休克講課課件

1、休休 克克 急診科急診科 李偉李偉內(nèi) 容 掌握休克的概念掌握休克的概念 掌握休克的分類掌握休克的分類 熟悉的病理生理機(jī)制熟悉的病理生理機(jī)制 掌握休克的臨床分期掌握休克的臨床分期 掌握休克的救治措施掌握休克的救治措施概念 休克（休克（ShockShock）是一個(gè)由多種病因引起，但最終共同引起是一個(gè)由多種病因引起，但最終共同引起以：以： 有效循環(huán)血量減少有效循環(huán)血量減少 為主要病理改為主要病理改 組織灌注不足、缺組織灌注不足、缺O(jiān)2O2 變的綜合征變的綜合征 細(xì)胞代謝紊亂、功能受損細(xì)胞代謝紊亂、功能受損 休克的分類（病因?qū)W） 低血容量性：失血性、燒傷性、創(chuàng)傷性低血容量性：失血性、燒傷性、創(chuàng)傷性 血

2、管擴(kuò)張性休克：感染性、過(guò)敏性、神經(jīng)性血管擴(kuò)張性休克：感染性、過(guò)敏性、神經(jīng)性 心源性：心臟病變心源性：心臟病變、心臟壓迫、心臟梗阻、心臟壓迫、心臟梗阻休克的病理生理休克的病理生理 病生基礎(chǔ)：病生基礎(chǔ)： 有效循環(huán)血量有效循環(huán)血量 組織灌注不足組織灌注不足 炎癥介質(zhì)炎癥介質(zhì) 主要包括：主要包括： 微循環(huán)障礙微循環(huán)障礙 代謝障礙代謝障礙 內(nèi)臟繼發(fā)性損害內(nèi)臟繼發(fā)性損害微循環(huán)的變化微循環(huán)的變化 有效循環(huán)血量不足引起休克的過(guò)程中，占總循環(huán)有效循環(huán)血量不足引起休克的過(guò)程中，占總循環(huán)血量血量20%的微循環(huán)也的微循環(huán)也相應(yīng)發(fā)生不同階段的變化。相應(yīng)發(fā)生不同階段的變化。1 1、缺血性缺氧期（代償期，微循環(huán)收縮期）缺血

3、性缺氧期（代償期，微循環(huán)收縮期） 容量容量 A A血壓血壓 灌注灌注 細(xì)胞缺細(xì)胞缺O(jiān) O2 2 機(jī)體代償機(jī)制調(diào)節(jié)和矯正所發(fā)生的病理變化機(jī)體代償機(jī)制調(diào)節(jié)和矯正所發(fā)生的病理變化, , 主動(dòng)脈弓和頸主動(dòng)脈弓和頸A A竇壓力感受器，兒茶酚胺竇壓力感受器，兒茶酚胺， 腎素腎素+ +血管緊張素血管緊張素。微循環(huán)的改變微循環(huán)的改變 微血管平滑肌微血管平滑肌,caps,caps前括約肌收縮前括約肌收縮組織灌流組織灌流 V-AV-A短路短路, ,直捷通路開(kāi)放，直捷通路開(kāi)放， 外周阻力外周阻力，回心血量，回心血量 capscaps血流血流capscaps壓壓組織液回滲組織液回滲 V V回心血量回心血量 BP BP

4、基本恒定，保持主要臟器血供基本恒定，保持主要臟器血供 這時(shí)去除病因，積極復(fù)蘇，休克常較易糾正這時(shí)去除病因，積極復(fù)蘇，休克常較易糾正特點(diǎn)：特點(diǎn)：痙攣、缺血；毛細(xì)血管網(wǎng)關(guān)閉；痙攣、缺血；毛細(xì)血管網(wǎng)關(guān)閉； 前阻力前阻力 后阻力；少灌少流。后阻力；少灌少流。機(jī)理：機(jī)理： 1.交感交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)興奮；腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)興奮； 2.縮血管物質(zhì)釋放：縮血管物質(zhì)釋放：AT、VP、TXA2、ET、LTs影響：影響： 1.“自身輸血自身輸血”作用；作用； 2.組織液返流入血組織液返流入血-“自身輸液自身輸液”； 3.體內(nèi)體內(nèi)血液重分布血液重分布-心腦血液供應(yīng)正常；心腦血液供應(yīng)正常； 4.血壓下降不明顯或不下降；

5、血壓下降不明顯或不下降； 5.組織缺血、缺氧。組織缺血、缺氧。2 2、淤血性缺氧期（可逆性失代償期，微循環(huán)擴(kuò)張期）淤血性缺氧期（可逆性失代償期，微循環(huán)擴(kuò)張期） 組織灌注不足組織灌注不足乳酸乳酸, ,丙酮酸等酸性物質(zhì)大量堆丙酮酸等酸性物質(zhì)大量堆積積 舒血管炎癥介質(zhì)釋放：組胺、緩激肽舒血管炎癥介質(zhì)釋放：組胺、緩激肽 capscaps前括約肌耐受性差前括約肌耐受性差舒張舒張 capscaps后括約肌耐受性強(qiáng)后括約肌耐受性強(qiáng)仍收縮仍收縮微循環(huán)只進(jìn)不出微循環(huán)只進(jìn)不出血大量灌入血大量灌入capscapscapscaps內(nèi)靜壓內(nèi)靜壓血漿外滲血漿外滲血液濃縮和血液粘稠度血液濃縮和血液粘稠度回心血回心血心排量心

6、排量心腦灌注不足心腦灌注不足, ,休克加重休克加重 微循環(huán)的特點(diǎn)是廣泛擴(kuò)張微循環(huán)的特點(diǎn)是廣泛擴(kuò)張 臨床血壓下降，意識(shí)模糊，酸中毒臨床血壓下降，意識(shí)模糊，酸中毒特點(diǎn)：特點(diǎn)：擴(kuò)張、淤血；前阻力擴(kuò)張、淤血；前阻力 后阻力；后阻力； 血小板聚集、血小板聚集、WBC嵌塞；灌多而少流，灌嵌塞；灌多而少流，灌 流。流。機(jī)制：機(jī)制： 1.“自身輸血自身輸血”停止，血液大量淤積；停止，血液大量淤積； 2.“自身輸液自身輸液”停止，組織液生成停止，組織液生成 ，血液濃縮；，血液濃縮； 3.血壓進(jìn)行性下降，心、腦缺血。血壓進(jìn)行性下降，心、腦缺血。影響：影響： 1.小動(dòng)脈平滑肌在酸中毒時(shí)對(duì)小動(dòng)脈平滑肌在酸中毒時(shí)對(duì)CA

7、敏感性敏感性 ； 2.擴(kuò)張血管代謝產(chǎn)物增多：腺苷、激肽、擴(kuò)張血管代謝產(chǎn)物增多：腺苷、激肽、K+； 3.內(nèi)毒素作用；內(nèi)毒素作用； 4.血液流變學(xué)改變：血液流變學(xué)改變：RBC聚集，聚集，WBC粘附。血小板粘附與粘附。血小板粘附與聚集聚集 3 3、難治性休克期（不可逆期，微循環(huán)衰竭期）難治性休克期（不可逆期，微循環(huán)衰竭期） DICDIC、多臟器損傷、多臟器損傷 廣泛淤滯在微循中的粘稠血液在酸性環(huán)境中處于廣泛淤滯在微循中的粘稠血液在酸性環(huán)境中處于 高疑狀態(tài)，紅高疑狀態(tài)，紅C C和血小板聚集和血小板聚集血管內(nèi)形成微血栓血管內(nèi)形成微血栓 彌漫性血管內(nèi)疑血彌漫性血管內(nèi)疑血缺缺O(jiān)2O2加重，加重，C C溶酶體

8、破裂，溶酶體破裂， 多種酸性水解酶溢出多種酸性水解酶溢出細(xì)胞自溶并損害周圍其它細(xì)胞自溶并損害周圍其它 細(xì)胞，大片組織、器官功能受損細(xì)胞，大片組織、器官功能受損特點(diǎn)：特點(diǎn)：麻痹性擴(kuò)張；微血栓形成；不灌不流；麻痹性擴(kuò)張；微血栓形成；不灌不流；“無(wú)灌流無(wú)灌流”。DIC形成機(jī)制：形成機(jī)制： 1.內(nèi)皮細(xì)胞損傷（感染、內(nèi)毒素、缺內(nèi)皮細(xì)胞損傷（感染、內(nèi)毒素、缺 氧、氧、H+等；等； 2.組織因子入血（創(chuàng)傷、燒傷等）；組織因子入血（創(chuàng)傷、燒傷等）； 3.血流緩慢，血液粘度升高；血流緩慢，血液粘度升高； 4.血細(xì)胞破壞（異型輸血等）；血細(xì)胞破壞（異型輸血等）； 5.內(nèi)毒素的作用。內(nèi)毒素的作用。影響：影響：比休克

9、期的影響更為嚴(yán)重；比休克期的影響更為嚴(yán)重； 器官功能急性衰竭；器官功能急性衰竭； 休克轉(zhuǎn)入不可逆。休克轉(zhuǎn)入不可逆。 代謝變化：代謝變化： 1 1、能量代謝障礙、能量代謝障礙: : 細(xì)胞缺細(xì)胞缺O(jiān) O2 2無(wú)無(wú)O O2 2代謝代謝糖酵解糖酵解ATPATP生成生成 2 2、酸中毒：、酸中毒： 微循環(huán)障礙微循環(huán)障礙清除清除 肝對(duì)乳酸代謝力肝對(duì)乳酸代謝力 乳酸堆積乳酸堆積 酸性代謝產(chǎn)物產(chǎn)生酸性代謝產(chǎn)物產(chǎn)生 早：早：心率心率，心排出量，心排出量，血管收縮，血管收縮 晚：晚：心率心率，心排出量，心排出量，血管擴(kuò)張，呼吸深快，血管擴(kuò)張，呼吸深快， 血紅蛋白氧合能力血紅蛋白氧合能力 3 3、細(xì)胞各種膜的功能、

10、細(xì)胞各種膜的功能:能量能量Na-KNa-K泵、泵、CaCa泵失靈泵失靈CC內(nèi)外離子分布異常內(nèi)外離子分布異常溶酶體膜破裂溶酶體膜破裂, ,細(xì)胞自溶、線粒體膜等功能障礙。細(xì)胞自溶、線粒體膜等功能障礙。能量能量影響細(xì)胞某些受體的生成影響細(xì)胞某些受體的生成激素功能激素功能臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)休克代償期：休克代償期：精神緊張，興奮或煩躁不安，皮膚蒼精神緊張，興奮或煩躁不安，皮膚蒼白白 四肢劂冷，心率快、脈壓差小、呼吸加快、尿量四肢劂冷，心率快、脈壓差小、呼吸加快、尿量減少減少休克失代償期：休克失代償期：神志淡漠，反應(yīng)遲鈍，意識(shí)模糊或神志淡漠，反應(yīng)遲鈍，意識(shí)模糊或昏迷，皮膚發(fā)涼出冷汗，發(fā)紺，皮膚粘膜，消化道出

11、昏迷，皮膚發(fā)涼出冷汗，發(fā)紺，皮膚粘膜，消化道出血，口唇肢端發(fā)紺，脈搏細(xì)，少尿，無(wú)尿，血壓進(jìn)行血，口唇肢端發(fā)紺，脈搏細(xì)，少尿，無(wú)尿，血壓進(jìn)行性下降，測(cè)不出進(jìn)行性呼吸困難，脈迷，煩躁，發(fā)紺，性下降，測(cè)不出進(jìn)行性呼吸困難，脈迷，煩躁，發(fā)紺，給氧不能緩解，呼吸窘迫綜合癥給氧不能緩解，呼吸窘迫綜合癥不可逆期：不可逆期：DICDIC、多臟器功能不全、多臟器功能不全診斷：診斷：重在早期重在早期 有相關(guān)病史有相關(guān)病史應(yīng)想到休克應(yīng)想到休克 有如下表現(xiàn)有如下表現(xiàn)應(yīng)疑診休克應(yīng)疑診休克興奮、不安、出冷汗、興奮、不安、出冷汗、 PP、脈壓、脈壓、BP BP 、尿、尿 有如下表現(xiàn)有如下表現(xiàn)應(yīng)確診休克應(yīng)確診休克若神志淡漠、

12、反應(yīng)遲鈍、皮膚蒼白、呼吸淺快、若神志淡漠、反應(yīng)遲鈍、皮膚蒼白、呼吸淺快、SBpSBp90mmHg90mmHg及尿少者及尿少者, ,標(biāo)志病人進(jìn)入了休克失代償期。標(biāo)志病人進(jìn)入了休克失代償期。4 4、脈率、脈率( (改變?cè)绺淖冊(cè)? ): :休克指數(shù)休克指數(shù)= =脈率脈率/ /收縮壓、反應(yīng)休程度收縮壓、反應(yīng)休程度 0.50.5多無(wú)休克；多無(wú)休克；1.0-1.51.0-1.5有休克；有休克；2.02.0嚴(yán)重休克。嚴(yán)重休克。5 5、尿量、尿量: :反映腎的血液灌流量反映腎的血液灌流量 30ml/hr,30ml/hr,表示休克已糾正表示休克已糾正 25ml/hr,25ml/hr,比重高比重高說(shuō)明腎血管收縮說(shuō)

13、明腎血管收縮, ,血容量不足血容量不足 比重輕比重輕,BP,BP正常正?？赡苡屑毙阅I衰可能有急性腎衰特殊監(jiān)測(cè)特殊監(jiān)測(cè)1 1、中心靜脈壓（、中心靜脈壓（CVPCVP）: :5-10cmH5-10cmH2 2O O 特點(diǎn)特點(diǎn): : 變化比動(dòng)脈壓變化早、影響因素多變化比動(dòng)脈壓變化早、影響因素多( (血容量血容量, , 靜脈血管張力靜脈血管張力, ,右心排血量右心排血量,etc.),etc.) 5 cmH15 cmH15 cmH2 2O,O,心功不全心功不全,V,V血床過(guò)度收縮血床過(guò)度收縮, , 循環(huán)阻力增高循環(huán)阻力增高 20 cmH 20 cmH2 2O,O,充血性心衰充血性心衰2 2、肺毛細(xì)血管楔

14、壓、肺毛細(xì)血管楔壓(PCWP):(PCWP): 反映肺反映肺V,V,左心房左心房, ,左心室壓力左心室壓力 正常值正常值: 6-15mmHg: 6-15mmHg 降低降低: : 血容量不足血容量不足 升高升高: : 肺阻力高肺阻力高, ,肺水腫肺水腫3 3、心排出量、心排出量(CO)(CO)和心指數(shù)和心指數(shù)(CI):(CI): 正常值正常值CO: 4-6L/minCO: 4-6L/min CI:2.5-3.5L/(min m CI:2.5-3.5L/(min m2 2) ) SVR SVR（外周血管阻力）（外周血管阻力）4 4、動(dòng)脈血?dú)夥治觯?、?dòng)脈血?dú)夥治觯骸靶菘藭r(shí)酸堿平衡休克時(shí)酸堿平衡” 正

15、常值正常值: PaO: PaO2 2: 80-100mmHg: 80-100mmHg PaCO PaCO2 2: 35-45 mmHg: 35-45 mmHg PH: 7.35-7.45 PH: 7.35-7.45 PaCO PaCO2 245-50 mmHg45-50 mmHg提示嚴(yán)重肺泡功能不全提示嚴(yán)重肺泡功能不全 PaOPaO2 2 60mmHg60mmHg且吸氧后無(wú)效且吸氧后無(wú)效, ,提示提示ARDSARDS5 5、動(dòng)脈血乳酸測(cè)定：、動(dòng)脈血乳酸測(cè)定：1-1.5mmol/L1-1.5mmol/L，無(wú)，無(wú)O O2 2代謝和高乳酸血癥，估計(jì)休克及復(fù)蘇變化代謝和高乳酸血癥，估計(jì)休克及復(fù)蘇變化。

16、6 6、DICDIC的檢測(cè)的檢測(cè): : 7 7、胃腸粘膜內(nèi)、胃腸粘膜內(nèi)PHPH（intramucosal PH, intramucosal PH, PHiPHi）值監(jiān)測(cè)：）值監(jiān)測(cè)：治療：原因治療：原因+ +不同階段不同階段相應(yīng)措施相應(yīng)措施 一般緊急治療一般緊急治療: : 1 1、盡快控制出血、盡快控制出血 2 2、保證通暢的呼吸道、保證通暢的呼吸道 3 3、安靜、少搬動(dòng)：、安靜、少搬動(dòng)：生命體征不穩(wěn)不搬運(yùn)病人生命體征不穩(wěn)不搬運(yùn)病人 4 4、取頭和軀干抬高、取頭和軀干抬高20-3020-30以以回心血量回心血量 5 5、保暖、吸氧、保暖、吸氧 6 6、建立有效的靜脈通路，維持血壓、建立有效的靜脈

17、通路，維持血壓休克體位 補(bǔ)充血容量補(bǔ)充血容量: : 先晶體后膠體、需多少補(bǔ)多少、晶膠比先晶體后膠體、需多少補(bǔ)多少、晶膠比3 3：1 1 1 1、補(bǔ)充已喪失量、補(bǔ)充已喪失量+ +擴(kuò)大的血管床容量擴(kuò)大的血管床容量 2 2、據(jù)監(jiān)測(cè)、據(jù)監(jiān)測(cè), ,調(diào)節(jié)補(bǔ)液量和速度，調(diào)節(jié)補(bǔ)液量和速度，CVPCVP、BpBp、尿量、尿量 3 3、各種臨床表現(xiàn)、各種臨床表現(xiàn) 積極處理原發(fā)病積極處理原發(fā)病 1 1、抗休克同時(shí)進(jìn)行手術(shù)：內(nèi)臟出血，絞窄腸梗阻，、抗休克同時(shí)進(jìn)行手術(shù)：內(nèi)臟出血，絞窄腸梗阻， 腸壞死等腸壞死等 2 2、休克糾正或好轉(zhuǎn)后、休克糾正或好轉(zhuǎn)后, ,積極手術(shù)積極手術(shù)( (穿孔，腹膜炎穿孔，腹膜炎) ) 糾正酸堿平衡失調(diào)糾正酸堿平衡失調(diào): : 寧酸勿堿寧酸勿堿 輕度酸中毒往往不需用堿性藥輕度酸中毒往往不需用堿性藥 重度休克時(shí)重度休克時(shí), ,酸中毒會(huì)影響擴(kuò)容效果酸中毒會(huì)影響擴(kuò)容效果, ,需補(bǔ)堿，測(cè)需補(bǔ)堿，測(cè)著補(bǔ)著補(bǔ) 血管活性藥物的應(yīng)用血管活性藥物的應(yīng)用 1 1、血管收縮劑：、血管收縮劑： 去甲腎上腺素去甲腎上腺素 間羥胺間羥胺 多巴胺多巴胺 2 2、血管擴(kuò)張劑、血管擴(kuò)張劑: : 受體阻斷劑：酚妥拉明受體阻斷劑：酚妥拉明, ,酚芐明酚芐明 抗膽堿能藥物：阿托品抗膽堿能藥物：阿托品,654,6542 2 3 3、強(qiáng)心藥、強(qiáng)心藥: : 西地蘭西地蘭, ,多巴胺、多巴