護理文件書寫的重要性

1、護理文件書寫的重要性一、當前的形勢要求一、當前的形勢要求1、貫徹執(zhí)行新的醫(yī)療事故處理條例、貫徹執(zhí)行新的醫(yī)療事故處理條例 病歷是醫(yī)療事故處理的法律證據(jù)，護理記錄是病病歷是醫(yī)療事故處理的法律證據(jù)，護理記錄是病歷的重要組成部分歷的重要組成部分 2、貫徹執(zhí)行病歷書寫基本規(guī)范、貫徹執(zhí)行病歷書寫基本規(guī)范 中國護理發(fā)展史上的一場偉大變革中國護理發(fā)展史上的一場偉大變革每個病人每個病人建立臨床護理記錄、手術病人建立手術護理記錄建立臨床護理記錄、手術病人建立手術護理記錄 3、今年衛(wèi)生部提出：管理年、今年衛(wèi)生部提出：管理年 二、基本概念二、基本概念1 1、病歷、病歷：指醫(yī)務人員在醫(yī)療活動過指醫(yī)務人員在醫(yī)療活動過程中

2、形成的文字、符號、圖表、影像、程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和。包括門（急）診病切片等資料的總和。包括門（急）診病歷和住院病歷。歷和住院病歷。 2 2、護理記錄、護理記錄 病歷中所有有關護理文書資料病歷中所有有關護理文書資料統(tǒng)稱為護護理記錄理記錄。 指護理人員在護理活動過程中形成的文指護理人員在護理活動過程中形成的文字、符號、圖表等資料的總和字、符號、圖表等資料的總和，包括體溫單、醫(yī)囑單、醫(yī)囑執(zhí)行單、臨床護理記錄單、手術護理記錄單等。 是病歷的重要組成部分，是醫(yī)療事故進是病歷的重要組成部分，是醫(yī)療事故進行技術鑒定的重要依據(jù)行技術鑒定的重要依據(jù) 。3、護理記錄質量護理記錄質量

3、指護理活動記錄的客觀性、真實性、指護理活動記錄的客觀性、真實性、及時性、準確性及完整性。及時性、準確性及完整性。 4 4、護理記錄質量的全程管理護理記錄質量的全程管理 運用運用PDCA管理方法，對病人從入院管理方法，對病人從入院出院全過程的護理記錄質量進行出院全過程的護理記錄質量進行監(jiān)控，保證為病人提供優(yōu)質護理服監(jiān)控，保證為病人提供優(yōu)質護理服務，滿足病人在住院期間的生理、務，滿足病人在住院期間的生理、心理、社會各方面的護理需求心理、社會各方面的護理需求。 三、護理記錄的重要性三、護理記錄的重要性1、護理記錄是法律證據(jù)，具有舉、護理記錄是法律證據(jù)，具有舉證責任證責任（1）舉證和舉證責任）舉證和舉

4、證責任 舉證舉證：指對自己主張的事實提供證據(jù)指對自己主張的事實提供證據(jù) 舉證責任舉證責任：一般民事訴訟舉證：誰主張誰舉證一般民事訴訟舉證：誰主張誰舉證醫(yī)療事故的舉證：舉證倒置醫(yī)療事故的舉證：舉證倒置 因醫(yī)療行為引起的侵權訴訟，由于因醫(yī)療行為引起的侵權訴訟，由于醫(yī)療機構就醫(yī)療行為與損害結果之間不醫(yī)療機構就醫(yī)療行為與損害結果之間不存在因果關系及不存在醫(yī)療過錯承擔舉存在因果關系及不存在醫(yī)療過錯承擔舉證責任。證責任。（2）舉證內容（舉什么）舉證內容（舉什么） 醫(yī)療事故舉證應圍繞醫(yī)療事故舉證應圍繞5個要點進行個要點進行： 醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員 當事者的行為有無違法當事者的行為有無違法

5、 是否有過失：指主觀動機，非主觀故意是否有過失：指主觀動機，非主觀故意 是否造成患者人身損害的后果是否造成患者人身損害的后果 過失行為與后果之間是否存在必然的因過失行為與后果之間是否存在必然的因果關系果關系（3）舉證依據(jù)（拿什么舉證）舉證依據(jù)（拿什么舉證） 病歷的作用及分類病歷的作用及分類 作用：醫(yī)療活動的記錄，法律依據(jù)，是作用：醫(yī)療活動的記錄，法律依據(jù)，是解決醫(yī)療事故爭議的重要證據(jù)解決醫(yī)療事故爭議的重要證據(jù) 病歷資料分類病歷資料分類 客觀性病歷資料客觀性病歷資料：指記錄患者的癥狀、體指記錄患者的癥狀、體征、病史、輔助檢查結果、醫(yī)囑、手術、特殊征、病史、輔助檢查結果、醫(yī)囑、手術、特殊檢查及其他

6、特殊治療時向患者交待情況、患者檢查及其他特殊治療時向患者交待情況、患者或其近親屬簽字的醫(yī)學文書資料。或其近親屬簽字的醫(yī)學文書資料。 患者有權復印或復制客觀性病歷資料患者有權復印或復制客觀性病歷資料: :護護理記錄中的客觀資料理記錄中的客觀資料（體溫單、醫(yī)囑執(zhí)行單、體溫單、醫(yī)囑執(zhí)行單、手術護理記錄單）手術護理記錄單） 主觀性病歷資料：主觀性病歷資料： 指在醫(yī)療活動中醫(yī)務人員通過對患者病情發(fā)指在醫(yī)療活動中醫(yī)務人員通過對患者病情發(fā)展、治療過程進行觀察、分析、討論并提出診展、治療過程進行觀察、分析、討論并提出診治意見等而記錄的資料，多反映醫(yī)務人員對患治意見等而記錄的資料，多反映醫(yī)務人員對患者疾病及其診

7、治情況的主觀認識。者疾病及其診治情況的主觀認識。 如病情逐日志、手術討論記錄、會診記錄、如病情逐日志、手術討論記錄、會診記錄、臨床護理記錄、重癥監(jiān)護記錄單等臨床護理記錄、重癥監(jiān)護記錄單等。護理記錄 從法律上明確了護理記錄是病歷的重要從法律上明確了護理記錄是病歷的重要組成部分組成部分 護理記錄分為客觀資料和主觀資料護理記錄分為客觀資料和主觀資料 病人可以復印、復制護理記錄，可以作病人可以復印、復制護理記錄，可以作為護患雙方舉證的依據(jù)為護患雙方舉證的依據(jù) 2、護理記錄質量客觀反映了一護理記錄質量客觀反映了一個醫(yī)院的護理質量個醫(yī)院的護理質量 做和寫是護理活動的兩個方面，是有機做和寫是護理活動的兩個方

8、面，是有機的整體的整體 護理記錄質量是衡量護理人員素質、護護理記錄質量是衡量護理人員素質、護理管理水平、護理技術水平和工作效果理管理水平、護理技術水平和工作效果的重要標志之一的重要標志之一 3、規(guī)范護理行為，完善護理記規(guī)范護理行為，完善護理記錄，防范醫(yī)療事故錄，防范醫(yī)療事故 是每個護理執(zhí)業(yè)人員的基本職責是每個護理執(zhí)業(yè)人員的基本職責 應引起每個護理執(zhí)業(yè)人員的高度重視應引起每個護理執(zhí)業(yè)人員的高度重視4、護理記錄保護護士與病人的護理記錄保護護士與病人的合法權益合法權益 明確責任：明確責任：醫(yī)護之間、護護之間。5、護理記錄是臨床教學和護理研究的基本資料四、護理記錄的全程四、護理記錄的全程質量管理質量管

9、理1、成立護理質量管理組織成立護理質量管理組織 一、二級醫(yī)院：護理部一、二級醫(yī)院：護理部科室科室 三級醫(yī)院：護理部三級醫(yī)院：護理部大科大科科科室室 科室：護士長科室：護士長質控護士質控護士專專業(yè)護士業(yè)護士2、制定各級護理質控組織的職、制定各級護理質控組織的職責責（1）護理部）護理部 制定各級護理質控組織的職責制定各級護理質控組織的職責 設計各類護理記錄表格設計各類護理記錄表格 制定護理文件書寫規(guī)范制定護理文件書寫規(guī)范 制定護理記錄質量標準制定護理記錄質量標準 培訓各級護理人員培訓各級護理人員 檢查、考核、評價全院護理記錄質量檢查、考核、評價全院護理記錄質量 持續(xù)改進全院護理記錄質量持續(xù)改進全院

10、護理記錄質量（2）科室）科室 執(zhí)行護理文件書寫規(guī)范及護理記錄質量標準執(zhí)行護理文件書寫規(guī)范及護理記錄質量標準 培訓科內護理人員掌握護理文件書寫規(guī)范及護培訓科內護理人員掌握護理文件書寫規(guī)范及護理記錄質量標準理記錄質量標準 檢查、考核、評價科室護理記錄質量檢查、考核、評價科室護理記錄質量 上下反饋，持續(xù)改進護理記錄質量上下反饋，持續(xù)改進護理記錄質量（3）質控護士）質控護士 執(zhí)行護理文件書寫規(guī)范及護理記錄質量執(zhí)行護理文件書寫規(guī)范及護理記錄質量標準標準 檢查、考核、評價科室護理記錄質量檢查、考核、評價科室護理記錄質量 上下反饋，持續(xù)改進護理記錄質量上下反饋，持續(xù)改進護理記錄質量（4）專業(yè)護士）專業(yè)護士

11、執(zhí)行護理文件書寫規(guī)范及護理記錄質量執(zhí)行護理文件書寫規(guī)范及護理記錄質量標準標準 自控護理記錄質量，持續(xù)改進護理記錄自控護理記錄質量，持續(xù)改進護理記錄質量質量3、設計各類護理記錄表格、設計各類護理記錄表格（1）設計原則設計原則：遵照規(guī)范，結合實際，易遵照規(guī)范，結合實際，易于理解，便于操作。于理解，便于操作。（2）分類設計分類設計 4、制定護理文件書寫規(guī)范、制定護理文件書寫規(guī)范（1）基本要求）基本要求 護理記錄應客觀、真實、及時、完整。護理記錄應客觀、真實、及時、完整。 使用藍黑墨水或黑簽字筆書寫，文字工整，字使用藍黑墨水或黑簽字筆書寫，文字工整，字跡清晰，表述準確，文句通順，用醫(yī)學術語，跡清晰，表

12、述準確，文句通順，用醫(yī)學術語，標點和頁數(shù)正確。標點和頁數(shù)正確。 書寫過程中出現(xiàn)錯字書寫過程中出現(xiàn)錯字(句句)時，應當用雙線橫行時，應當用雙線橫行劃在錯字上，就近寫上正確字劃在錯字上，就近寫上正確字(句句)并在右上方并在右上方簽名，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除簽名，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。原來的字跡。 護理文件應當按照規(guī)定的內容進行書寫護理文件應當按照規(guī)定的內容進行書寫，并由并由相應的護士注明日期并簽全名，實習、試用期相應的護士注明日期并簽全名，實習、試用期護理人員書寫記錄，必須由合法執(zhí)業(yè)的帶教老護理人員書寫記錄，必須由合法執(zhí)業(yè)的帶教老師經過審閱、修改并注明修改日期簽

13、全名。師經過審閱、修改并注明修改日期簽全名。 因搶救急?；颊撸茨芗皶r書寫搶救記錄的，因搶救急?；颊?，未能及時書寫搶救記錄的，當班護士應當在搶救結束后當班護士應當在搶救結束后6小時內及時據(jù)實小時內及時據(jù)實補記，記錄時間應當具體到分鐘，并注明搶救補記，記錄時間應當具體到分鐘，并注明搶救完成時間和補記時間。完成時間和補記時間。 (2)書寫內容及要求書寫內容及要求 體溫單體溫單 醫(yī)囑單醫(yī)囑單 醫(yī)囑執(zhí)行單醫(yī)囑執(zhí)行單 臨床護理記錄單臨床護理記錄單 手術護理記錄單手術護理記錄單 重癥監(jiān)護記錄單重癥監(jiān)護記錄單 產科護理記錄單產科護理記錄單5、制定護理記錄質量考核標準、制定護理記錄質量考核標準（1）護理記錄質

14、量管理目標）護理記錄質量管理目標 一級綜合醫(yī)院：護理文件書寫合格率一級綜合醫(yī)院：護理文件書寫合格率85（合格標準為80分） 二級綜合醫(yī)院：護理文件書寫合格率二級綜合醫(yī)院：護理文件書寫合格率90（合格標準為80分） 三級綜合醫(yī)院：護理文件書寫合格率三級綜合醫(yī)院：護理文件書寫合格率95（合格標準為80分） （2）制定護理記錄質量標準）制定護理記錄質量標準 原則：分類制定，質量要求明確，扣分原則：分類制定，質量要求明確，扣分細則易于操作，采用百分制，表格化細則易于操作，采用百分制，表格化。 考核表內容：項目、考核表內容：項目、質量要求、分值、質量要求、分值、扣分細則、得分、存在問題扣分細則、得分、存

15、在問題6、加強護理記錄三個關鍵性質、加強護理記錄三個關鍵性質量的監(jiān)控量的監(jiān)控（1）基礎質量）基礎質量：即護理記錄的要素質量，即護理記錄的要素質量，由護理部、大科進行評價、監(jiān)控，科室由護理部、大科進行評價、監(jiān)控，科室自查。自查。 科室是否成立護理質控組織，并有效開展質控科室是否成立護理質控組織，并有效開展質控活動活動 是否執(zhí)行護理規(guī)章制度，尤其是查對制度、交是否執(zhí)行護理規(guī)章制度，尤其是查對制度、交接班制度、搶救工作制度及護理安全管理制度接班制度、搶救工作制度及護理安全管理制度是否執(zhí)行護理文件書寫規(guī)范及護理記錄質量標是否執(zhí)行護理文件書寫規(guī)范及護理記錄質量標準準 是否培訓科內護理人員是否培訓科內護理

16、人員 是否合理排班是否合理排班（2）環(huán)節(jié)質量）環(huán)節(jié)質量 指護理過程的記錄質量。指護理過程的記錄質量。 自控自控他控他控逐級控制逐級控制 住院病人護理過程的幾個重要環(huán)節(jié)：入住院病人護理過程的幾個重要環(huán)節(jié)：入院時、手術前、術中、手術后、特殊檢院時、手術前、術中、手術后、特殊檢查和特殊治療時、出院時查和特殊治療時、出院時 入院護理記錄記錄好五個首次記錄好五個首次 首次評估首次評估 首次告知首次告知 首次醫(yī)囑的執(zhí)行首次醫(yī)囑的執(zhí)行 首次首次TPR繪制、體重繪制、體重 首次臨床護理首次臨床護理首次臨床護理記錄的內容 主訴、診斷、入院方式、意識狀態(tài)、陽主訴、診斷、入院方式、意識狀態(tài)、陽性體征、主要的陰性體征

17、、重要的輔助性體征、主要的陰性體征、重要的輔助檢查結果、特殊的醫(yī)囑內容、護理內容、檢查結果、特殊的醫(yī)囑內容、護理內容、健康教育內容，特別是相關的安全告知，健康教育內容，特別是相關的安全告知，病人或家屬是否理解或掌握。病人或家屬是否理解或掌握。 手術前記錄內容 手術時間、麻醉方式、術前準備的內容、手術時間、麻醉方式、術前準備的內容、重要的術前宣教內容、病人理解或掌握重要的術前宣教內容、病人理解或掌握的情況、病人心理反應及心理護理、腸的情況、病人心理反應及心理護理、腸道準備的情況等。道準備的情況等。 手術回病房時的記錄內容 手術時間、麻醉方式、意識狀態(tài)、生命手術時間、麻醉方式、意識狀態(tài)、生命體征、

18、傷口情況、引流管情況（包括引體征、傷口情況、引流管情況（包括引流液性質、顏色、量等）、術后醫(yī)囑、流液性質、顏色、量等）、術后醫(yī)囑、適時的健康教育內容，病人或家屬理解適時的健康教育內容，病人或家屬理解或掌握的情況。或掌握的情況。 手術后13天的記錄內容 病人的主訴、心理狀態(tài)、陽性體征、傷病人的主訴、心理狀態(tài)、陽性體征、傷口、飲食、二便、特殊的檢查、治療、口、飲食、二便、特殊的檢查、治療、護理措施、適時的健康教育內容等護理措施、適時的健康教育內容等 轉科記錄的內容 入院時的診斷、主要治療護理情況、會入院時的診斷、主要治療護理情況、會診的科室、會診后的診斷、轉入什么科診的科室、會診后的診斷、轉入什么

19、科室、轉科時本科室的?？菩淌?、轉科時本科室的?？菩?出院記錄的內容 診斷、入院后主要的治療護理情況、出診斷、入院后主要的治療護理情況、出院時的主要情況、院時的主要情況、 與疾病相關的出院宣與疾病相關的出院宣教內容。教內容。環(huán)節(jié)質量的內容環(huán)節(jié)質量的內容 病情的動態(tài)變化病情的動態(tài)變化 治療措施及效果治療措施及效果 基礎護理措施及效果基礎護理措施及效果 病人的心理反應、心理護理及效果病人的心理反應、心理護理及效果 健康教育內容、措施及效果健康教育內容、措施及效果 ?？谱o理措施及效果?？谱o理措施及效果 康復護理措施及效果康復護理措施及效果專業(yè)護士專業(yè)護士自控自控 班班查，人人查班班查，人人查 嚴格

20、執(zhí)行護理規(guī)章制度及護理技術操作規(guī)程。嚴格執(zhí)行護理規(guī)章制度及護理技術操作規(guī)程。 運用護理程序的工作方法，評估病人的護理運用護理程序的工作方法，評估病人的護理需要，為病人提供優(yōu)質護理服務，滿足病人在需要，為病人提供優(yōu)質護理服務，滿足病人在住院期間的生理、心理、社會各方面的護理需住院期間的生理、心理、社會各方面的護理需求。求。 認真執(zhí)行護理文件書寫規(guī)范及護理記錄質量認真執(zhí)行護理文件書寫規(guī)范及護理記錄質量標準，按規(guī)范要求書寫護理記錄。標準，按規(guī)范要求書寫護理記錄。 做你應做的，寫你所做的 質控護士質控護士他控他控 天天查天天查 檢查專業(yè)護士是否執(zhí)行護理規(guī)章制檢查專業(yè)護士是否執(zhí)行護理規(guī)章制度及護理技術操

21、作規(guī)程度及護理技術操作規(guī)程 是否認真執(zhí)行護理文件書寫規(guī)范及是否認真執(zhí)行護理文件書寫規(guī)范及護理記錄質量標準護理記錄質量標準 是否按規(guī)范要求書寫護理記錄是否按規(guī)范要求書寫護理記錄 及時反饋存在問題，及時改進及時反饋存在問題，及時改進護士長護士長逐級控制逐級控制 天天查天天查 每天檢查新病人、手術病人、危重每天檢查新病人、手術病人、危重 病人的護理記錄病人的護理記錄 每周檢查全病區(qū)的護理記錄一次每周檢查全病區(qū)的護理記錄一次 及時反饋存在問題，及時改進及時反饋存在問題，及時改進護理部、大科護士長護理部、大科護士長逐級逐級控制控制 定期查定期查+不定期查不定期查 護理規(guī)章制度及護理技術操作規(guī)程執(zhí)護理規(guī)章

22、制度及護理技術操作規(guī)程執(zhí)行情況行情況 護理文件書寫規(guī)范及護理記錄質量標護理文件書寫規(guī)范及護理記錄質量標準執(zhí)行情況準執(zhí)行情況 存在問題改進情況存在問題改進情況（3）終末質量）終末質量 指每個病人最后的護理結果在護理記錄指每個病人最后的護理結果在護理記錄上的反映，包括所有護理過程的記錄質上的反映，包括所有護理過程的記錄質量，是衡量環(huán)節(jié)質量的最后標尺量，是衡量環(huán)節(jié)質量的最后標尺,用護理用護理文件書寫合格率考核。文件書寫合格率考核。 病人出院后專業(yè)護士自查病人出院后專業(yè)護士自查質控護士質控護士查查護士長查護士長查 護理部、大科抽查：護理部組織，大科護理部、大科抽查：護理部組織，大科護士長、病區(qū)護士長參加，每月對全院護士長、病區(qū)護士長參加，每月對全院