第三章證據(jù)的分類、分級與推薦

1、循證醫(yī)學(xué)1學(xué)習(xí)循證醫(yī)學(xué)的目的是什么？2經(jīng)典詢證醫(yī)學(xué)：一個詢證實踐的醫(yī)學(xué)過程強調(diào)醫(yī)生對病人的診斷和治療應(yīng)根據(jù)：強調(diào)醫(yī)生對病人的診斷和治療應(yīng)根據(jù)：當(dāng)前可得的最好臨床證據(jù)結(jié)合自己的臨床技能和經(jīng)驗尊重病人的選擇和意愿結(jié)果是：結(jié)果是：醫(yī)生和病人形成診治聯(lián)盟病人獲得當(dāng)前最好的治療效果經(jīng)驗醫(yī)學(xué)和詢證醫(yī)學(xué)的異同廣義詢證觀：一個管理理念上的飛躍強調(diào)做任何事情都應(yīng)該：強調(diào)做任何事情都應(yīng)該：以事實為依據(jù) 詢證決策不斷補充新證據(jù) 與時俱進(jìn)后效評價實踐效果 止于至善結(jié)果是：結(jié)果是：強調(diào)實事求是，提高了決策的科學(xué)性注重決策質(zhì)量，提高了決策的成本-效果詢證醫(yī)學(xué)的特點基于問題，立足于用，以人文本需求驅(qū)動，方法保障，查證用證，

2、后效評價詢證醫(yī)學(xué)的目的解決臨床問題，包括：發(fā)病與危險因素認(rèn)識與預(yù)防疾??；疾病的早期診斷提高診斷的準(zhǔn)確性；疾病的正確合理治療應(yīng)用有療效的措施；疾病預(yù)后的判斷改善預(yù)后，提高生存質(zhì)量。合理用藥和促進(jìn)衛(wèi)生管理及決策科學(xué)化。詢證醫(yī)學(xué)五步法第三章 證據(jù)的分類、分級與推薦9什么是證據(jù)？ 10第一節(jié) 臨床研究證據(jù)的分類11按研究方法分類原始臨床研究數(shù)據(jù)原始臨床研究數(shù)據(jù)：直接在受試者中進(jìn)行單個有關(guān)病因、診斷、預(yù)防、治療和預(yù)后等試驗研究所獲得的第一手?jǐn)?shù)據(jù)，進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)處理、分析、總結(jié)后得出的結(jié)論。二次臨床研究數(shù)據(jù)二次臨床研究數(shù)據(jù)：全面收集某一問題的全部原始研究證據(jù)，進(jìn)行嚴(yán)格評價、整合、分析、總結(jié)后所得出的綜合結(jié)論，

3、是對多個原始研究證據(jù)再加工后得到的證據(jù)。1213二次研究類型系統(tǒng)評價系統(tǒng)評價(systematic review, SR/Meta analysis)臨床實踐指南臨床實踐指南(clinical practice guidelines, CPG臨床決策分析臨床決策分析(clinical decision analysis)臨床證據(jù)手冊臨床證據(jù)手冊(handbook of clinical evidence)衛(wèi)生技術(shù)評價衛(wèi)生技術(shù)評價(health technology assessment, HTA)實踐參數(shù)實踐參數(shù)(practice parameter)14非研究證據(jù)專家意見專家意見個人經(jīng)驗個人

4、經(jīng)驗其他（當(dāng)?shù)氐钠渌ó?dāng)?shù)氐摹爸腔壑腔邸?、“訣竅訣竅”、“常識常識”等）等）15按研究問題分類病因：病因：如何確定疾病的原因?診斷診斷：如何正確解釋從病史、體檢得到的資料?如何選擇、決定診斷試驗?某種診斷或治療措施的價值？治療治療：如何選擇對病人有好處而無害處的治療手段，從效果和花費來看，是否值得應(yīng)用?某種藥物的臨床應(yīng)用？預(yù)防預(yù)防：如何防止疾病的發(fā)生、復(fù)發(fā)？預(yù)后預(yù)后：如何估計病人可能產(chǎn)生的并發(fā)癥?16按用戶需要分類政策制定者政策制定者：政府官員、機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人等（禁煙、禁反應(yīng)停）研究者研究者：臨床和基礎(chǔ)研究教學(xué)人員等（研究立項）衛(wèi)生保健人員衛(wèi)生保健人員：醫(yī)生、護(hù)士、技師等（診斷和治療）患者和公眾患

5、者和公眾：患病和健康人群（個人保健、康復(fù)）1719臨床研究證據(jù)的來源數(shù)據(jù)庫資源數(shù)據(jù)庫資源網(wǎng)站資源網(wǎng)站資源雜志雜志會議文獻(xiàn)會議文獻(xiàn)在研和未發(fā)表的臨床試驗在研和未發(fā)表的臨床試驗20各種證據(jù)如何分辨質(zhì)量？21第二節(jié) 臨床研究評價22為什么要評估證據(jù)的質(zhì)量?大多數(shù)干預(yù)措施的效果不是非常顯著，有的甚至可對病人造成傷害。應(yīng)當(dāng)對文獻(xiàn)等證據(jù)進(jìn)行評價。23對文獻(xiàn)質(zhì)量進(jìn)行評價的意義：可作為是否納入研究的標(biāo)準(zhǔn)；用于解釋研究結(jié)果間的差異性(異質(zhì)性)；用于敏感性分析；作為研究結(jié)果統(tǒng)計學(xué)分析時賦予權(quán)重的根據(jù)，即結(jié)果越精確或質(zhì)量高的賦予較大權(quán)重24質(zhì)量評價的局限性研究質(zhì)量低可能與研究報告不恰當(dāng)有關(guān)與作者聯(lián)系，補充或核實情況

6、真實性的測量標(biāo)準(zhǔn)與實際研究的結(jié)局之間的聯(lián)系？25臨床研究評價的目的減少或糾正偏倚及混雜，獲得科學(xué)的臨床研究結(jié)果：嚴(yán)格的臨床科研設(shè)計方法；采用合適的統(tǒng)計學(xué)方法。26不同臨床問題需要不同的研究設(shè)計臨床問題臨床問題最佳的研究設(shè)計最佳的研究設(shè)計療效評價療效評價RCT治療的不良反應(yīng)治療的不良反應(yīng)RCT診斷或篩查試驗診斷或篩查試驗與金標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行盲法比較與金標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行盲法比較預(yù)后評價預(yù)后評價隊列研究隊列研究無法進(jìn)行無法進(jìn)行RCT或有倫理問或有倫理問題的療效評價題的療效評價隊列研究隊列研究暴露不良環(huán)境的危害暴露不良環(huán)境的危害病例對照研究病例對照研究27不同臨床問題的相似評價標(biāo)準(zhǔn)研究結(jié)果科學(xué)性：是否真實可信研究結(jié)果

7、科學(xué)性：是否真實可信?研究結(jié)果的是什么研究結(jié)果的是什么?有多大有多大?研究結(jié)果能否應(yīng)用于我的病人，解研究結(jié)果能否應(yīng)用于我的病人，解決臨床問題。決臨床問題。28診斷試驗評價是否同參照標(biāo)準(zhǔn)(金標(biāo)準(zhǔn))進(jìn)行獨立的盲法比較；研究人群是否包括臨床上應(yīng)用該試驗的各種病人；所評價的試驗結(jié)果有沒有影響參照標(biāo)準(zhǔn)檢查的實施；診斷試驗的方法描述是否詳細(xì)，能否重復(fù)。29治療措施評價有無對照；治療分配是否隨機(jī)？隨機(jī)化方法是否正確；兩組基線是否一致(可比性)；是否用雙盲；是否交待全部研究結(jié)果；隨訪的完整性，有無干擾；30預(yù)后研究評價患者是否在病程的相同起點開始隨訪；隨訪的完整性：從納入研究到研究規(guī)定的終點，失訪率高低直接影

8、響研究結(jié)果的真實性；結(jié)果評定標(biāo)準(zhǔn)的客觀性：定義結(jié)果的測量或評價標(biāo)準(zhǔn)，評價標(biāo)準(zhǔn)要有足夠的客觀性；對影響預(yù)后的重要因素是否進(jìn)行校正，如疾病的不同亞型，不同特征的患者人群。31結(jié)果是否有助于處理我的病人結(jié)果能否用于自己的病人 檢查樣本的代表性：研究人群與我的病人越接近，應(yīng)用結(jié)果的把握就越大是否考慮到臨床上所有的重要結(jié)果治療的利與弊 治療作用；肺癌，保守/開放治療 不良事件；SARS，類固醇治療 費用：公費，自費,病人經(jīng)濟(jì)狀況32各種證據(jù)是否具有相同的重要性？33第三節(jié) 臨床研究證據(jù)的分級34分級的依據(jù)證據(jù)來源證據(jù)來源證據(jù)科學(xué)性證據(jù)科學(xué)性證據(jù)可靠程度證據(jù)可靠程度35分級始于研究設(shè)計各類設(shè)計具有不同的優(yōu)

9、缺點36非系統(tǒng)性臨床觀察研究臨床醫(yī)生對疾病的非系統(tǒng)性觀察病例報告病例分析專家評論無對照、樣本量小存在較大的偏倚 37非隨機(jī)研究治療組和對照組之間預(yù)后因素分布的差異由醫(yī)生決定給予治療可造成偏倚通過配對等方法可減少各干預(yù)組之間的差異、控制該混雜因素，但對于未能識別的混雜因素，仍可能影響結(jié)果。38隨機(jī)對照臨床試驗（RCT）隨機(jī)臨床試驗是最嚴(yán)格的方法隨機(jī)試驗也可能存在受偏倚的影響，對其方法學(xué)質(zhì)量進(jìn)行評價是必要的。39隨機(jī)對照臨床試驗的三大要素設(shè)立對照組隨機(jī)分組方法：簡單隨機(jī)化、區(qū)組隨機(jī)、分層隨機(jī)雙盲（Double blinding）外觀一致的對照藥或安慰劑雙盲雙模擬(double dummy) 開放試

10、驗、單盲 40隨訪退出和失訪已納入的病例發(fā)現(xiàn)不符合納入標(biāo)準(zhǔn)出現(xiàn)藥物副作用的病例對分配的治療不依從的病例41系統(tǒng)評價中對RCT質(zhì)量評價內(nèi)容研究的質(zhì)量隨機(jī)分組、方法、編盲盲法；雙盲、單盲、開放性隨訪：病例是否完整分析方法影響結(jié)果解釋的因素偏倚的來源42對研究質(zhì)量的處理排除質(zhì)量低的研究，但有排除產(chǎn)生真實性結(jié)果研究的危險納入低質(zhì)量的試驗同時探討質(zhì)量高低對效應(yīng)估計值的影響用敏感性分析探討排除低質(zhì)量研究對系統(tǒng)評價結(jié)果證據(jù)強度的影響使用Meta回歸模型累積性Meta分析43代表性分級標(biāo)準(zhǔn)加拿大定期體檢特別工作組（CTFPHE標(biāo)準(zhǔn))：1979年，三級標(biāo)準(zhǔn)美國胸內(nèi)科醫(yī)師學(xué)會（ACCP標(biāo)準(zhǔn)) ：1986年，五級標(biāo)

11、準(zhǔn)美國衛(wèi)生保健政策研究所(AHRQ標(biāo)準(zhǔn)) ：1992年，四級標(biāo)準(zhǔn)蘇格蘭院際指南網(wǎng)絡(luò)(SIGN標(biāo)準(zhǔn) )：2001年，四級牛津大學(xué)循證醫(yī)學(xué)中心：1998年，五級推薦分級的評價、制定與評估(GRADE標(biāo)準(zhǔn))：WHO，2004年，四級44CTFPHE標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn)ACCP標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn)首次對級水平的RCT規(guī)定了質(zhì)量；將證據(jù)等級與推薦強度一一對應(yīng)；但忽視了低級別的證據(jù)。證據(jù)質(zhì)量等級標(biāo)準(zhǔn)的發(fā)展證據(jù)質(zhì)量等級標(biāo)準(zhǔn)的發(fā)展老五級證據(jù)老五級證據(jù)53新五級證據(jù)新五級證據(jù)54新九級證據(jù)新九級證據(jù)55GRADE標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn)GRADE 證據(jù)分級及推薦強度證據(jù)水證據(jù)水平平具體描述具體描述推薦級推薦級別別具體描述具體描述高未來研究幾乎不可能改

12、變現(xiàn)有療效評價結(jié)果的可信度強明確顯示干預(yù)措施利大于弊中未來研究可能對現(xiàn)有療效評價有重要影響，可能改變評估結(jié)果的可信度弱利弊不確定或者利弊相當(dāng)?shù)臀磥硌芯亢苡锌赡軐ΜF(xiàn)有療效評估有重要影響，改變評估結(jié)果可信度的可能性較大極低任何療效的評估都很不確定56第四節(jié) GRADE標(biāo)準(zhǔn)的特點及應(yīng)用5758一 GRADE標(biāo)準(zhǔn)特點證據(jù)質(zhì)量證據(jù)質(zhì)量指在多大程度上能夠確信療效評估的正確性；指在多大程度上能夠確信療效評估的正確性；推薦強度推薦強度指在多大程度上能夠確信遵守推薦意見利大于弊；指在多大程度上能夠確信遵守推薦意見利大于弊；反映一項干預(yù)措施是否利大于弊的確定程度反映一項干預(yù)措施是否利大于弊的確定程度 59【GRA

13、DE標(biāo)準(zhǔn)的優(yōu)勢標(biāo)準(zhǔn)的優(yōu)勢】1由一個具有廣泛代表性的國際指南制定小組制定；由一個具有廣泛代表性的國際指南制定小組制定；2明確界定了證據(jù)質(zhì)量和推薦強度；明確界定了證據(jù)質(zhì)量和推薦強度；3清楚評價了不同治療方案的重要結(jié)局；清楚評價了不同治療方案的重要結(jié)局；4對不同級別證據(jù)的升級與降級有明確、綜合的標(biāo)準(zhǔn)；對不同級別證據(jù)的升級與降級有明確、綜合的標(biāo)準(zhǔn)；5從證據(jù)到推薦全過程透明；從證據(jù)到推薦全過程透明；6明確承認(rèn)價值觀和意愿；明確承認(rèn)價值觀和意愿；7就推薦意見的強弱，分別從臨床醫(yī)生、患者、政策制就推薦意見的強弱，分別從臨床醫(yī)生、患者、政策制定者角度作了明確實用的詮釋；定者角度作了明確實用的詮釋；8適用于制作

14、系統(tǒng)評價、衛(wèi)生技術(shù)評估及指南。適用于制作系統(tǒng)評價、衛(wèi)生技術(shù)評估及指南。60二 影響證據(jù)質(zhì)量的因素一）可能降低證據(jù)質(zhì)量的因素一）可能降低證據(jù)質(zhì)量的因素1）研究的局限性）研究的局限性研究的局限性包括隱蔽分組缺失、盲法缺失研究的局限性包括隱蔽分組缺失、盲法缺失(特別是結(jié)局指標(biāo)為主觀性指標(biāo)特別是結(jié)局指標(biāo)為主觀性指標(biāo)且對其評估極易受偏倚影響時且對其評估極易受偏倚影響時)、失訪過多、未進(jìn)行意向性分析、觀察到療、失訪過多、未進(jìn)行意向性分析、觀察到療效就過早終止試驗或未報道結(jié)果效就過早終止試驗或未報道結(jié)果(通常是未觀察到療效的一些研究通常是未觀察到療效的一些研究)。2）研究結(jié)果不一致）研究結(jié)果不一致 不同研究

15、間大相徑庭的療效評估不同研究間大相徑庭的療效評估(異質(zhì)性或結(jié)果的差異異質(zhì)性或結(jié)果的差異)意味著各種療法的療意味著各種療法的療效確實存在差異。差異可能源于人群效確實存在差異。差異可能源于人群(如藥物對重癥人群的療效可能相對顯如藥物對重癥人群的療效可能相對顯著著)、干預(yù)措施、干預(yù)措施(如較高藥物劑量會使療效更顯著如較高藥物劑量會使療效更顯著)或結(jié)局指標(biāo)或結(jié)局指標(biāo)(如隨時間推移如隨時間推移療效降低療效降低)。當(dāng)結(jié)果存在異質(zhì)性而研究者未能意識到并給出合理解釋時，證據(jù)質(zhì)量亦降低當(dāng)結(jié)果存在異質(zhì)性而研究者未能意識到并給出合理解釋時，證據(jù)質(zhì)量亦降低。613）間接證據(jù)）間接證據(jù)第一類，如欲比較兩種活性藥物的療效

16、時，若無兩藥直接第一類，如欲比較兩種活性藥物的療效時，若無兩藥直接比較的隨機(jī)對照試驗，但有兩藥均與同一安慰劑比較的隨比較的隨機(jī)對照試驗，但有兩藥均與同一安慰劑比較的隨機(jī)對照試驗時，便可進(jìn)行兩藥療效的間接比較。但其證據(jù)機(jī)對照試驗時，便可進(jìn)行兩藥療效的間接比較。但其證據(jù)質(zhì)量比兩藥直接比較的隨機(jī)對照試驗低質(zhì)量比兩藥直接比較的隨機(jī)對照試驗低第二類間接證據(jù)包括人群、干預(yù)措施、對照措施、預(yù)期結(jié)第二類間接證據(jù)包括人群、干預(yù)措施、對照措施、預(yù)期結(jié)局及相關(guān)研究中類似的因素。局及相關(guān)研究中類似的因素。4）精確度不夠）精確度不夠 當(dāng)研究納入的患者和觀察事件相對較少而致置信區(qū)間較寬當(dāng)研究納入的患者和觀察事件相對較少而

17、致置信區(qū)間較寬時，將降低該研究的證據(jù)質(zhì)量。時，將降低該研究的證據(jù)質(zhì)量。 5）發(fā)表偏倚）發(fā)表偏倚若陰性結(jié)果的研究不能發(fā)表會減弱證據(jù)質(zhì)量，典型情況是若陰性結(jié)果的研究不能發(fā)表會減弱證據(jù)質(zhì)量，典型情況是公開的證據(jù)僅限于少數(shù)試驗且這些試驗全部由企業(yè)贊助，公開的證據(jù)僅限于少數(shù)試驗且這些試驗全部由企業(yè)贊助，此時不得不質(zhì)疑存在發(fā)表偏倚。此時不得不質(zhì)疑存在發(fā)表偏倚。62二）可能增加證據(jù)質(zhì)量的因素二）可能增加證據(jù)質(zhì)量的因素1）效應(yīng)值很大）效應(yīng)值很大 當(dāng)方法學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)挠^察性研究顯示療效顯著或非常顯著且結(jié)果一致時，當(dāng)方法學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)挠^察性研究顯示療效顯著或非常顯著且結(jié)果一致時，將提高其證據(jù)質(zhì)量。將提高其證據(jù)質(zhì)量。2）可能的

18、混雜因素會降低療效）可能的混雜因素會降低療效 例如研究證據(jù)顯示營利性醫(yī)院患者死亡率低于非營利性醫(yī)院。但通常例如研究證據(jù)顯示營利性醫(yī)院患者死亡率低于非營利性醫(yī)院。但通常營利性醫(yī)院衛(wèi)生資源更多，就診患者社會經(jīng)濟(jì)狀況普遍較好、病情較營利性醫(yī)院衛(wèi)生資源更多，就診患者社會經(jīng)濟(jì)狀況普遍較好、病情較輕?？紤]到這些混雜因素，若得出營利性醫(yī)院療效更好，其證據(jù)強度輕?？紤]到這些混雜因素，若得出營利性醫(yī)院療效更好，其證據(jù)強度將降低。將降低。 3）劑量）劑量-效應(yīng)關(guān)系效應(yīng)關(guān)系 藥物劑量及其效應(yīng)大小間有明顯關(guān)聯(lián)。藥物劑量及其效應(yīng)大小間有明顯關(guān)聯(lián)。63三 影響推薦強度的因素推薦強度推薦強度反映對一項干預(yù)措施是否利大于弊的

19、確定程度。反映對一項干預(yù)措施是否利大于弊的確定程度。干預(yù)措施的干預(yù)措施的有利方面有利方面包括降低發(fā)病率和病死率、提高生活包括降低發(fā)病率和病死率、提高生活質(zhì)量、降低醫(yī)療負(fù)擔(dān)和減少資源消耗。質(zhì)量、降低醫(yī)療負(fù)擔(dān)和減少資源消耗。不利方面不利方面包括增加發(fā)病率和病死率，降低生活質(zhì)量或增加包括增加發(fā)病率和病死率，降低生活質(zhì)量或增加資源消耗等。資源消耗等。GRADEGRADE系統(tǒng)只有強弱兩級推薦，為方便使用系統(tǒng)只有強弱兩級推薦，為方便使用GRADEGRADE還為證據(jù)還為證據(jù)質(zhì)量和推薦強度提供了首選的符號描述法，也為喜歡使用質(zhì)量和推薦強度提供了首選的符號描述法，也為喜歡使用數(shù)字和字母形式的機(jī)構(gòu)提供了首選的數(shù)字

20、數(shù)字和字母形式的機(jī)構(gòu)提供了首選的數(shù)字/ /字母描述法字母描述法 64證據(jù)質(zhì)量與推薦強度的表達(dá)方式證據(jù)質(zhì)量證據(jù)質(zhì)量表達(dá)方式表達(dá)方式推薦強度推薦強度表達(dá)方式表達(dá)方式高質(zhì)量高質(zhì)量或或A支持使用某干預(yù)措施的支持使用某干預(yù)措施的強推薦強推薦或或1 1中級質(zhì)量中級質(zhì)量或或B B支持使用某干預(yù)措施的支持使用某干預(yù)措施的弱推薦弱推薦？或？或2 2低質(zhì)量低質(zhì)量或或C C反對使用某干預(yù)措施的反對使用某干預(yù)措施的弱推薦弱推薦？或？或2 2極低級質(zhì)量極低級質(zhì)量或或D D反對使用某干預(yù)措施的反對使用某干預(yù)措施的強推薦強推薦或或1 1651、證據(jù)強度解釋1 1）強推薦的含義）強推薦的含義對患者：對患者：在這種情況下，多數(shù)

21、患者會采納推薦方案，只有少在這種情況下，多數(shù)患者會采納推薦方案，只有少數(shù)不會；此時若未予推薦，則應(yīng)說明。數(shù)不會；此時若未予推薦，則應(yīng)說明。對臨床醫(yī)生：多數(shù)患者應(yīng)該接受該推薦方案。對臨床醫(yī)生：多數(shù)患者應(yīng)該接受該推薦方案。對政策制定者：該推薦方案在大多數(shù)情況下會被采納作為政對政策制定者：該推薦方案在大多數(shù)情況下會被采納作為政策。策。2 2）弱推薦的含義）弱推薦的含義對患者：對患者：在這種情況下，絕大多數(shù)患者會采納推薦方案，但在這種情況下，絕大多數(shù)患者會采納推薦方案，但仍有不少患者不采用。仍有不少患者不采用。對臨床醫(yī)生：對臨床醫(yī)生：應(yīng)該認(rèn)識到不同患者有各自適合的方案，幫助應(yīng)該認(rèn)識到不同患者有各自適合

22、的方案，幫助每個患者作出體現(xiàn)他每個患者作出體現(xiàn)他( (她她) )價值觀和意愿的決定。價值觀和意愿的決定。對政策制定者：對政策制定者：制定政策需要實質(zhì)性討論，并需要眾多利益制定政策需要實質(zhì)性討論，并需要眾多利益相關(guān)者參與。相關(guān)者參與。662 2、影響推薦強度的因素及舉例、影響推薦強度的因素及舉例1 1）證據(jù)質(zhì)量）證據(jù)質(zhì)量( (證據(jù)質(zhì)量越高，越適合強推薦；證據(jù)質(zhì)量證據(jù)質(zhì)量越高，越適合強推薦；證據(jù)質(zhì)量越低，越適合弱推薦越低，越適合弱推薦) )強推薦的例子：強推薦的例子：許多高質(zhì)量隨機(jī)試驗證明吸人類固醇藥許多高質(zhì)量隨機(jī)試驗證明吸人類固醇藥物治療哮喘的療效確切。物治療哮喘的療效確切。弱推薦的例子：弱推薦

23、的例子：只有個別案例驗證了胸膜剝脫術(shù)在氣胸只有個別案例驗證了胸膜剝脫術(shù)在氣胸治療中的實用性。治療中的實用性。672 2）利弊平衡）利弊平衡( (利弊間的差別越大，越適合強推薦；利弊間的差別越大，越適合強推薦；差別越小，越適合弱推薦差別越小，越適合弱推薦) )強推薦的例子：強推薦的例子：阿司匹林用于降低心肌梗死病死阿司匹林用于降低心肌梗死病死率，且毒性低、使用方便、成本低。率，且毒性低、使用方便、成本低。弱推薦的例子：弱推薦的例子：華法林治療心房顫動低?；颊咄A法林治療心房顫動低?；颊咄瑫r輕度降低卒中幾率，但增加出血風(fēng)險，帶來巨時輕度降低卒中幾率，但增加出血風(fēng)險，帶來巨大不便。大不便。683 3

24、）價值觀和意愿）價值觀和意愿( (價值觀和意愿差異越大，或不確價值觀和意愿差異越大，或不確定性越大，越適合弱推薦定性越大，越適合弱推薦) )強推薦的例子：淋巴瘤年輕患者更重視化療延壽強推薦的例子：淋巴瘤年輕患者更重視化療延壽的作用而非其毒副作用。的作用而非其毒副作用。弱推薦的例子：淋巴瘤老年患者可能更重視化療弱推薦的例子：淋巴瘤老年患者可能更重視化療的毒副作用而非其延壽的作用。的毒副作用而非其延壽的作用。69 4 4）成本）成本( (一項干預(yù)措施的花費越高，即消耗一項干預(yù)措施的花費越高，即消耗的資源越多，越不適合強推薦的資源越多，越不適合強推薦) )強推薦的例子：預(yù)防缺血性腦卒中患者卒強推薦的

25、例子：預(yù)防缺血性腦卒中患者卒中復(fù)發(fā)，阿司匹林成本低。中復(fù)發(fā)，阿司匹林成本低。弱推薦的例子：預(yù)防缺血性腦卒中患者卒弱推薦的例子：預(yù)防缺血性腦卒中患者卒中復(fù)發(fā)，氯吡格雷成本高，比阿司匹林單中復(fù)發(fā)，氯吡格雷成本高，比阿司匹林單用成本用成本- -效果差：效果差：70四）GRADE在診斷性試驗中的應(yīng)用GRADE認(rèn)為診斷性試驗應(yīng)該包括認(rèn)為診斷性試驗應(yīng)該包括確定患者、診斷性確定患者、診斷性干預(yù)措施、對照和目標(biāo)結(jié)局干預(yù)措施、對照和目標(biāo)結(jié)局四個方面。四個方面。指南小組對某個試驗是否推薦，指南小組對某個試驗是否推薦，取決于真取決于真(假假)陽性陽性、真、真(假假)陰性結(jié)果對患者重要結(jié)局指標(biāo)的影響，及陰性結(jié)果對患者

26、重要結(jié)局指標(biāo)的影響，及試驗帶來的并發(fā)癥；試驗帶來的并發(fā)癥；另一些影響推薦強度的因素則包括另一些影響推薦強度的因素則包括證據(jù)質(zhì)量、患者證據(jù)質(zhì)量、患者價值觀的不確定性、對試驗和患者重要結(jié)局指標(biāo)的價值觀的不確定性、對試驗和患者重要結(jié)局指標(biāo)的期望值及試驗成本期望值及試驗成本等。等。71五）GRADE如何考慮資源的利用問題從某種意義說，資源利用與病死率、發(fā)病率及生活質(zhì)量一樣從某種意義說，資源利用與病死率、發(fā)病率及生活質(zhì)量一樣，都是患者的重要結(jié)局指標(biāo)，會直接影響到對患者治療措施，都是患者的重要結(jié)局指標(biāo)，會直接影響到對患者治療措施的選擇，但其又異于其他指標(biāo)，從而的選擇，但其又異于其他指標(biāo)，從而導(dǎo)致臨床醫(yī)生在

27、制定和導(dǎo)致臨床醫(yī)生在制定和實施相關(guān)措施時忽略或遺漏。實施相關(guān)措施時忽略或遺漏。成本不同于其他保健結(jié)局的表現(xiàn)有：成本不同于其他保健結(jié)局的表現(xiàn)有：1 1保健結(jié)局利弊由患者承擔(dān)，而保健成本則由整個社會保健結(jié)局利弊由患者承擔(dān)，而保健成本則由整個社會( (如以如以政府為代表政府為代表) )、出資者及患者共同分擔(dān)。、出資者及患者共同分擔(dān)。2 2大家對成本是否應(yīng)該影響醫(yī)生對個體患者的治療決策態(tài)度大家對成本是否應(yīng)該影響醫(yī)生對個體患者的治療決策態(tài)度不一。不一。723 3衛(wèi)生保健成本在不同地區(qū)甚至同一地區(qū)可能差異很大，衛(wèi)生保健成本在不同地區(qū)甚至同一地區(qū)可能差異很大，并隨時間迅速改變。并隨時間迅速改變。 社會在購買

28、衛(wèi)生保健資源前，必須考慮到不同國家衛(wèi)生社會在購買衛(wèi)生保健資源前，必須考慮到不同國家衛(wèi)生保健資源的利用保健資源的利用( (機(jī)會成本機(jī)會成本) )差異巨大。應(yīng)用一種昂貴藥物差異巨大。應(yīng)用一種昂貴藥物1 1年的成本，在美國可能相當(dāng)于年的成本，在美國可能相當(dāng)于1 1名護(hù)士的工資，而在中國名護(hù)士的工資，而在中國則可能是則可能是3030名護(hù)士的工資。名護(hù)士的工資。4 4當(dāng)衛(wèi)生保健支出需要占用其他花費時，對其是否應(yīng)由衛(wèi)當(dāng)衛(wèi)生保健支出需要占用其他花費時，對其是否應(yīng)由衛(wèi)生系統(tǒng)、公共經(jīng)費或整個社會來承擔(dān)，人們的觀點大相徑生系統(tǒng)、公共經(jīng)費或整個社會來承擔(dān)，人們的觀點大相徑庭。庭。5 5與資源利用相關(guān)的問題具有高度的

29、政治性，可能導(dǎo)致指與資源利用相關(guān)的問題具有高度的政治性，可能導(dǎo)致指南小組的利益沖突南小組的利益沖突( (如小組成員可能與工業(yè)或政府有關(guān)聯(lián)如小組成員可能與工業(yè)或政府有關(guān)聯(lián)) )。73GRADE全面描述和分析以上因素，并在推薦時將其考慮在全面描述和分析以上因素，并在推薦時將其考慮在內(nèi)。內(nèi)。針對該指標(biāo)，針對該指標(biāo)，GRADE提出了幾個需要注意的方面：提出了幾個需要注意的方面：需要區(qū)分資源利用和成本的概念；需要區(qū)分資源利用和成本的概念；應(yīng)該詳細(xì)說明不同處理措施的資源消耗；應(yīng)該詳細(xì)說明不同處理措施的資源消耗；應(yīng)注意資源利用在不同時間和區(qū)域的極大差異問題；應(yīng)注意資源利用在不同時間和區(qū)域的極大差異問題；應(yīng)注

30、意考慮資源利用問題時要有全局思想，并盡可能做應(yīng)注意考慮資源利用問題時要有全局思想，并盡可能做到系統(tǒng)和透明化。到系統(tǒng)和透明化。74六、GRADE網(wǎng)格的應(yīng)用GRADE最重要的作用之一便是最重要的作用之一便是幫助制定指南和幫助制定指南和作出推薦作出推薦。但指南制定委員會規(guī)模的但指南制定委員會規(guī)模的不斷擴(kuò)大和觀點的多不斷擴(kuò)大和觀點的多元化使達(dá)成共識變得異常困難元化使達(dá)成共識變得異常困難。75在制定指南時記錄評審人員意見的GRADE網(wǎng)格等級分級等級分級12021干預(yù)措施的干預(yù)措施的利弊權(quán)衡利弊權(quán)衡明顯利大于明顯利大于弊弊可能利大于可能利大于弊弊利弊相當(dāng)或利弊相當(dāng)或不確定不確定可能弊大于可能弊大于利利明顯

31、弊大于明顯弊大于利利推薦意見推薦意見強：強：“一定一定做做”弱：弱：“可能可能做做”無明確推薦無明確推薦意見意見弱：弱：“可能可能不做不做”強：強：“一定一定不做不做”n 網(wǎng)格本身簡明清楚地列出了推薦涉及的五種可能選擇，網(wǎng)格本身簡明清楚地列出了推薦涉及的五種可能選擇，n規(guī)定推薦或反對某一干預(yù)措施規(guī)定推薦或反對某一干預(yù)措施(和具體的替代措施相比較和具體的替代措施相比較)至少需要至少需要50的參與者認(rèn)可，少于的參與者認(rèn)可，少于20則選擇替代措施；則選擇替代措施；n一個推薦意見被列為強推薦而非弱推薦，需要得到一個推薦意見被列為強推薦而非弱推薦，需要得到至少至少70的參與者認(rèn)可的參與者認(rèn)可。76【具體

32、使用過程】首先對需要解決的臨床問題進(jìn)行明確定義并出示其相應(yīng)證據(jù)首先對需要解決的臨床問題進(jìn)行明確定義并出示其相應(yīng)證據(jù)；其次分析評價討論各方負(fù)責(zé)人認(rèn)為存在潛在分歧的來源，其次分析評價討論各方負(fù)責(zé)人認(rèn)為存在潛在分歧的來源，再匿名投票再匿名投票(開放性投票可能因為利益沖突的驅(qū)使而限制投票開放性投票可能因為利益沖突的驅(qū)使而限制投票行為行為)；如成員認(rèn)為該措施；如成員認(rèn)為該措施“可能利大于弊可能利大于弊”，則在其相應(yīng)的格，則在其相應(yīng)的格子作標(biāo)記；子作標(biāo)記；最后將投票結(jié)果列成圖表，向小組公布結(jié)果。最后將投票結(jié)果列成圖表，向小組公布結(jié)果。771）GRADE網(wǎng)格確保網(wǎng)格確保所有參與者都有機(jī)會所有參與者都有機(jī)會發(fā)

33、發(fā)表意并可影響討論的結(jié)果，使表意并可影響討論的結(jié)果，使評審過程更評審過程更加透明，快速高效地解決分歧及早結(jié)束爭加透明，快速高效地解決分歧及早結(jié)束爭論論無休但毫無結(jié)果的討論。無休但毫無結(jié)果的討論。2）其在）其在“拯救膿毒癥患者運動拯救膿毒癥患者運動”的指南制定的指南制定中顯示出其極大的優(yōu)越性，并逐步被推廣中顯示出其極大的優(yōu)越性，并逐步被推廣應(yīng)用到了更多指南制定的過程中。應(yīng)用到了更多指南制定的過程中?！緝r值體現(xiàn)價值體現(xiàn)】78小 結(jié) 1證據(jù)分級和推薦強度的發(fā)展和統(tǒng)一是歷史的必然證據(jù)分級和推薦強度的發(fā)展和統(tǒng)一是歷史的必然證據(jù)分級和推薦強度的演進(jìn)：證據(jù)分級和推薦強度的演進(jìn)：從定性到定量從定性到定量(如從

34、單個如從單個RCT到多個到多個RCT的的Meta分析分析)；從局部到整體從局部到整體(只考慮試驗設(shè)計到考慮研究質(zhì)量、結(jié)果的一致性只考慮試驗設(shè)計到考慮研究質(zhì)量、結(jié)果的一致性和直接性等和直接性等)；從片面到全面從片面到全面(單純針對治療擴(kuò)展到預(yù)防、診斷、經(jīng)濟(jì)學(xué)等單純針對治療擴(kuò)展到預(yù)防、診斷、經(jīng)濟(jì)學(xué)等)；從個別到一般從個別到一般(涉及領(lǐng)域從臨床、預(yù)防延伸到基礎(chǔ)、管理、教育涉及領(lǐng)域從臨床、預(yù)防延伸到基礎(chǔ)、管理、教育等等)；從分散到統(tǒng)一從分散到統(tǒng)一(從指導(dǎo)各自國家和組織到指導(dǎo)全球從指導(dǎo)各自國家和組織到指導(dǎo)全球)的過程；的過程；79【發(fā)展車輪】這是一個不斷探索和實踐、不斷批判和超越的過程。這是一個不斷探索和實踐、不斷批判和超越的過程。這種這種發(fā)展不以任何人和組織的意志為轉(zhuǎn)移，發(fā)展不以任何人和組織的意志為轉(zhuǎn)移，隨著醫(yī)學(xué)隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)和人類文明的進(jìn)步，其必將緊跟時代，止于至善科學(xué)和人類文明的進(jìn)步，其必將緊跟時代，止于至善。802證據(jù)分類分級的原理和方法是信息時代科學(xué)快速處理和利證據(jù)分類分級的原理和方法是信息時代科學(xué)快速處理和利用信息的有效方法用信息的有效方法依據(jù)循證理念，將信息按研究者和使用者關(guān)注的問題先分類，依據(jù)循證理念，將信息按研究者和使用者關(guān)注的問題先分類，再在同類信息中按事先確定的標(biāo)準(zhǔn)經(jīng)科學(xué)評價后嚴(yán)格分