建立中國醫(yī)院評審體系三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細則(課件

1、衛(wèi)生部醫(yī)管司院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細則(建立中國醫(yī)院評審建立中國醫(yī)院評審(pn shn)(pn shn)體系體系三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細則（三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細則（20112011年版）年版）解讀解讀衛(wèi)生部醫(yī)院評審評價衛(wèi)生部醫(yī)院評審評價(pngji)(pngji)項目辦公室項目辦公室張振清張振清20122012. .0 04.124.12第一頁，共六十四頁。建立中國醫(yī)院評審體系三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細則(21.1.醫(yī)院醫(yī)院(yyun)(yyun)評審標(biāo)準(zhǔn)評審標(biāo)準(zhǔn)衛(wèi)生部關(guān)于衛(wèi)生部關(guān)于(guny)印發(fā)印發(fā)三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)（三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)（20112011年版）年版）的通知的通知 衛(wèi)醫(yī)管

2、發(fā)衛(wèi)醫(yī)管發(fā)【2011】33號號 2011年4月18第二頁，共六十四頁。建立中國醫(yī)院評審體系三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細則(31.1.醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)(biozhn)(biozhn)：標(biāo)準(zhǔn)設(shè)置標(biāo)準(zhǔn)設(shè)置標(biāo)準(zhǔn)共設(shè)置標(biāo)準(zhǔn)共設(shè)置7 7章章7373節(jié)節(jié)378378條標(biāo)準(zhǔn)與監(jiān)測指標(biāo)條標(biāo)準(zhǔn)與監(jiān)測指標(biāo) 第第1-61-6章共章共6767節(jié)節(jié)342342條條636636款款標(biāo)準(zhǔn)，標(biāo)準(zhǔn)，其中設(shè)立其中設(shè)立“核心核心條目條目(tiom)(tiom)”共共4848條條 ，用，用“”表達；表達；第第7 7章共章共6 6節(jié)節(jié)3 36 6條監(jiān)測指標(biāo)。條監(jiān)測指標(biāo)。第三頁，共六十四頁。建立中國醫(yī)院評審體系三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實

3、施細則(4名稱章節(jié)條款核心條目（重點）第一章 堅持醫(yī)院公益性1631334第二章 醫(yī)院服務(wù)1833385第三章 患者安全11025264第四章 醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進12716337927第五章 護理管理與質(zhì)量持續(xù)改進1530532第六章 醫(yī)院管理111601076合計66734263648第四頁，共六十四頁。建立中國醫(yī)院評審體系三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細則(51.1.醫(yī)院評審醫(yī)院評審(pn shn)(pn shn)標(biāo)準(zhǔn)：標(biāo)準(zhǔn)：標(biāo)準(zhǔn)類別標(biāo)準(zhǔn)類別一、一、基本標(biāo)準(zhǔn)項目基本標(biāo)準(zhǔn)項目 適用于所有三級綜合醫(yī)院適用于所有三級綜合醫(yī)院(yyun)(yyun)二、二、核心標(biāo)準(zhǔn)項目核心標(biāo)準(zhǔn)項目 為保持醫(yī)院的

4、醫(yī)療質(zhì)量與患者安全，對那些最基本、為保持醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量與患者安全，對那些最基本、最常用、最易做到、必須做好的標(biāo)準(zhǔn)條款，且若未達最常用、最易做到、必須做好的標(biāo)準(zhǔn)條款，且若未達到合格以上要求，勢必影響醫(yī)療安全與患者權(quán)益的標(biāo)到合格以上要求，勢必影響醫(yī)療安全與患者權(quán)益的標(biāo)準(zhǔn)，列為準(zhǔn)，列為“核心（重點）標(biāo)準(zhǔn)核心（重點）標(biāo)準(zhǔn)”。三、三、可選標(biāo)準(zhǔn)項目可選標(biāo)準(zhǔn)項目 主要是指可能由于區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃與醫(yī)院功能任務(wù)的限主要是指可能由于區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃與醫(yī)院功能任務(wù)的限制，或是由政府特別控制，需要審批的項目，而不能制，或是由政府特別控制，需要審批的項目，而不能由醫(yī)院自行決定即可開展的項目。由醫(yī)院自行決定即可開展的項目。 第

5、五頁，共六十四頁。建立中國醫(yī)院評審體系三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細則(61.1.醫(yī)院醫(yī)院(yyun)(yyun)評審標(biāo)準(zhǔn)：評審標(biāo)準(zhǔn)：結(jié)果表達結(jié)果表達-優(yōu)秀優(yōu)秀-良好良好-合格合格-不合格不合格-不適用不適用(shyng)，是指衛(wèi)生行政部門根據(jù)醫(yī)，是指衛(wèi)生行政部門根據(jù)醫(yī)院功能任務(wù)未批準(zhǔn)的項目，或同意不設(shè)置的院功能任務(wù)未批準(zhǔn)的項目，或同意不設(shè)置的項目。項目。第六頁，共六十四頁。建立中國醫(yī)院評審體系三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細則(72.1.3.1建立與掛鉤合作的基層醫(yī)療機構(gòu)的預(yù)約轉(zhuǎn)診服務(wù)?！綜】1.與基層醫(yī)療機構(gòu)合作開展預(yù)約轉(zhuǎn)診服務(wù)，有規(guī)范，有流程。2. 有與基層醫(yī)療機構(gòu)預(yù)約轉(zhuǎn)診協(xié)議。3.規(guī)范開展基層醫(yī)

6、療機構(gòu)預(yù)約轉(zhuǎn)診工作。4.轉(zhuǎn)診預(yù)約患者攜帶轉(zhuǎn)診全面病歷資料?！綛】符合“C”，并1.有提高轉(zhuǎn)診質(zhì)量的相關(guān)培訓(xùn)和指導(dǎo)。2.信息系統(tǒng)支持病歷資料協(xié)同傳輸。【A】符合“B”，并對預(yù)約轉(zhuǎn)診情況進行分析評價，持續(xù)改進轉(zhuǎn)診工作。第七頁，共六十四頁。建立中國醫(yī)院評審體系三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細則(83.9.1.1有主動報告醫(yī)療安全（不良）事件的制度與工作流程。（重點）【C】1.有醫(yī)務(wù)人員主動報告醫(yī)療安全（不良）事件的教育和培訓(xùn)。 2.有多種途徑便于醫(yī)務(wù)人員報告醫(yī)療安全（不良）事件。3.每百張床位年報告10件。4.醫(yī)護人員對不良事件報告制度的知曉率100%?！綛】符合“C”，并1.有指定部門統(tǒng)一收集、核查、上

7、報醫(yī)療安全（不良）事件。2.對醫(yī)療安全（不良）事件有分析，采取防范措施。3.每百張床位年報告15件。4.全院員工對不良事件報告制度的知曉率100%?！続】符合“B”，并1.建立院內(nèi)網(wǎng)絡(luò)醫(yī)療安全（不良）事件直報系統(tǒng)及數(shù)據(jù)庫。2.每百張床位年報告20件。3.提高安全（不良）事件報告系統(tǒng)的敏感性。第八頁，共六十四頁。建立中國醫(yī)院評審體系三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細則(94.1.1.1有 健 全 的質(zhì) 量 管 理體 系 ， 院長 是 第 一責(zé)任人。 【C】1.醫(yī)院質(zhì)量管理組織主要包括：醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會、各質(zhì)量相關(guān)委員會、質(zhì)量管理部門、各職能部門、科室質(zhì)量與安全管理小組等。2.有醫(yī)院質(zhì)量管理組織架

8、構(gòu)圖，能清楚反映醫(yī)院質(zhì)量管理組織結(jié)構(gòu)，體現(xiàn)院長是第一責(zé)任人。3.各質(zhì)量與安全管理組織有明確的質(zhì)量管理職責(zé)。4.院領(lǐng)導(dǎo)、各部門負責(zé)人應(yīng)致力于質(zhì)量與安全管理和持續(xù)改進。【B】符合“C”，并1.專職部門或?qū)Ｈ素撠?zé)醫(yī)療質(zhì)量與安全管理。2.各質(zhì)量管理組織定期召開醫(yī)療質(zhì)量與安全的專題會議，有記錄。3.院領(lǐng)導(dǎo)、各部門負責(zé)人在質(zhì)量與安全管理及持續(xù)改進措施執(zhí)行過程中起到領(lǐng)導(dǎo)作用。【A】符合“B”，并1.依據(jù)醫(yī)院規(guī)模，設(shè)置獨立的質(zhì)量與安全管理部門，配置充足人力。2.醫(yī)院質(zhì)量管理組織架構(gòu)及職能分工體現(xiàn)決策、控制與執(zhí)行三個層次。第九頁，共六十四頁。建立中國醫(yī)院評審體系三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細則(101.1.醫(yī)院評審

9、醫(yī)院評審(pn shn)(pn shn)標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn)項目類別第一章至第六章基本標(biāo)準(zhǔn)其中：核心標(biāo)準(zhǔn)C級B級A級C級B級A級甲等90%60%20%100%70%20%乙等80%50%10%100%60%10%第十頁，共六十四頁。建立中國醫(yī)院評審體系三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細則(111.1.醫(yī)院評審醫(yī)院評審(pn shn)(pn shn)標(biāo)準(zhǔn)：標(biāo)準(zhǔn)：標(biāo)準(zhǔn)設(shè)計標(biāo)準(zhǔn)設(shè)計在總結(jié)第一輪醫(yī)院評審的基礎(chǔ)上；在總結(jié)第一輪醫(yī)院評審的基礎(chǔ)上；在總結(jié)醫(yī)院管理年活動、質(zhì)量萬里行活動、大型醫(yī)院巡查、平安醫(yī)在總結(jié)醫(yī)院管理年活動、質(zhì)量萬里行活動、大型醫(yī)院巡查、平安醫(yī)院建設(shè)等一系列活動的基礎(chǔ)上；院建設(shè)等一系列活動的基礎(chǔ)上；在總結(jié)各相

10、關(guān)專業(yè)質(zhì)量安全在總結(jié)各相關(guān)專業(yè)質(zhì)量安全(nqun)規(guī)范、指南、標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上；規(guī)范、指南、標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上；在總結(jié)各省開展醫(yī)院管理評價和試行醫(yī)院評審的基礎(chǔ)上；在總結(jié)各省開展醫(yī)院管理評價和試行醫(yī)院評審的基礎(chǔ)上；借鑒國際醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)和經(jīng)驗；借鑒國際醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)和經(jīng)驗；借鑒我國臺灣地區(qū)醫(yī)院評鑒的標(biāo)準(zhǔn)和經(jīng)驗；借鑒我國臺灣地區(qū)醫(yī)院評鑒的標(biāo)準(zhǔn)和經(jīng)驗；第十一頁，共六十四頁。建立中國醫(yī)院評審體系三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細則(121.1.醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)(biozhn)(biozhn)：標(biāo)準(zhǔn)設(shè)計標(biāo)準(zhǔn)設(shè)計1.突出醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革與公立醫(yī)院改革的主突出醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革與公立醫(yī)院改革的主要內(nèi)容：要內(nèi)容：堅持公益性；

11、堅持公益性；建立服務(wù)體系；建立服務(wù)體系；加強運行管理；加強運行管理；加強內(nèi)部管理；加強內(nèi)部管理；基本用藥；基本用藥；應(yīng)急管理；應(yīng)急管理；實施對口實施對口(duku)支援；支援；住院醫(yī)師規(guī)培；住院醫(yī)師規(guī)培；調(diào)動醫(yī)務(wù)人員積極性；調(diào)動醫(yī)務(wù)人員積極性；第十二頁，共六十四頁。建立中國醫(yī)院評審體系三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細則(131.1.醫(yī)院評審醫(yī)院評審(pn shn)(pn shn)標(biāo)準(zhǔn)：標(biāo)準(zhǔn)：標(biāo)準(zhǔn)設(shè)計標(biāo)準(zhǔn)設(shè)計2.突出依法執(zhí)業(yè)、規(guī)范突出依法執(zhí)業(yè)、規(guī)范(gufn)診療：診療：機構(gòu)準(zhǔn)入；機構(gòu)準(zhǔn)入；人員準(zhǔn)入；人員準(zhǔn)入；技術(shù)準(zhǔn)入；技術(shù)準(zhǔn)入；裝備準(zhǔn)入；裝備準(zhǔn)入；各專業(yè)的相關(guān)診療規(guī)范；各專業(yè)的相關(guān)診療規(guī)范；第十三頁

12、，共六十四頁。建立中國醫(yī)院評審體系三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細則(141.1.醫(yī)院評審醫(yī)院評審(pn shn)(pn shn)標(biāo)準(zhǔn)：標(biāo)準(zhǔn)：標(biāo)準(zhǔn)設(shè)計標(biāo)準(zhǔn)設(shè)計3.體現(xiàn)相關(guān)的法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范體現(xiàn)相關(guān)的法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范(gufn)精神：精神：改善服務(wù)質(zhì)量；改善服務(wù)質(zhì)量；院務(wù)公開；院務(wù)公開；財務(wù)管理；財務(wù)管理；信息化建設(shè)；信息化建設(shè)；第十四頁，共六十四頁。建立中國醫(yī)院評審體系三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細則(151.1.醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)(biozhn)(biozhn)：標(biāo)準(zhǔn)設(shè)計標(biāo)準(zhǔn)設(shè)計4.體現(xiàn)體現(xiàn)PDCA循環(huán)、持續(xù)改進、螺旋上升的管循環(huán)、持續(xù)改進、螺旋上升的管理要求、體現(xiàn)崗位職責(zé)與職能協(xié)調(diào)

13、協(xié)作：理要求、體現(xiàn)崗位職責(zé)與職能協(xié)調(diào)協(xié)作：凡事都應(yīng)有制度、流程凡事都應(yīng)有制度、流程(lichng)、培訓(xùn)、執(zhí)行、培訓(xùn)、執(zhí)行、檢查、反饋、整改、落實、檢查、反饋、整改、落實、成效；成效；凡事都應(yīng)有責(zé)任部門、責(zé)任人、部門之間的協(xié)凡事都應(yīng)有責(zé)任部門、責(zé)任人、部門之間的協(xié)調(diào)和協(xié)作；調(diào)和協(xié)作；安全質(zhì)量管理重在從體制、機制、系統(tǒng)上找問安全質(zhì)量管理重在從體制、機制、系統(tǒng)上找問題；題；第十五頁，共六十四頁。建立中國醫(yī)院評審體系三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細則(161.1.醫(yī)院醫(yī)院(yyun)(yyun)評審標(biāo)準(zhǔn)：評審標(biāo)準(zhǔn)：標(biāo)準(zhǔn)設(shè)計標(biāo)準(zhǔn)設(shè)計5.突出質(zhì)量管理、患者安全：突出質(zhì)量管理、患者安全：質(zhì)量管理的章節(jié)占三分之二

14、以上；質(zhì)量管理的章節(jié)占三分之二以上；患者安全獨立成章；患者安全獨立成章；鼓勵鼓勵(gl)不良事件無責(zé)報告；不良事件無責(zé)報告；第十六頁，共六十四頁。建立中國醫(yī)院評審體系三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細則(171.1.醫(yī)院評審醫(yī)院評審(pn shn)(pn shn)標(biāo)準(zhǔn)：標(biāo)準(zhǔn)：標(biāo)準(zhǔn)設(shè)計標(biāo)準(zhǔn)設(shè)計6.體現(xiàn)以人為本、尊重患者權(quán)益的理念體現(xiàn)以人為本、尊重患者權(quán)益的理念診療知情診療知情(zh qng)同意；同意；實驗知情同意；實驗知情同意；投訴管理；投訴管理；患者參與醫(yī)療安全；患者參與醫(yī)療安全； 第十七頁，共六十四頁。建立中國醫(yī)院評審體系三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細則(181.1.醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)(bioz

15、hn)(biozhn)：標(biāo)準(zhǔn)設(shè)計標(biāo)準(zhǔn)設(shè)計7.體現(xiàn)以評促建、以評促改、評建結(jié)合原則，體現(xiàn)以評促建、以評促改、評建結(jié)合原則，避免弄虛作假和評審后滑坡避免弄虛作假和評審后滑坡(hup)，采用了，采用了追蹤方法追蹤方法等檢查辦法，設(shè)計了不定期重點檢等檢查辦法，設(shè)計了不定期重點檢查和日常的統(tǒng)計上報、病歷首頁采集等措施，查和日常的統(tǒng)計上報、病歷首頁采集等措施，建立社會評價制度等建立社會評價制度等第十八頁，共六十四頁。建立中國醫(yī)院評審體系三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細則(191.1.醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)(biozhn)(biozhn)：標(biāo)準(zhǔn)設(shè)計標(biāo)準(zhǔn)設(shè)計8.引導(dǎo)醫(yī)院合理控制規(guī)模、重內(nèi)涵建設(shè)、避免引導(dǎo)醫(yī)院合理控

16、制規(guī)模、重內(nèi)涵建設(shè)、避免拼硬件、突擊拼硬件、突擊(tj)重復(fù)建設(shè)等情況重復(fù)建設(shè)等情況第十九頁，共六十四頁。建立中國醫(yī)院評審體系三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細則(201.1.醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)(biozhn)(biozhn)：標(biāo)準(zhǔn)設(shè)計標(biāo)準(zhǔn)設(shè)計9.提高科學(xué)管理水平，加強集體領(lǐng)導(dǎo)，集體決提高科學(xué)管理水平，加強集體領(lǐng)導(dǎo)，集體決策策(juc)，體現(xiàn)民主管理，體現(xiàn)民主管理第二十頁，共六十四頁。建立中國醫(yī)院評審體系三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細則(211.1.醫(yī)院評審醫(yī)院評審(pn shn)(pn shn)標(biāo)準(zhǔn)：標(biāo)準(zhǔn)：標(biāo)準(zhǔn)設(shè)計標(biāo)準(zhǔn)設(shè)計10.體現(xiàn)三個轉(zhuǎn)變?nèi)齻€提高的要求體現(xiàn)三個轉(zhuǎn)變?nèi)齻€提高的要求三個轉(zhuǎn)變?nèi)齻€轉(zhuǎn)變:

17、在發(fā)展方式上，要由規(guī)模擴張型轉(zhuǎn)向質(zhì)量效益型；在發(fā)展方式上，要由規(guī)模擴張型轉(zhuǎn)向質(zhì)量效益型；在管理模式上，要從粗放的行政化管理轉(zhuǎn)向精細的信息化管理；在管理模式上，要從粗放的行政化管理轉(zhuǎn)向精細的信息化管理；在投資方向上，公立醫(yī)院支出要從投資醫(yī)院發(fā)展建設(shè)轉(zhuǎn)向擴大分配、提高醫(yī)務(wù)人在投資方向上，公立醫(yī)院支出要從投資醫(yī)院發(fā)展建設(shè)轉(zhuǎn)向擴大分配、提高醫(yī)務(wù)人員收入水平。員收入水平。三個提高三個提高:提高效率，通過資源縱向流動提升提高效率，通過資源縱向流動提升(tshng)服務(wù)體系整體績效；服務(wù)體系整體績效；提高質(zhì)量，以臨床路徑管理為抓手加強醫(yī)療質(zhì)量管理；提高質(zhì)量，以臨床路徑管理為抓手加強醫(yī)療質(zhì)量管理；提高待遇，通

18、過改善醫(yī)務(wù)人員生活待遇切實調(diào)動醫(yī)務(wù)人員積極性。提高待遇，通過改善醫(yī)務(wù)人員生活待遇切實調(diào)動醫(yī)務(wù)人員積極性。第二十一頁，共六十四頁。建立中國醫(yī)院評審體系三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細則(22第一章第一章 堅持堅持(jinch)(jinch)醫(yī)院公益性醫(yī)院公益性醫(yī)院設(shè)置、功能和任務(wù)醫(yī)院設(shè)置、功能和任務(wù)符合符合(fh)(fh)區(qū)域衛(wèi)生規(guī)區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機構(gòu)設(shè)置規(guī)劃的定位和要求劃和醫(yī)療機構(gòu)設(shè)置規(guī)劃的定位和要求第一第一章第一節(jié)章第一節(jié).doc.doc醫(yī)院內(nèi)部管理機制科學(xué)規(guī)范醫(yī)院內(nèi)部管理機制科學(xué)規(guī)范第一章第二節(jié)第一章第二節(jié).doc.doc承擔(dān)公立醫(yī)院與基層醫(yī)療機構(gòu)對口協(xié)作等承擔(dān)公立醫(yī)院與基層醫(yī)療機構(gòu)對口協(xié)作等

19、政府指令性任務(wù)政府指令性任務(wù)第一章第三節(jié)第一章第三節(jié).doc.doc應(yīng)急管理應(yīng)急管理第一章第四節(jié)第一章第四節(jié).doc.doc臨床醫(yī)學(xué)教育臨床醫(yī)學(xué)教育第一章第五節(jié)第一章第五節(jié).doc.doc科研及其成果科研及其成果推廣推廣第一章第六節(jié)第一章第六節(jié).doc.doc第二十二頁，共六十四頁。建立中國醫(yī)院評審體系三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細則(23第二章第二章 醫(yī)院醫(yī)院(yyun)(yyun)服務(wù)服務(wù)一、預(yù)約診療服務(wù)一、預(yù)約診療服務(wù)衛(wèi)生部關(guān)于在公立醫(yī)院施行預(yù)約診療服務(wù)工作的意見衛(wèi)生部關(guān)于在公立醫(yī)院施行預(yù)約診療服務(wù)工作的意見(y jin)衛(wèi)醫(yī)管發(fā)衛(wèi)醫(yī)管發(fā)200995號（號（09年年9月月30日）日） 衛(wèi)生部

20、辦公廳關(guān)于進一步推進預(yù)約診療服務(wù)工作的通知衛(wèi)辦醫(yī)管發(fā)衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于進一步推進預(yù)約診療服務(wù)工作的通知衛(wèi)辦醫(yī)管發(fā)2011111號號 （2011.8.18）第二十三頁，共六十四頁。建立中國醫(yī)院評審體系三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細則(24第二章第二章 醫(yī)院醫(yī)院(yyun)(yyun)服務(wù)服務(wù)二、二、門診流程管理門診流程管理 ：優(yōu)化門診布局結(jié)構(gòu)，改善患者就醫(yī)體驗優(yōu)化門診布局結(jié)構(gòu)，改善患者就醫(yī)體驗 ；公開出診信息，保障醫(yī)務(wù)人員按時出診；公開出診信息，保障醫(yī)務(wù)人員按時出診；調(diào)配醫(yī)療資源，做好協(xié)調(diào)配合；調(diào)配醫(yī)療資源，做好協(xié)調(diào)配合；突發(fā)事件預(yù)警機制突發(fā)事件預(yù)警機制(jzh)(jzh)和處理預(yù)案；和處理預(yù)案； 開

21、展多學(xué)科綜合門診開展多學(xué)科綜合門診 ；晚間門診和節(jié)假日門診；晚間門診和節(jié)假日門診； 第二十四頁，共六十四頁。建立中國醫(yī)院評審體系三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細則(25第二章第二章 醫(yī)院醫(yī)院(yyun)(yyun)服務(wù)服務(wù)三、急診綠色通道管理三、急診綠色通道管理布局、設(shè)備設(shè)施符合要求，實行布局、設(shè)備設(shè)施符合要求，實行7 72424小時服務(wù)小時服務(wù)； 配備醫(yī)護人員；配備醫(yī)護人員；檢診、分診，首診負責(zé)制，救治檢診、分診，首診負責(zé)制，救治(jizh)(jizh)急危重癥患者；（）急危重癥患者；（）重點病種的急診服務(wù)流程與規(guī)范重點病種的急診服務(wù)流程與規(guī)范；（）（）應(yīng)急醫(yī)療救援預(yù)案，搶救工作流程，保障綠色通道

22、暢通；應(yīng)急醫(yī)療救援預(yù)案，搶救工作流程，保障綠色通道暢通；第二十五頁，共六十四頁。建立中國醫(yī)院評審體系三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細則(26第二章第二章 醫(yī)院醫(yī)院(yyun)(yyun)服務(wù)服務(wù)四、住院、轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科服務(wù)流程四、住院、轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科服務(wù)流程管理管理改進服務(wù)流程，方便改進服務(wù)流程，方便(fngbin)(fngbin)患者；患者；危重患者應(yīng)先搶救并及時辦理入院手續(xù)；危重患者應(yīng)先搶救并及時辦理入院手續(xù)； 個性化服務(wù)和幫助個性化服務(wù)和幫助；為患者提供連續(xù)醫(yī)療服務(wù)；為患者提供連續(xù)醫(yī)療服務(wù)；患者健康教育和隨訪預(yù)約管理；患者健康教育和隨訪預(yù)約管理；第二十六頁，共六十四頁。建立中國醫(yī)院評審體系三級綜合醫(yī)院

23、評審標(biāo)準(zhǔn)實施細則(27第二章第二章 醫(yī)院醫(yī)院(yyun)(yyun)服務(wù)服務(wù)五、基本醫(yī)療保障服務(wù)管理五、基本醫(yī)療保障服務(wù)管理(gunl)(gunl)嚴(yán)格收費服務(wù)管理，減少患者預(yù)付，方便患者就醫(yī)；嚴(yán)格收費服務(wù)管理，減少患者預(yù)付，方便患者就醫(yī)；公開醫(yī)療價格收費標(biāo)準(zhǔn)和基本醫(yī)療保障支付項目公開醫(yī)療價格收費標(biāo)準(zhǔn)和基本醫(yī)療保障支付項目；保保障障人員的權(quán)益，強化參保患者知情同意人員的權(quán)益，強化參保患者知情同意； 第二十七頁，共六十四頁。建立中國醫(yī)院評審體系三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細則(28第二章第二章 醫(yī)院醫(yī)院(yyun)(yyun)服務(wù)服務(wù)六、患者的合法權(quán)益六、患者的合法權(quán)益保證保證(bozhng)(bo

24、zhng)醫(yī)務(wù)人員履行告知義務(wù)。（）醫(yī)務(wù)人員履行告知義務(wù)。（）知情知情同意說明內(nèi)容應(yīng)有記錄。同意說明內(nèi)容應(yīng)有記錄。 進行培訓(xùn)進行培訓(xùn)，掌握技巧，用患者易懂的方式進行醫(yī)患溝通掌握技巧，用患者易懂的方式進行醫(yī)患溝通。開展實驗性臨床醫(yī)療遵守國家法律開展實驗性臨床醫(yī)療遵守國家法律，有審核并征得患者有審核并征得患者書面同意。書面同意。 保護患者的隱私權(quán)，尊重民族習(xí)慣和宗教信仰。保護患者的隱私權(quán)，尊重民族習(xí)慣和宗教信仰。 第二十八頁，共六十四頁。建立中國醫(yī)院評審體系三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細則(29第二章第二章 醫(yī)院醫(yī)院(yyun)(yyun)服務(wù)服務(wù)七、投訴管理七、投訴管理醫(yī)院投訴管理辦法醫(yī)院投訴管理辦

25、法( (征求意見稿征求意見稿) )（09.809.8）衛(wèi)生部關(guān)于印發(fā)衛(wèi)生部關(guān)于印發(fā)(ynf)(ynf)醫(yī)院投訴管理辦法（試行）醫(yī)院投訴管理辦法（試行）的通知的通知（09.11.2609.11.26）實行實行“首訴負責(zé)制首訴負責(zé)制”，設(shè)立或指定專門部門統(tǒng)一接受、處理患者和醫(yī)，設(shè)立或指定專門部門統(tǒng)一接受、處理患者和醫(yī)務(wù)人員投訴，及時處理并答復(fù)投訴人務(wù)人員投訴，及時處理并答復(fù)投訴人；（）（）妥善處理醫(yī)療糾紛妥善處理醫(yī)療糾紛；（；（） 公布投訴管理部門、地點、接待時間、聯(lián)系方式以及投訴電話，建立健公布投訴管理部門、地點、接待時間、聯(lián)系方式以及投訴電話，建立健全投訴檔案全投訴檔案； 根據(jù)患者和員工的投訴

26、，持續(xù)改進醫(yī)療服務(wù)根據(jù)患者和員工的投訴，持續(xù)改進醫(yī)療服務(wù)；對員工進行糾紛防范及處理的專門培訓(xùn)對員工進行糾紛防范及處理的專門培訓(xùn) ；第二十九頁，共六十四頁。建立中國醫(yī)院評審體系三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細則(30第二章第二章 醫(yī)院醫(yī)院(yyun)(yyun)服務(wù)服務(wù)八、就診環(huán)境管理八、就診環(huán)境管理(gunl)(gunl)就診接待、引導(dǎo)、咨詢服務(wù)就診接待、引導(dǎo)、咨詢服務(wù)；明顯、易懂的標(biāo)識明顯、易懂的標(biāo)識；環(huán)境清潔、舒適、安全環(huán)境清潔、舒適、安全； 保護患者的隱私設(shè)施和管理措施保護患者的隱私設(shè)施和管理措施； 執(zhí)行執(zhí)行無煙醫(yī)療機構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)（試行）無煙醫(yī)療機構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)（試行） ；落實創(chuàng)建落實創(chuàng)建“平安醫(yī)院平安醫(yī)院

27、”九點要求九點要求；第三十頁，共六十四頁。建立中國醫(yī)院評審體系三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細則(31第三章第三章 患者患者(hunzh)(hunzh)安全安全確立查確立查對制度，識別患者身份對制度，識別患者身份確立確立在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間有效溝通的程序在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間有效溝通的程序、步驟、步驟確立手術(shù)安全核查制度，防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)確立手術(shù)安全核查制度，防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯誤式發(fā)生錯誤執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，落實醫(yī)院感染控制的基本要求執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，落實醫(yī)院感染控制的基本要求特殊藥物的管理，提高用藥安全特殊藥物的管理，提高用藥安全臨床臨床“危急值危急值”報告制度報告制度防

28、范防范(fngfn)(fngfn)與減少患者跌倒、墜床等意外事件發(fā)生與減少患者跌倒、墜床等意外事件發(fā)生防范與減少患者壓瘡發(fā)生防范與減少患者壓瘡發(fā)生妥善處理妥善處理醫(yī)療安全（不良）事件醫(yī)療安全（不良）事件患者參與醫(yī)療安全患者參與醫(yī)療安全第三十一頁，共六十四頁。建立中國醫(yī)院評審體系三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細則(32第四章第四章 醫(yī)療質(zhì)量醫(yī)療質(zhì)量(zhling)(zhling)安全管理與持續(xù)改進安全管理與持續(xù)改進質(zhì)量質(zhì)量與安全與安全(nqun)(nqun)管理組織管理組織醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進醫(yī)療技術(shù)管理醫(yī)療技術(shù)管理臨床路徑與單病種質(zhì)量管理與持續(xù)改進臨床路徑與單病種質(zhì)量管理與持

29、續(xù)改進（例）例）住院診療管理與持續(xù)改進住院診療管理與持續(xù)改進手術(shù)治療管理與持續(xù)改進手術(shù)治療管理與持續(xù)改進第三十二頁，共六十四頁。建立中國醫(yī)院評審體系三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細則(33第四章第四章 醫(yī)療醫(yī)療(ylio)(ylio)質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進麻醉管理與持續(xù)改進麻醉管理與持續(xù)改進急診急診科科管理管理與持續(xù)改進與持續(xù)改進重癥醫(yī)學(xué)科管理與持續(xù)改進重癥醫(yī)學(xué)科管理與持續(xù)改進感染性疾病管理與持續(xù)改進感染性疾病管理與持續(xù)改進中醫(yī)管理與持續(xù)改進中醫(yī)管理與持續(xù)改進康復(fù)治療康復(fù)治療(zhlio)(zhlio)管理與持續(xù)改進管理與持續(xù)改進疼痛治療管理與持續(xù)改進疼痛治療管理與持續(xù)改進精神

30、科疾病的管理與持續(xù)改進（可選）精神科疾病的管理與持續(xù)改進（可選）第三十三頁，共六十四頁。建立中國醫(yī)院評審體系三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細則(34第四章第四章 醫(yī)療質(zhì)量安全管理醫(yī)療質(zhì)量安全管理(gunl)(gunl)與持續(xù)改進與持續(xù)改進藥事和藥物使用管理與持續(xù)改進藥事和藥物使用管理與持續(xù)改進臨床檢驗管理與持續(xù)改進臨床檢驗管理與持續(xù)改進病理病理(bngl)(bngl)管理與管理與持續(xù)持續(xù)改進改進醫(yī)學(xué)影像管理與持續(xù)改進醫(yī)學(xué)影像管理與持續(xù)改進輸血管理與持續(xù)改進輸血管理與持續(xù)改進醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進介入診療管理與持續(xù)改進介入診療管理與持續(xù)改進血液血液凈化凈化管理與持續(xù)改進管理與持續(xù)

31、改進第三十四頁，共六十四頁。建立中國醫(yī)院評審體系三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細則(35第四章第四章 醫(yī)療質(zhì)量安全管理醫(yī)療質(zhì)量安全管理(gunl)(gunl)與持續(xù)改進與持續(xù)改進臨床營養(yǎng)管理與持續(xù)改進臨床營養(yǎng)管理與持續(xù)改進(gijn)(gijn)醫(yī)用氧艙管理與持續(xù)改進（可選）醫(yī)用氧艙管理與持續(xù)改進（可選）放射治療管理與持續(xù)改進放射治療管理與持續(xù)改進 （可選）（可選）其他特殊診療管理與持續(xù)改進其他特殊診療管理與持續(xù)改進病病歷（歷（案案）管理與持續(xù)改進管理與持續(xù)改進第三十五頁，共六十四頁。建立中國醫(yī)院評審體系三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細則(36第五章第五章 護理管理與質(zhì)量護理管理與質(zhì)量(zhling)(z

32、hling)持續(xù)改進持續(xù)改進確立確立護理管理組織護理管理組織(zzh)(zzh)體系體系護理人力資源管理護理人力資源管理臨床護理臨床護理質(zhì)量質(zhì)量管理管理與改進與改進護理安全管理護理安全管理特殊護理單元質(zhì)量管理與監(jiān)測特殊護理單元質(zhì)量管理與監(jiān)測第三十六頁，共六十四頁。建立中國醫(yī)院評審體系三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細則(37第六章第六章 醫(yī)院醫(yī)院(yyun)(yyun)管理管理一、依法執(zhí)業(yè)一、依法執(zhí)業(yè)按登記診療科目執(zhí)業(yè)，醫(yī)院及科室命名規(guī)范，無院中院按登記診療科目執(zhí)業(yè)，醫(yī)院及科室命名規(guī)范，無院中院遵章守法，規(guī)范執(zhí)業(yè)（）遵章守法，規(guī)范執(zhí)業(yè)（）開展法律法規(guī)教育開展法律法規(guī)教育(jioy)(jioy)衛(wèi)生技術(shù)

33、人員全部具有執(zhí)業(yè)資格（）衛(wèi)生技術(shù)人員全部具有執(zhí)業(yè)資格（）醫(yī)療機構(gòu)校驗與醫(yī)療廣告醫(yī)療機構(gòu)校驗與醫(yī)療廣告規(guī)章制度和崗位職責(zé)規(guī)章制度和崗位職責(zé)第六章第六章1. 1.依法執(zhí)業(yè)依法執(zhí)業(yè).doc.doc第三十七頁，共六十四頁。建立中國醫(yī)院評審體系三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細則(38第六章第六章 醫(yī)院醫(yī)院(yyun)(yyun)管理管理二、明確管理職責(zé)與決策執(zhí)行機制，實行管理問責(zé)制二、明確管理職責(zé)與決策執(zhí)行機制，實行管理問責(zé)制落實三重一大落實三重一大醫(yī)院管理組織機構(gòu)設(shè)置，崗位職責(zé)和決策執(zhí)行機制，管醫(yī)院管理組織機構(gòu)設(shè)置，崗位職責(zé)和決策執(zhí)行機制，管理問責(zé)制理問責(zé)制工作制度和流程工作制度和流程 效能建設(shè)，實行目標(biāo)效

34、能建設(shè)，實行目標(biāo)(mbio)(mbio)管理責(zé)任制管理責(zé)任制信息傳達和溝通協(xié)調(diào)機制信息傳達和溝通協(xié)調(diào)機制 管理技能培訓(xùn)，掌握管理技能管理技能培訓(xùn)，掌握管理技能 醫(yī)院運行與醫(yī)療業(yè)務(wù)指標(biāo)體系醫(yī)院運行與醫(yī)療業(yè)務(wù)指標(biāo)體系 第六章第六章2. 2.職責(zé)決策職責(zé)決策.doc.doc第三十八頁，共六十四頁。建立中國醫(yī)院評審體系三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細則(39第六章第六章 醫(yī)院醫(yī)院(yyun)(yyun)管理管理三、三、依據(jù)醫(yī)院的功能任務(wù)，確定醫(yī)院的發(fā)展目標(biāo)和中長期發(fā)展規(guī)劃依據(jù)醫(yī)院的功能任務(wù)，確定醫(yī)院的發(fā)展目標(biāo)和中長期發(fā)展規(guī)劃明確明確(mngqu)(mngqu)醫(yī)院的功能任務(wù)與目標(biāo)醫(yī)院的功能任務(wù)與目標(biāo)制定醫(yī)院

35、中長期規(guī)劃與年度計劃制定醫(yī)院中長期規(guī)劃與年度計劃 醫(yī)院總體發(fā)展建設(shè)規(guī)劃醫(yī)院總體發(fā)展建設(shè)規(guī)劃 醫(yī)院建筑符合國家建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)和消防規(guī)范醫(yī)院建筑符合國家建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)和消防規(guī)范第六章第六章3.目標(biāo)規(guī)劃目標(biāo)規(guī)劃.doc第三十九頁，共六十四頁。建立中國醫(yī)院評審體系三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細則(40第六章第六章 醫(yī)院醫(yī)院(yyun)(yyun)管理管理四、人力資源管理四、人力資源管理人力資源管理部門，人事管理制度人力資源管理部門，人事管理制度 人力資源發(fā)展規(guī)劃、配置方案、人才梯隊建設(shè)計劃人力資源發(fā)展規(guī)劃、配置方案、人才梯隊建設(shè)計劃衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員配置及其結(jié)構(gòu)衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員配置及其結(jié)構(gòu) 專業(yè)技術(shù)人員具備相應(yīng)崗位的任

36、職資格專業(yè)技術(shù)人員具備相應(yīng)崗位的任職資格人員緊急人員緊急(jnj)(jnj)替代機制替代機制 專業(yè)技術(shù)人員資質(zhì)的認(rèn)定與聘用專業(yè)技術(shù)人員資質(zhì)的認(rèn)定與聘用 外來短期工作人員的技術(shù)資質(zhì)管理外來短期工作人員的技術(shù)資質(zhì)管理 專業(yè)技術(shù)人員崗前培訓(xùn)制度專業(yè)技術(shù)人員崗前培訓(xùn)制度 住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)專業(yè)技術(shù)人員繼續(xù)教育制度專業(yè)技術(shù)人員繼續(xù)教育制度重點?？频膶W(xué)科建設(shè)和人才培養(yǎng)重點?？频膶W(xué)科建設(shè)和人才培養(yǎng)重點?？茙ь^人重點?？茙ь^人 職業(yè)安全防護職業(yè)安全防護 第六章第六章4. 4.人力資源人力資源.doc.doc第四十頁，共六十四頁。建立中國醫(yī)院評審體系三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細則(41第六章第六

37、章 醫(yī)院醫(yī)院(yyun)(yyun)管理管理五、信息與圖書管理五、信息與圖書管理關(guān)于印發(fā)關(guān)于印發(fā)基于健康檔案的區(qū)域衛(wèi)生信息平臺建設(shè)技術(shù)解決方案（試行基于健康檔案的區(qū)域衛(wèi)生信息平臺建設(shè)技術(shù)解決方案（試行(shxng)(shxng)）的通知的通知 衛(wèi)辦綜發(fā)衛(wèi)辦綜發(fā)20092009230230號（號（2009.5.312009.5.31） 基于電子病歷的醫(yī)院信息平臺建設(shè)技術(shù)解決方案（基于電子病歷的醫(yī)院信息平臺建設(shè)技術(shù)解決方案（1.01.0版）版） 衛(wèi)辦綜發(fā)衛(wèi)辦綜發(fā)201120113939號（號（2011.3.232011.3.23 ）關(guān)于印發(fā)關(guān)于印發(fā)衛(wèi)生綜合管理信息平臺建設(shè)指南（試行）衛(wèi)生綜合管理信

38、息平臺建設(shè)指南（試行）的通知的通知衛(wèi)辦綜函衛(wèi)辦綜函20112011350 350 號號 （2011.4.222011.4.22）衛(wèi)生綜合管理信息平臺建設(shè)指南（試行）衛(wèi)生綜合管理信息平臺建設(shè)指南（試行） 衛(wèi)生部關(guān)于印發(fā)衛(wèi)生部關(guān)于印發(fā)居民健康卡技術(shù)規(guī)范居民健康卡技術(shù)規(guī)范的通知的通知衛(wèi)辦發(fā)衛(wèi)辦發(fā)201120116060號號 （2011.7.42011.7.4 ）第四十一頁，共六十四頁。建立中國醫(yī)院評審體系三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細則(42第六章第六章 醫(yī)院醫(yī)院(yyun)(yyun)管理管理五、信息與圖書管理五、信息與圖書管理院長負責(zé)制，機構(gòu)、人員、制度院長負責(zé)制，機構(gòu)、人員、制度醫(yī)院管理信息系統(tǒng)（

39、）和醫(yī)院資源管理信息系統(tǒng)（）以及醫(yī)院管理信息系統(tǒng)（）和醫(yī)院資源管理信息系統(tǒng)（）以及(yj)(yj)相關(guān)子系統(tǒng)相關(guān)子系統(tǒng) ，決策支持系統(tǒng)（），決策支持系統(tǒng)（） 臨床信息系統(tǒng)（），建立基于電子病歷（）的醫(yī)院信息臨床信息系統(tǒng)（），建立基于電子病歷（）的醫(yī)院信息平臺平臺 信息互聯(lián)互通、交互共享信息互聯(lián)互通、交互共享 信息系統(tǒng)的安全保障和患者隱私保護信息系統(tǒng)的安全保障和患者隱私保護信息系統(tǒng)運行維護信息系統(tǒng)運行維護信息化建設(shè)經(jīng)費保障信息化建設(shè)經(jīng)費保障專職技術(shù)人員配置及專業(yè)培訓(xùn)專職技術(shù)人員配置及專業(yè)培訓(xùn) 圖書館設(shè)置和藏書滿足臨床科研教學(xué)需求，實施支持網(wǎng)絡(luò)管理，提供圖書館設(shè)置和藏書滿足臨床科研教學(xué)需求，實施支

40、持網(wǎng)絡(luò)管理，提供網(wǎng)絡(luò)版醫(yī)學(xué)文獻數(shù)據(jù)庫檢索服務(wù)網(wǎng)絡(luò)版醫(yī)學(xué)文獻數(shù)據(jù)庫檢索服務(wù) 第六章第六章5. 5.圖書信息圖書信息.doc.doc第四十二頁，共六十四頁。建立中國醫(yī)院評審體系三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細則(43第六章第六章 醫(yī)院醫(yī)院(yyun)(yyun)管理管理六、財務(wù)與價格管理六、財務(wù)與價格管理五項財務(wù)制度五項財務(wù)制度醫(yī)院財務(wù)制度醫(yī)院財務(wù)制度（財社（財社20103062010306號）號）醫(yī)院會計制度醫(yī)院會計制度（財會（財會201027201027號）號）基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)財務(wù)制度基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)財務(wù)制度（財社（財社20103072010307號）號）基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)會計制度基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)會計

41、制度（財會（財會201026201026號）號）醫(yī)院財務(wù)報表審計指引醫(yī)院財務(wù)報表審計指引（中國注冊會計師協(xié)會，會協(xié)（中國注冊會計師協(xié)會，會協(xié)2011320113號）號）醫(yī)院財務(wù)、會計制度自醫(yī)院財務(wù)、會計制度自2011年年7月月1日起在公立醫(yī)院改革國家聯(lián)系試點日起在公立醫(yī)院改革國家聯(lián)系試點城市執(zhí)行，城市執(zhí)行，2012年年1月月1日起在全國日起在全國(qun u)執(zhí)行。執(zhí)行?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)財務(wù)、會計制度和醫(yī)院財務(wù)報表審計指引自基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)財務(wù)、會計制度和醫(yī)院財務(wù)報表審計指引自2011年年7月月1日起全面執(zhí)行日起全面執(zhí)行第四十三頁，共六十四頁。建立中國醫(yī)院評審體系三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細則(

42、44第六章第六章 醫(yī)院醫(yī)院(yyun)(yyun)管理管理六、財務(wù)與價格管理六、財務(wù)與價格管理“統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)，集中管理統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)，集中管理”的財務(wù)管理體制的財務(wù)管理體制 人員配置合理，崗位職責(zé)人員配置合理，崗位職責(zé) 規(guī)范經(jīng)濟活動決策機制和程序規(guī)范經(jīng)濟活動決策機制和程序(chngx)(chngx)實行總會計師制實行總會計師制 實現(xiàn)成本核算實現(xiàn)成本核算 控制醫(yī)院債務(wù)規(guī)模，加強資產(chǎn)管理控制醫(yī)院債務(wù)規(guī)模，加強資產(chǎn)管理 價格管理價格管理 招標(biāo)采購招標(biāo)采購審計工作審計工作預(yù)算管理預(yù)算管理 內(nèi)部收入分配內(nèi)部收入分配 第六章第六章6. 6.財務(wù)價格財務(wù)價格.doc.doc第四十四頁，共六十四頁。建立中國醫(yī)院評審體系

43、三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細則(45第六章第六章 醫(yī)院醫(yī)院(yyun)(yyun)管理管理七、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)管理七、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)管理關(guān)于建立醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德考評制度的指導(dǎo)意見（試行）關(guān)于建立醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德考評制度的指導(dǎo)意見（試行） 衛(wèi)辦發(fā)衛(wèi)辦發(fā)2007296號（號（2007.12.7）醫(yī)德醫(yī)風(fēng)管理的組織體系醫(yī)德醫(yī)風(fēng)管理的組織體系 醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)(jinsh)(jinsh)的制度的制度 醫(yī)院文化建設(shè)醫(yī)院文化建設(shè)第六章第六章7. 7.醫(yī)德醫(yī)風(fēng)醫(yī)德醫(yī)風(fēng).doc.doc第四十五頁，共六十四頁。建立中國醫(yī)院評審體系三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細則(46第六章第六章 醫(yī)院醫(yī)院(yyun)(yyun)管理管理八、后勤保

44、障管理八、后勤保障管理后勤保障管理組織、規(guī)章制度與人員崗位職責(zé)后勤保障管理組織、規(guī)章制度與人員崗位職責(zé)水、電、氣、物資供應(yīng)等后勤保障滿足醫(yī)院運行需要（）水、電、氣、物資供應(yīng)等后勤保障滿足醫(yī)院運行需要（）物流供應(yīng)系統(tǒng)滿足醫(yī)院需要物流供應(yīng)系統(tǒng)滿足醫(yī)院需要醫(yī)院膳食服務(wù)醫(yī)院膳食服務(wù) 突發(fā)食品安全事件應(yīng)急突發(fā)食品安全事件應(yīng)急(yng j)(yng j)預(yù)案預(yù)案醫(yī)療廢物管理制度。醫(yī)療廢物管理制度。 工作人員的安全防護工作人員的安全防護 安全保衛(wèi)安全保衛(wèi) 消防安全管理（）特種設(shè)備管理消防安全管理（）特種設(shè)備管理 危險品管理。危險品管理。技術(shù)人員持證上崗，按技術(shù)操作規(guī)程工作技術(shù)人員持證上崗，按技術(shù)操作規(guī)程工作

45、 環(huán)境衛(wèi)生和無煙醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生和無煙醫(yī)院對外包服務(wù)質(zhì)量與安全實施監(jiān)督管理對外包服務(wù)質(zhì)量與安全實施監(jiān)督管理第六章第六章8. 8.后勤保障后勤保障.doc.doc第四十六頁，共六十四頁。建立中國醫(yī)院評審體系三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細則(47第六章第六章 醫(yī)院醫(yī)院(yyun)(yyun)管理管理九、醫(yī)學(xué)裝備管理九、醫(yī)學(xué)裝備管理關(guān)于印發(fā)關(guān)于印發(fā)醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)醫(yī)學(xué)裝備管理辦法醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)醫(yī)學(xué)裝備管理辦法的通知的通知 （2010.3.242010.3.24）醫(yī)學(xué)裝備管理部門醫(yī)學(xué)裝備管理部門 技術(shù)隊伍，人員配置技術(shù)隊伍，人員配置 工作制度、職責(zé)和工作流程工作制度、職責(zé)和工作流程 大型醫(yī)學(xué)裝備配置大型醫(yī)學(xué)裝備配置

46、 大型醫(yī)用設(shè)備成本效益大型醫(yī)用設(shè)備成本效益(xioy)(xioy)、臨床使用效果、質(zhì)量等分析、臨床使用效果、質(zhì)量等分析醫(yī)療器械臨床使用安全控制與風(fēng)險管理醫(yī)療器械臨床使用安全控制與風(fēng)險管理 設(shè)備使用人員的操作培訓(xùn)設(shè)備使用人員的操作培訓(xùn) 裝備完好，保障應(yīng)急裝備完好，保障應(yīng)急用于急救、生命支持系統(tǒng)儀器裝備要始終保持在待用狀態(tài)（）用于急救、生命支持系統(tǒng)儀器裝備要始終保持在待用狀態(tài)（）耗材管理耗材管理科室質(zhì)量管理科室質(zhì)量管理第六章第六章9. 9.醫(yī)學(xué)裝備醫(yī)學(xué)裝備.doc.doc第四十七頁，共六十四頁。建立中國醫(yī)院評審體系三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細則(48第六章第六章 醫(yī)院醫(yī)院(yyun)(yyun)管理

47、管理十、院務(wù)公開管理十、院務(wù)公開管理醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)單位信息公開管理辦法（試行）醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)單位信息公開管理辦法（試行）中華人民共和國衛(wèi)生部令中華人民共和國衛(wèi)生部令 第第7575號（號（2010.6.32010.6.3）自自20102010年年8 8月月1 1日起施行日起施行管理部門、工作制度與程序、管理部門、工作制度與程序、 內(nèi)容、方式內(nèi)容、方式醫(yī)院內(nèi)部醫(yī)院內(nèi)部(nib)(nib)開展院務(wù)公開工作開展院務(wù)公開工作 職工行使民主權(quán)利，積極參與院務(wù)公開職工行使民主權(quán)利，積極參與院務(wù)公開第六章第六章10.10.院務(wù)公開院務(wù)公開.doc.doc第四十八頁，共六十四頁。建立中國醫(yī)院評審體系三級綜合醫(yī)院評審

48、標(biāo)準(zhǔn)實施細則(49第六章第六章 醫(yī)院醫(yī)院(yyun)(yyun)管理管理十一、醫(yī)院社會評價十一、醫(yī)院社會評價定期收集定期收集(shuj)(shuj)院內(nèi)、外對醫(yī)院服務(wù)的意見和建議院內(nèi)、外對醫(yī)院服務(wù)的意見和建議實施社會評價活動實施社會評價活動建立社會評價質(zhì)量控制體系與數(shù)據(jù)庫建立社會評價質(zhì)量控制體系與數(shù)據(jù)庫 開展第三方社會調(diào)查與評價開展第三方社會調(diào)查與評價 第六章第六章11.11.社會評價社會評價.doc.doc第四十九頁，共六十四頁。建立中國醫(yī)院評審體系三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細則(50第七章第七章 日常日常(rchng)(rchng)統(tǒng)計學(xué)評價統(tǒng)計學(xué)評價 醫(yī)院運行基本監(jiān)測指標(biāo)醫(yī)院運行基本監(jiān)測指

49、標(biāo)住院患者醫(yī)療質(zhì)量與安全監(jiān)測指標(biāo)住院患者醫(yī)療質(zhì)量與安全監(jiān)測指標(biāo)單病種質(zhì)量指標(biāo)單病種質(zhì)量指標(biāo)重癥醫(yī)學(xué)質(zhì)量監(jiān)測指標(biāo)重癥醫(yī)學(xué)質(zhì)量監(jiān)測指標(biāo)合理用藥監(jiān)測指標(biāo)合理用藥監(jiān)測指標(biāo)醫(yī)院感染醫(yī)院感染(gnrn)(gnrn)控制質(zhì)量監(jiān)測指標(biāo)控制質(zhì)量監(jiān)測指標(biāo)第五十頁，共六十四頁。建立中國醫(yī)院評審體系三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細則(51第七章第七章 日常日常(rchng)(rchng)統(tǒng)計學(xué)評價統(tǒng)計學(xué)評價 一、醫(yī)院運行基本監(jiān)測指標(biāo)一、醫(yī)院運行基本監(jiān)測指標(biāo)資源配置：實際開放床位、員工構(gòu)成（資源配置：實際開放床位、員工構(gòu)成（3 3）工作負荷：門急診、入出院、手術(shù)（工作負荷：門急診、入出院、手術(shù)（3 3）治療質(zhì)量：腫瘤診斷、手

50、術(shù)、死亡、危重搶救、新生兒治療質(zhì)量：腫瘤診斷、手術(shù)、死亡、危重搶救、新生兒死亡（死亡（7 7）工作效率：住院日、工作日、使用率、周轉(zhuǎn)次數(shù)工作效率：住院日、工作日、使用率、周轉(zhuǎn)次數(shù)(csh)(csh)（4 4）患者負擔(dān)：門診、住院人次費用、藥品費用（患者負擔(dān)：門診、住院人次費用、藥品費用（2 2）資產(chǎn)運行：流動比率、速動比率、負債率、醫(yī)療收入資產(chǎn)運行：流動比率、速動比率、負債率、醫(yī)療收入/ /百元固定百元固定資產(chǎn)等（資產(chǎn)等（6 6）1. 1.科研成果：論文、課題、基金科研成果：論文、課題、基金/ /百床（百床（3 3 ）第五十一頁，共六十四頁。建立中國醫(yī)院評審體系三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細則(5

51、2第七章第七章 日常日常(rchng)(rchng)統(tǒng)計學(xué)評價統(tǒng)計學(xué)評價 二、住院患者醫(yī)療質(zhì)量與安全監(jiān)測二、住院患者醫(yī)療質(zhì)量與安全監(jiān)測(jin c)(jin c)指標(biāo)指標(biāo)住院重點疾病：住院重點疾?。?818項病種，總例數(shù)、死亡數(shù)、項病種，總例數(shù)、死亡數(shù)、2 2周與周與1 1月月再住院數(shù)、平均住院日與平均住院費用再住院數(shù)、平均住院日與平均住院費用住院重點手術(shù)：住院重點手術(shù)：1818項手術(shù)，其中腫瘤項手術(shù)，其中腫瘤1515項項麻醉：麻醉總例數(shù)、鎮(zhèn)痛例數(shù)、心肺復(fù)蘇、麻醉復(fù)蘇麻醉：麻醉總例數(shù)、鎮(zhèn)痛例數(shù)、心肺復(fù)蘇、麻醉復(fù)蘇管理、麻醉分級管理、麻醉非預(yù)期相關(guān)事件管理、麻醉分級管理、麻醉非預(yù)期相關(guān)事件手術(shù)并

52、發(fā)癥與患者安全指標(biāo)：住院壓瘡、跌倒手術(shù)并發(fā)癥與患者安全指標(biāo)：住院壓瘡、跌倒/ /墜床墜床、擇期手術(shù)后并發(fā)癥（、擇期手術(shù)后并發(fā)癥（9 9項）項）第五十二頁，共六十四頁。建立中國醫(yī)院評審體系三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細則(53第七章第七章 日常日常(rchng)(rchng)統(tǒng)計學(xué)評價統(tǒng)計學(xué)評價 三、三、單病種質(zhì)量指標(biāo)單病種質(zhì)量指標(biāo)急性心梗急性心梗急性心衰急性心衰社區(qū)獲得性肺炎社區(qū)獲得性肺炎CAP-CAP-住院住院(zh yun)(zh yun)，成人，成人腦梗死腦梗死髖關(guān)節(jié)置換術(shù)髖關(guān)節(jié)置換術(shù)冠脈旁路移植術(shù)冠脈旁路移植術(shù)圍手術(shù)期預(yù)防感染圍手術(shù)期預(yù)防感染:PIP1-5:PIP1-5，涉及，涉及1212項手術(shù)項手術(shù)社區(qū)獲得性肺炎社區(qū)獲得性肺炎- -住院，兒童住院，兒童第五十三頁，共六十四頁。建立中國醫(yī)院評審體系三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細則(54第七章第七章 日常日常(rchng)(rchng)統(tǒng)計學(xué)評價統(tǒng)計學(xué)評價 四、重癥醫(yī)學(xué)質(zhì)量監(jiān)測指標(biāo)四、重癥醫(yī)學(xué)質(zhì)量監(jiān)測指標(biāo)非預(yù)期的非預(yù)期的24/4824/48小時重返重癥醫(yī)