病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范科室講課

1、病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范2010年3月1日?qǐng)?zhí)行病歷及病歷書(shū)寫(xiě)的概念病歷：是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程中形成的文字、病歷：是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程中形成的文字、符號(hào)、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門(mén)符號(hào)、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門(mén)( (急急) )診病歷和住院病歷。診病歷和住院病歷。 病歷書(shū)寫(xiě)：是指醫(yī)務(wù)人員通過(guò)問(wèn)診、查體、輔助檢病歷書(shū)寫(xiě)：是指醫(yī)務(wù)人員通過(guò)問(wèn)診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護(hù)理等醫(yī)療活動(dòng)獲得有關(guān)資料，查、診斷、治療、護(hù)理等醫(yī)療活動(dòng)獲得有關(guān)資料，并進(jìn)行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動(dòng)記錄的行為。并進(jìn)行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動(dòng)記錄的行為。 病歷記錄了病人發(fā)病、病情演

2、變、轉(zhuǎn)歸和診療情病歷記錄了病人發(fā)病、病情演變、轉(zhuǎn)歸和診療情況的全過(guò)程，是正確診斷、抉擇治療和制定預(yù)防措況的全過(guò)程，是正確診斷、抉擇治療和制定預(yù)防措施的科學(xué)依據(jù)；施的科學(xué)依據(jù)；病歷是醫(yī)院管理、醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)生業(yè)務(wù)水平的反病歷是醫(yī)院管理、醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)生業(yè)務(wù)水平的反應(yīng)，也是教學(xué)、科研和信息管理的基本資料；應(yīng)，也是教學(xué)、科研和信息管理的基本資料；病歷是具有法律效力的醫(yī)療文件，是涉及醫(yī)療糾病歷是具有法律效力的醫(yī)療文件，是涉及醫(yī)療糾紛和訴訟的重要法律依據(jù)；紛和訴訟的重要法律依據(jù)；可作為健康保健檔案和醫(yī)療保險(xiǎn)依據(jù)；可作為健康保健檔案和醫(yī)療保險(xiǎn)依據(jù)；是醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德考核、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、學(xué)術(shù)水平是醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德考核、

3、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、學(xué)術(shù)水平和醫(yī)院工作績(jī)效評(píng)價(jià)的重要依據(jù)。和醫(yī)院工作績(jī)效評(píng)價(jià)的重要依據(jù)。病歷的重要性1.1.病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范。范。2.2.病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水。計(jì)算機(jī)打病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水。計(jì)算機(jī)打印的病歷應(yīng)當(dāng)符合病歷保存的要求。印的病歷應(yīng)當(dāng)符合病歷保存的要求。3.3.病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)使用中文，通用的外文縮寫(xiě)和無(wú)正式病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)使用中文，通用的外文縮寫(xiě)和無(wú)正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。4.4.病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，文字工整，字跡清病

4、歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語(yǔ)句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。晰，表述準(zhǔn)確，語(yǔ)句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。 病歷書(shū)寫(xiě)的基本要求5.5.病歷應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的內(nèi)容書(shū)寫(xiě)，并由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員病歷應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的內(nèi)容書(shū)寫(xiě)，并由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽名。簽名。6.6.病歷書(shū)寫(xiě)一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書(shū)寫(xiě)日期和時(shí)間，采病歷書(shū)寫(xiě)一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書(shū)寫(xiě)日期和時(shí)間，采用用2424小時(shí)制記錄。小時(shí)制記錄。病歷書(shū)寫(xiě)的基本要求7.7.對(duì)需取得患者書(shū)面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動(dòng)，應(yīng)當(dāng)對(duì)需取得患者書(shū)面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動(dòng)，應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署由患者本人簽署知情同意書(shū)知情同意書(shū)。患者不具備完全民事?；颊卟痪邆渫耆袷滦袨槟芰r(shí)，應(yīng)當(dāng)由其法定代理

5、人簽字；患者因病行為能力時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字；患者因病無(wú)法簽字時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其授權(quán)的人員簽字；為搶救患無(wú)法簽字時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其授權(quán)的人員簽字；為搶救患者，在法定代理人或被授權(quán)人無(wú)法及時(shí)簽字的情況者，在法定代理人或被授權(quán)人無(wú)法及時(shí)簽字的情況下，可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字。下，可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字。8.8.因?qū)嵤┍Ｗo(hù)性醫(yī)療措施不宜向患者說(shuō)明情況的，應(yīng)因?qū)嵤┍Ｗo(hù)性醫(yī)療措施不宜向患者說(shuō)明情況的，應(yīng)當(dāng)將有關(guān)情況告知患者近親屬，由患者近親屬簽署當(dāng)將有關(guān)情況告知患者近親屬，由患者近親屬簽署知情同意書(shū)，并及時(shí)記錄。知情同意書(shū)，并及時(shí)記錄。病歷書(shū)寫(xiě)的基本要求住院病歷的書(shū)寫(xiě)要求及內(nèi)容住

6、院病歷的書(shū)寫(xiě)要求及內(nèi)容1.1.住院病歷內(nèi)容住院病歷內(nèi)容包括住院病案首頁(yè)、入院記錄、病程記錄、手術(shù)同意書(shū)、包括住院病案首頁(yè)、入院記錄、病程記錄、手術(shù)同意書(shū)、麻醉同意書(shū)、輸血治療知情同意書(shū)、特殊檢查（特殊治療）麻醉同意書(shū)、輸血治療知情同意書(shū)、特殊檢查（特殊治療）同意書(shū)、病危（重）通知書(shū)、醫(yī)囑單、輔助檢查報(bào)告單、同意書(shū)、病危（重）通知書(shū)、醫(yī)囑單、輔助檢查報(bào)告單、體溫單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、病理資料等。體溫單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、病理資料等。住院病歷的書(shū)寫(xiě)要求及內(nèi)容住院病歷的書(shū)寫(xiě)要求及內(nèi)容2.2.入院記錄是指患者入院后，由經(jīng)治醫(yī)師通過(guò)問(wèn)診、查入院記錄是指患者入院后，由經(jīng)治醫(yī)師通過(guò)問(wèn)診、查體、輔助檢查獲得有

7、關(guān)資料，并對(duì)這些資料歸納分析書(shū)體、輔助檢查獲得有關(guān)資料，并對(duì)這些資料歸納分析書(shū)寫(xiě)而成的記錄。寫(xiě)而成的記錄。可分為入院記錄、再次或多次入院記錄、可分為入院記錄、再次或多次入院記錄、2424小時(shí)內(nèi)入出小時(shí)內(nèi)入出院記錄、院記錄、2424小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄。小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄。入院記錄的要求及內(nèi)容入院記錄的要求及內(nèi)容（一）患者一般情況（一）患者一般情況包括姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、出生地、包括姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、出生地、職業(yè)職業(yè)、入院時(shí)間、記錄時(shí)間、病史陳述者。、入院時(shí)間、記錄時(shí)間、病史陳述者。（職業(yè)應(yīng)寫(xiě)明具體工作類(lèi)別，如車(chē)工、待業(yè)、教師、工會(huì)干（職業(yè)應(yīng)寫(xiě)明具體工作類(lèi)別，如車(chē)工、

8、待業(yè)、教師、工會(huì)干部等，不能籠統(tǒng)地寫(xiě)為工人、干部。）部等，不能籠統(tǒng)地寫(xiě)為工人、干部。）入院記錄的要求及內(nèi)容入院記錄的要求及內(nèi)容（二）主訴是指促使患者就診的主要癥狀（或體征）（二）主訴是指促使患者就診的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時(shí)間（起病到就診的時(shí)間）。及持續(xù)時(shí)間（起病到就診的時(shí)間）。內(nèi)容：內(nèi)容：1 1感覺(jué)異常：如頭痛、頭昏、腹痛、發(fā)熱感覺(jué)異常：如頭痛、頭昏、腹痛、發(fā)熱2 2功能障礙：吞咽困難、癱瘓功能障礙：吞咽困難、癱瘓3 3身體某部形態(tài)異常：頸前腫大（甲狀腺）、水腫等身體某部形態(tài)異常：頸前腫大（甲狀腺）、水腫等4 4其他：消瘦、食欲不振其他：消瘦、食欲不振 入院記錄的要求及內(nèi)容入院記錄的要求及

9、內(nèi)容（二）主訴是指促使患者就診的主要癥狀（或體征）（二）主訴是指促使患者就診的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時(shí)間（起病到就診的時(shí)間）。及持續(xù)時(shí)間（起病到就診的時(shí)間）。要求：要求：根據(jù)主訴能產(chǎn)生第一診斷。根據(jù)主訴能產(chǎn)生第一診斷。主訴語(yǔ)言要簡(jiǎn)潔明了，一般以不超過(guò)主訴語(yǔ)言要簡(jiǎn)潔明了，一般以不超過(guò)2020字為宜。字為宜。不以診斷或檢驗(yàn)結(jié)果為主訴內(nèi)容（確無(wú)癥狀者例外）。不以診斷或檢驗(yàn)結(jié)果為主訴內(nèi)容（確無(wú)癥狀者例外）。主訴多于一項(xiàng)時(shí)，可按主次或發(fā)生時(shí)間的先后分別列出。主訴多于一項(xiàng)時(shí)，可按主次或發(fā)生時(shí)間的先后分別列出。入院記錄的要求及內(nèi)容入院記錄的要求及內(nèi)容（二）主訴（二）主訴特殊情況：特殊情況：（1 1）病情不

10、連續(xù)性：）病情不連續(xù)性：2020年前發(fā)現(xiàn)心臟雜音，近年前發(fā)現(xiàn)心臟雜音，近2 2周出現(xiàn)周出現(xiàn)氣促、浮腫（氣促、浮腫（ 發(fā)現(xiàn)心臟雜音發(fā)現(xiàn)心臟雜音2020年，氣促、浮腫年，氣促、浮腫2 2周）周）（2 2）白血病復(fù)發(fā)）白血病復(fù)發(fā)2 2周，要求化療入院周，要求化療入院（3 3）患者如無(wú)癥狀，可用：）患者如無(wú)癥狀，可用： 體檢發(fā)現(xiàn)右上肺腫塊體檢發(fā)現(xiàn)右上肺腫塊3 3天。天。 體檢發(fā)現(xiàn)血壓高體檢發(fā)現(xiàn)血壓高1 1年。年。入院記錄的要求及內(nèi)容入院記錄的要求及內(nèi)容（三）現(xiàn)病史（三）現(xiàn)病史是指患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳細(xì)是指患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳細(xì)情況，應(yīng)當(dāng)按時(shí)間順序書(shū)寫(xiě)。情況，應(yīng)當(dāng)

11、按時(shí)間順序書(shū)寫(xiě)。內(nèi)容包括內(nèi)容包括: :發(fā)病情況、主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化情況、伴隨癥發(fā)病情況、主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化情況、伴隨癥狀、發(fā)病后診療經(jīng)過(guò)及結(jié)果、睡眠和飲食等一般情況狀、發(fā)病后診療經(jīng)過(guò)及結(jié)果、睡眠和飲食等一般情況的變化，以及與鑒別診斷有關(guān)的陽(yáng)性或陰性資料等。的變化，以及與鑒別診斷有關(guān)的陽(yáng)性或陰性資料等。現(xiàn)病史具體內(nèi)容現(xiàn)病史具體內(nèi)容1).1).發(fā)病情況發(fā)病情況：記錄發(fā)病的時(shí)間、地點(diǎn)、起病緩急、前驅(qū)：記錄發(fā)病的時(shí)間、地點(diǎn)、起病緩急、前驅(qū)癥狀、可能的原因或誘因。癥狀、可能的原因或誘因。2).2).主要癥狀特點(diǎn)主要癥狀特點(diǎn)：按發(fā)生的先后順序描述主要癥狀的部：按發(fā)生的先后順序描述主要癥狀的部位

12、、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間、程度、緩解或加劇因素。位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間、程度、緩解或加劇因素。（1 1）部位：上腹痛）部位：上腹痛考慮為胃、十二指腸、胰腺疾病考慮為胃、十二指腸、胰腺疾病 右下腹痛右下腹痛闌尾炎闌尾炎（2 2）性質(zhì)：灼痛、絞痛、脹痛、割痛、刺痛）性質(zhì)：灼痛、絞痛、脹痛、割痛、刺痛（3 3）持續(xù)時(shí)間：）持續(xù)時(shí)間： 膽絞痛：每次發(fā)作持續(xù)數(shù)小時(shí)膽絞痛：每次發(fā)作持續(xù)數(shù)小時(shí) 闌尾炎：右下腹持續(xù)性疼痛、陣發(fā)性加劇闌尾炎：右下腹持續(xù)性疼痛、陣發(fā)性加?。? 4）緩解：十二指腸潰瘍病：進(jìn)食后疼痛緩解）緩解：十二指腸潰瘍?。哼M(jìn)食后疼痛緩解 現(xiàn)病史具體內(nèi)容現(xiàn)病史具體內(nèi)容3)3)病情發(fā)展變化情況病情發(fā)展變化情況：

13、（1 1）好轉(zhuǎn)：通過(guò)治療后）好轉(zhuǎn)：通過(guò)治療后（2 2）間歇性（時(shí)好時(shí)壞）間歇性（時(shí)好時(shí)壞）如潰瘍病、活動(dòng)期有癥狀，如潰瘍病、活動(dòng)期有癥狀，愈合期無(wú)癥狀愈合期無(wú)癥狀（3 3）逐漸加重）逐漸加重（4 4）加?。海┘觿。?如肺氣腫、有輕度呼吸困難。如突然呼吸困難加劇、胸如肺氣腫、有輕度呼吸困難。如突然呼吸困難加劇、胸痛，要考慮有自發(fā)性氣胸的可能。痛，要考慮有自發(fā)性氣胸的可能。心絞痛患者，本次發(fā)作加心絞痛患者，本次發(fā)作加劇，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，要考慮心梗的可能。劇，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，要考慮心梗的可能?，F(xiàn)病史具體內(nèi)容現(xiàn)病史具體內(nèi)容4).4).伴隨癥狀伴隨癥狀：主要癥狀的同時(shí)又出現(xiàn)其他癥狀，這往往：主要癥狀的同時(shí)又出現(xiàn)

14、其他癥狀，這往往 是鑒別診斷的依據(jù)。是鑒別診斷的依據(jù)。腹瀉伴嘔吐腹瀉伴嘔吐可能為急性胃腸炎（飲食不潔或誤食等）可能為急性胃腸炎（飲食不潔或誤食等）腹瀉伴里急后重腹瀉伴里急后重可能為菌痢可能為菌痢急性上腹痛，若伴惡心、嘔吐、發(fā)熱，特別是又出現(xiàn)黃疸和休急性上腹痛，若伴惡心、嘔吐、發(fā)熱，特別是又出現(xiàn)黃疸和休克，要想到有急性胰腺炎的可能。克，要想到有急性胰腺炎的可能。 與鑒別診斷有關(guān)的陰性癥狀：與鑒別診斷有關(guān)的陰性癥狀： 某種病按規(guī)律常出現(xiàn)的伴隨癥狀，實(shí)際上沒(méi)有出現(xiàn)（如肺某種病按規(guī)律常出現(xiàn)的伴隨癥狀，實(shí)際上沒(méi)有出現(xiàn)（如肺 癌可癌可能出現(xiàn)痰帶血）這種沒(méi)有出現(xiàn)的癥狀，稱為陰性癥狀（可能出現(xiàn)而能出現(xiàn)痰帶血）

15、這種沒(méi)有出現(xiàn)的癥狀，稱為陰性癥狀（可能出現(xiàn)而沒(méi)有出現(xiàn)的癥狀）往往具有重要的鑒別意義。沒(méi)有出現(xiàn)的癥狀）往往具有重要的鑒別意義?，F(xiàn)病史具體內(nèi)容現(xiàn)病史具體內(nèi)容5).5).發(fā)病以來(lái)診治經(jīng)過(guò)及結(jié)果發(fā)病以來(lái)診治經(jīng)過(guò)及結(jié)果：記錄患者發(fā)病后到入院前，在院內(nèi)、外接受檢查與治療的詳記錄患者發(fā)病后到入院前，在院內(nèi)、外接受檢查與治療的詳細(xì)經(jīng)過(guò)及效果。細(xì)經(jīng)過(guò)及效果。內(nèi)容：內(nèi)容：病后曾在何時(shí)、何地就診？作過(guò)何種檢查？結(jié)果診斷如何？病后曾在何時(shí)、何地就診？作過(guò)何種檢查？結(jié)果診斷如何？作過(guò)什么治療：藥名、劑量、途徑、療效，有無(wú)不良反應(yīng)。作過(guò)什么治療：藥名、劑量、途徑、療效，有無(wú)不良反應(yīng)。對(duì)患者提供的藥名、診斷和手術(shù)名稱需加對(duì)

16、患者提供的藥名、診斷和手術(shù)名稱需加引號(hào)引號(hào)以示區(qū)別。以示區(qū)別?，F(xiàn)病史具體內(nèi)容現(xiàn)病史具體內(nèi)容6).6).發(fā)病以來(lái)一般情況發(fā)病以來(lái)一般情況：簡(jiǎn)要記錄患者發(fā)病后的精神狀態(tài)、：簡(jiǎn)要記錄患者發(fā)病后的精神狀態(tài)、睡眠、食欲、大小便、體重等情況。睡眠、食欲、大小便、體重等情況。與本次疾病雖無(wú)緊密關(guān)系、但仍需治療的其他疾病情況，與本次疾病雖無(wú)緊密關(guān)系、但仍需治療的其他疾病情況，可在現(xiàn)病史后另起一段予以記錄。可在現(xiàn)病史后另起一段予以記錄。入院記錄的要求及內(nèi)容入院記錄的要求及內(nèi)容（四）既往史（四）既往史是指患者過(guò)去的健康和疾病情況。內(nèi)容包括是指患者過(guò)去的健康和疾病情況。內(nèi)容包括: :既往一般健康狀況、疾病史、傳染病

17、史、手術(shù)外傷史、既往一般健康狀況、疾病史、傳染病史、手術(shù)外傷史、輸血史、食物或藥物過(guò)敏史、輸血史、食物或藥物過(guò)敏史、預(yù)防接種史預(yù)防接種史等。等。對(duì)患者以前所患的疾病，診斷肯定者可用病名，但應(yīng)加對(duì)患者以前所患的疾病，診斷肯定者可用病名，但應(yīng)加引號(hào)引號(hào)；對(duì)診斷不肯定者，簡(jiǎn)述其癥狀。；對(duì)診斷不肯定者，簡(jiǎn)述其癥狀。疾病已痊愈疾病已痊愈從簡(jiǎn)記載從簡(jiǎn)記載疾病未痊愈疾病未痊愈從實(shí)記明從實(shí)記明較重要傷病較重要傷病歸現(xiàn)病史歸現(xiàn)病史入院記錄的要求及內(nèi)容入院記錄的要求及內(nèi)容（五）個(gè)人史，婚育史、月經(jīng)史，家族史。（五）個(gè)人史，婚育史、月經(jīng)史，家族史。1).1).個(gè)人史個(gè)人史：記錄出生地及長(zhǎng)期居留地，生活習(xí)慣及有無(wú)煙、

18、酒、藥物記錄出生地及長(zhǎng)期居留地，生活習(xí)慣及有無(wú)煙、酒、藥物等嗜好，職業(yè)與工作條件及有無(wú)工業(yè)毒物、粉塵、放射性等嗜好，職業(yè)與工作條件及有無(wú)工業(yè)毒物、粉塵、放射性物質(zhì)接觸史，有無(wú)冶游史。物質(zhì)接觸史，有無(wú)冶游史。2).2).婚育史、月經(jīng)史婚育史、月經(jīng)史：婚姻狀況、結(jié)婚年齡、配偶健康狀況、有無(wú)子女等。（婚姻狀況、結(jié)婚年齡、配偶健康狀況、有無(wú)子女等。（若若配偶死亡，應(yīng)寫(xiě)明死亡原因及時(shí)間配偶死亡，應(yīng)寫(xiě)明死亡原因及時(shí)間）女性患者記錄初潮年齡、行經(jīng)期天數(shù)女性患者記錄初潮年齡、行經(jīng)期天數(shù) 、間隔天數(shù)、末次月、間隔天數(shù)、末次月經(jīng)時(shí)間（或閉經(jīng)年齡），月經(jīng)量、痛經(jīng)及生育等情況。經(jīng)時(shí)間（或閉經(jīng)年齡），月經(jīng)量、痛經(jīng)及生育

19、等情況。入院記錄的要求及內(nèi)容入院記錄的要求及內(nèi)容（五）個(gè)人史，婚育史、月經(jīng)史，家族史。（五）個(gè)人史，婚育史、月經(jīng)史，家族史。3).3).家族史家族史：父母、兄弟、姐妹健康狀況，有無(wú)與患者類(lèi)似疾病，有無(wú)父母、兄弟、姐妹健康狀況，有無(wú)與患者類(lèi)似疾病，有無(wú)家族遺傳傾向的疾病。（家族遺傳傾向的疾病。（死亡者應(yīng)注明死因及時(shí)間死亡者應(yīng)注明死因及時(shí)間）入院記錄的要求及內(nèi)容入院記錄的要求及內(nèi)容（六）體格檢查（六）體格檢查應(yīng)當(dāng)按照系統(tǒng)循序進(jìn)行書(shū)寫(xiě)。內(nèi)容包括體溫、脈搏、應(yīng)當(dāng)按照系統(tǒng)循序進(jìn)行書(shū)寫(xiě)。內(nèi)容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓，一般情況，皮膚、粘膜，全身淺表淋巴呼吸、血壓，一般情況，皮膚、粘膜，全身淺表淋巴結(jié)，頭部

20、及其器官，頸部，胸部（胸廓、肺部、心臟、結(jié)，頭部及其器官，頸部，胸部（胸廓、肺部、心臟、血管），腹部（肝、脾等），直腸肛門(mén)，外生殖器，血管），腹部（肝、脾等），直腸肛門(mén)，外生殖器，脊柱，四肢，神經(jīng)系統(tǒng)等。脊柱，四肢，神經(jīng)系統(tǒng)等。入院記錄的要求及內(nèi)容入院記錄的要求及內(nèi)容（七）專(zhuān)科情況應(yīng)當(dāng)根據(jù)專(zhuān)科需要記錄專(zhuān)科特殊情況。（七）專(zhuān)科情況應(yīng)當(dāng)根據(jù)專(zhuān)科需要記錄專(zhuān)科特殊情況。（八）（八）輔助檢查輔助檢查指入院前所作的與本次疾病相關(guān)的主要檢查及其結(jié)果。指入院前所作的與本次疾病相關(guān)的主要檢查及其結(jié)果。應(yīng)分類(lèi)按檢查時(shí)間順序記錄檢查結(jié)果，如系在其他醫(yī)療機(jī)應(yīng)分類(lèi)按檢查時(shí)間順序記錄檢查結(jié)果，如系在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)所作檢查，

21、應(yīng)當(dāng)寫(xiě)明該機(jī)構(gòu)名稱及檢查號(hào)。構(gòu)所作檢查，應(yīng)當(dāng)寫(xiě)明該機(jī)構(gòu)名稱及檢查號(hào)。內(nèi)容：重要的陽(yáng)性及陰性檢查結(jié)果內(nèi)容：重要的陽(yáng)性及陰性檢查結(jié)果 格式：結(jié)果（時(shí)間，機(jī)構(gòu)）格式：結(jié)果（時(shí)間，機(jī)構(gòu)）入院記錄的要求及內(nèi)容入院記錄的要求及內(nèi)容（九）（九）初步診斷初步診斷指經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)患者入院時(shí)情況，綜合分析所作出的診斷。指經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)患者入院時(shí)情況，綜合分析所作出的診斷。1 1）書(shū)寫(xiě)于病歷紙左半側(cè)；）書(shū)寫(xiě)于病歷紙左半側(cè)；2 2）如初步診斷為多項(xiàng)時(shí)，應(yīng)主次分明，按排列原則分行列）如初步診斷為多項(xiàng)時(shí)，應(yīng)主次分明，按排列原則分行列出；對(duì)待查病例應(yīng)列出可能性較大的診斷。出；對(duì)待查病例應(yīng)列出可能性較大的診斷。3 3）診斷名稱較

22、復(fù)雜者，可依病因?qū)W診斷、病理學(xué)診斷、解）診斷名稱較復(fù)雜者，可依病因?qū)W診斷、病理學(xué)診斷、解剖學(xué)診斷、病理生理學(xué)及功能診斷順序排列。剖學(xué)診斷、病理生理學(xué)及功能診斷順序排列。主病在先，次病在后主病在先，次病在后本科在先、他科在后本科在先、他科在后先寫(xiě)病名，后記其它先寫(xiě)病名，后記其它入院記錄的要求及內(nèi)容入院記錄的要求及內(nèi)容（十）（十）醫(yī)師簽名醫(yī)師簽名書(shū)寫(xiě)者在初步診斷的病名右下方應(yīng)簽名，并標(biāo)明書(shū)寫(xiě)日期書(shū)寫(xiě)者在初步診斷的病名右下方應(yīng)簽名，并標(biāo)明書(shū)寫(xiě)日期入院記錄的書(shū)寫(xiě)要求及內(nèi)容：再次或多次入院記錄再次或多次入院記錄是指患者是指患者因同一種疾病因同一種疾病再次或多次住人同一醫(yī)療機(jī)構(gòu)時(shí)再次或多次住人同一醫(yī)療機(jī)構(gòu)

23、時(shí)書(shū)寫(xiě)的記錄。要求及內(nèi)容基本同人院記錄，其特點(diǎn)有：書(shū)寫(xiě)的記錄。要求及內(nèi)容基本同人院記錄，其特點(diǎn)有：主訴是記錄患者本次人院的主要癥狀主訴是記錄患者本次人院的主要癥狀( (或體征或體征) )及持續(xù)時(shí)及持續(xù)時(shí)間；現(xiàn)病史中要求間；現(xiàn)病史中要求首先對(duì)本次住院前歷次有關(guān)住院診療首先對(duì)本次住院前歷次有關(guān)住院診療經(jīng)過(guò)進(jìn)行小結(jié)經(jīng)過(guò)進(jìn)行小結(jié)，然后再書(shū)寫(xiě)本次入院的現(xiàn)病史。，然后再書(shū)寫(xiě)本次入院的現(xiàn)病史。入院記錄的書(shū)寫(xiě)要求及內(nèi)容：再次或多次入院記錄再次或多次入院記錄是指患者因同一種疾病再次或多次住人同一醫(yī)療機(jī)構(gòu)時(shí)是指患者因同一種疾病再次或多次住人同一醫(yī)療機(jī)構(gòu)時(shí)書(shū)寫(xiě)的記錄。要求及內(nèi)容基本同人院記錄，其特點(diǎn)有：書(shū)寫(xiě)的記錄。

24、要求及內(nèi)容基本同人院記錄，其特點(diǎn)有：主訴主訴是記錄患者本次人院的主要癥狀是記錄患者本次人院的主要癥狀( (或體征或體征) )及持續(xù)時(shí)及持續(xù)時(shí)間；間；現(xiàn)病史現(xiàn)病史中要求首先對(duì)本次住院前歷次有關(guān)住院診療中要求首先對(duì)本次住院前歷次有關(guān)住院診療經(jīng)過(guò)進(jìn)行小結(jié)，然后再書(shū)寫(xiě)本次入院的現(xiàn)病史。經(jīng)過(guò)進(jìn)行小結(jié)，然后再書(shū)寫(xiě)本次入院的現(xiàn)病史。既往史、既往史、個(gè)人史、月經(jīng)史、婚姻及生育史、家族史個(gè)人史、月經(jīng)史、婚姻及生育史、家族史等如無(wú)特殊變等如無(wú)特殊變化或補(bǔ)充，可注明參閱前次病歷?；蜓a(bǔ)充，可注明參閱前次病歷。入院記錄的書(shū)寫(xiě)要求及內(nèi)容：患者入院不足患者入院不足2424小時(shí)出院的，可以書(shū)寫(xiě)小時(shí)出院的，可以書(shū)寫(xiě)2424小

25、時(shí)內(nèi)人出小時(shí)內(nèi)人出院記錄院記錄。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、人院。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、人院時(shí)間、出院時(shí)間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)時(shí)間、出院時(shí)間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)、出院情況、出院診斷、出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽名等。過(guò)、出院情況、出院診斷、出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽名等。 患者入院不足患者入院不足2424小時(shí)死亡的，可以書(shū)寫(xiě)小時(shí)死亡的，可以書(shū)寫(xiě)2424小時(shí)內(nèi)人院小時(shí)內(nèi)人院死亡記錄死亡記錄。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、人。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、人院時(shí)間、死亡時(shí)間、主訴、入院情況、人院診斷、診療院時(shí)間、死亡時(shí)間、主訴、入院情況、人院診斷、診療經(jīng)過(guò)

26、經(jīng)過(guò)( (搶救經(jīng)過(guò)搶救經(jīng)過(guò)) )、死亡原因、死亡診斷、醫(yī)師簽名等。、死亡原因、死亡診斷、醫(yī)師簽名等。住院病歷的書(shū)寫(xiě)要求及內(nèi)容：3.3.病程記錄病程記錄是指繼入院記錄之后，對(duì)患者病情和診療過(guò)程所進(jìn)行的是指繼入院記錄之后，對(duì)患者病情和診療過(guò)程所進(jìn)行的連續(xù)性記錄。連續(xù)性記錄。內(nèi)容包括患者的病情變化情況、重要的輔助檢查結(jié)果及內(nèi)容包括患者的病情變化情況、重要的輔助檢查結(jié)果及臨床意義、上級(jí)醫(yī)師查房意見(jiàn)、會(huì)診意見(jiàn)、醫(yī)師分析討臨床意義、上級(jí)醫(yī)師查房意見(jiàn)、會(huì)診意見(jiàn)、醫(yī)師分析討論意見(jiàn)、所采取的診療措施及效果、醫(yī)囑更改及理由、論意見(jiàn)、所采取的診療措施及效果、醫(yī)囑更改及理由、向患者及其近親屬告知的重要事項(xiàng)等。向患者及

27、其近親屬告知的重要事項(xiàng)等。（一）首次病程記錄（一）首次病程記錄是指患者入院后由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書(shū)寫(xiě)的第一次病是指患者入院后由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書(shū)寫(xiě)的第一次病程記錄，應(yīng)當(dāng)在患者入院程記錄，應(yīng)當(dāng)在患者入院8 8小時(shí)內(nèi)完成。小時(shí)內(nèi)完成。1.1.病例特點(diǎn)病例特點(diǎn)：應(yīng)當(dāng)在對(duì)病史、體格檢查和輔助檢查進(jìn)行：應(yīng)當(dāng)在對(duì)病史、體格檢查和輔助檢查進(jìn)行全面分析、歸納和整理后寫(xiě)出本病例特征全面分析、歸納和整理后寫(xiě)出本病例特征, ,包括陽(yáng)性發(fā)包括陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)和具有鑒別診斷意義的陰性癥狀和體征等?，F(xiàn)和具有鑒別診斷意義的陰性癥狀和體征等。2.2.擬診討論擬診討論( (診斷依據(jù)及鑒別診斷診斷依據(jù)及鑒別診斷): ): 根據(jù)病例特點(diǎn)

28、，提根據(jù)病例特點(diǎn)，提出初步診斷和診斷依據(jù)；對(duì)診斷不明的寫(xiě)出鑒別診斷并出初步診斷和診斷依據(jù)；對(duì)診斷不明的寫(xiě)出鑒別診斷并進(jìn)行分析；并對(duì)下一步診治措施進(jìn)行分析。進(jìn)行分析；并對(duì)下一步診治措施進(jìn)行分析。3.3.診療計(jì)劃診療計(jì)劃：提出具體的檢查及治療措施安排。：提出具體的檢查及治療措施安排。病程記錄書(shū)寫(xiě)要求及內(nèi)容病程記錄書(shū)寫(xiě)要求及內(nèi)容：（二）日常病程記錄（二）日常病程記錄是指對(duì)患者住院期間診療過(guò)程的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄。是指對(duì)患者住院期間診療過(guò)程的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄。書(shū)寫(xiě)日常病程記錄時(shí)，首先標(biāo)明記錄時(shí)間，另起一行記書(shū)寫(xiě)日常病程記錄時(shí)，首先標(biāo)明記錄時(shí)間，另起一行記錄具體內(nèi)容。錄具體內(nèi)容。對(duì)對(duì)病危病?；颊邞?yīng)當(dāng)根

29、據(jù)病情變化隨時(shí)書(shū)寫(xiě)病程記錄，每天患者應(yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時(shí)書(shū)寫(xiě)病程記錄，每天至少至少1 1次，記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。對(duì)次，記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。對(duì)病重病重患者，至患者，至少少2 2天記錄一次病程記錄。對(duì)天記錄一次病程記錄。對(duì)病情穩(wěn)定病情穩(wěn)定的患者，至少的患者，至少3 3天天記錄一次病程記錄。記錄一次病程記錄。新病人新病人、手術(shù)后病人、手術(shù)后病人3 3天內(nèi)每天記；行天內(nèi)每天記；行特殊檢查及治療特殊檢查及治療，須提前一天記錄擬行的檢查或療法、事前用藥、可能發(fā)須提前一天記錄擬行的檢查或療法、事前用藥、可能發(fā)生的意外及防范措施。生的意外及防范措施。( (當(dāng)天記錄當(dāng)天記錄) )病程記錄書(shū)寫(xiě)要求及內(nèi)容：

30、（二）日常病程記錄（二）日常病程記錄住院醫(yī)師每天至少完成早查房和晚查房各一次，把住院醫(yī)師每天至少完成早查房和晚查房各一次，把重要重要情況情況記入病程記錄中。記入病程記錄中。記錄的基本內(nèi)容：記錄的基本內(nèi)容：1 1）神志、精神、飲食、睡眠、大小便等一般情況；）神志、精神、飲食、睡眠、大小便等一般情況；2 2）患者反映（主訴）；）患者反映（主訴）；3 3）主要癥狀和體征變化；）主要癥狀和體征變化；4 4）新出現(xiàn)的癥狀、體征和并發(fā)癥；）新出現(xiàn)的癥狀、體征和并發(fā)癥；5 5）診療、操作情況；）診療、操作情況；6 6）重要輔助檢查結(jié)果與分析；）重要輔助檢查結(jié)果與分析；病程記錄書(shū)寫(xiě)要求及內(nèi)容：（二）日常病程記

31、錄（二）日常病程記錄記錄的基本內(nèi)容：記錄的基本內(nèi)容：7 7）治療效果的觀察和分析；）治療效果的觀察和分析；8 8）重要醫(yī)囑更改及原因；）重要醫(yī)囑更改及原因；9 9）臨時(shí)處理的依據(jù)、方法和效果；）臨時(shí)處理的依據(jù)、方法和效果；1010）嚴(yán)重的藥物不良反應(yīng)、處理措施及效果；）嚴(yán)重的藥物不良反應(yīng)、處理措施及效果；1111）有關(guān)病史的補(bǔ)充資料；）有關(guān)病史的補(bǔ)充資料； 1212）修正診斷或補(bǔ)充診斷及其依據(jù)；）修正診斷或補(bǔ)充診斷及其依據(jù)；1313）同病人及其家屬的告知情況及有關(guān)人員的反映和要求等。）同病人及其家屬的告知情況及有關(guān)人員的反映和要求等。（三）上級(jí)醫(yī)師查房記錄（三）上級(jí)醫(yī)師查房記錄是指上級(jí)醫(yī)師查房

32、時(shí)對(duì)患者病情、診斷、鑒別診斷、是指上級(jí)醫(yī)師查房時(shí)對(duì)患者病情、診斷、鑒別診斷、當(dāng)前治療措施療效的分析及下一步診療意見(jiàn)等的記錄。當(dāng)前治療措施療效的分析及下一步診療意見(jiàn)等的記錄。主治醫(yī)師首次查房記錄主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院應(yīng)當(dāng)于患者入院4848小時(shí)內(nèi)完成。小時(shí)內(nèi)完成。內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)、補(bǔ)充的病內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)、補(bǔ)充的病史和體征、診斷依據(jù)與鑒別診斷的分析及診療計(jì)劃等。史和體征、診斷依據(jù)與鑒別診斷的分析及診療計(jì)劃等。病程記錄書(shū)寫(xiě)要求及內(nèi)容：（三）上級(jí)醫(yī)師查房記錄（三）上級(jí)醫(yī)師查房記錄主治醫(yī)師日常查房記錄主治醫(yī)師日常查房記錄間隔時(shí)間視病情和診療情況確間隔時(shí)

33、間視病情和診療情況確定，內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)、對(duì)病定，內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)、對(duì)病情的分析和診療意見(jiàn)等。情的分析和診療意見(jiàn)等?？浦魅位蚓哂懈敝魅吾t(yī)師以上專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格科主任或具有副主任醫(yī)師以上專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格醫(yī)師查房記錄醫(yī)師查房記錄，內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專(zhuān)業(yè)技術(shù)，內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)、對(duì)病情的分析和診療意見(jiàn)等。職務(wù)、對(duì)病情的分析和診療意見(jiàn)等。病程記錄書(shū)寫(xiě)要求及內(nèi)容：（三）上級(jí)醫(yī)師查房記錄（三）上級(jí)醫(yī)師查房記錄查房記錄的時(shí)限規(guī)定：查房記錄的時(shí)限規(guī)定：1 1）對(duì)一般病人入院后，上級(jí)醫(yī)師（主治醫(yī)師或以上醫(yī)）對(duì)一般病人入院后，上級(jí)醫(yī)師（主治醫(yī)

34、師或以上醫(yī)師）首次查房記錄不得超過(guò)師）首次查房記錄不得超過(guò)4848小時(shí)，以后一般每周小時(shí)，以后一般每周2 2次，次，最長(zhǎng)間隔不超過(guò)最長(zhǎng)間隔不超過(guò)5 5 天；天；2 2）病重患者入院后，次日要有上級(jí)醫(yī)師查房記錄，以）病重患者入院后，次日要有上級(jí)醫(yī)師查房記錄，以后每日一次或隔日一次，最長(zhǎng)間隔不超過(guò)后每日一次或隔日一次，最長(zhǎng)間隔不超過(guò)3 3天；天；3 3）病?；颊呷朐汉螅?dāng)天要有上級(jí)醫(yī)師查房記錄，以）病危患者入院后，當(dāng)天要有上級(jí)醫(yī)師查房記錄，以后每天要有上級(jí)醫(yī)師查房記錄。所有住院患者每周至后每天要有上級(jí)醫(yī)師查房記錄。所有住院患者每周至少要有一次（副）主任醫(yī)師或科主任查房記錄。少要有一次（副）主任醫(yī)師

35、或科主任查房記錄。病程記錄書(shū)寫(xiě)要求及內(nèi)容：（三）上級(jí)醫(yī)師查房記錄（三）上級(jí)醫(yī)師查房記錄主治醫(yī)師查房記錄：主治醫(yī)師查房記錄：1 1）首次查房記錄內(nèi)容應(yīng)包含：病史和查體需補(bǔ)充部分、）首次查房記錄內(nèi)容應(yīng)包含：病史和查體需補(bǔ)充部分、疾病診斷（診斷依據(jù)、鑒別診斷）分析、診療計(jì)劃以及疾病診斷（診斷依據(jù)、鑒別診斷）分析、診療計(jì)劃以及治療中應(yīng)注意的問(wèn)題。治療中應(yīng)注意的問(wèn)題。2 2）后續(xù)查房記錄：應(yīng)根據(jù)病情演變及診療經(jīng)過(guò)，扼要）后續(xù)查房記錄：應(yīng)根據(jù)病情演變及診療經(jīng)過(guò)，扼要記錄對(duì)療效的評(píng)價(jià)、輔助檢查結(jié)果對(duì)診斷和治療的意義記錄對(duì)療效的評(píng)價(jià)、輔助檢查結(jié)果對(duì)診斷和治療的意義分析及進(jìn)一步診療意見(jiàn)等。分析及進(jìn)一步診療意見(jiàn)等

36、。3 3）對(duì)危重、疑難病例應(yīng)記錄病人當(dāng)前的主要矛盾及解）對(duì)危重、疑難病例應(yīng)記錄病人當(dāng)前的主要矛盾及解決矛盾的措施和方法。決矛盾的措施和方法。病程記錄書(shū)寫(xiě)要求及內(nèi)容：（三）上級(jí)醫(yī)師查房記錄（三）上級(jí)醫(yī)師查房記錄（副）主任醫(yī)師及科主任首次查房記錄（副）主任醫(yī)師及科主任首次查房記錄內(nèi)容方面基本內(nèi)容方面基本同主治醫(yī)師。對(duì)同主治醫(yī)師。對(duì)各種病例查房的記錄各種病例查房的記錄側(cè)重點(diǎn)：側(cè)重點(diǎn)：1 1）一般病例，側(cè)重記錄疾病的診斷依據(jù)、必要的鑒別）一般病例，側(cè)重記錄疾病的診斷依據(jù)、必要的鑒別診斷、診療方案及治療過(guò)程中應(yīng)注意的問(wèn)題；診斷、診療方案及治療過(guò)程中應(yīng)注意的問(wèn)題；2 2）診斷不明的病例，側(cè)重記錄臨床癥狀、

37、體征和實(shí)驗(yàn)）診斷不明的病例，側(cè)重記錄臨床癥狀、體征和實(shí)驗(yàn)室檢查及特殊檢查結(jié)果對(duì)診斷的意義以及明確診斷的室檢查及特殊檢查結(jié)果對(duì)診斷的意義以及明確診斷的途徑和方法；途徑和方法；3 3）療效不佳或疑難、危重病例，側(cè)重記錄當(dāng)前的主要）療效不佳或疑難、危重病例，側(cè)重記錄當(dāng)前的主要矛盾以及解決矛盾的措施和方法。矛盾以及解決矛盾的措施和方法。病程記錄書(shū)寫(xiě)要求及內(nèi)容：（三）上級(jí)醫(yī)師查房記錄（三）上級(jí)醫(yī)師查房記錄其他查房要求：其他查房要求：1 1）對(duì)診斷不明或治療困難的病人要及時(shí)提請(qǐng)主任查房）對(duì)診斷不明或治療困難的病人要及時(shí)提請(qǐng)主任查房或?qū)＜医M查房協(xié)助解決?；?qū)＜医M查房協(xié)助解決。2 2）對(duì)疑難病例及有教學(xué)價(jià)值的

38、病例，提請(qǐng)主任組織定）對(duì)疑難病例及有教學(xué)價(jià)值的病例，提請(qǐng)主任組織定期的全科查房。期的全科查房。3 3）三級(jí)醫(yī)院其查房?jī)?nèi)容除要求解決醫(yī)療疑難問(wèn)題外，）三級(jí)醫(yī)院其查房?jī)?nèi)容除要求解決醫(yī)療疑難問(wèn)題外，還要求有教學(xué)查房的內(nèi)容，并能體現(xiàn)當(dāng)前國(guó)內(nèi)外醫(yī)學(xué)還要求有教學(xué)查房的內(nèi)容，并能體現(xiàn)當(dāng)前國(guó)內(nèi)外醫(yī)學(xué)發(fā)展的最新水平。發(fā)展的最新水平。病程記錄書(shū)寫(xiě)要求及內(nèi)容：（三）上級(jí)醫(yī)師查房記錄（三）上級(jí)醫(yī)師查房記錄其他查房要求：其他查房要求：4 4）一般病例在出院、轉(zhuǎn)院）一般病例在出院、轉(zhuǎn)院( (科科) )前，病程記錄中必須反前，病程記錄中必須反映出主治醫(yī)師的意見(jiàn)；危重、疑難病例在出院、轉(zhuǎn)院映出主治醫(yī)師的意見(jiàn)；危重、疑難病例在

39、出院、轉(zhuǎn)院（科）前，病程記錄中必須反映出（副）主任醫(yī)師、（科）前，病程記錄中必須反映出（副）主任醫(yī)師、科主任的意見(jiàn)?？浦魅蔚囊庖?jiàn)。病程記錄書(shū)寫(xiě)要求及內(nèi)容：（四）疑難病例討論記錄（四）疑難病例討論記錄是指由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專(zhuān)業(yè)技術(shù)任職資格的是指由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專(zhuān)業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師主持、召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員對(duì)確診困難或療效不確切病醫(yī)師主持、召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員對(duì)確診困難或療效不確切病例討論的記錄。內(nèi)容包括討論日期、主持人、參加人員姓例討論的記錄。內(nèi)容包括討論日期、主持人、參加人員姓名及專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見(jiàn)及主持人小結(jié)意見(jiàn)等。名及專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見(jiàn)及主持人小結(jié)意見(jiàn)等。病

40、程記錄書(shū)寫(xiě)要求及內(nèi)容：（五）交（接）班記錄（五）交（接）班記錄是指患者經(jīng)治醫(yī)師發(fā)生變更之際，交班醫(yī)師和接班醫(yī)師分是指患者經(jīng)治醫(yī)師發(fā)生變更之際，交班醫(yī)師和接班醫(yī)師分別對(duì)患者病情及診療情況進(jìn)行簡(jiǎn)要總結(jié)的記錄。交班記錄別對(duì)患者病情及診療情況進(jìn)行簡(jiǎn)要總結(jié)的記錄。交班記錄應(yīng)當(dāng)在交班前由交班醫(yī)師書(shū)寫(xiě)完成；接班記錄應(yīng)當(dāng)由接班應(yīng)當(dāng)在交班前由交班醫(yī)師書(shū)寫(xiě)完成；接班記錄應(yīng)當(dāng)由接班醫(yī)師于接班后醫(yī)師于接班后2424小時(shí)內(nèi)完成。交（接）班記錄的內(nèi)容包括小時(shí)內(nèi)完成。交（接）班記錄的內(nèi)容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性別、年齡、主入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)、

41、目前情況、目前診訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)、目前情況、目前診斷、交班注意事項(xiàng)或接班診療計(jì)劃、醫(yī)師簽名等。斷、交班注意事項(xiàng)或接班診療計(jì)劃、醫(yī)師簽名等。病程記錄書(shū)寫(xiě)要求及內(nèi)容：（六）轉(zhuǎn)科記錄（六）轉(zhuǎn)科記錄是是指患者住院期間需要轉(zhuǎn)科時(shí)，經(jīng)轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師會(huì)診并指患者住院期間需要轉(zhuǎn)科時(shí)，經(jīng)轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師會(huì)診并同意接收后，由轉(zhuǎn)出科室和轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師分別書(shū)寫(xiě)的記同意接收后，由轉(zhuǎn)出科室和轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師分別書(shū)寫(xiě)的記錄。包括轉(zhuǎn)出記錄和轉(zhuǎn)入記錄。轉(zhuǎn)出記錄由轉(zhuǎn)出科室醫(yī)錄。包括轉(zhuǎn)出記錄和轉(zhuǎn)入記錄。轉(zhuǎn)出記錄由轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師在患者轉(zhuǎn)出科室前書(shū)寫(xiě)完成（緊急情況除外）；轉(zhuǎn)入師在患者轉(zhuǎn)出科室前書(shū)寫(xiě)完成（緊急情況除外）；轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入

42、科室醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后記錄由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后2424小時(shí)內(nèi)完成。轉(zhuǎn)科小時(shí)內(nèi)完成。轉(zhuǎn)科記錄內(nèi)容包括入院日期、轉(zhuǎn)出或轉(zhuǎn)入日期，轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入記錄內(nèi)容包括入院日期、轉(zhuǎn)出或轉(zhuǎn)入日期，轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入科室，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院科室，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)、目前情況、目前診斷、轉(zhuǎn)科目的及注診斷、診療經(jīng)過(guò)、目前情況、目前診斷、轉(zhuǎn)科目的及注意事項(xiàng)或轉(zhuǎn)入診療計(jì)劃、醫(yī)師簽名等。意事項(xiàng)或轉(zhuǎn)入診療計(jì)劃、醫(yī)師簽名等。病程記錄書(shū)寫(xiě)要求及內(nèi)容：（七）階段小結(jié)（七）階段小結(jié)是指患者住院時(shí)間較長(zhǎng)，由經(jīng)治醫(yī)師每月所作病情及診療情是指患者住院時(shí)間較長(zhǎng)，由經(jīng)治醫(yī)師每月所作病情及診療

43、情況總結(jié)。階段小結(jié)的內(nèi)容包括入院日期、小結(jié)日期，患者姓況總結(jié)。階段小結(jié)的內(nèi)容包括入院日期、小結(jié)日期，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)、名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)、目前情況、目前診斷、診療計(jì)劃、醫(yī)師簽名等。目前情況、目前診斷、診療計(jì)劃、醫(yī)師簽名等。病程記錄書(shū)寫(xiě)要求及內(nèi)容：（八）搶救記錄（八）搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時(shí)作的記錄。因搶救急危是指患者病情危重，采取搶救措施時(shí)作的記錄。因搶救急危患者，未能及時(shí)書(shū)寫(xiě)病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束患者，未能及時(shí)書(shū)寫(xiě)病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后后6 6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。內(nèi)容包括

44、病情變化情況、小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。內(nèi)容包括病情變化情況、搶救時(shí)間及措施、參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名及專(zhuān)業(yè)技術(shù)職稱搶救時(shí)間及措施、參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名及專(zhuān)業(yè)技術(shù)職稱等。記錄搶救時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。等。記錄搶救時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。病程記錄書(shū)寫(xiě)要求及內(nèi)容：（九）有創(chuàng)診療操作記錄（九）有創(chuàng)診療操作記錄是指在臨床診療活動(dòng)過(guò)程中進(jìn)行的各種診斷、治療性操作是指在臨床診療活動(dòng)過(guò)程中進(jìn)行的各種診斷、治療性操作( (如胸腔穿刺、腹腔穿刺等如胸腔穿刺、腹腔穿刺等) )的記錄。應(yīng)當(dāng)在操作完成后即刻的記錄。應(yīng)當(dāng)在操作完成后即刻書(shū)寫(xiě)。內(nèi)容包括操作名稱、操作時(shí)間、操作步驟、結(jié)果及患書(shū)寫(xiě)。內(nèi)容包括操作名稱、操作時(shí)間、操

45、作步驟、結(jié)果及患者一般情況，記錄過(guò)程是否順利、有無(wú)不良反應(yīng)，術(shù)后注意者一般情況，記錄過(guò)程是否順利、有無(wú)不良反應(yīng)，術(shù)后注意事項(xiàng)及是否向患者說(shuō)明，操作醫(yī)師簽名。事項(xiàng)及是否向患者說(shuō)明，操作醫(yī)師簽名。病程記錄書(shū)寫(xiě)要求及內(nèi)容：（十）會(huì)診記錄（含會(huì)診意見(jiàn)）（十）會(huì)診記錄（含會(huì)診意見(jiàn)）是指患者在住院期間需要其他科室或者其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)助診是指患者在住院期間需要其他科室或者其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)助診療時(shí)，分別由申請(qǐng)醫(yī)師和會(huì)診醫(yī)師書(shū)寫(xiě)的記錄。療時(shí)，分別由申請(qǐng)醫(yī)師和會(huì)診醫(yī)師書(shū)寫(xiě)的記錄。會(huì)診記錄應(yīng)另頁(yè)書(shū)寫(xiě)。會(huì)診記錄應(yīng)另頁(yè)書(shū)寫(xiě)。內(nèi)容包括申請(qǐng)會(huì)診記錄和會(huì)診意見(jiàn)記錄。申請(qǐng)會(huì)診記錄應(yīng)當(dāng)內(nèi)容包括申請(qǐng)會(huì)診記錄和會(huì)診意見(jiàn)記錄。申請(qǐng)會(huì)診記錄應(yīng)當(dāng)簡(jiǎn)要載明患者病情及診療情況、申請(qǐng)會(huì)診的理由和目的，申簡(jiǎn)要載明患者病情及診療情況、申請(qǐng)會(huì)診的理由和目的，申請(qǐng)會(huì)診醫(yī)師簽名等。請(qǐng)會(huì)診醫(yī)師簽名等。會(huì)診會(huì)診記錄內(nèi)容包括會(huì)診意見(jiàn)、會(huì)診醫(yī)師所在的科別或者醫(yī)療記錄內(nèi)容包括會(huì)診意見(jiàn)、會(huì)診醫(yī)師所在的科別或者醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱、會(huì)診時(shí)間及會(huì)診醫(yī)師簽名等。申請(qǐng)會(huì)診醫(yī)師應(yīng)在機(jī)構(gòu)名稱、會(huì)診時(shí)間及會(huì)診醫(yī)師簽名等。申請(qǐng)會(huì)診醫(yī)師應(yīng)在病程記錄中記錄會(huì)診意見(jiàn)執(zhí)行情況病程記錄中記錄會(huì)診意見(jiàn)執(zhí)行情況。病程記錄書(shū)寫(xiě)要求及內(nèi)容：出院記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對(duì)患者此次住院期間診療情況的總結(jié)，應(yīng)是指經(jīng)治醫(yī)師對(duì)患者此次住院期間診療情況的總結(jié)，應(yīng)