腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)中應(yīng)用丙泊酚輔助腰硬聯(lián)合麻醉

1、腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)中應(yīng)用丙泊酚輔助腰硬聯(lián)合麻醉與應(yīng)用全身麻醉的比較李夢(mèng)良，胡志向，毛武德，紀(jì)宇（青島市膠州中心醫(yī)院，山東 青島，266300）【摘要】 目的：比較腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)中應(yīng)用丙泊酚輔助腰硬聯(lián)合麻醉（combined spinal-epidural anesthesia,CSEA）與應(yīng)用全身麻醉的安全性、有效性、外科大夫滿意度、患者滿意度及麻醉相關(guān)費(fèi)用。方法：選擇應(yīng)用丙泊酚輔助腰硬聯(lián)合麻醉腹腔鏡疝修補(bǔ)患者50例，性別不限，平均年齡52±4歲，ASA分級(jí)級(jí)，設(shè)為A組；選擇應(yīng)用全身麻醉腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)患者50例，性別不限，平均年齡55±3歲，ASA分級(jí)級(jí)，設(shè)為B組。比較兩組患者

2、在術(shù)中不同時(shí)段的血壓、心率、脈搏氧飽和度（SPO2）以及術(shù)后隨訪手術(shù)大夫滿意度、患者滿意度和統(tǒng)計(jì)麻醉相關(guān)費(fèi)用。結(jié)果：兩種麻醉方法均能滿足手術(shù)需要，患者均能順利安全的度過(guò)圍術(shù)期，但A組患者手術(shù)大夫和患者滿意度更高，同時(shí)降低麻醉相關(guān)費(fèi)用，減輕了手術(shù)患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。結(jié)論： 丙泊酚輔助腰硬聯(lián)合麻醉在腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)中，不但安全有效，而且降低了麻醉相關(guān)費(fèi)用，減輕了患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，是一種“性價(jià)比”較高的麻醉方法，在基層醫(yī)院值得推廣。【關(guān)鍵詞】 疝修補(bǔ)術(shù)；腹腔鏡術(shù)；腰硬聯(lián)合麻醉；全身麻醉中圖分類號(hào)： 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：Laparoscopic hernia repair application of propofol

3、 secondary combined spinal-epidural anesthesia compared with general anesthesia applicationLI MENG-LIANG, HU ZHI-XIANG ,MAO WU-DE, JI YU (Department of Anesthesia, Jiaozhou Centre Hospital of qingdao,qingdao,266300,China)Abstract Objective: Comparison of laparoscopic hernia repair application of pro

4、pofol secondary combined spinal-epidural anesthesia and general anesthesia application safety, effectiveness, surgeon satisfaction, patient satisfaction and anesthesia-related costs. Methods: Select the application of propofol supporting combined spinal-epidural anesthesia laparoscopic hernia repair

5、 in 50 patients, male or female, average age 52 ± 4 years old, ASA grade grade, set Group A; choose to apply laparoscopic hernia repair under general anesthesia surgery in 50 patients, male or female, average age 55 ± 3 years old, ASA grade grade, set the B group. Two groups were compared

6、at different times during surgery, blood pressure, heart rate, pulse oxygen saturation (SPO2), bispectral index (BIS) and the postoperative follow-up surgery doctor satisfaction, patient satisfaction andstatistical anesthesia-related costs. Results: Two kinds of surgical anesthesia can meet the need

7、s of patient safety can successfully through the perioperative period, but the doctors surgery in group A patients and higher patient satisfaction, while reducing costs associated with anesthesia, surgery to reduce the financial burden. Conclusion: Propofol supporting combined spinal-epidural anesth

8、esia in laparoscopic hernia repair is not only safe and effective, but also reduces the costs associated with anesthesia, reducing the financial burden of patients, is a "cost" of higher anesthesia, the primary hospital worthy of promotion.Key words Hernia repair; Laparoscopy; Combined spi

9、nal-epidural anesthesia; General anesthesia腹腔鏡完全腹膜外疝修補(bǔ)術(shù)（TEP）因其創(chuàng)傷小、定位準(zhǔn)確、操作簡(jiǎn)單、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，已廣泛應(yīng)用于臨床【1】。但隨著微創(chuàng)外科手術(shù)的發(fā)展，微創(chuàng)手術(shù)的麻醉也有了更廣泛的含義，它不僅要為微創(chuàng)手術(shù)患者提供良好的條件，為患者安全度過(guò)圍術(shù)期提供保障，日常工作中還要與手術(shù)大夫一起考慮減少醫(yī)療費(fèi)用，降低病人負(fù)擔(dān)，這是一個(gè)既復(fù)雜又現(xiàn)實(shí)困擾手術(shù)大夫與麻醉大夫的現(xiàn)狀。因此，本研究旨在確定丙泊酚輔助腰硬聯(lián)合麻醉在腹腔鏡下腹部手術(shù)中不僅安全可行，而且更能降低麻醉費(fèi)用，減輕患者負(fù)擔(dān)，為臨床提供參考。1 資料與方法本研究已經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員

10、會(huì)批準(zhǔn)，病人或家屬均簽署知情同意書。1.1病歷選擇與分組 我院從2006年至今行擇期TEP患者900余例，從其中選擇采用丙泊酚輔助腰硬聯(lián)合麻醉（combined spinal-epidural anesthesia,CSEA）的患者50例，性別不限，平均年齡52±4歲，ASA分級(jí)級(jí)或級(jí)，設(shè)為A組；從其中選擇采用全身麻醉的患者50例，性別不限，平均年齡55±3歲，ASA分級(jí)級(jí)或級(jí)，設(shè)為B組。1.2麻醉方法 A、B兩組術(shù)前均肌肉注射苯巴比妥鈉0.1g、阿托品0.5mg。入室后開放上肢靜脈，靜脈輸注乳酸鈉林格氏液。德國(guó)德?tīng)柛穸鄥?shù)監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測(cè)心電圖（ECG）、血壓（MAP）、脈搏氧

11、飽和度（SpO2）。A組患者麻醉采用CSEA,穿刺間隙L2L3，腰麻藥為0.75%布比卡因15mg加25%葡萄糖1ml，向頭側(cè)置入硬膜外導(dǎo)管4cm,5min后調(diào)節(jié)麻醉平面穩(wěn)定在T6以下，常規(guī)面罩吸氧，使SpO2維持在95%以上。手術(shù)開始后靶控輸注丙泊酚，效應(yīng)室靶控濃度設(shè)在2.0µg /ml2.5µg /ml之間，手術(shù)結(jié)束前10分鐘停止輸注丙泊酚，術(shù)后用嗎啡、羅哌卡因硬膜外病人自控鎮(zhèn)痛。B組患者采用全身麻醉快速誘導(dǎo)氣管內(nèi)插管，芬太尼35µg/kg，丙泊酚12mg/kg，順苯磺酸阿曲庫(kù)銨0.10.15 mg/kg。氣管插管后接麻醉機(jī)，所有手術(shù)均使用同一臺(tái)麻醉機(jī)Drag

12、er Fabius GS,吸入氧濃度（FiO2）為1.0，吸呼比I：E=1：2。麻醉維持為丙泊酚2.5µg /ml3.2µg /ml ，分次酌情追加芬太尼和順苯磺酸阿曲庫(kù)銨，術(shù)后靜脈應(yīng)用芬太尼病人自控鎮(zhèn)痛。1.3觀察指標(biāo) 觀察兩組患者麻醉后5min(T1)、麻醉后30min(T2)、手術(shù)結(jié)束（T3）,不同時(shí)段的血壓、心率、脈搏氧飽和度。術(shù)后隨訪比較兩組患者的術(shù)后鎮(zhèn)痛情況、手術(shù)大夫滿意度、患者滿意度以及出院結(jié)算后麻醉相關(guān)費(fèi)用。1.4術(shù)后鎮(zhèn)痛評(píng)分標(biāo)準(zhǔn) 采用10分制視覺(jué)評(píng)分法。10分：完全不痛；1分：非常疼痛，難以耐受。1.5手術(shù)大夫滿意度評(píng)分標(biāo)準(zhǔn) 采用10分制視覺(jué)評(píng)分法。10分

13、：非常滿意，患者圍術(shù)期生命體征穩(wěn)定，術(shù)中無(wú)體動(dòng)，術(shù)后麻醉費(fèi)用低；1分：非常不滿意，患者圍術(shù)期生命體征波動(dòng)很大，術(shù)中有體動(dòng)，術(shù)后麻醉費(fèi)用高。1.6患者滿意度評(píng)分標(biāo)準(zhǔn) 采用10分制視覺(jué)評(píng)分法。10分：非常滿意，術(shù)中無(wú)知曉，無(wú)不適感，術(shù)后鎮(zhèn)痛滿意，麻醉費(fèi)用低；1分：非常不滿意，術(shù)中有痛苦回憶，非常不舒適，術(shù)后鎮(zhèn)痛效果差，麻醉費(fèi)用高。2 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用單因素方差分析，p0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。采用中山大學(xué)臨床藥理教研室王建華老師編制的LD50CALC2.0軟件，采用Bliss法比較腹腔鏡疝修

14、補(bǔ)術(shù)中應(yīng)用丙泊酚輔助腰硬聯(lián)合麻醉與應(yīng)用全身麻醉的安全性、有效性、外科大夫滿意度、患者滿意度及麻醉相關(guān)費(fèi)用。3 結(jié)果A、B兩組患者在不同的麻醉方法下均能順利平穩(wěn)的度過(guò)圍術(shù)期，兩組患者一般資料各項(xiàng)指標(biāo)的比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義P>0.05（見(jiàn)表1），從而說(shuō)明了這兩種麻醉方法在腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)中的安全性與可行性；而A組患者術(shù)后鎮(zhèn)痛效果更好，手術(shù)大夫及患者的滿意度更高，同時(shí)還降低了相關(guān)麻醉費(fèi)用（見(jiàn)表2）。表1 A、B兩組患者在不同時(shí)段監(jiān)測(cè)指標(biāo)的比較（±s）時(shí)間 組 別心率（次/min）收縮壓（mm Hg）舒張壓（mm Hg）SpO2T0A79.6±8.1118.2±10.

15、275.3±11.50.97±0.03T0B75.3±6.5110.6±11.471.5±12.30.98±0.02T1A79.0±7.5106.3±11.070.5±9.60.96±0.04T1T2BA88.2±6.982.2±7.2136.2±11.2132.4±9.685.9±9.581.3±11.00.97±0.030.97±0.03T2B81.3±7.7130.5±8.982.3

16、7;9.90.98±0.02 注：A、B兩組間比較P>0.05表2 A、B兩組患者術(shù)后鎮(zhèn)痛、手術(shù)大夫滿意度、患者滿意度情況（±s）組 別 術(shù)后鎮(zhèn)痛評(píng)分 手術(shù)大夫滿意度評(píng)分 患者滿意度評(píng)分 平均麻醉費(fèi)用 （分） （分） （分） （元） A 9.3±0.7 9.6±0.4 9.5±0.5 720±150 B 5.5±1.1 8.3±1.7 7.2±2.1 1170±1154 討論 在我國(guó)醫(yī)療保障還不夠完善的今天，許多在基層醫(yī)院就醫(yī)的患者把“治病”與“少花錢”看的同等重要，因此在診療過(guò)程中如何能

17、選擇一種既安全可行，又能減輕患者醫(yī)療負(fù)擔(dān)的診療方法是一個(gè)復(fù)雜又現(xiàn)實(shí)問(wèn)題擺在我們醫(yī)務(wù)工作者面前。腹腔鏡完全腹膜外疝修補(bǔ)術(shù)（TEP）因其創(chuàng)傷小、定位準(zhǔn)確、操作簡(jiǎn)單、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，已廣泛應(yīng)用于臨床。腹腔鏡的兩大因素CO2人工氣腹和Trendelenburg體位（頭低25°30°）對(duì)呼吸和循環(huán)系統(tǒng)均有較大的影響，氣腹和體位的改變可引起病理生理的改變，這就對(duì)麻醉在方法的選擇以及麻醉管理上提了更高的要求【2】。腹腔鏡手術(shù)施行CO2氣腹，腹壓升高，隔肌上抬，刺激腹膜的牽張感受器及對(duì)隔肌表面的直接刺激，常產(chǎn)生放射性肩臂痛，甚至惡心、嘔吐，麻醉平面需達(dá)T43。為了消除患者氣腹引起的不適，

18、術(shù)中常常需采用微量泵靶控輸注適量的丙泊酚維持麻醉4，既可避免劑量、速率相關(guān)的循環(huán)抑制，又可抑制肌體的應(yīng)激反應(yīng)。本研究中的腹膜外疝修補(bǔ)術(shù)由于位置較低，大部分手術(shù)時(shí)間短，對(duì)于一般心肺功能較好的患者，腰硬聯(lián)合麻醉阻滯完善、肌肉松弛滿意，基本上可以滿足手術(shù)的要求，麻醉前預(yù)防性輸注300500 ml平衡液或代血漿，對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響輕微，麻醉平面控制在第46胸椎對(duì)呼吸的影響也不大，術(shù)中持續(xù)靶控輸注適合劑量丙泊酚，麻醉效果確切，能有效抑制腹腔鏡手術(shù)中的應(yīng)激反應(yīng)，患者生命體征較為平穩(wěn)5，躁動(dòng)發(fā)生率不高。關(guān)于腹腔鏡手術(shù)的麻醉，多數(shù)學(xué)者推薦氣管內(nèi)插管全身麻醉，其主要目的在于控制呼吸，減輕手術(shù)操作對(duì)呼吸的影響，以保

19、證良好的通氣和氧合，避免出現(xiàn)高碳酸血癥6。本研究選取無(wú)明顯臟器性疾病、體質(zhì)較好的患者，將腰硬聯(lián)合麻醉應(yīng)用于下腹部腹腔鏡手術(shù)，這其中就有全身麻醉無(wú)法比擬的優(yōu)點(diǎn)，突出體現(xiàn)在：一、可以避免全身麻醉可能帶來(lái)的機(jī)械性肺損傷。二、避免術(shù)后肌松藥殘留舌根后墜造成呼吸抑制的危險(xiǎn)。三、術(shù)后鎮(zhèn)痛的效果更完善。四、在取得同等麻醉效果的同時(shí)，更能節(jié)省麻醉相關(guān)費(fèi)用，在基層醫(yī)院中更容易被手術(shù)大夫和患者所接受，取得了較好的社會(huì)效益。但是采用腰硬聯(lián)合麻醉，雖無(wú)因血腫、感染、穿刺損傷等造成的嚴(yán)重神經(jīng)損傷并發(fā)癥，但偶有神經(jīng)根損傷發(fā)生，故應(yīng)掌握好腰硬聯(lián)合麻醉的適應(yīng)證，細(xì)心操作。另外由于個(gè)體差異，麻醉平面控制不理想，可能出現(xiàn)腹腔充氣后肩臂部疼痛、上肢麻木不適、躁動(dòng)等，此時(shí)需要輔助靜脈靶控輸注丙泊酚甚至應(yīng)用芬太尼以維持淺全身麻醉狀態(tài)，減輕患者術(shù)中不適感，這就容易引起呼吸與循環(huán)系統(tǒng)的抑制，通氣受限，故需要面罩加壓吸氧，若出現(xiàn)嚴(yán)重呼吸抑制通氣障礙，不能采用單純的腰硬聯(lián)合麻醉，應(yīng)即時(shí)行氣管內(nèi)插管控制呼吸，保證充足的氧供，防止高碳酸血癥和呼吸性酸中毒7。綜上