胸廓飽滿，可聽發(fā)作時：胸廓飽滿，可聽到廣泛的哮鳴音，呼氣音到廣泛的哮鳴音，呼氣音延長。延長。嚴(yán)重發(fā)作時：可出現(xiàn)端坐嚴(yán)重發(fā)作時：可出現(xiàn)端坐呼吸，心率增快、奇脈、呼吸，心率增快、奇脈、發(fā)紺，

4、沉默胸。發(fā)紺，沉默胸。Global Initiative for Asthma: Global Strategy for Asthma Management and Prevention 2006u痰液檢查痰液檢查u動脈血氣分析動脈血氣分析u胸部胸部X X線檢查線檢查u呼吸功能檢查呼吸功能檢查u特異性變應(yīng)原的檢測特異性變應(yīng)原的檢測呼吸功能檢查FEV1FEV1、 FEV1/FVCFEV1/FVC、MMERMMER、PEFPEF均減低；均減低；FVCFVC減低、減低、RVRV、FRCFRC、TCLTCL增加。增加。 通氣功能指標(biāo)：通氣功能指標(biāo)：評價氣流受限及氣道高反應(yīng)性：評價氣流受限及氣道高反應(yīng)性

5、： l 氣道激發(fā)試驗氣道激發(fā)試驗l 支氣管舒張試驗支氣管舒張試驗l 峰流速變異率峰流速變異率l 運動試驗運動試驗u反復(fù)發(fā)作喘息、氣急、胸悶或咳嗽，多與接觸變應(yīng)原有關(guān)。反復(fù)發(fā)作喘息、氣急、胸悶或咳嗽，多與接觸變應(yīng)原有關(guān)。u發(fā)作時在雙肺可聞及散在或彌漫性、以呼氣相為主的哮鳴音。發(fā)作時在雙肺可聞及散在或彌漫性、以呼氣相為主的哮鳴音。u上述癥狀可經(jīng)治療或自行緩解。上述癥狀可經(jīng)治療或自行緩解。u除外其他疾病所引起的喘息、胸悶和咳嗽。除外其他疾病所引起的喘息、胸悶和咳嗽。u臨床表現(xiàn)不典型者至少應(yīng)有下列三項中的一項陽臨床表現(xiàn)不典型者至少應(yīng)有下列三項中的一項陽 支氣管激發(fā)試驗或運動試驗陽性；支氣管舒張試驗陽性

6、；支氣管激發(fā)試驗或運動試驗陽性；支氣管舒張試驗陽性； 晝夜晝夜PEF變異率變異率20%。 診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷標(biāo)準(zhǔn)分期分級分期分級非急性發(fā)作期非急性發(fā)作期GINA 2006急性發(fā)作期急性發(fā)作期按嚴(yán)重程度按嚴(yán)重程度按控制水平按控制水平 控控 制制 部分控制部分控制 未控制未控制輕輕 度度中中 度度重重 度度危重度危重度臨床癥狀臨床癥狀日間癥狀日間癥狀活動受限活動受限夜間癥狀夜間癥狀需緩解剤需緩解剤肺功能肺功能 或或急性發(fā)作急性發(fā)作控制控制( (所有以下標(biāo)準(zhǔn)）所有以下標(biāo)準(zhǔn)）無無 ( (或或22次次 / /周周) )無無無無無無 (或或2 2次次/ /周周) )正常正常無無部分控制部分控制(任意一周內(nèi)出現(xiàn)任

7、意一周內(nèi)出現(xiàn)任一標(biāo)準(zhǔn)任一標(biāo)準(zhǔn))2 2次以上次以上 / /周周任一任一任一任一2 2次以上次以上/ /周周 80% 預(yù)計值或預(yù)計值或個人的最佳值個人的最佳值1 1次或次或1 1次以上次以上/ /年年* *未控制未控制 任意一周內(nèi)出任意一周內(nèi)出現(xiàn)部分控制哮現(xiàn)部分控制哮喘的喘的3 3 種或種或3 3種以上特征種以上特征任意一周內(nèi)出任意一周內(nèi)出現(xiàn)現(xiàn)1 1次次非急性發(fā)作期哮喘控制水平分級非急性發(fā)作期哮喘控制水平分級鑒別診斷鑒別診斷1o 有心血管病史有心血管病史o 端坐呼吸、夜間陣發(fā)性呼吸困難、咳粉紅色泡沫痰。端坐呼吸、夜間陣發(fā)性呼吸困難、咳粉紅色泡沫痰。o 雙肺可聞及哮鳴音、水泡音，心臟擴大、心率增快、

8、雙肺可聞及哮鳴音、水泡音，心臟擴大、心率增快、奔馬律等體征。奔馬律等體征。o X線心臟擴大、肺淤血。線心臟擴大、肺淤血。心源性哮喘心源性哮喘鑒別診斷鑒別診斷2n 多見于中老年人。多見于中老年人。n 有多年吸煙史或接觸有害氣體史。有多年吸煙史或接觸有害氣體史。n 咳、痰、喘常年存在。咳、痰、喘常年存在。n 有肺氣腫體征。有肺氣腫體征。1.發(fā)病年齡較輕2.過敏體質(zhì)3.發(fā)作性喘息4.緩解期可無任何癥狀支氣管哮喘支氣管哮喘慢性阻塞性肺疾病慢性阻塞性肺疾病u 呼吸困難進(jìn)行性加重，無誘因，為吸氣性呼呼吸困難進(jìn)行性加重，無誘因，為吸氣性呼吸困難。吸困難。u 有肺癌或支氣管結(jié)核的其他癥狀，如咯血等。有肺癌或支

9、氣管結(jié)核的其他癥狀，如咯血等。u X X線有相應(yīng)改變。線有相應(yīng)改變。u 纖支鏡檢、痰查癌細(xì)胞可確診。纖支鏡檢、痰查癌細(xì)胞可確診。鑒別診斷鑒別診斷3上氣道阻塞上氣道阻塞鑒別診斷鑒別診斷4o 患者常有發(fā)熱，癥狀輕?；颊叱Ｓ邪l(fā)熱，癥狀輕。o 致病原為寄生蟲、原蟲、花粉、化學(xué)藥品、職業(yè)致病原為寄生蟲、原蟲、花粉、化學(xué)藥品、職業(yè)粉塵等。粉塵等。o 胸部胸部X X線檢查可見多發(fā)性、此起彼伏的淡薄斑片線檢查可見多發(fā)性、此起彼伏的淡薄斑片浸潤陰影。浸潤陰影。變態(tài)反應(yīng)性肺浸潤變態(tài)反應(yīng)性肺浸潤并發(fā)癥并發(fā)癥 氣胸氣胸 縱隔氣腫縱隔氣腫 肺不張肺不張 慢性支氣管炎慢性支氣管炎 肺氣腫肺氣腫 肺心病肺心病治療治療o 脫

10、離變應(yīng)原脫離變應(yīng)原o 藥物治療藥物治療o 急性發(fā)作期的治療急性發(fā)作期的治療 o 非急性發(fā)作期的治療非急性發(fā)作期的治療o 免疫治療免疫治療 吸入糖皮質(zhì)激素白三烯受體拮抗劑緩釋茶堿色甘酸類藥物吸入長效2受體激動劑IgE抗體哮喘治療藥物哮喘治療藥物控制類藥物哮喘治療藥物哮喘治療藥物速效速效2 2受體激動劑吸入制劑受體激動劑吸入制劑短效短效2 2受體激動劑口服制劑受體激動劑口服制劑短效茶堿類短效茶堿類抗膽堿能藥物抗膽堿能藥物全身用糖皮質(zhì)激素全身用糖皮質(zhì)激素緩解類藥物哮喘藥物各種吸入劑型哮喘藥物各種吸入劑型平喘藥平喘藥之一之一- -2 2受體激動劑受體激動劑o 短效類短效類 特布他林特布他林喘康速喘康速

11、 沙丁胺醇沙丁胺醇喘樂寧、舒喘靈、萬托林喘樂寧、舒喘靈、萬托林o 長效類長效類 福莫特羅福莫特羅奧克斯都保奧克斯都保 沙美特羅沙美特羅舒利迭舒利迭 班布特羅班布特羅邦備片邦備片 劑劑 型型平喘藥平喘藥之二之二茶堿類茶堿類治療指數(shù)窄，易中毒治療指數(shù)窄，易中毒胃腸道癥狀：惡心、嘔吐胃腸道癥狀：惡心、嘔吐心血管癥狀：心動過速、心律失常、血壓下降心血管癥狀：心動過速、心律失常、血壓下降呼吸中樞興奮呼吸中樞興奮嚴(yán)重者抽搐、死亡嚴(yán)重者抽搐、死亡注注 意意 事事 項項使使 用用 方方 法法主張用緩釋片或控釋片：舒弗美、葆樂輝主張用緩釋片或控釋片：舒弗美、葆樂輝口服劑量：口服劑量：6-10mg/kg/d有效血

12、濃度：有效血濃度：10-20ug/ml平喘藥平喘藥之三之三抗膽堿能藥抗膽堿能藥 短效類短效類 - - 異丙托溴胺異丙托溴胺 （愛全樂）（愛全樂） 長效類長效類 - - 噻托溴銨噻托溴銨（思力華）（思力華）氣霧劑霧化溶液 由于哮喘的病理基礎(chǔ)是由于哮喘的病理基礎(chǔ)是慢性非特異慢性非特異性炎癥性炎癥，糖皮質(zhì)激素是，糖皮質(zhì)激素是當(dāng)前治療哮喘當(dāng)前治療哮喘最有效的抗炎藥物。最有效的抗炎藥物。平喘藥之四糖皮質(zhì)激素平喘藥之四糖皮質(zhì)激素o 多環(huán)節(jié)抑制炎癥；多環(huán)節(jié)抑制炎癥；o 抑制炎癥細(xì)胞的遷移和活化；抑制炎癥細(xì)胞的遷移和活化；o 減少微血管滲漏；減少微血管滲漏；o 抑制細(xì)胞因子的生成；抑制細(xì)胞因子的生成；o 干擾

13、花生四烯酸代謝，抑制炎癥介質(zhì)的釋放；干擾花生四烯酸代謝，抑制炎癥介質(zhì)的釋放；o 增強平滑肌細(xì)胞增強平滑肌細(xì)胞22受體的反應(yīng)性。受體的反應(yīng)性。作用機制作用機制控制發(fā)作抗炎藥糖皮質(zhì)激素控制發(fā)作抗炎藥糖皮質(zhì)激素主要用藥主要用藥使用原則使用原則控制發(fā)作抗炎藥糖皮質(zhì)激素控制發(fā)作抗炎藥糖皮質(zhì)激素糖糖 皮皮 質(zhì)質(zhì) 激激 素素早期用藥 長期用藥控制癥狀 改善肺功能降低氣道反應(yīng)性聯(lián)合用藥吸入：吸入：布地奈德氣霧劑、布地奈德氣霧劑、 都保都保(干粉劑干粉劑)、令舒、令舒(霧化溶液霧化溶液)；氟；氟替卡松。替卡松。靜脈：靜脈：甲強龍、氫化可甲強龍、氫化可的松、地塞米松。的松、地塞米松?？诜嚎诜杭讖婟埣讖婟埰?、強

14、的松片片、強的松片v酮替酚酮替酚v白三烯調(diào)節(jié)劑白三烯調(diào)節(jié)劑vH H1 1受體拮抗劑受體拮抗劑v色甘酸鈉及尼多酸鈉色甘酸鈉及尼多酸鈉其它抗炎藥物其它抗炎藥物急性發(fā)作期的治療急性發(fā)作期的治療1 1、輕度：、輕度：l 吸入糖皮質(zhì)激素吸入糖皮質(zhì)激素 200200500ugBDP/500ugBDP/日；日；l 有癥狀時吸入短效有癥狀時吸入短效2 2受體激動劑；受體激動劑；l 效果不佳可加用口服效果不佳可加用口服2 2受體激動劑控釋片；受體激動劑控釋片；l 或小量茶堿控釋片或小量茶堿控釋片 (200mg/d)(200mg/d)； l 或加用抗膽堿藥如異丙托嗅胺氣霧劑吸入?；蚣佑每鼓憠A藥如異丙托嗅胺氣霧劑吸

15、入。 2 2、中度、中度 n 吸入糖皮質(zhì)激素吸入糖皮質(zhì)激素5005001000ugBDP/1000ugBDP/日；日；n 規(guī)則吸入規(guī)則吸入22受體激動劑或聯(lián)合抗膽堿藥吸入或口服長受體激動劑或聯(lián)合抗膽堿藥吸入或口服長效效22受體激動劑；受體激動劑；n 亦可加用口服亦可加用口服LTLT拮抗拮抗劑；劑；n 若不能緩解，可持續(xù)霧化吸入若不能緩解，可持續(xù)霧化吸入22受體激動劑受體激動劑 ( (或聯(lián)合或聯(lián)合用抗膽堿藥吸入用抗膽堿藥吸入) )，或口服糖皮質(zhì)激素，或口服糖皮質(zhì)激素 (6Omg/d)(6Omg/d)；n 必要時可用氨茶堿靜脈注射。必要時可用氨茶堿靜脈注射。 3 3重度至危重度重度至危重度 u 持

16、續(xù)霧化吸入持續(xù)霧化吸入22受體激動劑，或合并抗膽堿藥；受體激動劑，或合并抗膽堿藥；u 或靜脈滴注氨茶堿或沙丁胺醇，加用口服或靜脈滴注氨茶堿或沙丁胺醇，加用口服LTLT拮抗劑；拮抗劑；u 靜脈滴注糖皮質(zhì)激素如琥珀酸氫化可的松或甲潑尼松或靜脈滴注糖皮質(zhì)激素如琥珀酸氫化可的松或甲潑尼松或地塞米松，一般地塞米松，一般3 35 5天緩解后改為口服；天緩解后改為口服；u 注意維持水、電解質(zhì)平衡，糾正酸堿失衡；注意維持水、電解質(zhì)平衡，糾正酸堿失衡；u 給予氧療；給予氧療；u 如病情惡化進(jìn)行無創(chuàng)或有創(chuàng)機械通氣。如病情惡化進(jìn)行無創(chuàng)或有創(chuàng)機械通氣。哮喘教育 環(huán)境控制非急性發(fā)作期的治療非急性發(fā)作期的治療緩釋茶堿緩釋

17、茶堿低劑量低劑量ICS加白三烯調(diào)節(jié)劑加白三烯調(diào)節(jié)劑抗抗IgE治療治療白三烯調(diào)節(jié)劑白三烯調(diào)節(jié)劑中中/高劑量高劑量ICS白三烯調(diào)節(jié)劑白三烯調(diào)節(jié)劑（受體拮抗劑或（受體拮抗劑或合成抑制劑）合成抑制劑）口服糖皮質(zhì)激素口服糖皮質(zhì)激素(最小劑量最小劑量)中中/高劑量高劑量ICS加長效加長效 2-激動劑激動劑低劑量低劑量ICS加長效加長效 2激動劑激動劑低劑量低劑量吸入性糖皮質(zhì)吸入性糖皮質(zhì)激素激素(ICS)加用一種或多種加用一種或多種選擇一種選擇一種可選擇控制藥物按需使用速效按需使用速效 2-激動劑激動劑 按需使用按需使用速效速效 2-激動劑激動劑第一步第一步第二步第二步第三步第三步第四步第四步第五步第五步增

18、加增加降低降低Global Initiative for Asthma: Global Strategy for Asthma Management and Prevention 2006低劑量低劑量ICS加緩釋茶堿加緩釋茶堿五步治療方案五步治療方案降低降低增加增加第一步第一步第二步第二步第三步第三步第四步第四步第五步第五步控制控制部分控制部分控制未控制未控制哮喘惡化哮喘惡化維持并找到最低的治療步驟維持并找到最低的治療步驟考慮升級治療達(dá)到控制考慮升級治療達(dá)到控制升級直到控制升級直到控制對惡化的治療對惡化的治療降低降低增加增加治療步驟治療步驟GINA 2006Global Initiative for Asthma: Global Strategy for Asthma Management and Prevention