糖尿病視網(wǎng)膜病變分期及意義

1、糖尿病視網(wǎng)膜病變分期及意義 要命的要命的心腦疾病心腦疾病 難受的難受的-周圍神經(jīng)病變周圍神經(jīng)病變 困難的困難的-下肢病變下肢病變-腎病腎病 可怕致盲的可怕致盲的-眼病眼病 隱私的隱私的-性功能障礙性功能障礙糖尿病的并發(fā)癥糖尿病的并發(fā)癥DR 的病理學(xué)變化的病理學(xué)變化 首先引起微血管功能改變首先引起微血管功能改變,并導(dǎo)致視網(wǎng)膜血管擴(kuò)張。長期血管擴(kuò)張導(dǎo)并導(dǎo)致視網(wǎng)膜血管擴(kuò)張。長期血管擴(kuò)張導(dǎo)致微血管瘤和血管結(jié)構(gòu)上的改變：周細(xì)胞變性、基底膜增厚和內(nèi)皮細(xì)致微血管瘤和血管結(jié)構(gòu)上的改變：周細(xì)胞變性、基底膜增厚和內(nèi)皮細(xì)胞增生。由于周細(xì)胞破壞消失，破壞了毛細(xì)血管完整性，血胞增生。由于周細(xì)胞破壞消失，破壞了毛細(xì)血管完

2、整性，血-網(wǎng)膜屏網(wǎng)膜屏障受到損害。繼而導(dǎo)致管腔縮窄和血流改變，使血管滲漏，視網(wǎng)膜水障受到損害。繼而導(dǎo)致管腔縮窄和血流改變，使血管滲漏，視網(wǎng)膜水腫；促進(jìn)糖尿病視網(wǎng)膜病變后期發(fā)生視網(wǎng)膜缺血和新生血管形成。因腫；促進(jìn)糖尿病視網(wǎng)膜病變后期發(fā)生視網(wǎng)膜缺血和新生血管形成。因?yàn)樾律艿某鲅墒共Ａw的完整性喪失，引發(fā)牽引性視網(wǎng)膜脫離，為新生血管的出血可使玻璃體的完整性喪失，引發(fā)牽引性視網(wǎng)膜脫離，同時(shí)又損害視功能。（實(shí)際微血管已發(fā)生改變，未形成擴(kuò)張、增生之同時(shí)又損害視功能。（實(shí)際微血管已發(fā)生改變，未形成擴(kuò)張、增生之微血管瘤，應(yīng)開始治療。）微血管瘤，應(yīng)開始治療。）內(nèi)皮細(xì)胞周細(xì)胞和基底膜構(gòu)成了微循環(huán)和組織間液的

3、屏障內(nèi)皮細(xì)胞周細(xì)胞和基底膜構(gòu)成了微循環(huán)和組織間液的屏障糖尿病視網(wǎng)膜病變的分期與分級糖尿病視網(wǎng)膜病變的分期與分級Ballantyne 1946年開始分類，1973年修正后將糖網(wǎng)分4期：期：相當(dāng)于我國1-2級；期：點(diǎn)片狀出血滲出，非星芒狀;期：大血管改變，V不規(guī)則擴(kuò)張、白鞘，視網(wǎng)膜內(nèi)毛細(xì)血管擴(kuò)張；增值改變，繼發(fā)網(wǎng)脫。1978年北京協(xié)和醫(yī)院分類，分為 -期， - 期為微血管瘤、出血斑、硬性滲出、棉毛斑，由輕到重，不可計(jì)數(shù)。1987年中華眼科學(xué)會建議分為6期；與協(xié)和分類相當(dāng)；1991年美國糖網(wǎng)多中心研究從7 個(gè)視野拍彩色立體眼底照，用標(biāo)準(zhǔn)圖對照，便于流調(diào)，太繁雜。糖尿病視網(wǎng)膜病變的分期趨向：增加無眼底

4、病變，增殖前期（IRMA），單列黃斑病變，歐美糖網(wǎng)分期（1991）1亞臨床期 主要是血流動力學(xué)及血管通透性改變，無明顯的眼底改變。（實(shí)際微血管已發(fā)生改變，未形成擴(kuò)張、增生之微血管瘤，應(yīng)開始治療。） 2 非增殖期 （1）輕度非增殖期糖網(wǎng)視網(wǎng)膜病變。單獨(dú)或合并以下視網(wǎng)膜內(nèi)病變： 微血管瘤；視網(wǎng)膜內(nèi)出血；黃斑水腫；硬性滲出。（、） （2）中到重度非增殖型糖網(wǎng)病變，即增殖前期。 以下病變提示毛細(xì)血管閉鎖：視網(wǎng)膜內(nèi)微血管異常；靜脈迂曲擴(kuò)張成串珠樣改變；大量視網(wǎng)膜內(nèi)出血和或微血管瘤；灰白棉毛斑。（）3 增殖期 視網(wǎng)膜表面或視網(wǎng)膜前出現(xiàn)新生血管。（及 以上）糖尿病視網(wǎng)膜病變國際分期*(2003) 非增殖型糖

5、尿病視網(wǎng)膜病變非增殖型糖尿病視網(wǎng)膜病變 非增殖型糖尿病視網(wǎng)膜病變（非增殖型糖尿病視網(wǎng)膜病變（背景型糖尿病視網(wǎng)膜病變）是增殖前階段的眼底改變。按我國分類為型，病變由基底膜及毛細(xì)血管開始，進(jìn)而損害微靜脈、微動脈，終而累及視網(wǎng)膜較大的動靜脈。從區(qū)域上說：最早受累的是黃斑區(qū)，繼而向各象限蔓延，終而遍及全眼底。 非增殖型糖尿病視網(wǎng)膜病變非增殖型糖尿病視網(wǎng)膜病變對于視力損害的主要原因在于黃斑病變，如黃斑水腫進(jìn)而囊樣水腫、黃斑出血、黃斑拱環(huán)破壞進(jìn)而黃斑缺血等，臨床上將這種黃斑病變稱為糖尿病黃斑病變，它是背景型的主要病癥，并且會一直持續(xù)到增殖期。 糖尿病視網(wǎng)膜病變黃斑水腫的OCT 圖糖尿病視網(wǎng)膜病變非增殖期圖

6、像糖尿病視網(wǎng)膜病變增殖期糖尿病視網(wǎng)膜病變增殖期 美國早期治療糖尿病視網(wǎng)膜病變研究小組(1991)提出一個(gè) 4：2：1規(guī)則，供臨床醫(yī)師評估背景型病人是否存在進(jìn)入增殖型的高危情況的可能，即：4個(gè)象限均可見到彌漫性視網(wǎng)膜內(nèi)出血及微血管瘤。2個(gè)象限見到串珠樣靜脈。1個(gè)象限有視網(wǎng)膜內(nèi)微血管異常（intraretinai microvascular abnomalities, IRMA）。 4:2:1三種病征中，具有一種者為高危人群，一年內(nèi)有15%的病人會進(jìn)行糖尿病視網(wǎng)膜病變增殖期，而具有兩種者則為極高危病人，一年內(nèi)將有45%的患者進(jìn)入糖尿病視網(wǎng)膜病變的增殖期。 對于符合4:2:1規(guī)則的病人，需要盡早進(jìn)行

7、光凝治療，防止糖尿病視網(wǎng)膜病變增殖的發(fā)生。同時(shí)此時(shí)也是糖尿病病變施行全視網(wǎng)膜光凝的最佳時(shí)期。50以上患者治療后可避免嚴(yán)重視力喪失 。 糖尿病視網(wǎng)膜病變增殖前期出現(xiàn)數(shù)點(diǎn)棉絨斑（cotton-wool spots), 表示小動脈閉塞。在缺血梗死的視網(wǎng)膜N纖維層，有局灶性的軸漿物質(zhì)聚集，其壞死表現(xiàn)為棉絨斑（cotton-wool spots), 它通常在4-12周后消散，留下局部內(nèi)層視網(wǎng)膜萎縮區(qū)。 視網(wǎng)膜內(nèi)微血管異常視網(wǎng)膜內(nèi)微血管異常 (intraretinai microvascular abnormaliti, IRMA)糖尿病視網(wǎng)膜病變的分期糖尿病視網(wǎng)膜病變的分期 微血管瘤大小不一，針尖大或稍

8、大于附近小血管直徑，呈暗紅色或紅色，邊界清楚。微血管瘤大小不一，針尖大或稍大于附近小血管直徑，呈暗紅色或紅色，邊界清楚，位于視網(wǎng)膜深層的毛細(xì)血管一側(cè)。由基底膜、內(nèi)皮細(xì)胞及周細(xì)胞構(gòu)成，成囊樣或柱樣擴(kuò)張。微血管瘤（microaneurysm)與小出血點(diǎn)區(qū)別FFA可顯示得更清楚。硬性滲出多位于內(nèi)顆粒層或外網(wǎng)層，為血管漏出的蛋白與脂質(zhì)未吸收的黃白色顆粒。在缺血梗死的視網(wǎng)膜N纖維層，有局灶性的軸漿物質(zhì)聚集，其壞死表現(xiàn)為棉絨斑（cotton-wool spots), 它通常在4-12周后消散，留下局部內(nèi)層視網(wǎng)膜萎縮區(qū)。6級分期的思考級分期的思考6級分期級分期 簡便、直觀，容易掌握，不包括簡便、直觀，容易掌握，不包括FFA,OCT 檢查等內(nèi)容，易于推廣統(tǒng)一。檢查等內(nèi)容，易于推廣統(tǒng)一。無臨床前期階段，無臨床前期階段，即應(yīng)進(jìn)行治療即應(yīng)進(jìn)行治療無黃斑水腫的內(nèi)容，無黃斑水腫的內(nèi)容，嚴(yán)重減低視力嚴(yán)重減低視力沒明確血管迂曲、串變細(xì)、阻塞內(nèi)容沒明確血管迂曲、串變細(xì)、阻塞內(nèi)容 無IRMA記錄內(nèi)容，正是在此期增至前期，抓緊光凝美國眼科學(xué)會和國際眼科學(xué)會美國眼科學(xué)會和國際眼科學(xué)會 2003年推薦分期標(biāo)準(zhǔn)：年推薦分期標(biāo)準(zhǔn)： DR-0 ：無眼底病變DR- DR-：輕度NPDR，眼底僅有微血管瘤