7、檢驗(yàn)科質(zhì)量控制內(nèi)容及標(biāo)準(zhǔn)

1、七、檢驗(yàn)科質(zhì)量控制內(nèi)容及標(biāo)準(zhǔn)(一）科室管理1、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)和規(guī)章。（1)無非衛(wèi)生技術(shù)人員從事檢測活動(dòng)。（2）所有在科室執(zhí)業(yè)的醫(yī)師、技師均已注冊(cè)。（3）執(zhí)業(yè)醫(yī)師、技師無超范圍執(zhí)業(yè)。（4)無虛假、違法醫(yī)療廣告。(5)實(shí)驗(yàn)室工作客觀、公正、不受任何部門及經(jīng)濟(jì)利益影響。2、建立健全各項(xiàng)規(guī)章制度和崗位職責(zé)。(1）科室制定有健全的規(guī)章制度和各級(jí)各類員工的崗位職責(zé).重點(diǎn)包括傳染病疫情報(bào)告，急診檢驗(yàn),標(biāo)本接收與處理管理，防止院內(nèi)感染制度，檢驗(yàn)質(zhì)量管理,儀器使用、校準(zhǔn)及維護(hù)保養(yǎng)制度,試劑管理,危險(xiǎn)品及廢棄物管理，差錯(cuò)事故等級(jí)管理，教育培訓(xùn)制度,信息反饋制度,實(shí)驗(yàn)室安全管理，生物安全防護(hù)管理制度

2、,檢驗(yàn)報(bào)告審核與發(fā)放，檢驗(yàn)結(jié)果登記等.（2）本崗位的工作人員熟知其工作職責(zé)與相關(guān)規(guī)章制度.重點(diǎn)是中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法、中華人民共和國傳染病防治法、醫(yī)療事故處理?xiàng)l件、醫(yī)療工作制度、突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例、醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例以及醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床試驗(yàn)室管理辦法、病原微生物實(shí)驗(yàn)室生物安全管理?xiàng)l例、醫(yī)院感染管理辦法。3、醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章診療護(hù)理規(guī)范和常規(guī)。醫(yī)務(wù)人員在臨床的檢驗(yàn)活動(dòng)中能遵循與其執(zhí)業(yè)活動(dòng)相關(guān)的主要法律、法規(guī)、規(guī)章、規(guī)范和常規(guī).4、制定本科室突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案(醫(yī)療和非醫(yī)療事件）及醫(yī)療救援任務(wù)。（1)制定有本科室突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案。（2)有與相關(guān)部門或上級(jí)主管部門的聯(lián)系

3、渠道5、建立衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員梯隊(duì)建設(shè)制度、繼續(xù)教育制度并組織實(shí)施。(1）科室有專業(yè)技術(shù)人員梯隊(duì)建設(shè)目標(biāo)、制度和實(shí)施措施。（2）科室有專業(yè)技術(shù)人員繼續(xù)教育的培訓(xùn)計(jì)劃和實(shí)施目標(biāo)（3）每年對(duì)本科室專業(yè)技術(shù)人員的?？萍夹g(shù)、科研、繼續(xù)教育進(jìn)行考評(píng)。6、科主任/學(xué)科帶頭人的專業(yè)技術(shù)水平領(lǐng)先.(1)科主任/學(xué)科帶頭人具備承擔(dān)縣市級(jí)以上（含縣市級(jí))繼續(xù)教育項(xiàng)目或科研的能力(2)科主任/學(xué)科帶頭人在本專業(yè)縣市級(jí)以上(含縣市級(jí))學(xué)術(shù)組織任委員以上職務(wù).（二)患者服務(wù)與患者安全1、醫(yī)療服務(wù)的可及性與連貫性。（1)應(yīng)盡力使患者從標(biāo)本采集、檢驗(yàn)、取報(bào)告具有連貫性。（2)各項(xiàng)醫(yī)療活動(dòng)均符合法律、法規(guī)、條例、部門規(guī)章和行業(yè)

4、規(guī)范的要求.2、患者投訴與糾紛處理?？剖覒?yīng)建立投訴渠道，并有專人負(fù)責(zé)處理投訴糾紛，并有記錄及整改意見。3、就診環(huán)境管理。（1)科室應(yīng)盡力向患者提供清潔、舒適、安全的就醫(yī)環(huán)境.（2)保護(hù)患者的隱私，尊重民族習(xí)慣、宗教信仰。4、嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度,準(zhǔn)確識(shí)別患者的身份（1）在各類診療活動(dòng)中，必須嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，應(yīng)至少同時(shí)使用姓名、性別、床號(hào)3種方法確認(rèn)患者身份。(2)建立使用檢驗(yàn)條形碼作為標(biāo)示，便于實(shí)施操作輸血等診療活動(dòng)時(shí)辨識(shí)病人及病人標(biāo)本的有效手段。5、建立實(shí)驗(yàn)室“危急值”報(bào)告制度。(1）必須執(zhí)行“危急值”報(bào)告制度.（2)科室對(duì)“危急值”報(bào)告應(yīng)有登記.（3)對(duì)“危急值”報(bào)告結(jié)果不確定時(shí)，應(yīng)立即重復(fù)

5、檢查。6、主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全（不良)事件，鼓勵(lì)患者參與醫(yī)療安全活動(dòng).（1）醫(yī)護(hù)人員應(yīng)主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全(不良）事件。(2）建立咨詢服務(wù)措施,針對(duì)患者疾病診療,為患者及其家屬提供相關(guān)的健康知識(shí)教育,協(xié)助患方對(duì)各種檢驗(yàn)前期準(zhǔn)備工作作出正確理解與選擇。（3）主動(dòng)邀請(qǐng)患者參與醫(yī)療安全管理,尤其是患者在接受相關(guān)檢查時(shí)。(三）急診檢驗(yàn)質(zhì)量控制與持續(xù)改進(jìn)加強(qiáng)急診檢驗(yàn)質(zhì)量管理,不斷提高急診檢驗(yàn)質(zhì)量(1）設(shè)立獨(dú)立的急診檢驗(yàn)室，急診檢驗(yàn)人員相對(duì)固定獨(dú)立排班（節(jié)假日和夜班除外）.(2）急診檢驗(yàn)項(xiàng)目能24小時(shí)滿足臨床需要。單個(gè)標(biāo)本三大常規(guī)在30分鐘內(nèi)出具報(bào)告。普通檢驗(yàn)應(yīng)在2小時(shí)內(nèi)出具報(bào)告，特殊檢驗(yàn)應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)出具報(bào)告。

6、（3）合理開展急診檢驗(yàn)項(xiàng)目,滿足臨床急診需要.(4）急診檢驗(yàn)室應(yīng)有具體責(zé)任人對(duì)檢驗(yàn)報(bào)告進(jìn)行審批復(fù)檢、發(fā)放及并登記.(5）急診檢驗(yàn)室應(yīng)有具體責(zé)任人對(duì)檢驗(yàn)報(bào)告進(jìn)行審批、復(fù)檢、發(fā)放及并登記。（6)急診檢驗(yàn)質(zhì)量控制符合臨床檢驗(yàn)質(zhì)量要求。（7)急診檢驗(yàn)的生物安全和醫(yī)院感染防控符合臨床檢驗(yàn)安全和醫(yī)院感染防控要求。（8）必須執(zhí)行危急值報(bào)告制度.（9）急診檢驗(yàn)的設(shè)備、維護(hù)、保養(yǎng)、校準(zhǔn)同臨床常規(guī)要求。（四）臨床檢驗(yàn)質(zhì)量控制與持續(xù)改進(jìn)1、實(shí)行檢驗(yàn)全程質(zhì)量管理，確保檢驗(yàn)質(zhì)量。（1）檢驗(yàn)前質(zhì)量：科室制定檢驗(yàn)標(biāo)本的采集、保存與運(yùn)送手冊(cè),并下發(fā)臨床科室：參加醫(yī)院新進(jìn)人員的分析前質(zhì)量保證培訓(xùn)工作,定期對(duì)臨床進(jìn)行檢驗(yàn)標(biāo)本的采

7、集與運(yùn)送進(jìn)行指導(dǎo)與督察：每年定期組織對(duì)臨床醫(yī)護(hù)人員有關(guān)檢驗(yàn)標(biāo)本的采集、保存與運(yùn)送進(jìn)行培訓(xùn)：科室負(fù)責(zé)檢驗(yàn)樣本的驗(yàn)收、前處理、檢測后樣本的保存工作。(2)檢驗(yàn)期間質(zhì)量控制:科室制定各專業(yè)檢驗(yàn)操作標(biāo)準(zhǔn)及流程:檢驗(yàn)技術(shù)人員應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行檢驗(yàn)相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)程序及流程：科室負(fù)責(zé)人對(duì)檢驗(yàn)程序進(jìn)行評(píng)審和確認(rèn)。（3）檢驗(yàn)后質(zhì)量控制:科室應(yīng)建立審核制度，檢驗(yàn)結(jié)果的審核、發(fā)布、評(píng)價(jià)和解釋由專人負(fù)責(zé);檢驗(yàn)后樣本和相關(guān)醫(yī)療廢棄物按照醫(yī)院感染管理辦法和國家生物安全要求進(jìn)行處理.（4）建立差錯(cuò)及事故登記制度.對(duì)不符合項(xiàng)應(yīng)采取糾正措施,并加以驗(yàn)證。（5)實(shí)驗(yàn)記錄應(yīng)根據(jù)實(shí)驗(yàn)記錄特性按相關(guān)規(guī)定短期或長期保存（6）執(zhí)行傳染病報(bào)告制度.2、認(rèn)

8、真做好設(shè)備、儀器的保養(yǎng)及校準(zhǔn)和試劑的管理加強(qiáng)危險(xiǎn)品、毒株、菌株的控制。(1）建立科室儀器校舍準(zhǔn)、保養(yǎng)操作規(guī)程,并有完整的校準(zhǔn)保養(yǎng)記錄。（2）科室應(yīng)有專人負(fù)責(zé)大型設(shè)備、儀器的保養(yǎng)及校準(zhǔn)。(3)要求強(qiáng)檢的計(jì)量器具應(yīng)定期強(qiáng)檢,及時(shí)淘汰檢定不合格的設(shè)備。(4）對(duì)需要校準(zhǔn)的檢驗(yàn)儀器、檢驗(yàn)項(xiàng)目和對(duì)臨床檢驗(yàn)結(jié)果有影響的輔助設(shè)備定期進(jìn)行校準(zhǔn).（5)試劑管理嚴(yán)格按照我院有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。(6）危險(xiǎn)品、毒株、菌株的管理：科室應(yīng)根據(jù)國家有關(guān)規(guī)定，制定相應(yīng)的管理措施,并實(shí)行專人、專管、專用、專處理的原則。3、“危急值"管理。(1)檢驗(yàn)科組織相關(guān)專業(yè)組會(huì)同臨床醫(yī)師共同制定“危急值”項(xiàng)目的范圍(2)出現(xiàn)危急值應(yīng)嚴(yán)格

9、按照危急值處理程序?qū)?biāo)本標(biāo)本采集、標(biāo)本接收及標(biāo)本檢測進(jìn)行復(fù)核。(3)各專業(yè)組操作人員發(fā)現(xiàn)危急值應(yīng)立即電話告知臨床,并有登記.(4）如危急值報(bào)告由臨床醫(yī)師取走，應(yīng)在相應(yīng)的登記本上簽字（五）實(shí)驗(yàn)室質(zhì)量控制與持續(xù)改進(jìn)1、室內(nèi)質(zhì)控。（1）各專業(yè)組定量和定性檢測都應(yīng)有室內(nèi)質(zhì)控方案采用穩(wěn)定的商用質(zhì)控品和自制的質(zhì)控品。（2)確定室內(nèi)質(zhì)控的周期和水平，定量檢測應(yīng)有2個(gè)水平，定性檢測應(yīng)有陰性、陽性和弱陽性。（3)嚴(yán)格遵照室內(nèi)質(zhì)控的標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程,有失控處理及原因分析記錄.2、室間質(zhì)控。（1)各專業(yè)嚴(yán)格按照本專業(yè)EQA樣本檢測的操作規(guī)程執(zhí)行（2）臨床化學(xué)室間質(zhì)評(píng)全年平均及格；血液學(xué)室間質(zhì)評(píng)全年平均及格；免疫學(xué)室間質(zhì)

10、評(píng)全年平均及格（平均成績?cè)谌珖骄街?;細(xì)菌室間質(zhì)評(píng)全年鑒定正確率>80%3、實(shí)驗(yàn)室對(duì)比管理。(1）未參加室間質(zhì)評(píng)的實(shí)驗(yàn)項(xiàng)目,需進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室比對(duì)（2）各專業(yè)制定并執(zhí)行該專業(yè)比對(duì)實(shí)驗(yàn)的標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)（3)比對(duì)實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)應(yīng)保留原始數(shù)據(jù),并保存五年。（六）生物安全與醫(yī)院感染防控1、貫徹落實(shí)病原微生物實(shí)驗(yàn)室生物安全管理?xiàng)l例和我院生物安全手冊(cè)等有關(guān)規(guī)定(1)科室應(yīng)成立實(shí)驗(yàn)室生物安全管理小組，并有定期工作記錄（2)依照病原微生物實(shí)驗(yàn)室生物安全管理?xiàng)l例制定相關(guān)制度,并組織實(shí)施,重點(diǎn)是1)實(shí)驗(yàn)室內(nèi)務(wù)管理制度2）工作人員安全防護(hù)制度;3）實(shí)驗(yàn)室安全防護(hù)制度;4標(biāo)本采集運(yùn)輸制度；5)菌、毒株保管制度:6)尖銳

11、器具安 全使用制度:7)廢棄物處理制度8）安全應(yīng)急處理制度。(3）實(shí)驗(yàn)室應(yīng)按生物防護(hù)級(jí)別配備必要的安全設(shè)備（如：生物安全柜)及個(gè)人防護(hù)用品。(4）醫(yī)療刻棄物的處理應(yīng)嚴(yán)格按照廢棄物分類管理辦法執(zhí)行。(5)做好生物安全防護(hù)記錄（包括廢棄物交接，工作人員生物安全培訓(xùn)，菌、毒株保管,工作人員體檢,持續(xù)改進(jìn)，應(yīng)急事故處理記錄).2、實(shí)驗(yàn)室醫(yī)院感染防控。(1)按照醫(yī)院感染管理辦法要求,落實(shí)醫(yī)院感染管理規(guī)章制度和工作標(biāo)準(zhǔn),嚴(yán)格招待技術(shù)操作規(guī)范和工作流程。(2)實(shí)驗(yàn)室的布局、設(shè)施、工作臺(tái)面、流程及個(gè)人防護(hù)措施符合有關(guān)規(guī)定。(3)實(shí)驗(yàn)室應(yīng)將生活區(qū)和實(shí)驗(yàn)區(qū)分離,能有效保證工作人員不受感染，樣本間不發(fā)生交叉污染,不發(fā)生由實(shí)驗(yàn)室引起的感染擴(kuò)散。(4）積極開展病原微生物培養(yǎng)項(xiàng)目，特別是血、尿便、痰或其他體液.（5)積極配合多重耐藥菌（MDRO)的檢測，滿足醫(yī)院感染管理規(guī)范類環(huán)境要求，每月有檢測記錄。(6）使用的試劑和一次性用品必須資質(zhì)齊全有效?？芍貜?fù)使用醫(yī)療器械的清洗、消毒、滅菌管理符合規(guī)范。次性醫(yī)療用品、消毒藥械的管理符合規(guī)范(7)醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格招待無菌技術(shù)操作、消毒隔離技術(shù)、標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防、手衛(wèi)生規(guī)范.(8)醫(yī)療廢物、廢水嚴(yán)格按照醫(yī)療廢棄物分類處理規(guī)定執(zhí)行.(9）實(shí)驗(yàn)室工作人