膽囊結(jié)石合并急性膽囊炎臨床路徑表單

1、膽囊結(jié)石合并急性膽囊炎臨床路徑表單適用對象：第一診斷為膽囊結(jié)石合并急性膽囊炎（ICD-10:K80.0）行開腹膽囊切除術(shù)（ICD-9-CM-3:51.22）患者姓名：性別：年齡：門診號：住院號：住院日期：年月日出院日期：年月日標(biāo)準(zhǔn)住院日：7天時間住院第1天住院第2天（術(shù)前準(zhǔn)備日）主要診療工作 詢問病史及體格檢查 完成住院病歷和首次病程記錄 開化驗單以及檢查單 上級醫(yī)師查房 初步確定診治方案和特殊檢查項目 手術(shù)醫(yī)囑 住院醫(yī)師完成上級醫(yī)師查房記錄、術(shù)前小結(jié)等 完成術(shù)前總結(jié)（擬行手術(shù)方式、手術(shù)關(guān)鍵步驟、術(shù)中注意事項等） 向患者及家屬交待病情、手術(shù)安排及圍手術(shù)期注意事項 簽署手術(shù)知情同意書（含標(biāo)本處置

2、）、自費(fèi)用品協(xié)議書、輸血同意書、麻醉同意書或授權(quán)委托書 必要時預(yù)約ICU重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑：外科二或三級護(hù)理常規(guī)患者既往基礎(chǔ)用藥臨時醫(yī)囑： 血常規(guī)+血型、尿常規(guī)、大便常規(guī) 凝血功能、血電解質(zhì)、肝、腎功能、血糖、血脂、感染性疾病篩查 心電圖、胸片 腹部B超 必要時小腹部CT平掃+增強(qiáng) 必要時行血?dú)夥治?、肺功能、超聲心動圖 治療性使用抗菌藥物長期醫(yī)囑： 外科二或三級護(hù)理常規(guī) 患者既往基礎(chǔ)用藥 治療性使用抗菌藥物臨時醫(yī)囑： 術(shù)前醫(yī)囑 常規(guī)準(zhǔn)備明日在氣管內(nèi)插管全身麻醉下或硬膜外麻醉下行膽囊切除 備皮 藥物過敏試驗 術(shù)前禁食4-6小時，禁飲2-4小時 必要時行腸道準(zhǔn)備（清潔腸道、抗菌藥物） 麻醉前用藥 術(shù)

3、前留置胃管和尿管 術(shù)中特殊用藥病房帶藥（如抗菌藥物、胰島素等） 備血主要護(hù)理工作 入院介紹 入院評估 健康教育 服藥指導(dǎo) 活動指導(dǎo) 飲食指導(dǎo)：禁食禁飲 靜脈采血 患者相關(guān)檢查配合的指導(dǎo) 心理支持 靜脈采血 健康教育、服藥指導(dǎo) 飲食：術(shù)前禁食禁飲 術(shù)前沐浴、更衣，取下假牙，飾物 告知患者及家屬術(shù)前流程及注意事項 備皮、配血、胃腸道準(zhǔn)備等 術(shù)前手術(shù)物品準(zhǔn)備 促進(jìn)睡眠（環(huán)境、藥物） 心理支持病情變異記錄無有，原因：1、2、無有，原因：1、2、護(hù)土簽名醫(yī)師簽名時間住院第3天（手術(shù)日）住院第4天（術(shù)后第1日）術(shù)前與術(shù)中術(shù)后主要診療工作 送患者入手術(shù)室 麻醉準(zhǔn)備，監(jiān)測命體征 手術(shù) 保持各引流管通暢 解剖標(biāo)

4、本，送病理檢查 麻醉醫(yī)師完成麻醉記錄 完成術(shù)后首次病程記錄 完成手術(shù)記錄 向患者及家屬說明手術(shù)情交 上級醫(yī)師查房 觀察病情變化 觀察引流量和性狀 檢查手術(shù)傷口，更換敷料 分析實驗室檢驗結(jié)果 維持水電解質(zhì)平衡 住院醫(yī)師完成常規(guī)病程記錄重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 急性膽囊炎常規(guī)護(hù)理 一級護(hù)理 禁食臨時醫(yī)囑： 術(shù)前0.5小時使用抗菌藥物 液體治療 相應(yīng)治療（視情況）長期醫(yī)囑： 膽囊切除術(shù)后常規(guī)護(hù)理 一級護(hù)理 禁食 監(jiān)測生命體征 記錄24小時液體出入量 常規(guī)霧化吸入Bid 胃管接負(fù)壓瓶吸引并記量（酌情） 腹腔引流管接負(fù)壓吸引并記量 尿管接尿袋記尿量 抗菌藥物使用 監(jiān)測血糖（視情況） 必要時使用制酸劑及生長抑素

5、臨時醫(yī)囑： 吸氧 液體治療 術(shù)后當(dāng)天查血常規(guī)和血生化 必要時查血尿淀粉酶、凝血功能 明晨查血常規(guī)、生化和肝功能等長期醫(yī)囑：（參見左列） 患者既往基礎(chǔ)用藥 腸外營養(yǎng)治療臨時醫(yī)囑： 液體治療及糾正水電解質(zhì)失衡 更換手術(shù)傷口敷料 必要時測定中心靜脈壓 根據(jù)病情變化施行相關(guān)治療 抗菌藥物使用主要護(hù)理工作 術(shù)晨按醫(yī)囑清潔腸道、留置胃管、尿管 健康教育 服藥指導(dǎo) 飲食指導(dǎo)：禁飲禁食 指導(dǎo)術(shù)前注射麻醉用藥后注意事項 安排陪送患者入手術(shù)室 心理支持 術(shù)后活動：去枕平臥6小時，協(xié)助改變立體及足部活動 禁食、禁飲 靜脈采血 密切觀察患者情況 疼痛護(hù)理 生活護(hù)理（一級護(hù)理） 皮膚護(hù)理 管道護(hù)理及指導(dǎo) 記錄24小時出

6、入量 營養(yǎng)支持護(hù)理 心理支持（患者及家屬） 體位與活動：協(xié)助翻身、取半坐或斜坡臥位 密切觀察患者病情變化及胃腸功能恢復(fù)情況 疼痛護(hù)理 生活護(hù)理（一級護(hù)理） 皮膚護(hù)理 管道護(hù)理及指導(dǎo) 記錄24小時出入量 營養(yǎng)支持護(hù)理 心理支持（患者及家屬）病情變異記錄無有，原因：1、2、無有，原因：1、2、無有，原因：1、2、護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時間住院第5天（術(shù)后第2日）住院第6天（術(shù)后第3日）住院第7天（出院日）主要診療工作 上級醫(yī)師查房 觀察腹部、腸功能恢復(fù)情況 觀察引流量和顏色 住院醫(yī)師完成常規(guī)病程記錄 必要時予相關(guān)特殊檢查 上級醫(yī)師查房 觀察腹部、腸功能恢復(fù)情況 觀察引流量和顏色 住院醫(yī)師完成常規(guī)病程記錄

7、 必要時予相關(guān)特殊檢查 上級醫(yī)師查房 傷口拆線 明確是否符合出院標(biāo)準(zhǔn) 完成出院記錄、病案首頁、出院證明書等。 通知出入院處 通知患者及家屬 向患者告知出院后注意事項，如康復(fù)計劃、返院復(fù)診、后續(xù)治療及相關(guān)并發(fā)癥的處理等 出院小結(jié)、診斷證明書及出院須知交予患者重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 繼續(xù)監(jiān)測生命體征（視情況） 拔除引流管（視情況） 拔除胃管（視情況） 拔除尿管（視情況） 腸外營養(yǎng)支持或液體治療臨時醫(yī)囑： 其他相關(guān)治療 血常規(guī)、生化、肝腎功能等長期醫(yī)囑： 二或三級護(hù)理（視情況） 無感染征象時停用抗菌藥物 肛門排氣后改流質(zhì)飲食 拔除深靜脈留置管（視情況） 停止記24小時出入量 減少或停止腸外營養(yǎng)或液體治療臨時醫(yī)囑： 復(fù)查血常規(guī)、生化、肝功能 必要時行胸片、CT、B超、造影等檢查臨時醫(yī)囑： 傷口拆線出院醫(yī)囑： 出院后相關(guān)用藥主要護(hù)理工作 體位與活動：取半坐或斜坡臥位，指導(dǎo)床上或床邊活動 飲食：禁食 疼痛護(hù)理 尊醫(yī)囑早期拔除胃管、尿管 管道護(hù)理及指導(dǎo) 記錄24小時出入量 生活護(hù)理（一級護(hù)理） 觀察患者腹部體征及腸道功能恢復(fù)的情況 皮膚護(hù)理 營養(yǎng)支持護(hù)理 心理支持（患者及家屬） 康復(fù)指導(dǎo) 靜脈彩血 體位與活動：自主體位，鼓勵離床活動 胃腸功能恢復(fù)，拔除胃管后指導(dǎo)清流質(zhì)飲食，協(xié)助或指導(dǎo)生活護(hù)理 觀察