外科水電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)課件

1、外科水電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào) 外科外科(wik)水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)Fluid-electrolytes Disturbance and Acid-base Imbance in Surgery 第一頁，共四十八頁。外科水電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)概述概述(i sh)n正常體液容量、滲透壓、電解質(zhì)重要意義正常體液容量、滲透壓、電解質(zhì)重要意義n體液量（占體重體液量（占體重(tzhng)） 男性：男性：60 女性：女性：50 新生兒：新生兒：80 n體液體液 細胞內(nèi)液：占體重細胞內(nèi)液：占體重35 40 細胞外液：占體重細胞外液：占體重20，其中，其中 組織間液組織間液 15 血

2、漿血漿 5第二頁，共四十八頁。外科水電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)概述概述(i sh)（續(xù)）（續(xù)）n無功能細胞外液對體液平衡作用小無功能細胞外液對體液平衡作用小 結(jié)締組織液結(jié)締組織液 腦脊液腦脊液 關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)(gunji)液液 消化液消化液n消化液消化液 大量丟失，會使體液發(fā)生明顯變化大量丟失，會使體液發(fā)生明顯變化 第三頁，共四十八頁。外科水電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)概述概述(i sh)（續(xù)）（續(xù)）離子成分離子成分(chng fn) 細胞外液細胞外液 細胞內(nèi)液細胞內(nèi)液 陽離子陽離子 Na+ K+ Mg2+陰離子陰離子 Cl- HCO3- 蛋白質(zhì)蛋白質(zhì) HPO42+ 蛋白質(zhì)蛋白質(zhì)n血漿滲透壓血漿滲透壓290310

3、 mOsm / L第四頁，共四十八頁。外科水電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)鈉鉀ATP酶作用示意圖（維持(wich)細胞外高鈉，細胞內(nèi)高鉀）From Sabiston Textbook of Surgery, 17th ed第五頁，共四十八頁。外科水電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)血容量血容量(rngling)、滲透壓調(diào)節(jié)、滲透壓調(diào)節(jié)n體液滲透壓體液滲透壓 下丘腦下丘腦-垂體垂體-抗利尿激素系統(tǒng)抗利尿激素系統(tǒng)(xtng) n血容量血容量 腎素腎素-醛固酮系統(tǒng)醛固酮系統(tǒng)n存在雙重失調(diào)時存在雙重失調(diào)時 優(yōu)先保持和恢復血容量優(yōu)先保持和恢復血容量第六頁，共四十八頁。外科水電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)體液體液(ty)酸堿度（酸堿度（p

4、H）n主要的緩沖主要的緩沖(hunchng)系統(tǒng)系統(tǒng) HCO3- / H2CO3n關(guān)鍵是兩者的比值關(guān)鍵是兩者的比值 HCO3- : H2CO3 24mmol/L : 1.2mmol / L = 20 : 1 = 7.4n肺的調(diào)節(jié)作用肺的調(diào)節(jié)作用n腎的調(diào)節(jié)作用腎的調(diào)節(jié)作用第七頁，共四十八頁。外科水電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)體液代謝體液代謝(dixi)失調(diào)失調(diào)n水、鈉代謝紊亂水、鈉代謝紊亂 等滲性缺水（等滲性缺水（isotonic dehydration） 低滲性缺水（低滲性缺水（hypotonic dehydration） 高滲性缺水（高滲性缺水（hypertonic dehydration） 水中毒

5、（水中毒（water intoxication）n其他其他(qt)電解質(zhì)代謝異常電解質(zhì)代謝異?；蚧?鉀鉀 鈣鈣 鎂鎂 磷磷第八頁，共四十八頁。外科水電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)等滲性缺水等滲性缺水(qu shu)n急性缺水，混合性缺水急性缺水，混合性缺水n外科常見外科常見 消化液急性大量丟失（瘺、吐）消化液急性大量丟失（瘺、吐）n細胞外液（包括循環(huán)血量）迅速減少細胞外液（包括循環(huán)血量）迅速減少 容量不足、休克容量不足、休克(xik)，代謝性堿中毒，代謝性堿中毒n血血Na+ 正常正常第九頁，共四十八頁。外科水電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)等滲性缺水等滲性缺水(qu shu)的治療的治療n消除病因消除病因n平衡鹽溶

6、液、等滲鹽水平衡鹽溶液、等滲鹽水 iv gttn平衡液更合理（含平衡液更合理（含Cl- 量，量，mmol / L） 生理鹽水生理鹽水(shnglynshu) 154 平衡液平衡液 103 （血漿（血漿 100 6） n監(jiān)測監(jiān)測 P BP CVP PAWP 第十頁，共四十八頁。外科水電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)低滲性缺水低滲性缺水(qu shu)n慢性缺水，繼發(fā)性缺水；失鈉慢性缺水，繼發(fā)性缺水；失鈉 缺水缺水n外科常見外科常見 長期胃腸減壓引流；大創(chuàng)面滲液長期胃腸減壓引流；大創(chuàng)面滲液n臨床表現(xiàn)隨缺水程度加重而顯著臨床表現(xiàn)隨缺水程度加重而顯著 神經(jīng)精神神經(jīng)精神(jngshn)癥狀、容量不足、休克癥狀、容量

7、不足、休克n血血Na+ 降低降低第十一頁，共四十八頁。外科水電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)低滲性缺水低滲性缺水(qu shu)的治療的治療n病因病因(bngyn)治療治療n含鹽溶液、膠體液含鹽溶液、膠體液 iv gttn補鈉的計算公式實用價值小補鈉的計算公式實用價值小 （血鈉正常值血鈉測得值）（血鈉正常值血鈉測得值） 體重（體重（kg） 0.6（0.5）n兼顧治療兼顧治療 代謝性酸中毒：代謝性酸中毒：NaHCO3 ivgtt 低鉀：尿量低鉀：尿量 40ml / h 之后之后第十二頁，共四十八頁。外科水電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)高滲性缺水高滲性缺水(qu shu)n原發(fā)性缺水；缺水原發(fā)性缺水；缺水 失鈉失鈉 n

8、外科常見外科常見 食管癌吞咽困難；大面積燒傷創(chuàng)面；大汗食管癌吞咽困難；大面積燒傷創(chuàng)面；大汗n臨床表現(xiàn)隨缺水程度加重而顯著臨床表現(xiàn)隨缺水程度加重而顯著 口渴、神經(jīng)精神癥狀、尿少口渴、神經(jīng)精神癥狀、尿少n血血Na+ 升高升高(shn o)；尿比重高；尿比重高第十三頁，共四十八頁。外科水電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)高滲性缺水高滲性缺水(qu shu)的治療的治療n病因治療病因治療n葡萄糖溶液、等滲（低滲）液葡萄糖溶液、等滲（低滲）液 iv gttn補液計算公式（補液計算公式（ml）實用價值?。嵱脙r值小 （血鈉測得值血鈉正常值）（血鈉測得值血鈉正常值） 體重（體重（kg） 4n輸液原則輸液原則 當天給予當天

9、給予(jy) 1 / 2 ，次日再補，次日再補 后階段仍需適量補充后階段仍需適量補充 Na+ 及及 K+第十四頁，共四十八頁。外科水電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)水中毒水中毒n稀釋性低血鈉稀釋性低血鈉 抗利尿激素分泌過多；腎功能不全；攝水過多抗利尿激素分泌過多；腎功能不全；攝水過多 n急性急性(jxng)水中毒的表現(xiàn)水中毒的表現(xiàn) 腦細胞腫脹、顱內(nèi)壓升高所致腦細胞腫脹、顱內(nèi)壓升高所致n各值均降低各值均降低 RBC; Hb; Hct; 第十五頁，共四十八頁。外科水電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)水中毒的治療水中毒的治療(zhlio)n停止水分攝入停止水分攝入n利尿利尿n病因治療病因治療 疼痛疼痛 失血失血(shxu)

10、抗利尿激素分泌抗利尿激素分泌 休克休克 大手術(shù)大手術(shù)第十六頁，共四十八頁。外科水電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)低鉀血癥低鉀血癥 （hypokalemia）n血血K+ 3.5 mmol / Ln常見原因常見原因 長期攝入不足長期攝入不足(bz) 利尿劑利尿劑 腎衰腎衰 長期靜脈輸液中不含長期靜脈輸液中不含K+ K+向細胞內(nèi)轉(zhuǎn)移向細胞內(nèi)轉(zhuǎn)移n臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 厭食、腹脹、腸蠕動厭食、腹脹、腸蠕動、心傳導阻滯、堿中毒、心傳導阻滯、堿中毒 ECG改變改變 第十七頁，共四十八頁。外科水電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)低鉀血癥的治療低鉀血癥的治療(zhlio)n病因治療病因治療n靜脈補鉀三原則靜脈補鉀三原則 濃度濃度(nngd

11、)：（：（KCl） 3g / 1000ml 速度：速度： 40 ml / h 之后再開始補鉀之后再開始補鉀n伴休克者伴休克者 予晶、膠體恢復血容量予晶、膠體恢復血容量第十八頁，共四十八頁。外科水電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)高鉀血癥高鉀血癥 （hyperkalemia）n血血K+ 5.5 mmol / Ln常見原因常見原因 攝入過多攝入過多 腎衰腎衰 細胞內(nèi)細胞內(nèi)K+移出移出n臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 神志改變神志改變 心率、心律變化心率、心律變化(binhu) ECG改變改變 心搏驟停心搏驟停 高鉀血癥典型(dinxng)ECG改變 From Sabiston Textbook of Surgery, 17t

12、h ed第十九頁，共四十八頁。外科水電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)高鉀血癥的治療高鉀血癥的治療(zhlio)n停用含停用含K+物質(zhì)物質(zhì)n促促K+轉(zhuǎn)入細胞內(nèi)轉(zhuǎn)入細胞內(nèi) NaHCO3 葡萄糖葡萄糖 + 胰島素胰島素 iv gtt （葡萄糖酸鈣（葡萄糖酸鈣 + 乳酸乳酸(r sun)鈉鈉 + 葡萄糖葡萄糖 + 胰島素）胰島素） iv gttn陽離子交換樹脂；透析陽離子交換樹脂；透析n抗心律失?？剐穆墒С?葡萄糖酸鈣葡萄糖酸鈣第二十頁，共四十八頁。外科水電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)低鈣血癥低鈣血癥 （hypocalcemia）n血血Ca2+ 3.0 mmol / Ln常見原因常見原因 甲狀旁腺功能甲狀旁腺功能(gngn

13、ng)亢進（增生、腫瘤）亢進（增生、腫瘤） 骨轉(zhuǎn)移癌骨轉(zhuǎn)移癌n臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 神經(jīng)肌肉癥狀神經(jīng)肌肉癥狀 多發(fā)性病理性骨折多發(fā)性病理性骨折 第二十三頁，共四十八頁。外科水電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)高鈣血癥的治療高鈣血癥的治療(zhlio)n病因治療病因治療 甲狀旁腺亢進：手術(shù)切除甲狀旁腺亢進：手術(shù)切除(qich)n骨轉(zhuǎn)移骨轉(zhuǎn)移 低鈣飲食低鈣飲食 降鈣素降鈣素第二十四頁，共四十八頁。外科水電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)鎂缺乏鎂缺乏(quf)（magnesium deficiency）n常見原因常見原因(yunyn) 吸收障礙綜合征吸收障礙綜合征 長期消化液喪失長期消化液喪失 長期無鎂長期無鎂TPN 急性胰腺炎急

14、性胰腺炎n臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 神經(jīng)肌肉、中樞神經(jīng)功能亢進神經(jīng)肌肉、中樞神經(jīng)功能亢進 手足抽搐、手足抽搐、Chvotic征征n診斷鎂缺乏時，血診斷鎂缺乏時，血Mg2+濃度不一定降低濃度不一定降低 “排除法排除法” 鎂負荷試驗有診斷價值鎂負荷試驗有診斷價值第二十五頁，共四十八頁。外科水電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)鎂缺乏鎂缺乏(quf)的治療的治療n常伴有常伴有K+和和Ca2+缺乏，可先予補充（排除法）缺乏，可先予補充（排除法）nMgCl2 、 iv gtt 正常需要量：正常需要量：0.25 mmol / kg.d 嚴重缺乏：嚴重缺乏：1 mmol / kg.d （25 MgSO4 1 ml = Mg2+ 1

15、 mmol ）n控制控制iv速度速度 太快可致鎂中毒，甚至太快可致鎂中毒，甚至(shnzh)心臟驟停心臟驟停！第二十六頁，共四十八頁。外科水電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)鎂過多（鎂過多（magnesium excess）nMg2+ 3 mmol / Ln常見常見(chn jin)原因原因 腎功能不全腎功能不全 子癇時用硫酸鎂治療子癇時用硫酸鎂治療n臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 乏力乏力 腱反射消失腱反射消失 血壓下降血壓下降 心傳導功能障礙心傳導功能障礙 第二十七頁，共四十八頁。外科水電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)鎂過多的治療鎂過多的治療(zhlio)n停用含停用含Mg2+物質(zhì)物質(zhì)n10葡萄糖酸鈣葡萄糖酸鈣 10 20 ml

16、 iv gtt n糾正糾正(jizhng)酸中毒、缺水酸中毒、缺水n透析透析第二十八頁，共四十八頁。外科水電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)低磷血癥低磷血癥 hypophosphatemian無機磷（無機磷（Pi）主要是）主要是 HPO42- 及及H2PO4-n血血Pi 1.62 mmol / Ln常見原因常見原因(yunyn) 急性腎衰竭急性腎衰竭 甲狀旁腺功能低下甲狀旁腺功能低下 酸中毒酸中毒n臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 繼發(fā)性低鈣血癥繼發(fā)性低鈣血癥 第三十一頁，共四十八頁。外科水電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)高磷血癥的治療高磷血癥的治療(zhlio)n原發(fā)病原發(fā)病(f bng)治療治療n針對低鈣血癥治療針對低鈣血癥治療n

17、重癥透析治療重癥透析治療第三十二頁，共四十八頁。外科水電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)酸堿平衡酸堿平衡(pnghng)npH7.35 7.45nHenderson Hasselbach 方程式方程式 HCOHCO3 3 24 20 24 20pH = 6.1+log pH = 6.1+log = 6.1+log = 6.1+log = 6.1+log = 6.1+log =7.40 =7.40 (0.03 (0.03PaCOPaCO2 2) 0.03) 0.0340 140 1n調(diào)節(jié)機制調(diào)節(jié)機制 緩沖緩沖(hunchng)系統(tǒng)、肺、腎系統(tǒng)、肺、腎n三大基本要素三大基本要素 pH HCO3- PaCO2第三

18、十三頁，共四十八頁。外科水電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)代謝性酸中毒（代謝性酸中毒（metabolic acidosis）n酸性物質(zhì)積聚過多、酸性物質(zhì)積聚過多、HCO3-丟失過多丟失過多n主要病因主要病因 堿性物質(zhì)丟失堿性物質(zhì)丟失：腹瀉：腹瀉(fxi)、腸瘺、胰瘺、腸瘺、胰瘺 酸性物質(zhì)產(chǎn)生酸性物質(zhì)產(chǎn)生：休克、組織缺氧：休克、組織缺氧 腎功能不全腎功能不全n 代償代償 呼吸呼吸 CO2排出排出 PaCO2 腎：增加腎：增加H+ 及及NH3 NH4+合成合成 H+排出排出 第三十四頁，共四十八頁。外科水電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)臨床表現(xiàn)及診斷臨床表現(xiàn)及診斷(zhndun)n臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 疲乏、遲鈍；疲乏、遲鈍

19、； 面色潮紅面色潮紅 呼吸深而快；呼吸深而快； 呼出氣有酮味呼出氣有酮味 缺水缺水 心率心率、血壓、血壓n診斷診斷 病史；病史； 呼吸率呼吸率 血氣：血氣：pH、HCO3-n代償期代償期 pH正常正常(zhngchng) 但但HCO3-、BE、PaCO2 均下降均下降 第三十五頁，共四十八頁。外科水電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)治療治療(zhlio)n病因治療病因治療n輕癥輸液、輸血補充血容量輕癥輸液、輸血補充血容量(rngling)后能糾正后能糾正n重癥重癥5NaHCO3 iv gtt 機制機制 NaHCO3 Na+ HCO3- HCO3- H+ H2CO3 H2O CO2 CO2 排出排出 pH恢復

20、正?；謴驼邊治療、邊觀察，逐步糾正邊治療、邊觀察，逐步糾正第三十六頁，共四十八頁。外科水電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)代謝性堿中毒（代謝性堿中毒（metabolic alkalosis）n體內(nèi)體內(nèi)H+丟失過多、丟失過多、HCO3-減少減少n主要病因主要病因 胃液喪失胃液喪失：嘔吐、長期胃腸減壓：嘔吐、長期胃腸減壓 堿性物質(zhì)攝入堿性物質(zhì)攝入：堿性藥物：堿性藥物 缺鉀；缺鉀； 利尿劑利尿劑n 代償代償 呼吸呼吸(hx)中樞抑制中樞抑制 CO2排出排出 PaCO2 腎：減少腎：減少H+ 及及NH3 H+排出排出 第三十七頁，共四十八頁。外科水電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)臨床表現(xiàn)及診斷臨床表現(xiàn)及診斷(zhndun)

21、n臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 精神精神(jngshn)神經(jīng)癥狀神經(jīng)癥狀 呼吸變慢呼吸變慢 n診斷診斷 病史病史 血氣：血氣：pH 、HCO3- 第三十八頁，共四十八頁。外科水電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)治療治療(zhlio)n病因治療病因治療n0.9%NaCl 、5%GNS iv gttn中心靜脈中心靜脈(jngmi)緩慢滴注緩慢滴注 1 mmol 鹽酸鹽酸 150 ml + 生理鹽水生理鹽水 1000 mln邊治療、邊觀察，逐步糾正邊治療、邊觀察，逐步糾正第三十九頁，共四十八頁。外科水電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)呼吸呼吸(hx)性酸中毒（性酸中毒（respiratory acidosis）n肺泡通氣、換氣功能障礙肺泡

22、通氣、換氣功能障礙n主要病因主要病因 全身麻醉過深全身麻醉過深 中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷 慢性阻塞性肺疾病慢性阻塞性肺疾病 呼吸機使用不當呼吸機使用不當n 代償代償 H2CO3+ Na2HPO4 NaHCO3 + NaH2PO4 后者排出后者排出 腎：腎：H+ 及及NH3增加增加(zngji) NH4+合成合成 H+排出排出 第四十頁，共四十八頁。外科水電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)臨床表現(xiàn)及診斷臨床表現(xiàn)及診斷(zhndun)n臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 胸悶、呼吸困難胸悶、呼吸困難 缺氧：頭痛、發(fā)紺缺氧：頭痛、發(fā)紺(fgn)、腦水腫、腦疝、腦水腫、腦疝 心率心率、血壓、血壓n診斷診斷 病史；病史； 呼吸

23、率呼吸率 血氣：血氣：pH、PaCO2 、HCO3-可正?？烧５谒氖豁?，共四十八頁。外科水電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)治療治療(zhlio)n原發(fā)病的積極治療原發(fā)病的積極治療n改善通氣改善通氣 氣管插管氣管插管 氣管切開氣管切開n機械通氣機械通氣 調(diào)節(jié)潮氣量、呼吸頻率調(diào)節(jié)潮氣量、呼吸頻率n控制感染控制感染(gnrn)、擴張小支氣管、擴張小支氣管第四十二頁，共四十八頁。外科水電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)呼吸呼吸(hx)性堿中毒（性堿中毒（respiratory alkalosis）n肺泡通氣過度，肺泡通氣過度，CO2排出過多排出過多n主要病因主要病因 癔病癔病(y bn) 疼痛疼痛 創(chuàng)傷發(fā)熱創(chuàng)傷發(fā)熱 中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病 低氧血癥低氧血癥 呼吸機過度通氣呼吸機過度通氣n 代償代償 呼吸抑制