外科病人的體液及酸堿失衡課件

1、外科病人的體液及酸堿失衡外科外科(wik)教研室教研室第一頁，共三十三頁。外科病人的體液及酸堿失衡（一）體液：指機(jī)體內(nèi)的溶液，由水和溶解于其（一）體液：指機(jī)體內(nèi)的溶液，由水和溶解于其中的電解質(zhì)組成。中的電解質(zhì)組成。 生理生理(shngl)意義：意義： 1、總量占體重、總量占體重60%（男性），（男性），50%（女性）（女性） 2、容量及分布受生理因素影響。、容量及分布受生理因素影響。 3、隨機(jī)體脂肪含量增多而減少。、隨機(jī)體脂肪含量增多而減少。第二頁，共三十三頁。外科病人的體液及酸堿失衡（二）細(xì)胞內(nèi)、外液概念：（二）細(xì)胞內(nèi)、外液概念：細(xì)胞內(nèi)液細(xì)胞內(nèi)液多存在于骨骼肌中，男性占多存在于骨骼肌中，男性

2、占 體重體重(tzhng)40%，女性占，女性占35%。陽離子：。陽離子：K+、Mg2+，陰離子：陰離子：HPO42-，蛋白質(zhì)。蛋白質(zhì)。細(xì)胞外液細(xì)胞外液分血漿和組織間液兩部分。分血漿和組織間液兩部分。血漿占體重血漿占體重5%，組織間液占，組織間液占15%。陽。陽離子：離子：Na+，陰離子：陰離子：Cl- ， HCO3- ，蛋白質(zhì)。蛋白質(zhì)。第三頁，共三十三頁。外科病人的體液及酸堿失衡功能性細(xì)胞外液功能性細(xì)胞外液組織間液，（血管組織間液，（血管(xugun)內(nèi)液與細(xì)胞內(nèi)液）平衡作用。內(nèi)液與細(xì)胞內(nèi)液）平衡作用。生理意義：生理意義： 1、細(xì)胞內(nèi)外液的滲透壓相等。、細(xì)胞內(nèi)外液的滲透壓相等。 2、滲透壓穩(wěn)

3、定可維持細(xì)胞內(nèi)、外液的、滲透壓穩(wěn)定可維持細(xì)胞內(nèi)、外液的平衡。平衡。第四頁，共三十三頁。外科病人的體液及酸堿失衡（三）體液（三）體液平衡及滲透平衡及滲透壓的調(diào)節(jié)壓的調(diào)節(jié)1、下丘腦、下丘腦垂垂體后葉體后葉抗利抗利尿尿(l nio)激素系激素系統(tǒng)調(diào)節(jié)。統(tǒng)調(diào)節(jié)。第五頁，共三十三頁。外科病人的體液及酸堿失衡2、醛固酮、醛固酮的調(diào)節(jié)的調(diào)節(jié)(tioji)第六頁，共三十三頁。外科病人的體液及酸堿失衡（四）酸堿平衡的維持：（四）酸堿平衡的維持： 體液酸堿度（體液酸堿度（PH）的穩(wěn)定主要靠體的穩(wěn)定主要靠體液緩沖系統(tǒng)，肺的呼吸和腎的排泄液緩沖系統(tǒng)，肺的呼吸和腎的排泄(pixi)完成調(diào)節(jié)（動(dòng)脈血完成調(diào)節(jié)（動(dòng)脈血PH：

4、7.40.05）1、血液緩沖系統(tǒng)（血液緩沖系統(tǒng)（ HCO3- /H2CO3 ）HCO3- ：正常值正常值 24mmol/LH2CO3 ：正常值正常值 1.2mmol/L20：1PH7.40第七頁，共三十三頁。外科病人的體液及酸堿失衡2、肺呼吸的調(diào)節(jié)（、肺呼吸的調(diào)節(jié)（CO2、PaCO2） CO2排出量降低排出量降低PaCO2調(diào)節(jié)血漿調(diào)節(jié)血漿 H2CO3的濃度的濃度(nngd)PH值。值。3、腎臟的調(diào)節(jié)：、腎臟的調(diào)節(jié)：調(diào)節(jié)機(jī)制：調(diào)節(jié)機(jī)制： Na+H+交換交換排排H+； HCO3-重吸收；重吸收； NH3+H+NH4（排出），尿酸化，排出），尿酸化，排排H+。 第八頁，共三十三頁。外科病人的體液及酸

5、堿失衡（五（五）水、電解質(zhì)及酸堿平衡在外科的水、電解質(zhì)及酸堿平衡在外科的重要性。重要性。1、內(nèi)環(huán)境相對(duì)穩(wěn)定是手術(shù)成功的基本保證、內(nèi)環(huán)境相對(duì)穩(wěn)定是手術(shù)成功的基本保證(bozhng)；2、術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后維持其平衡狀態(tài)；、術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后維持其平衡狀態(tài)；3、掌握基礎(chǔ)的水、電解質(zhì)的攝入量及排、掌握基礎(chǔ)的水、電解質(zhì)的攝入量及排出量。出量。第九頁，共三十三頁。外科病人的體液及酸堿失衡l體液平衡失調(diào)的三種表現(xiàn)：體液平衡失調(diào)的三種表現(xiàn)：1、容量失調(diào)：指等滲性體液的減少或增、容量失調(diào)：指等滲性體液的減少或增加，細(xì)胞外液量變化加，細(xì)胞外液量變化(binhu)，細(xì)胞內(nèi)液容，細(xì)胞內(nèi)液容量無變化量無變化(binhu)

6、。（脫水）。（脫水）第十頁，共三十三頁。外科病人的體液及酸堿失衡2、濃度失調(diào)：指細(xì)胞外液水分的變化，、濃度失調(diào)：指細(xì)胞外液水分的變化，滲透微粒滲透微粒(wil)濃度改變，因而滲透壓改變。濃度改變，因而滲透壓改變。（低鈉血癥）（低鈉血癥）3、成分失調(diào)：指細(xì)胞外液離子濃度改、成分失調(diào)：指細(xì)胞外液離子濃度改變，其滲透壓變化小，僅造成成分改變，其滲透壓變化小，僅造成成分改變。（低鉀血癥）變。（低鉀血癥）第十一頁，共三十三頁。外科病人的體液及酸堿失衡一、水和鈉的代謝紊亂：一、水和鈉的代謝紊亂：（一）等滲性缺水（混合性缺水）（一）等滲性缺水（混合性缺水）生理特點(diǎn)：生理特點(diǎn)：1、水與鈉成比例丟失；、水與鈉成

7、比例丟失；2、細(xì)胞外液滲透壓基本、細(xì)胞外液滲透壓基本(jbn)不變；不變；3、細(xì)胞內(nèi)液量無變化。、細(xì)胞內(nèi)液量無變化。第十二頁，共三十三頁。外科病人的體液及酸堿失衡代償機(jī)制代償機(jī)制(jzh)： 腎入球動(dòng)脈壁壓力感受器腎入球動(dòng)脈壁壓力感受器 醛醛固酮分泌增加固酮分泌增加 遠(yuǎn)曲小管對(duì)遠(yuǎn)曲小管對(duì)水、鈉再吸收增加水、鈉再吸收增加 細(xì)胞外細(xì)胞外液量增加。液量增加。 第十三頁，共三十三頁。外科病人的體液及酸堿失衡（二）低滲性缺水（二）低滲性缺水(qu shu)（繼發(fā)性缺水（繼發(fā)性缺水(qu shu)）生理特點(diǎn)：生理特點(diǎn)：1、水與鈉同時(shí)缺失，失鈉、水與鈉同時(shí)缺失，失鈉缺水；缺水；2、血清鈉降低；、血清鈉降低；

8、3、細(xì)胞外液呈低滲。、細(xì)胞外液呈低滲。第十四頁，共三十三頁。外科病人的體液及酸堿失衡代償機(jī)制：代償機(jī)制：1、抗利尿激素減少、抗利尿激素減少 腎小管再吸收腎小管再吸收減少減少 尿量增加尿量增加(zngji) 細(xì)胞外細(xì)胞外液滲透壓增加液滲透壓增加(zngji)；2、腎素、腎素醛固酮系統(tǒng)興奮醛固酮系統(tǒng)興奮 腎排鈉減腎排鈉減少少 Cl-、水吸收增加；水吸收增加；3、血容量減少、血容量減少 刺激垂體后葉刺激垂體后葉 抗利尿激素增加抗利尿激素增加 水吸收增加水吸收增加 少尿少尿第十五頁，共三十三頁。外科病人的體液及酸堿失衡（三）高滲性缺水（三）高滲性缺水(qu shu)（原發(fā)性缺水（原發(fā)性缺水(qu sh

9、u)）生理特點(diǎn)：生理特點(diǎn)：1、水與鈉同時(shí)缺失，失水、水與鈉同時(shí)缺失，失水失鈉；失鈉；2、血清鈉升高；、血清鈉升高；3、細(xì)胞內(nèi)、外液均減少。、細(xì)胞內(nèi)、外液均減少。第十六頁，共三十三頁。外科病人的體液及酸堿失衡代償機(jī)制：代償機(jī)制：1、刺激視丘下部口渴中樞、刺激視丘下部口渴中樞 大量飲大量飲水水 細(xì)胞外液滲透壓下降；細(xì)胞外液滲透壓下降；2、抗利尿激素（、抗利尿激素（ACTH）增加增加 腎腎小管重吸收水增加小管重吸收水增加 尿量減少尿量減少(jinsho) 細(xì)胞外滲透壓降低。細(xì)胞外滲透壓降低。 第十七頁，共三十三頁。外科病人的體液及酸堿失衡l(四四)缺鈉、脫水缺鈉、脫水(tu shu)程度與癥狀。程度

10、與癥狀。第十八頁，共三十三頁。外科病人的體液及酸堿失衡l（五）脫水程度（五）脫水程度(chngd)的診斷的診斷第十九頁，共三十三頁。外科病人的體液及酸堿失衡l（六）脫水性質(zhì)（六）脫水性質(zhì)(xngzh)的診斷的診斷第二十頁，共三十三頁。外科病人的體液及酸堿失衡（一）鉀：（一）鉀：（ K+ ） 體內(nèi)體內(nèi)K+總含量的總含量的98%存在于細(xì)胞存在于細(xì)胞(xbo)內(nèi)，內(nèi)，是細(xì)胞內(nèi)最主要的電解質(zhì)。是細(xì)胞內(nèi)最主要的電解質(zhì)。 正常血正常血K+：3.55.5mmol/L。（二）鈣：（二）鈣：（ Ca2+ ） 體內(nèi)鈣的體內(nèi)鈣的99%貯存于骨骼中，細(xì)胞外貯存于骨骼中，細(xì)胞外液鈣僅占總鈣量的液鈣僅占總鈣量的0.1%。

11、 正常血正常血Ca2+ ：2.252.75 mmol/L。第二十一頁，共三十三頁。外科病人的體液及酸堿失衡（三）鎂：（三）鎂：（ MgMg2+2+ ） 體內(nèi)鎂體內(nèi)鎂1/2存在于骨骼存在于骨骼(gg)(gg)內(nèi)，其余大內(nèi)，其余大部在細(xì)胞內(nèi)，僅部在細(xì)胞內(nèi)，僅1 1%存在于細(xì)胞外液中。存在于細(xì)胞外液中。 正常正常MgMg2+2+ ：0.701.10 mmol/L。（四）磷：（四）磷：（ P P ） 體內(nèi)磷體內(nèi)磷8585%存在于骨骼內(nèi)，其余存在于骨骼內(nèi)，其余大部存在于軟組織中。大部存在于軟組織中。 正常血清無機(jī)磷正常血清無機(jī)磷 ：0.961.62mmol/L。第二十二頁，共三十三頁。外科病人的體液及酸

12、堿失衡電解質(zhì)電解質(zhì)病因病因臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)治療原則治療原則低鉀血癥低鉀血癥1、進(jìn)食不足、進(jìn)食不足2、應(yīng)用利尿劑、應(yīng)用利尿劑3、K+補(bǔ)充不足補(bǔ)充不足4、嘔吐、胃腸減壓、嘔吐、胃腸減壓、瘺瘺5、大量輸葡萄糖。、大量輸葡萄糖。1、肌無力、肌無力（四肢、軀干、（四肢、軀干、呼吸?。┖粑。?、腸麻痹、腸麻痹3、T波降低，波降低，出現(xiàn)出現(xiàn)U波。波。1、口服補(bǔ)鉀、口服補(bǔ)鉀2、靜脈滴注、靜脈滴注補(bǔ)鉀（補(bǔ)鉀（10%氯化鉀）氯化鉀）低鈣血癥低鈣血癥1、急性重癥胰腺炎、急性重癥胰腺炎2、甲狀旁腺受損、甲狀旁腺受損3、壞死性筋膜炎、壞死性筋膜炎4、腎衰、消化道瘺。、腎衰、消化道瘺。1、神經(jīng)肌肉、神經(jīng)肌肉興奮性增加興

13、奮性增加2、口周、指、口周、指尖麻木尖麻木3、手足抽搐、手足抽搐10%葡萄糖葡萄糖酸鈣酸鈣20ml滴滴注注第二十三頁，共三十三頁。外科病人的體液及酸堿失衡（一）酸堿平衡（一）酸堿平衡(pnghng)公式：公式：PH=6.1+log =6.1+log =6.1+ log20 =7.40 HCO3-（0.03PaCO2） 240.0340第二十四頁，共三十三頁。外科病人的體液及酸堿失衡（二）機(jī)體酸堿平衡的三大（二）機(jī)體酸堿平衡的三大(sn d)基本要素：基本要素： PH、 HCO3- 、 PaCO2HCO3- （代謝因素）代謝因素）代謝性酸中毒代謝性酸中毒或堿中毒或堿中毒PaCO2（呼吸因素）呼吸

14、因素）呼吸性酸中毒或呼吸性酸中毒或堿中毒堿中毒第二十五頁，共三十三頁。外科病人的體液及酸堿失衡（三）酸堿平衡（三）酸堿平衡(pnghng)失調(diào)的主要指標(biāo)變化失調(diào)的主要指標(biāo)變化第二十六頁，共三十三頁。外科病人的體液及酸堿失衡（四）酸堿平衡失調(diào)的癥狀（四）酸堿平衡失調(diào)的癥狀(zhngzhung)與診斷與診斷類型類型 病因病因臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)治療原則治療原則代謝代謝性酸性酸中毒中毒1、HCO3-丟失過多（消丟失過多（消化道瘺）、腎功能不全化道瘺）、腎功能不全2、酸性物質(zhì)生成、酸性物質(zhì)生成3、高鉀血癥高鉀血癥1、呼吸深快、呼吸深快2、疲乏、無力、疲乏、無力、皮膚潮紅皮膚潮紅3、呼氣酮味、呼氣酮味1、去

15、除病因、去除病因2、5%碳酸氫碳酸氫250ml靜滴靜滴代謝代謝性堿性堿中毒中毒1、胃液丟失過多、胃液丟失過多2、堿性物質(zhì)生成、堿性物質(zhì)生成3、缺鉀；利尿劑應(yīng)用、缺鉀；利尿劑應(yīng)用1、呼吸淺表、呼吸淺表2、手足麻木、手足麻木3、心律紊亂、心律紊亂1、去除病因、去除病因2、稀釋鹽酸、稀釋鹽酸溶液（重癥）溶液（重癥）呼吸呼吸性酸性酸中毒中毒1、全身麻醉過深、全身麻醉過深2、鎮(zhèn)靜劑多量、鎮(zhèn)靜劑多量3、氣胸、中樞損傷、氣胸、中樞損傷1、胸悶、呼吸困、胸悶、呼吸困難、紫紺難、紫紺2、頭痛、血壓、頭痛、血壓1、去除病因、去除病因2、有效改善、有效改善通氣換氣功能通氣換氣功能呼吸呼吸性堿性堿中毒中毒1、通氣過度

16、、通氣過度2、肝衰竭、肝衰竭1、呼吸急促、呼吸急促2、眩暈、眩暈3、手足抽搐、手足抽搐1、紙袋罩口、紙袋罩口鼻鼻2、PaCO2 第二十七頁，共三十三頁。外科病人的體液及酸堿失衡（一）補(bǔ)液：（一）補(bǔ)液：補(bǔ)液量的臨床計(jì)算：補(bǔ)液量的臨床計(jì)算： 累計(jì)累計(jì)(li j)丟失量丟失量 X1ml（1/2補(bǔ)給）補(bǔ)給） 繼續(xù)丟失量繼續(xù)丟失量 X2ml 生理需要量生理需要量 1500ml2500ml 補(bǔ)液總量補(bǔ)液總量=1/2X1+X2+ 15002500ml第二十八頁，共三十三頁。外科病人的體液及酸堿失衡l說明：說明：1、累計(jì)丟失量（、累計(jì)丟失量（ X1）根據(jù)脫水程度估計(jì)丟失量（第根據(jù)脫水程度估計(jì)丟失量（第1日補(bǔ)給

17、日補(bǔ)給(b j)估計(jì)量的估計(jì)量的1/2，其余第，其余第2、3日補(bǔ)給日補(bǔ)給(b j)）等滲性脫水等滲性脫水補(bǔ)補(bǔ)5%葡萄糖鹽水和葡萄糖鹽水和5%葡萄糖各半；葡萄糖各半； 高滲性脫水高滲性脫水補(bǔ)補(bǔ)510%葡萄糖液；葡萄糖液； 低滲性脫水低滲性脫水根據(jù)丟失鈉，補(bǔ)等滲或根據(jù)丟失鈉，補(bǔ)等滲或高滲氯化鈉液。高滲氯化鈉液。補(bǔ)晶體液的同時(shí)，適量補(bǔ)充膠體溶液。補(bǔ)晶體液的同時(shí)，適量補(bǔ)充膠體溶液。第二十九頁，共三十三頁。外科病人的體液及酸堿失衡2、繼續(xù)丟失量（、繼續(xù)丟失量（X2）指當(dāng)日胃腸道丟失量。補(bǔ)液應(yīng)按全部指當(dāng)日胃腸道丟失量。補(bǔ)液應(yīng)按全部等滲鹽水補(bǔ)給等滲鹽水補(bǔ)給(b j)。每丟失胃液每丟失胃液100ml，加補(bǔ)加補(bǔ)10%氯化鉀氯化鉀0.51.5ml。3、生理需要量生理需要量 ： 510%葡萄糖液葡萄糖液10001500ml，5%葡葡萄糖鹽水萄糖鹽水5001000ml。第三十頁，共三十三頁。外科病人的體液及酸堿失衡l補(bǔ)液時(shí)注意事項(xiàng)：補(bǔ)液時(shí)注意事項(xiàng)：1、先快后慢，先濃后淡，先鹽后糖，見尿、先快后慢，先濃后淡，先鹽后糖，見尿補(bǔ)鉀。補(bǔ)鉀。2、第一個(gè)、第一個(gè)8小時(shí)補(bǔ)給小時(shí)補(bǔ)給(b j)補(bǔ)液總量的補(bǔ)液總量的1/31/2，其余在另外兩個(gè)其余在另外兩個(gè)8小時(shí)內(nèi)緩慢靜滴。小時(shí)內(nèi)緩慢靜滴。3、密切觀察補(bǔ)液反應(yīng)，根據(jù)病情調(diào)整補(bǔ)液、密切觀察補(bǔ)液反應(yīng)，根據(jù)病情調(diào)整