腰椎間盤突出癥的護理 (2)

1、腰椎間盤突出癥圍術期的護理脊柱骨病科：王潔 腰椎間盤突出癥是腰椎間盤退行性改變后，椎間盤 的纖維環(huán)破裂，髓核組織突出或脫出于后方或椎管內， 導致相鄰脊神經根遭受刺激或壓迫，而產生腰部疼痛， 一側下肢或雙下肢麻木、疼痛等一系列臨床癥狀的一種 臨床綜合癥。以腰4-5、腰5-骶1發(fā)病率最高，約占95%。一、定義髓核髓核纖維環(huán)纖維環(huán)脊椎體脊椎體 鐵 環(huán)水木 板正常的腰椎間盤正常的腰椎間盤發(fā)生病變的腰椎間盤二、病因與分型分型1.膨隆型：經保守治療大多可緩解或治愈。2.突出型：需手術治療。3.脫垂游離型：手術治療為主。病因1.腰椎間盤的退行性改變是基本因素2.外傷、勞損3.椎間盤自身解剖因素的弱點（成年后

2、逐漸缺乏血液循環(huán)，修復能力差）4.遺傳因素或腰骶先天異常5.誘因有腰姿不正、負重、妊娠、受寒、肥胖、消瘦等。 1、腰椎間盤膨出：即纖維環(huán)沒有完全破裂，髓核從破損處凸出壓迫神經根。2、腰椎間盤突出：纖維環(huán)破裂，髓核從破裂處擠出，壓迫神經根。3、腰椎間盤脫出：纖維環(huán)破裂，髓核從破裂處擠出后，突破后縱韌帶，游離到椎管，壓迫神經根脊髓。 1.腰痛 是大多數患者最先出現的癥狀，發(fā)生率約91%。由于纖維環(huán)外層及后縱韌帶受到髓核刺激，經竇椎神經而產生下腰部感應痛，有時可伴有臀部疼痛。2.下肢放射痛 絕大多數患者是腰45、腰5骶1間隙突出，表現為坐骨神經痛。典型坐骨神經痛是從下腰部向臀部、大腿后方、小腿外側直

3、到足部的放射痛，在噴嚏和咳嗽等腹壓增高的情況下疼痛會加劇。放射痛的肢體多為一側，僅極少數中央型或中央旁型髓核突出者表現為雙下肢癥狀。3.馬尾神經癥狀 向正后方突出的髓核或脫垂、游離椎間盤組織壓迫馬尾神經，其主要表現為大、小便障礙，會陰和肛周感覺異常。嚴重者可出現大小便失控及雙下肢不完全性癱瘓等癥狀，臨床上少見。 三、臨床表現 癥 狀1.一般體征：（1）腰椎側凸 是一種為減輕疼痛的姿勢性代償畸形。（2）腰部活動受限 急性期前屈受限最明顯，因為前屈位時可進一步促使髓核向后移位，并增加對受壓神經根的牽拉。（3）壓痛、叩痛及骶棘肌痙攣 叩痛以棘突處為明顯，系叩擊振動病變部所致。壓痛點主要位于椎旁1cm

4、處，可出現沿坐骨神經放射痛。約1/3患者有腰部骶棘肌痙攣。2.特殊體征：直腿抬高試驗及加強試驗陽性(患者雙下肢伸直仰臥，檢查者一手扶住患者膝部使其膝關節(jié)伸直，另一手握住踝部并徐徐將之抬直抬腿測試示意圖高，直至患者產生下肢放射痛為止，記錄下此時下肢與床面的角度，即為直腿抬高角度。正常人一般可達80度左右，且無放射痛。在此基礎上可以進行直腿抬高加強試驗，即檢查者將患者下肢抬高到最大限度后，放下約10度左右，在患者不注意時，突然將足背屈，若能引起下肢放射痛即為陽性)。股神經牽拉試驗陽性(病人俯臥位，患側膝關節(jié)伸直180度，檢查者將患肢小腿上提，使髖關節(jié)處于過伸位，出現大腿前方痛即為陽性，在腰2-3和

5、腰3-4椎間盤突出時為陽性。)3.神經系統(tǒng)表現（1）感覺障礙 早期多表現為皮膚感覺過敏，漸而出現麻木、刺痛及感覺減退。（2）肌力下降 腰5神經根受累時，踝及趾背伸力下降。骶1神經根受累時，趾及足跖屈力下降。（3）反射改變 腰4神經根受累時，可出現膝跳反射障礙，早期表現為活躍，之后迅速變?yōu)榉瓷錅p退。腰5神經根受損時對反射多無影響。骶1神經根受累時則跟腱反射障礙。三、臨床表現 體 征適用于：年輕、初次發(fā)作或病程 適用于：病史超過三個月，嚴格較短者；癥狀較輕，休息后癥狀 保守治療無效或保守治療有效，但可自行緩解者；影像學檢查無明 常復發(fā)且疼痛較重者；首次發(fā)作，顯椎管狹窄。 但疼痛劇烈，尤以下肢癥狀明

6、顯，方法：絕對臥床休息，牽引治療， 患者難以行動和入眠，處于強迫體理療和推拿、按摩，皮質激素硬膜 位者；合并馬尾神經受壓表現；外注射 ，髓核化學溶解法。 出現單根神經根麻痹，伴有肌肉 萎縮、肌力下降；椎管狹窄者。 方法：經后路腰背部切口，部分椎 板和關節(jié)突切除，或經椎板間隙行 椎間盤切除。非手術療法四、治療 手術治療五、術前護理 1.休息 2.心里護理 3.功能鍛煉指導 4.疼痛的處理 5.術前準備：各項輔助檢查、皮膚準備、皮試等。術前護理一)心理護理 由于病程長癥狀重,反復發(fā)作,不但影響工作,而且生活難以自理,痛苦極大?；颊咂惹幸蟊M快手術,減輕痛苦。護士應深入病房做耐心細致的解釋工作,對手

7、術有充分的認識,并介紹同類病人康復的經驗,介紹手術醫(yī)師的技術水平和手術經驗，做好周密的計劃和充分的準備使患者保持良好心理狀態(tài)。二)體位訓練和排便訓練 指導患者手術前三天開始訓練側臥位,以利手術時需要。手術前三天開始訓練患者臥床排便。說明此項訓練的重要性及必要性,告訴病人術后必須臥床2w左右才能下床活動。六、術后護理2、體位護理 術后去枕平臥6h，頭偏向一側。術后2h內平臥，不翻身，以壓迫止血，利于傷口恢復。術后2h后至少每2h呈軸線式翻身一次，輪換平臥及左右側臥，左右臥位時可以在一側肩、背、腰、臀部放置枕頭，與軀干成30-45角防止骶骨部受壓，預防壓瘡。3、飲食護理 術后6h后指導病人吃清淡易

8、消化、高維生素、半流質飲食，少食多餐。禁食甜食及產氣性食物，防止腹脹不適。4、疼痛的護理 患者術后麻醉作用消失后，感覺開始恢復，切口疼痛逐漸加劇，護士應做出相應解釋、勸慰，必要時給予鎮(zhèn)痛劑。鎮(zhèn)痛藥物最好在麻醉作用已過且患者能自解小便的情況下使用，兩次鎮(zhèn)痛劑使用間隔時間6h。1、生命體征監(jiān)測 因手術創(chuàng)傷較大，術后易發(fā)生血容量不足致低血壓，密切注意生命體征的變化，保持呼吸道通暢。給予氧氣吸入，氧流量1-3L/min。術后護理5、引流管護理 妥善固定引流管，保持引流通暢，定時擠捏引流管，防止折疊、堵塞，定時觀察引流液的顏色、量、性質。如引流液量多，顏色鮮紅，超過100ml，應考慮有活動性出血；若引流

9、液呈淡紅色，且病人有惡心、嘔吐、頭痛等癥狀，應考慮腦脊液漏，立即報告醫(yī)生處理。引流管一般于術后24-48h 拔除，拔除引流管后注意傷口滲血情況。8、心理護理， 增強患者戰(zhàn)勝疾病的信心。6、脊髓神經功能的觀察 術后72h嚴密觀察患者雙下肢感覺運動、深淺反射,術后恢復期也要觀察患者雙下肢感覺及運動，肌力是否改善，神經反射是否對稱，有無病理反射，注意有無刺痛，麻木或下肢移動困難等癥狀。7、排便、排尿的護理，嚴格床上排便、排尿，忌坐起下床。術后護理9.并發(fā)癥的觀察 ： （1）椎間隙感染：主要表現術后原發(fā)癥狀緩解后又出現腰部痙攣疼痛，特點是白天輕，夜間重，可出現板狀腹，有不規(guī)則發(fā)熱。（2）神經血管繼發(fā)性

10、損傷：主要表現為神經損傷，下肢麻木、肌力下降，大小便失禁。血管損傷，下肢靜脈栓塞、疼痛、腫脹。（3）切口血腫：切口周圍腫脹，引流液不多，同時出現下肢及會陰部疼痛、麻木、排尿困難，切勿觀察等待，盡快通知醫(yī)生。因為血腫可能壓迫馬尾神經引起癱瘓，造成不可逆的時間損傷。（4）腦脊液漏：如出現傷口大量滲液，引流液明顯增多，為淡紅色或淡黃色，患者可能出現頭暈、惡心、乏力考慮腦脊液漏，應立即報告醫(yī)生，傷口負壓引流改為普通引流袋引流。切口局部用1kg沙袋加壓，抬高床尾15-30cm，觀察引流液的顏色、量的變化并記錄，避免咳嗽、便秘等情況以免腹壓增高。七、功能鍛煉（防止術后神經根粘連、肌肉失用性萎縮）（防止術后

11、神經根粘連、肌肉失用性萎縮）1、四肢關節(jié)鍛煉 術后當天即指導患者在床上進行四肢伸屈練習以及股四頭肌收縮鍛煉，足背伸跖屈鍛煉。肢體抬高的幅度以病人能忍受疼痛為限。同時進行呼吸訓練，深呼吸、擴胸運動，能夠增加肺活量，促進換氣，防止臥床引起的肺部并發(fā)癥，腹部按摩可增強腹肌肌力，減少腹脹、便秘和尿潴留的發(fā)生。2、直腿抬高鍛煉 術后第二天即可協(xié)助病人做直腿抬高，抬高從30度開始,維持5s左右，每次抬腿10-15次，每天可進行多次。為了避免下肢活動過度牽拉神經根，應將活動范圍限制在1m以內。以后鼓勵病人主動直腿抬高，逐漸增大抬腿幅度和時間，防止神經根的粘連，鍛練股四頭肌，增加膝關節(jié)的穩(wěn)定性。功能鍛煉3、腰

12、背肌功能鍛煉 腰背肌的力量在一定程度上能維持脊柱的穩(wěn)定性。術后5-7天指導病人行五點支撐法、三點支隊法、飛燕點水法鍛煉腰背肌功能，每天3-4次，每次20-40節(jié)，時間5-10分鐘為宜。根據患者的年齡、身體狀況選擇適宜的動作和運動量，運動量以腰腿部無不適為度，由慢到快，由簡單到復雜，逐漸增加運動量，循序漸進，持之以恒。4、坐臥立行鍛煉 術后10-12天可在腰圍保護下逐漸下地活動，腰圍的選擇要與患者的體型相應，一般上至肋弓，下至髂嵴下，不宜過緊，指導患者采取正確的坐、臥、立、行及姿勢，以減少急、慢性損傷的機會。初次下地時間應短，每次10min左右，等適應后逐漸延長活動的時間和次數。 腰背肌功能鍛煉

13、（1）仰臥位雙膝屈曲，以足跟、雙肘、頭部當支點，抬起骨盆，盡量把腹部與膝關節(jié)抬平，然后緩慢放下，一起一落為一個動作，連續(xù)20-30個。（2）仰臥，雙臂置于胸前，用頭及雙足支撐，拱腰臀及背騰空離床（3）仰臥，用雙手，雙足4點支撐在床上，全身騰空呈拱橋狀（4）俯臥，頸后伸稍用力后抬起胸部離開床面，兩上肢向后背伸，兩膝伸直，抬雙腿以腹部為支撐點，形似飛燕點水，八、出院指導1、出院后繼續(xù)功能鍛煉，避免腰部過度勞累。2、不要連續(xù)使用腰圍3個月以上。3、3-6個月內避免劇烈活動和提重物，加強腰背肌鍛煉半年以上。4、加強營養(yǎng)，注意保暖，保持良好心態(tài)。九、預防1、保持腰椎的正確姿勢即腰 4、避免在腰椎側彎及扭

14、轉時 7、肥胖者應適當減肥。著椎前凸位坐姿時應選擇高且 突然用力，不能避免時，也 裝時避免穿高跟鞋。有靠背的椅子，臥位應選硬 應先做熱身運動，以增強脊 8、已患腰椎間盤突出癥的板床。 柱抗復合能力。 患者應配帶腰圍，限制腰部2、在一定的時間內應隨時 5、功能鍛煉可改善局部血 活動，避免加重病情或復調節(jié)體位，不要長時間處于 液循環(huán)，減輕和消除腰椎間 發(fā)，臥床后可解掉腰圍。一種姿勢，如久坐，尤其長 盤周圍軟組織的水腫，延緩 9、積極地近早地采取有效時間彎腰最易使椎間盤后突。 和防止椎間盤突出。但切 的治療措施，避免延誤病3、學習省力的姿勢動作，如 忌超強度劇烈運動?？勺?情，給自己帶來痛苦，給搬重

15、物時盡量采取屈膝屈髖 以下腰部保健操：、腰部 治療增加難度。下蹲，避免直腿彎腰搬物， 的伸展運動；、魚躍式腰重物應盡量靠近身體。 背肌鍛煉。 6、注意腰部的保暖，避免受 涼。 十、飲食3、如有咳喘病史，應少吃或不吃辣椒等刺激性食物，以免引起咳喘而使腰腿痛癥狀加重。4、腰椎已經長出骨刺的病人則不宜攝取太多鈣質。1、合理安排飲食，注意少食多餐，飲食中注意補充鈣、鎂、維生素D以及維生素B族等。多吃含鈣豐富的食物如奶類、豆類、小蝦米、海帶等。2、多吃蔬菜水果，以保持大便通暢。肉及脂肪量較高的食物盡量少吃，易引起大便干燥，排便用力可導致病情加重。5、應限制飲食，保持體重，避免過胖。6、另外，如有煙、酒嗜好應及時戒掉，以利早日康