熱射病規(guī)范化診斷與治療專家共識

1、2015年熱射病規(guī)范化診斷與治療專家共識（草案）1概述熱射病(heat stroke，HS)即重癥中暑是由于暴露在高溫高濕環(huán)境中導(dǎo)致機(jī)體核心溫度迅速升高，超過40，伴有皮膚灼熱、意識障礙(如譫妄、驚厥、昏迷)等多器官系統(tǒng)損傷的嚴(yán)重臨床綜合征勞力型熱射病(exertional heat stroke，EHS)是由于在高溫高濕環(huán)境中高強(qiáng)度體力運(yùn)動導(dǎo)致機(jī)體核心溫度迅速升高，超過40，伴有意識障礙、橫紋肌溶解、彌散性血管內(nèi)凝血、急性肝損害、急性腎損害等多器官多系統(tǒng)損傷的極其嚴(yán)重的臨床綜合征。EHS是中暑最嚴(yán)重的一種類型，其特點(diǎn)為發(fā)病急，病情進(jìn)展快，如得不到及時有效的救治，病死率高達(dá)50以上。常見于夏季

2、劇烈運(yùn)動的健康青年人，尤其是在夏季參訓(xùn)的官兵和運(yùn)動員熱適應(yīng)(heat adaptation）是指長期在熱環(huán)境中生活人群的熱耐受能力比短期進(jìn)入熱環(huán)境人員明顯增強(qiáng)的生物學(xué)現(xiàn)象，是經(jīng)過若干代的適應(yīng)作用，對熱氣候建立起來的穩(wěn)定的協(xié)調(diào)關(guān)系。熱適應(yīng)不僅限于生理功能方面，在機(jī)體外形、器官結(jié)構(gòu)方面也有相應(yīng)的變化，具有穩(wěn)固的基因基礎(chǔ)，具備可遺傳的特點(diǎn)，因此又稱生物性熱適應(yīng)習(xí)服(acclimatization)是訓(xùn)練與運(yùn)動生理學(xué)范疇的重要概念，指人員適應(yīng)某種特定環(huán)境的狀態(tài)熱習(xí)服(heat acclimatization)是后天獲得的、機(jī)體對熱環(huán)境刺激的保護(hù)性生理反應(yīng)，又稱獲得性熱適應(yīng)或生理性熱適應(yīng)。熱習(xí)服具有可產(chǎn)

3、生、可加強(qiáng)、可脫失的特點(diǎn)。熱習(xí)服是在一定的理論指導(dǎo)與醫(yī)學(xué)監(jiān)測下，使有關(guān)人員對熱環(huán)境達(dá)到更為適應(yīng)狀態(tài)的過程脫習(xí)服(deacclimatization)是指一旦熱刺激作用停止，熱耐受能力會逐漸減弱，恢復(fù)到習(xí)服前水平2熱射病流行病學(xué)特點(diǎn) 2.1熱射病發(fā)病特點(diǎn)熱射病發(fā)病與3個環(huán)境因素密切相關(guān)：高溫、高濕、無風(fēng)環(huán)境。中暑的氣象閾值：日平均氣溫30或相對濕度73%。當(dāng)氣溫和濕度條件同時存在時，中暑發(fā)生率明顯增加；日最高氣溫37時中暑人數(shù)急劇增加熱指數(shù)：是應(yīng)用溫度和濕度運(yùn)算得出的數(shù)值，和熱射病的發(fā)病率呈正相關(guān)性。當(dāng)熱指數(shù)41，熱射病發(fā)病率增高；當(dāng)熱指數(shù)54，極易發(fā)生熱射病2.2易感因素個體因素：發(fā)熱，感冒，

4、胃腸炎，腹瀉，嘔吐；脫水；睡眠不足；缺乏熱習(xí)服訓(xùn)練；肥胖；低血鉀環(huán)境因素：訓(xùn)練場地?zé)嶝?fù)荷過重，強(qiáng)烈的太陽直射組織因素：與體能不相適應(yīng)的訓(xùn)練計(jì)劃，不適當(dāng)?shù)挠?xùn)練和休息周期，補(bǔ)水不足易感因素的疊加，增加了熱射病的嚴(yán)重程度，并與預(yù)后相關(guān)3 臨床表現(xiàn)根據(jù)臨床表現(xiàn)，中暑可分為先兆中暑、輕癥中暑、重癥中暑,其中重癥中暑又分為熱痙攣、熱衰竭和熱射病(勞力型熱射病和經(jīng)典型熱射病)先兆中暑 在高溫環(huán)境下，出現(xiàn)頭痛、頭暈、口渴、多汗、四肢無力發(fā)酸、注意力不集中、動作不協(xié)調(diào)等，體溫正常或略有升高。如及時轉(zhuǎn)移到陰涼通風(fēng)處，降溫，補(bǔ)充水和鹽分，短時間內(nèi)即可恢復(fù)輕癥中暑除上述癥狀外，體溫往往在38以上，伴有面色潮紅、大量出

5、汗、皮膚灼熱，或出現(xiàn)四肢濕冷、面色蒼白、血壓下降、脈搏增快等表現(xiàn)。如及時轉(zhuǎn)移到陰涼通風(fēng)處，平躺解衣，降溫，補(bǔ)充水和鹽分，可于數(shù)小時內(nèi)恢復(fù)3 臨床表現(xiàn)重癥中暑熱痙攣是一種短暫、間歇發(fā)作的肌肉痙攣，可能與鈉鹽丟失相關(guān)。熱痙攣常發(fā)生于初次進(jìn)入高溫環(huán)境工作，或運(yùn)動量過大時，大量出汗且僅補(bǔ)水者臨床表現(xiàn) 于訓(xùn)練中或訓(xùn)練后出現(xiàn)短暫性、間歇發(fā)作的肌肉抽動。熱痙攣有時易與熱衰竭時過度通氣致手足抽搐相混淆，后者常出現(xiàn)手足痙攣和四肢末端及口周麻木救治原則 迅速轉(zhuǎn)移到陰涼通風(fēng)處平臥，補(bǔ)充鹽水或飲用電解質(zhì)溶液可迅速緩解熱痙攣癥狀。輕癥者可口服補(bǔ)液鹽，脫水者應(yīng)靜脈輸注生理鹽水(0.9%NaCl溶液)，并做好積極轉(zhuǎn)運(yùn)準(zhǔn)備熱

6、衰竭指熱應(yīng)激后以血容量不足為特征的一組臨床綜合征。嚴(yán)重?zé)釕?yīng)激情況下，體液、體鈉丟失過多，水電解質(zhì)紊亂，但無明顯中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害表現(xiàn)。臨床表現(xiàn)：多汗、疲勞、乏力、眩暈、頭痛、判斷力下降、惡心和嘔吐，有時可表現(xiàn)出肌肉痙攣、體位性眩暈和暈厥。體溫升高，無明顯神經(jīng)系統(tǒng)損傷表現(xiàn)。熱衰竭如得不到及時診治，可發(fā)展為熱射病。故應(yīng)立即送往醫(yī)院救治。3 臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查：紅細(xì)胞比積增高，高鈉血癥，輕度氮質(zhì)血癥，肝功能異常，肌酸激酶增高。救治原則：迅速降溫；當(dāng)血容量嚴(yán)重減少、電解質(zhì)紊亂時需靜脈輸液。如果血壓隨體位波動，應(yīng)繼續(xù)補(bǔ)充生理鹽水直到血流動力學(xué)穩(wěn)定。其余失液量可在48h內(nèi)緩慢補(bǔ)充，過快糾正高鈉血癥可引起腦水

7、腫，導(dǎo)致意識障礙或癲癇發(fā)作熱射病熱射病典型的臨床表現(xiàn)為高熱、無汗、昏迷。發(fā)病原因不同，臨床表現(xiàn)也有所不同1.勞力型熱射病見于健康年輕人(如參加訓(xùn)練的官兵)，在高溫高濕環(huán)境下進(jìn)行高強(qiáng)度訓(xùn)練或從事重體力勞動一段時間后忽感全身不適，發(fā)熱、頭痛、頭暈、反應(yīng)遲鈍，或忽然暈倒、神志不清，伴惡心、嘔吐、呼吸急促等，繼而體溫迅速升高達(dá)40以上，出現(xiàn)譫妄、嗜睡和昏迷。皮膚干熱，面色潮紅或蒼白，開始大汗、冷汗，繼而無汗，心動過速、休克等。勞力型熱射病在熱射病基礎(chǔ)上伴有嚴(yán)重的橫紋肌溶解，故急性腎衰竭、急性肝損害、DIC出現(xiàn)早，在發(fā)病后十幾小時甚至幾小時即可出現(xiàn)，病情惡化快，病死率極高勞力型熱射病器官功能受損的表現(xiàn)：

8、(1)中樞神經(jīng)系統(tǒng)受損 早期即可出現(xiàn)嚴(yán)重神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙，特征為躁動、譫妄和昏迷。還可出現(xiàn)其他神經(jīng)學(xué)異常表現(xiàn)，包括行為怪異、角弓反張、幻覺、去大腦強(qiáng)直、小腦功能障礙等。(2)凝血功能障礙 臨床表現(xiàn)為皮膚淤斑、穿刺點(diǎn)出血及淤斑、結(jié)膜出血、黑便、血便、咯血、血尿、心肌出血、顱內(nèi)出血等,合并DIC提示預(yù)后不良。(3)肝功能損害 重度肝損害是勞力型熱射病的一個固有特征。AST、ALT、LDH在發(fā)病后迅速升高，第34天達(dá)峰值，之后逐漸下降，而膽紅素的升高相對滯后，通常在熱射病發(fā)病后2472h開始升高( 4 )腎功能損害 多與橫紋肌溶解有關(guān)。表現(xiàn)為少尿、無尿，尿色深，為濃茶色或醬油色尿。25%30%的勞力

9、型熱射病患者和5%的經(jīng)典型熱射病患者出現(xiàn)急性少尿型腎衰竭。(5)呼吸功能不全 早期主要表現(xiàn)為呼吸急促、口唇發(fā)紺等，可發(fā)展為急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)。(6)急性胃腸功能損害 腹痛、腹瀉、水樣便、消化道出血較常見。(7)心血管功能不全 低血容量性休克，表現(xiàn)為低血壓，心動過速(心率大于130次/min)、心律失常等。(8)橫紋肌溶解 表現(xiàn)為肌肉酸痛、僵硬，肌無力、茶色尿，醬油尿，后期可出現(xiàn)肌腫脹、骨筋膜室綜合征。2.經(jīng)典型熱射病見于年老、體弱和有慢性疾病的患者，一般為逐漸起病。前驅(qū)癥狀不易發(fā)現(xiàn)，12d后癥狀加重，出現(xiàn)神志模糊、譫妄、昏迷等，或有大小便失禁，體溫高，可達(dá)4042，可有心衰、腎衰等

10、表現(xiàn)。4 實(shí)驗(yàn)室檢查 4.1血常規(guī)發(fā)病早期因脫水致血液濃縮可出現(xiàn)血紅蛋白(Hb)升高、紅細(xì)胞比積(Hct)增加，血小板(PLT)發(fā)病初期正常，繼而迅速下降，尤以發(fā)病后13d為甚，最低可小于10109/L 4.2感染指標(biāo)白細(xì)胞(WBC)、中性粒細(xì)胞增高，其增高的程度與中暑的嚴(yán)重程度相關(guān)，合并感染者明顯升高，可伴有C反應(yīng)蛋白(CRP)、降鈣素原(PCT)、白介素-6(IL-6)升高4.3血液生化電解質(zhì)：高鉀、低鈉、低氯、低鈣、高磷血癥。腎功能：血肌酐(Cr)、尿素氮(BUN)、尿酸(UC)均出現(xiàn)不同程度升高。肝功能：AST、ALT、LDH早期即顯著升高，最高可達(dá)5000U/L以上，總膽紅素(TBi

11、l)在2472h后開始升高，最高可達(dá)300mol/L以上，可伴有低蛋白血癥。橫紋肌溶解： CK 1000U/L ,最高達(dá)34105U/ L ，CK5000U/L 表明肌肉損傷嚴(yán)重，CK16000U/L提示與急性腎衰竭相關(guān)。肌紅蛋白(Mb)明顯增高，一般血Mb1000ng /ml ，最高可達(dá)7000080000ng/ml或更高；尿Mb50 0ng/ml，最高可達(dá)50000ng /ml或更高。初期血Mb高于尿Mb，隨著腎功能恢復(fù)，尿Mb高于血Mb4 實(shí)驗(yàn)室檢查4.4凝血功能凝血功能障礙可在發(fā)病第1天出現(xiàn)，但更常見于第2天和第3天。 實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)： PLT100109/L或進(jìn)行性下降； 纖維蛋白原

12、(Fib)1.5g/L或進(jìn)行性下降； D-二聚體升高或陽性，纖維蛋白原降解產(chǎn)物(FDP)20mg/L，或3P試驗(yàn)陽性； PT延長3s以上，APTT延長10s以上。上述檢查有3項(xiàng)異常者，即可診斷DIC。發(fā)病早期應(yīng)每46h復(fù)查凝血功能。如有條件可行血栓彈力圖(TEG)、凝血和血小板功能分析儀(Sonoclot)檢查。4.5動脈血?dú)獬Ｌ崾敬x性酸中毒和呼吸性堿中毒，高乳酸血癥、低氧血癥等。4.6尿常規(guī)及尿生化尿色為茶色或醬油色，鏡檢可見大量顆粒管型和紅細(xì)胞，Mb增高。 4.7糞常規(guī)大便潛血可陽性。4.8心電圖多表現(xiàn)為快速型心律失常。一般為竇性心動過速，室性早搏，有時也可表現(xiàn)為心動過緩，可伴有T波及S

13、T段異常。4 實(shí)驗(yàn)室檢查4.9頭顱CT檢查發(fā)病初期CT多無陽性發(fā)現(xiàn)，35d后可出現(xiàn)腦實(shí)質(zhì)彌漫性水腫，凝血功能差者可出現(xiàn)蛛網(wǎng)膜下腔出血4.10頭顱MRI檢查熱射病后期MRI表現(xiàn)為基底節(jié)、蒼白球、雙側(cè)內(nèi)囊、殼核和小腦缺血、軟化灶。部分患者M(jìn)RI顯示雙側(cè)小腦、尾狀核、皮質(zhì)下白質(zhì)異常和海馬區(qū)均勻增強(qiáng)。嚴(yán)重者會出現(xiàn)小腦的缺血壞死甚至腦萎縮4 實(shí)驗(yàn)室檢查5診斷 暴露于高溫、高濕環(huán)境，進(jìn)行高強(qiáng)度運(yùn)動，并出現(xiàn)以下臨床 表現(xiàn)者： 嚴(yán)重中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙表現(xiàn)(昏迷、抽搐、精神錯亂)； 核心溫度高于40； 皮膚溫度升高和(或)持續(xù)出汗； 肝轉(zhuǎn)氨酶明顯升高； 血小板明顯下降，并很快出現(xiàn)DIC； 肌無力、肌痛、茶色尿

14、； CK大于5倍正常值；6治療 早期有效治療是決定預(yù)后的關(guān)鍵。有效治療的關(guān)鍵點(diǎn)一是迅速降低核心溫度，二是血液凈化，三是防治DIC 具體救治措施為“九早一禁”，即早降溫、早擴(kuò)容、早血液凈化、早鎮(zhèn)靜、早氣管插管、早糾正凝血功能紊亂、早抗感染、早腸內(nèi)營養(yǎng)、早免疫調(diào)理，在凝血功能紊亂期禁止手術(shù) 6.1降溫快速降溫是治療的首要措施，病死率與體溫過高及持續(xù)時間密切相關(guān)。如果降溫延遲，死亡率明顯增加。當(dāng)患者脫離高溫環(huán)境后立即開始降溫，并持續(xù)監(jiān)測體溫。降溫目標(biāo)：使核心體溫在1040min內(nèi)迅速降至39以下，2h降至38.5以下。 6.1.1現(xiàn)場降溫迅速脫離高溫高濕環(huán)境，轉(zhuǎn)移至通風(fēng)陰涼處，將患者平臥并去除全身衣

15、物；用涼水噴灑或用濕毛巾擦拭全身；扇風(fēng)，加快蒸發(fā)、對流散熱；持續(xù)監(jiān)測體溫。 6.1.2后送途中降溫打開救護(hù)車內(nèi)空調(diào)或開窗；用涼水擦拭全身；輸液。持續(xù)監(jiān)測體溫。6.1.3病房內(nèi)降溫室溫調(diào)節(jié)在2024；快速靜脈輸液；降溫毯；冰塊置于散熱較快的區(qū)域(雙側(cè)頸部、腹股溝和腋下)；用4生理鹽水200500ml進(jìn)行胃灌洗或(和)直腸灌腸；血液凈化；聯(lián)合使用冬眠合劑等。有條件可用血管內(nèi)降溫儀或?qū)⒒颊呓肜渌≈?水溫為1520)。6.2循環(huán)監(jiān)測與液體復(fù)蘇 循環(huán)監(jiān)測：連續(xù)監(jiān)測血壓、心率、呼吸頻率、脈搏血氧飽和度(SPO2)、血?dú)?，每小時尿量及尿液顏色，必要時監(jiān)測中心靜脈壓(CVP)。 液體復(fù)蘇：首選晶體液，如生

16、理鹽水、林格液，輸液速度控制在使尿量保持200300ml/h；在尿量充足的情況下，第一個24h輸液總量可達(dá)610L左右，動態(tài)監(jiān)測血壓、脈搏和尿量，調(diào)整輸液速度；利尿：早期充分補(bǔ)液擴(kuò)容后，如尿量仍不達(dá)標(biāo)，可給予呋塞米1020mg靜推，之后可根據(jù)尿量追加劑量。同時注意監(jiān)測電解質(zhì)，及時補(bǔ)鉀；堿化尿液：補(bǔ)充碳酸氫鈉使尿pH6.5。6治療6.3血液凈化具備以下一條可考慮行持續(xù)床旁血濾(CRRT)，如有以下兩條或兩條以上者應(yīng)立即行血濾治療。一般物理降溫方法無效且體溫持續(xù)高于40大于2h；血鉀6.5mmol/L；CK5000U/L，或上升速度超過1倍/12h；少尿、無尿，或難以控制的容量超負(fù)荷；Cr每日遞增

17、值44.2mol/L；難以糾正的電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂；血流動力學(xué)不穩(wěn)定；嚴(yán)重感染、膿毒血癥；合并多臟器損傷或出現(xiàn)多器官功能不全綜合征(MODS)。 6治療6.3血液凈化停用CRRT指征：生命體征和病情穩(wěn)定；CK1000U/L；水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂得以糾正；尿量1500 ml/d或腎功能恢復(fù)正常。如其他器官均恢復(fù)正常，僅腎功能不能恢復(fù)的患者，可考慮行血液透析或腹膜透析維持治療。6治療6.4鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛熱射病患者會出現(xiàn)躁動、抽搐，選擇作用快、效力強(qiáng)、副作用少的鎮(zhèn)靜藥，如丙泊酚、苯二氮類藥物。以下為分級處置措施。 6.4.1現(xiàn)場處置安定1020mg，肌內(nèi)注射。 6.4.2基層醫(yī)院處置安定1020mg

18、，靜脈注射，在23min內(nèi)推完，如靜注困難也可立即肌注。首次用藥后如抽搐不能控制，可在20min后再靜注10mg，24h總量不超過4050mg；氯丙嗪12.525.0mg，靜脈滴注；異丙嗪12.525.0mg靜脈滴注。6治療6.4鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛 6.4.3中心醫(yī)院處置 (1)丙泊酚：成人0.30.6mg/(kg.h)，注射泵泵入； ( 2 ) 咪 達(dá) 唑 侖 ( 咪 唑 安 定 ) ： 成 人 先 靜 注 2 3 m g ， 繼 之 以0.050.10mg/(kg.h)注射泵泵入； (3)鎮(zhèn)痛：哌替啶，單次肌注50100mg，每日最大劑量200mg；嗎啡，單次肌注510mg，每日最大劑量20mg；芬太尼，以0.6g/(k