房顫危險(xiǎn)分層與抗凝策略

1、 房顫危險(xiǎn)分層與抗凝策略東莞市寮步鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心 張棉球2017-8-17梁XXX，男性，74歲，有高血壓病史20多年，糖尿病史5年多，近2年體檢心電圖結(jié)果提示：心房纖顫。長(zhǎng)期服阿司匹林治療作血管性疾病的一級(jí)預(yù)防。A.繼續(xù)服用B.改為華法林 依據(jù)？華法林的臨床應(yīng)用華法林的臨床應(yīng)用華法林的監(jiān)測(cè)華法林的監(jiān)測(cè)華法林的臨床應(yīng)用及監(jiān)測(cè)靜脈血栓栓塞性疾病(VTE)的一級(jí)和二級(jí)預(yù)防華法林的臨床應(yīng)用心房顫動(dòng)(房顫)血栓栓塞的預(yù)防 瓣膜病 人工瓣膜置換術(shù)心腔內(nèi)血栓形成華法林的臨床應(yīng)用:VTE（DVT、PE）疾病狀況出血風(fēng)險(xiǎn)抗凝時(shí)間VTE預(yù)防至誘因去除后一周首次VTE（有誘因）3個(gè)月首次VTE（無(wú)原因）高3個(gè)

2、月首次VTE（無(wú)原因）不高長(zhǎng)期復(fù)發(fā)VTE高3個(gè)月復(fù)發(fā)VTE不高長(zhǎng)期VTE合并活動(dòng)性腫瘤不高長(zhǎng)期慢性栓塞性肺動(dòng)脈高壓長(zhǎng)期華法林的臨床應(yīng)用:非瓣膜病心房顫動(dòng)CHADS2評(píng)分抗凝時(shí)間備注 2分長(zhǎng)期無(wú)禁忌癥1分傾向長(zhǎng)期優(yōu)于阿司匹林0分不用危險(xiǎn)分層-CHADS2評(píng)分新拓展 危險(xiǎn)因素 2006 ACC/AHA/ESC CHADS2積分 2010 ESC 房顫指南CHA2DS2VASc積分慢性心衰/左心功能障礙（C） 1 1高血壓（H） 1 1年齡75歲（A） 1 2 2糖尿?。―） 1 1卒中/TIA/血栓栓塞病史（S） 2 22 2血管疾?。╒） 1年齡65-74歲（A） 1性別（女性）（Sc） 1最高

3、積分 6 69 9新 2 2分口服抗凝藥治療分口服抗凝藥治療非瓣膜病房顫研究薈萃分析顯示：非瓣膜病房顫研究薈萃分析顯示： 使卒中的相對(duì)危險(xiǎn)度降低64， 全因死亡率顯著降低26。 華法林在中國(guó)的房顫患者中不超過(guò)10。2013華法林抗凝治療的中國(guó)專家共識(shí)華法林在臨床中治療率較低的原因 治療窗窄 劑量變異性大 與其他藥物及食物相互作用 需要實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測(cè) 高估了華法林的出血危險(xiǎn)高估了華法林的出血危險(xiǎn) 華法林抗凝作用的重要性認(rèn)識(shí)不足華法林抗凝作用的重要性認(rèn)識(shí)不足. . 2013華法林抗凝治療的中國(guó)專家共識(shí)華法林的臨床應(yīng)用:心臟瓣膜病疾病狀況抗凝時(shí)間備注植入人工生物瓣膜3個(gè)月植入人工機(jī)械瓣膜長(zhǎng)期發(fā)生感染性心

4、內(nèi)膜炎停用左心房大于55 mm長(zhǎng)期左心房血栓長(zhǎng)期合并房顫/曾患過(guò)栓塞長(zhǎng)期華法林的臨床應(yīng)用:心腔內(nèi)血栓形成疾病狀況華法林時(shí)間備注未置入支架3個(gè)月聯(lián)合阿司匹林75100 mgd，第4個(gè)月開(kāi)始雙聯(lián)抗血小板治療至12個(gè)月置入裸金屬支架第1個(gè)月聯(lián)合阿司匹林75100mgd+氯吡格雷75mgd第23個(gè)月聯(lián)合阿司匹林75100mgd或氯吡格雷75mgd，第4個(gè)月開(kāi)始雙聯(lián)抗血小板治療至12個(gè)月置入藥物洗脫支架36個(gè)月聯(lián)合阿司匹林75100mgd+氯吡格雷75mgd，第7個(gè)月開(kāi)始雙聯(lián)抗血小板治療至12個(gè)月前壁心肌梗死伴左室血栓或左室血栓高危(左室射血分?jǐn)?shù)40，心尖前壁運(yùn)動(dòng)異常)的患者華法林的劑量和監(jiān)測(cè)初始初始劑

5、量：劑量：1.建議中國(guó)人的初始劑量為13mg(國(guó)內(nèi)華法林主要?jiǎng)┬蜑?.5mg和3mg)，可在24周達(dá)到目標(biāo)范圍。2.某些患者如老年、肝功能受損、充血性心力衰竭和出血高風(fēng)險(xiǎn)患者，初始劑量可適當(dāng)降低。華法林的劑量和監(jiān)測(cè)初始初始劑量：劑量：3.如果需要快速抗凝，如VTE急性期治療，給予普通肝素或低分子肝素與華法林重疊應(yīng)用5d以上，即在給予肝素的第1天或第2天即給予華法林，并調(diào)整劑量，當(dāng)INR達(dá)到目標(biāo)范圍并持續(xù)2d以上時(shí)，停用普通肝素或低分子肝素。華法林的劑量和監(jiān)測(cè)劑量劑量調(diào)整調(diào)整： 一次升高或降低可以不急于改變劑量而尋找原因。 INR如超過(guò)目標(biāo)范圍，可升高或降低原劑量的5-20，調(diào)整劑量后注意加強(qiáng)監(jiān)

6、測(cè)。 INR一直穩(wěn)定，偶爾波動(dòng)且幅度不超過(guò)INR目標(biāo)范圍上下0.5，可不必調(diào)整劑量，酌情復(fù)查INR，可數(shù)天或1-2周。 劑量調(diào)整幅度較小時(shí)，可以采用計(jì)算每周劑量，比調(diào)整每日劑量更為精確。華法林的劑量和監(jiān)測(cè)不良反應(yīng)的不良反應(yīng)的監(jiān)測(cè)監(jiān)測(cè)抗凝強(qiáng)度的抗凝強(qiáng)度的監(jiān)測(cè)（監(jiān)測(cè)（INRINR）華法林的劑量和監(jiān)測(cè) 華法林抗凝強(qiáng)度的評(píng)價(jià)采用INR INR是不同實(shí)驗(yàn)室測(cè)定的PT經(jīng)過(guò)實(shí)驗(yàn)室敏感指數(shù)(Local ISI)校正后計(jì)算得到 不同實(shí)驗(yàn)室測(cè)定的INR具有可比性華法林的劑量和監(jiān)測(cè)抗凝抗凝強(qiáng)度強(qiáng)度：華法林最佳的抗凝強(qiáng)度為INR 2.03.0，此時(shí)出血和血栓栓塞的危險(xiǎn)均最低。不建議INR75歲（A） 1 2 2糖尿病

7、（D） 1 1卒中/TIA/血栓栓塞病史（S） 2 22 2血管疾?。╒） 1年齡65-74歲（A） 1性別（女性）（Sc） 1最高積分 6 69 9新 2 2分口服抗凝藥治療分口服抗凝藥治療非瓣膜病房顫研究薈萃分析顯示：非瓣膜病房顫研究薈萃分析顯示： 使卒中的相對(duì)危險(xiǎn)度降低64， 全因死亡率顯著降低26。2013華法林抗凝治療的中國(guó)專家共識(shí)病例一梁XXX，男性，74歲，有高血壓病史20多年，糖尿病史5年多，近2年體檢心電圖結(jié)果提示：心房纖顫。CHADS2評(píng)分2分，改為華法林防卒中治療。處方藥量為A. 2.5mg/天B. 4.5mg/天C. 5mg/天 華法林的劑量和監(jiān)測(cè)初始初始劑量：劑量：1

8、.建議中國(guó)人的初始劑量為13mg(國(guó)內(nèi)華法林主要?jiǎng)┬蜑?.5mg和3mg)，可在24周達(dá)到目標(biāo)范圍。2.某些患者如老年、肝功能受損、充血性心力衰竭和出血高風(fēng)險(xiǎn)患者，初始劑量可適當(dāng)降低。病例一梁XXX，男性，74歲，有高血壓病史20多年，糖尿病史5年多，近2年體檢心電圖結(jié)果提示：心房纖顫。CHADS2評(píng)分2分，處方華法林2.5mg/天防卒中治療。如何監(jiān)測(cè)抗凝效果？A. INR值1.52.0B. INR值2.03.0C. INR值3.03.5 2022-3-22華法林的劑量和監(jiān)測(cè)抗凝抗凝強(qiáng)度強(qiáng)度：華法林最佳的抗凝強(qiáng)度為INR 2.03.0，此時(shí)出血和血栓栓塞的危險(xiǎn)均最低。不建議INR2.0的抗凝治

9、療。病例一梁XXX，男性，74歲，有高血壓病史20多年，糖尿病史5年多，近2年體檢心電圖結(jié)果提示：心房纖顫。CHADS2評(píng)分2分，處方華法林2.5mg/天防卒中治療。如何監(jiān)測(cè)INR的頻率？A. 4天監(jiān)測(cè)一次B. 每周監(jiān)測(cè)一次C. 每4周監(jiān)測(cè)一次D. 每3個(gè)月監(jiān)測(cè)一次E. 以上都可2022-3-22華法林的劑量和監(jiān)測(cè)監(jiān)測(cè)頻率：監(jiān)測(cè)頻率：【門(mén)診患者】 穩(wěn)定前應(yīng)數(shù)天至每周監(jiān)測(cè)一次； 穩(wěn)定后，可以每4周監(jiān)測(cè)一次； 服用華法林INR穩(wěn)定的患者最長(zhǎng)可以3個(gè)月監(jiān)測(cè)一次。病例二陳XXX，女性，64歲，有風(fēng)濕性心臟病20多年，植入機(jī)械瓣膜5年多，長(zhǎng)期服華法林2.5mg/天治療。最近監(jiān)測(cè)INR值4.0，如何處理？

10、A. 華法林減量，1-2天后復(fù)查INRB. 停服華法林1次，1-2天后復(fù)查INRC. 尋找INR升高的原因D. A+CE. A+B+C2022-3-22INR異常和(或)出血時(shí)的處理華法林應(yīng)用的注意事項(xiàng)2013華法林抗凝治療的中國(guó)專家共識(shí)見(jiàn)表1華法林與藥物、食物的相互作用觀察出血正確用藥告訴醫(yī)生增加出血的情況良好的生活習(xí)慣患者牙血、鼻血、血痰、嘔血黑便、濃茶尿相對(duì)固定食譜牙刷柔軟、避免損傷皮膚避免酗酒戒煙骨盆痛、頭痛、頭暈皮膚改變：黃染、紫癜恒定服藥時(shí)間不擅自改變藥量、品牌不擅自合并用藥準(zhǔn)備懷孕其他不適就診正在懷孕接種流感疫苗發(fā)熱、氣候熱 營(yíng)養(yǎng)不良 腹瀉病例三梁XXX，男性，68歲，因牙齒松動(dòng)

11、，口腔科醫(yī)生建議拔除，來(lái)咨詢是否需要停用華法林，如何處理？A. 應(yīng)該術(shù)前5天停用華法林B. 不需要停藥2022-3-22華法林的臨床應(yīng)用:特殊情況下的治療 正在接受華法林治療的患者在外科手術(shù)前需5天暫時(shí)停藥，并應(yīng)用肝素進(jìn)行橋接。 橋接治療是指在停用華法林期間短期應(yīng)用普通肝素或低分子肝素替代的抗凝治療方法。 1外科圍手術(shù)期的處理華法林的臨床應(yīng)用:特殊情況下的治療 1外科圍手術(shù)期的處理根據(jù)血栓栓塞的危險(xiǎn)程度可采取不同的方法：進(jìn)行牙科操作的患者，可以用氨甲環(huán)酸，氨基乙酸漱口，不需要停用抗凝藥物或術(shù)前2 3 d停華法林。病例四張女士，因風(fēng)濕性心臟病，植入機(jī)械瓣膜，因懷孕2周，來(lái)咨詢是否需要停用華法林，

12、如何處理？A. 建議停藥B. 不需要停藥2022-3-22華法林的臨床應(yīng)用:特殊情況下的治療 2妊娠期間抗凝 華法林能通過(guò)胎盤(pán)并造成流產(chǎn)、胚胎出血和胚胎畸形，在妊娠最初3個(gè)月華法林相對(duì)禁忌。 肝素不通過(guò)胎盤(pán)，是妊娠期較好的選擇，但是費(fèi)用較高。華法林的臨床應(yīng)用:特殊情況下的治療 2妊娠期間抗凝妊娠期間有幾種治療選擇： 妊娠全程應(yīng)用普通肝素或低分子肝素。 妊娠全程應(yīng)用華法林，分娩時(shí)應(yīng)用普通肝素或低分子肝素。 妊娠前期應(yīng)用肝素，而中后期應(yīng)用華法林，直至分娩前再 轉(zhuǎn)換為普通肝素和低分子肝素。病例四張女士，因風(fēng)濕性心臟病，植入機(jī)械瓣膜，產(chǎn)后恢復(fù)用華法林，適合哺乳嗎？A. 適合B. 不適合2022-3-22華法林的臨床應(yīng)用:特殊情況下的治療 3出血性卒中后的治療如果患者有原發(fā)性顱內(nèi)出血病史通常不建議