動脈粥樣硬化的形成危害及干預(yù)措施

1、動脈粥樣硬化的形成危害及干預(yù)措施動脈粥樣硬化性疾病是全球死亡的首因動脈粥樣硬化性疾病是全球死亡的首因Chronic diseases are not on the agenda. lancet 2005;366:1512-14癌癥癌癥21%21%心血管疾病心血管疾病50%50%糖尿病糖尿病3%3%瘧疾瘧疾2%2%慢性呼吸道疾病慢性呼吸道疾病11%11%結(jié)核病結(jié)核病8%8%中國每年有中國每年有300CVD（占總死亡的（占總死亡的45%）缺血性卒中缺血性卒中/TIA心絞痛心絞痛心肌梗死心肌梗死心源性猝死心源性猝死外周動脈疾病外周動脈疾病動脈粥樣硬化累及全身，危害巨大動脈粥樣硬化累及全身，危害巨大2

2、006年中國慢性病報(bào)告年中國慢性病報(bào)告腦血管疾病死亡人數(shù)：腦血管疾病死亡人數(shù)：1,394,971冠狀動脈疾病死亡人數(shù)：冠狀動脈疾病死亡人數(shù)：514,749CAPRIE Steering Committee. Lancet 1996;348:1329-1339中國慢性病報(bào)告（2006）數(shù)據(jù)來源：1991-2000 年全國疾病監(jiān)測系統(tǒng)資料 動脈粥樣硬化：伴隨一生的風(fēng)險(xiǎn)動脈粥樣硬化：伴隨一生的風(fēng)險(xiǎn)Pepine CJ. Am J Cardiol. 1998;82(suppl 10A):23S-27S.1010歲開始?xì)q開始3030歲開始?xì)q開始4040歲開始?xì)q開始脂質(zhì)沉積為主脂質(zhì)沉積為主平滑肌細(xì)胞和平滑肌

3、細(xì)胞和膠原膠原血栓出血血栓出血5050歲開始?xì)q開始LDL-CLDL-C斑塊斑塊CVCV事件事件斑塊破裂，血栓形成，引發(fā)事件斑塊破裂，血栓形成，引發(fā)事件從易損斑塊到穩(wěn)定斑塊從易損斑塊到穩(wěn)定斑塊Libby, P. Nature Medicine 1:17-18, 1995正常動脈正常動脈易損斑塊易損斑塊穩(wěn)定斑塊穩(wěn)定斑塊內(nèi)膜中膜外膜纖維帽脂核淋巴細(xì)胞巨噬細(xì)胞管腔l纖維帽薄l脂核大l炎癥細(xì)胞多l(xiāng)平滑肌細(xì)胞少l纖維帽厚l脂核較小l炎癥細(xì)胞少l細(xì)胞外機(jī)制多 血管緊張素II 胰島素抵抗？ 氧化應(yīng)激？ 血壓斑塊“穩(wěn)定化”的途徑全面深入認(rèn)識心血管危險(xiǎn)因素和血管疾病全面深入認(rèn)識心血管危險(xiǎn)因素和血管疾病心血管心血管

4、疾病疾病Mason RP and Jacob RFRoss. N Engl J Med. 1999;340:115-126.氧化應(yīng)激氧化應(yīng)激 & 炎癥炎癥內(nèi)皮功能失調(diào)內(nèi)皮功能失調(diào)Ross. N Engl J Med. 1999;340:115-126內(nèi)皮通透性白細(xì)胞進(jìn)入內(nèi)皮粘附功能 白細(xì)胞粘附巨噬細(xì)胞聚集脂核形成纖維帽形成血脂與動脈粥樣硬化血脂與動脈粥樣硬化早在早在1919世紀(jì)，世紀(jì)，Nicolai AnitschkowNicolai Anitschkow對動脈對動脈粥樣硬化進(jìn)行了深入探索粥樣硬化進(jìn)行了深入探索確定了參與動脈粥樣硬化的幾種細(xì)胞類型確定了參與動脈粥樣硬化的幾種細(xì)胞類型n平滑肌細(xì)胞

5、平滑肌細(xì)胞n巨噬細(xì)胞巨噬細(xì)胞n淋巴細(xì)胞淋巴細(xì)胞提出提出“無膽固醇無動脈粥樣硬化無膽固醇無動脈粥樣硬化” Anitschkow NN, Chatalov S (1913). ber experimentelle Cholesterinsteatose und ihre Bedeutung fr die Entstehung einiger pathologischer Prozesse. Zentralbl Allg Pathol 24: 1-9. Anitschkow NN (1913). ber die Vernderungen der Kaninchenaorta bei experime

6、nteller Cholesterinsteatose. Beitr Pathol Anat 56: 379-404. Nicolai Anitschkow(1885 1964)血脂異常引起動脈粥樣硬化的機(jī)制血脂異常引起動脈粥樣硬化的機(jī)制n高膽固醇血癥最主要的危害是易引起冠心病及高膽固醇血癥最主要的危害是易引起冠心病及其他動脈粥樣硬化性疾病。其他動脈粥樣硬化性疾病。n高膽固醇血癥與動脈粥樣硬化間的關(guān)系由以下高膽固醇血癥與動脈粥樣硬化間的關(guān)系由以下研究證實(shí)研究證實(shí)動物實(shí)驗(yàn)；動物實(shí)驗(yàn)；人體動脈粥樣斑塊的組織病理學(xué)研究；人體動脈粥樣斑塊的組織病理學(xué)研究；臨床上冠心病及其他動脈粥樣硬化性疾病患者的血脂

7、檢測臨床上冠心病及其他動脈粥樣硬化性疾病患者的血脂檢測; ;遺傳性高脂血癥易早發(fā)冠心?。贿z傳性高脂血癥易早發(fā)冠心??；流行病學(xué)研究中的發(fā)現(xiàn)；流行病學(xué)研究中的發(fā)現(xiàn)；大規(guī)模臨床降脂治療試驗(yàn)的結(jié)果。大規(guī)模臨床降脂治療試驗(yàn)的結(jié)果。 n血脂異常引起動脈粥樣硬化的機(jī)制血脂異常引起動脈粥樣硬化的機(jī)制nLDL-CLDL-C是冠心病的首要危險(xiǎn)因素，是動脈粥是冠心病的首要危險(xiǎn)因素，是動脈粥樣硬化的病因樣硬化的病因n干預(yù)膽固醇是抗動脈粥樣硬化不可缺少的干預(yù)膽固醇是抗動脈粥樣硬化不可缺少的措施措施CRP=C反應(yīng)蛋白；; LDL-C=低密度脂蛋白膽固醇.Libby P. Circulation. 2001;104:365

8、-372; Ross R. N Engl J Med. 1999;340:115-126.單核細(xì)胞單核細(xì)胞LDL-C黏附分子黏附分子巨噬細(xì)胞巨噬細(xì)胞泡沫細(xì)胞泡沫細(xì)胞氧化的氧化的LDL-C斑塊破裂斑塊破裂平滑肌細(xì)胞平滑肌細(xì)胞CRP斑塊不穩(wěn)定斑塊不穩(wěn)定和血栓形成和血栓形成氧化氧化炎癥炎癥內(nèi)皮功能受損內(nèi)皮功能受損LDL-CLDL-C：動脈粥樣硬化的啟動因子：動脈粥樣硬化的啟動因子動脈粥樣硬化性疾病是系統(tǒng)性、動脈粥樣硬化性疾病是系統(tǒng)性、進(jìn)展性疾病進(jìn)展性疾病LDL-C進(jìn)入內(nèi)皮下進(jìn)入內(nèi)皮下影響內(nèi)皮功能的因素：影響內(nèi)皮功能的因素：高血壓；高血壓；吸煙；吸煙；高血糖高血糖危險(xiǎn)因素越多，內(nèi)皮功危險(xiǎn)因素越多，內(nèi)皮

9、功能損傷越重，能損傷越重，LDL-C越越易進(jìn)入內(nèi)皮下易進(jìn)入內(nèi)皮下LDL-C內(nèi)皮內(nèi)皮氧化應(yīng)激氧化應(yīng)激斑塊不穩(wěn)定斑塊不穩(wěn)定泡沫細(xì)胞形成泡沫細(xì)胞形成單核細(xì)胞單核細(xì)胞遷移遷移內(nèi)皮粘附內(nèi)皮粘附化學(xué)趨化因子化學(xué)趨化因子自由基生成自由基生成Adapted from Walter MF, Mason RP. JACC 44:1996;2004 氧化的氧化的LDL正常正常LDLLDL氧化導(dǎo)致斑塊不穩(wěn)定氧化導(dǎo)致斑塊不穩(wěn)定LDLLDL致動脈粥樣硬化致動脈粥樣硬化HDLHDL抗動脈粥樣硬化抗動脈粥樣硬化HDLHDL主要通過影響膽固醇逆轉(zhuǎn)運(yùn)發(fā)揮作用主要通過影響膽固醇逆轉(zhuǎn)運(yùn)發(fā)揮作用Benjamin Am J Cardio

10、l. 2007;100suppl:3N-9N與與HDL“HDL“好好”“”“壞壞”之變密切相關(guān)的結(jié)構(gòu)學(xué)之變密切相關(guān)的結(jié)構(gòu)學(xué)改變改變n 血清淀粉樣蛋白血清淀粉樣蛋白A（SAA）和）和apo-J整合入整合入HDL顆粒顆粒n apoA-1、apoA-2n 對氧磷脂酶、卵磷脂膽固醇?；D(zhuǎn)移酶對氧磷脂酶、卵磷脂膽固醇?；D(zhuǎn)移酶 “好好”“”“壞壞”HDLHDL，扮演角色截然，扮演角色截然不同不同“好好” HDL：正常的、抗炎癥正常的、抗炎癥HDL-C 對膽固醇逆轉(zhuǎn)運(yùn)有作用對膽固醇逆轉(zhuǎn)運(yùn)有作用 控制控制MCP-1水平水平 apoA-1協(xié)助協(xié)助HDL-C進(jìn)行膽進(jìn)行膽固醇逆轉(zhuǎn)運(yùn)、抗炎、抗氧固醇逆轉(zhuǎn)運(yùn)、抗炎、抗

11、氧化化 減少氧化性脂質(zhì)的產(chǎn)生減少氧化性脂質(zhì)的產(chǎn)生CLEVELAND CLINIC JOURNAL OF MEDICINE.2007;74697-705“壞壞” HDL：受損的、促炎癥受損的、促炎癥HDL-C 膽固醇逆轉(zhuǎn)運(yùn)能力減弱膽固醇逆轉(zhuǎn)運(yùn)能力減弱 apoA-1含量減少，影響含量減少，影響HDL-C的膽固醇逆轉(zhuǎn)運(yùn)、的膽固醇逆轉(zhuǎn)運(yùn)、抗炎、抗氧化作用抗炎、抗氧化作用 促進(jìn)促進(jìn)MCP-1和粘附分子生成和粘附分子生成在下列因素作用下，在下列因素作用下，HDLHDL也會變也會變“壞壞”Van Lenten BJ, et al. J Clin Invest. 1995; 96:27582767Van Le

12、nten BJ, et al. Circulation 2001; 103:22832288. Ansell BJ, et al. Circulation 2003; 108:27512756. McMahon M, et al. Arthritis Rheum 2006; 54:25412549.CLEVELAND CLINIC JOURNAL OF MEDICINE.2007;74697-705n 冠脈粥樣硬化冠脈粥樣硬化n DMn 血液透析血液透析n 高飽和脂肪酸飲食高飽和脂肪酸飲食n 感染感染n 類風(fēng)濕類風(fēng)濕n 手術(shù)手術(shù)n SLEn TorcetrapibTorcetrapib的研究對

13、現(xiàn)實(shí)的意義的研究對現(xiàn)實(shí)的意義n低低HDL-CHDL-C可能是可能是CHDCHD的預(yù)測因子，但的預(yù)測因子，但HDL-CHDL-C升高不一定能降低升高不一定能降低CHDCHD的危險(xiǎn)性的危險(xiǎn)性n發(fā)展以發(fā)展以HDLHDL為目標(biāo)的治療方法時(shí)，應(yīng)更多為目標(biāo)的治療方法時(shí)，應(yīng)更多關(guān)注關(guān)注HDLHDL的功能，而不單純是的功能，而不單純是HDL-CHDL-C水平水平 nHDLHDL的的“質(zhì)質(zhì)”比比HDLHDL的的“量量”更重要更重要CLEVELAND CLINIC JOURNAL OF MEDICINE.2007;74697-705他汀的作用途徑他汀的作用途徑 他汀他汀Liao JK. Am J Cardiol.

14、 2005;96(suppl 1):24F-33F. 血小板活化血小板活化 血凝血凝 內(nèi)皮祖細(xì)胞數(shù)目內(nèi)皮祖細(xì)胞數(shù)目 膠原的作用膠原的作用 金屬基質(zhì)蛋白酶金屬基質(zhì)蛋白酶 AT1 受體受體 血管平滑肌細(xì)胞增殖血管平滑肌細(xì)胞增殖 內(nèi)皮素內(nèi)皮素 巨噬細(xì)胞巨噬細(xì)胞 炎癥炎癥 免疫調(diào)節(jié)免疫調(diào)節(jié) 內(nèi)皮功能內(nèi)皮功能 活性氧活性氧 NO 生物活性生物活性他汀類藥物的多效性他汀類藥物的多效性他汀類藥物他汀類藥物他汀的多效性他汀的多效性他汀通過下列機(jī)制穩(wěn)定斑塊他汀通過下列機(jī)制穩(wěn)定斑塊:改變斑塊成分和穩(wěn)定性改變斑塊成分和穩(wěn)定性調(diào)節(jié)內(nèi)皮功能和一氧化氮合酶活性調(diào)節(jié)內(nèi)皮功能和一氧化氮合酶活性抗炎抗炎抗凝抗凝抗氧化抗氧化大量

15、臨床證據(jù)證明他汀降低心血管大量臨床證據(jù)證明他汀降低心血管事件與降事件與降LDL-C以外的作用有關(guān)以外的作用有關(guān) PROVE-IT：更積極地降脂治療和降脂外（多效性）獲益：更積極地降脂治療和降脂外（多效性）獲益降脂治療新進(jìn)展降脂治療新進(jìn)展早期獲益早期獲益!更大幅度降低更大幅度降低LDL-C血管保護(hù)作用的血管保護(hù)作用的獲益獲益年齡組2000年（萬人）2010年（萬人）2020年（萬人）2030（萬人） 30169188221279 40898152317942229 501049199734954228 6021583577658312149患病率（） 335282124增加倍數(shù)11.52.43.

16、7摘自摘自 WHO WHO 全球健康報(bào)告全球健康報(bào)告用IMPACT Model來分析從1984到1999年北京冠心病死亡變化冠心病死亡增加77%來源于膽固醇水平的升高-1000010002000死亡增加死亡增加1822例歸例歸因于危險(xiǎn)因素的變化因于危險(xiǎn)因素的變化 危險(xiǎn)因素的增加危險(xiǎn)因素的增加 糖尿病糖尿病 19% BMI 4% 吸煙吸煙 1% AMI 治療治療 41%降壓治療降壓治療 24%二級預(yù)防二級預(yù)防 11%心衰心衰 10%心絞痛應(yīng)用阿司匹林治療心絞痛應(yīng)用阿司匹林治療 10%心絞痛心絞痛:CABG & PTCA 2%20001984治療改善減少了治療改善減少了642例死亡例死亡Circu

17、lation J Critchley, J Liu D Zhao 2004 110:1236-1244 (35-74 歲年齡組歲年齡組) Circulation J He, DF Gu et al 2004 110:405 - 411 知曉率(TC 200mg/dl) 知曉率(TC 240mg/dl)(%) (35-74 歲年齡組歲年齡組 TC=240) Circulation J He, DF Gu et al 2004 110:405-411 治療率 控制率 治療率 控制率 (%)男性女性膽固醇教育存在的問題醫(yī)膽固醇教育存在的問題醫(yī) 師師 調(diào)調(diào) 查查12.9% 不了解冠心病不了解冠心病LDL-C目標(biāo)值目標(biāo)值43.3% 不了解血脂篩查對象不了解血脂篩查對象32.4% 不清楚調(diào)脂治療的首要目標(biāo)不清楚調(diào)脂治療的首要目標(biāo)26.4% 僅依據(jù)化驗(yàn)單參考值范圍判斷血脂異常僅依據(jù)化驗(yàn)單參考值范圍判斷血脂異常20.5% 認(rèn)為血脂達(dá)標(biāo)后即可減量或