急性缺血性腦卒中合理用藥思考丁苯酞講課

1、急性缺血性腦卒中合理用藥思考丁苯酞講課內(nèi)容提要腦血管病的現(xiàn)狀腦血管病的現(xiàn)狀1急性期的溶栓治療急性期的溶栓治療2CISSCISS分類及治療分類及治療3 側(cè)支循環(huán)和丁苯酞研究側(cè)支循環(huán)和丁苯酞研究42內(nèi)容提要腦血管病的現(xiàn)狀腦血管病的現(xiàn)狀1急性期的溶栓治療急性期的溶栓治療2ACVDACVD的病因分類及治療的病因分類及治療3病例討論病例討論434 現(xiàn)狀現(xiàn)狀 壓力壓力 努力努力 中國腦血管病發(fā)病率正在以9%的速度遞增！目前已成為中國國民第一死因！其高發(fā)病率、高致殘率，高費(fèi)用已引起國家的高度重視！2010年，中國腦血管病的治療費(fèi)用總計(jì)82億！2012年，中國腦血管病的治療費(fèi)用預(yù)計(jì)100億！面對(duì)中國腦血病的難

2、題，面對(duì)中國腦血病的難題，臨床醫(yī)生責(zé)無旁貸，任重道遠(yuǎn)！臨床醫(yī)生責(zé)無旁貸，任重道遠(yuǎn)！4全球卒中死亡帶全球卒中死亡帶S Claiborne Johnston, Lancet Neurol 2009; 8: 3455452008: 2008: 中國第三次死因調(diào)查中國第三次死因調(diào)查死亡原因排序死亡原因排序 腦血管病腦血管病惡性腫瘤惡性腫瘤呼吸系統(tǒng)疾呼吸系統(tǒng)疾病病 心臟病心臟病其他其他% % % %每年因卒中死亡每年因卒中死亡 1 1百萬，百萬，是因冠心病死亡的是因冠心病死亡的3 3倍！倍！2)2) 腦血管病，中國頭號(hào)殺手腦血管病，中國頭號(hào)殺手136.64 /100,000/ y136.64 /100,

3、000/ y1) Data from: Z Chen. Report of the third national death cause retrospective investigation. Xiehe Medical University Press of China, Beijing 2008.2) Liu M, et al. Lancet Neurol 2007; 6: 456646 WHO-MONICA: 1984-2002WHO-MONICA: 1984-2002年北京年北京25-7925-79歲居民卒中復(fù)發(fā)率歲居民卒中復(fù)發(fā)率中國復(fù)發(fā)性卒中居世界各國之首中國復(fù)發(fā)性卒中居世界各國之

4、首中華流行病學(xué)雜志,. 2003; 24: 236-2397卒中患者長期處于復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)中卒中患者長期處于復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)中Stroke. 2011; 42: 1489-14943030天累積復(fù)發(fā)率為天累積復(fù)發(fā)率為3.1%3.1%1 1年累積復(fù)發(fā)率為年累積復(fù)發(fā)率為11.1%11.1%5 5年累積復(fù)發(fā)率為年累積復(fù)發(fā)率為26.4%26.4%1010年累積復(fù)發(fā)率為年累積復(fù)發(fā)率為39.2%39.2%8腦卒中在我國：多嚴(yán)重的問題？腦卒中在我國：多嚴(yán)重的問題？2008年數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，全國腦卒中存活患者年數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，全國腦卒中存活患者600-700萬人，每年新發(fā)萬人，每年新發(fā)200萬人萬人2008年數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，全國每年死于腦卒

5、中年數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，全國每年死于腦卒中150萬人萬人腦卒中五年內(nèi)復(fù)發(fā)率腦卒中五年內(nèi)復(fù)發(fā)率41%在存活的患者中，在存活的患者中，75%有不同程度的殘疾，其中有不同程度的殘疾，其中40%嚴(yán)重致殘嚴(yán)重致殘 神經(jīng)病學(xué)神經(jīng)病學(xué)8年制教材年制教材 人人民衛(wèi)生出版社民衛(wèi)生出版社 2009年年5月第月第1版版 中國腦血管病防治指南中國腦血管病防治指南2005年年9 化指南為實(shí)踐化指南為實(shí)踐 指南提倡早期溶栓治療，是再通血管指南提倡早期溶栓治療，是再通血管的關(guān)鍵。早期腦保護(hù)，重建微循環(huán)是基礎(chǔ)的關(guān)鍵。早期腦保護(hù)，重建微循環(huán)是基礎(chǔ)但實(shí)際目前溶栓治療比例低，急性卒中如但實(shí)際目前溶栓治療比例低，急性卒中如何合理用藥是需要我們

6、倡導(dǎo)，規(guī)范，監(jiān)督。何合理用藥是需要我們倡導(dǎo)，規(guī)范，監(jiān)督。10進(jìn)展期腦缺血腦缺血斑塊破裂急性腦急性腦血管事血管事件件/猝死猝死破裂斑塊修復(fù)危險(xiǎn)因素控制危險(xiǎn)因素控制抗血小板，抗動(dòng)脈硬化，抗血小板，抗動(dòng)脈硬化， 斑塊形成危險(xiǎn)因素控制危險(xiǎn)因素控制長期預(yù)防管理長期預(yù)防管理腦卒中腦卒中11內(nèi)容提要內(nèi)容提要腦血管病的現(xiàn)狀腦血管病的現(xiàn)狀1急性期的溶栓治療急性期的溶栓治療2ACVDACVD的病因分類及治療的病因分類及治療3病例討論病例討論412時(shí)間就是大腦（TIME IS BRAINTIME IS BRAIN） “The typical patient loses 1.9 million neurons eac

7、h minute in which stroke is untreated”缺血性卒中每小時(shí)丟失缺血性卒中每小時(shí)丟失1 1億億2 2千萬千萬神經(jīng)元，神經(jīng)元，83008300億突觸和億突觸和447447英里髓鞘英里髓鞘早期救治的關(guān)鍵： 再灌注和神經(jīng)保護(hù)基于發(fā)病時(shí)間患者分類及其處理基于發(fā)病時(shí)間患者分類及其處理15卒中生存鏈（卒中生存鏈（7DS7DS）16半暗帶半暗帶（可挽救的組織）（可挽救的組織）壞死區(qū)壞死區(qū)缺血缺血時(shí)間時(shí)間4.54.5小時(shí)小時(shí)超早期超早期時(shí)間就是大腦（TIME IS BRAINTIME IS BRAIN）關(guān)鍵救治時(shí)間點(diǎn)關(guān)鍵救治時(shí)間點(diǎn)一般處理一般處理血壓調(diào)控血壓調(diào)控血糖血糖150m

8、g/dl體溫體溫92%DVT預(yù)防預(yù)防營養(yǎng)營養(yǎng)/吞咽吞咽基于發(fā)病時(shí)間患者分類及其處理基于發(fā)病時(shí)間患者分類及其處理靜脈溶栓適應(yīng)證靜脈溶栓適應(yīng)證急性缺血性腦卒中，無昏迷；急性缺血性腦卒中，無昏迷；發(fā)病發(fā)病3 3小時(shí)內(nèi)，在小時(shí)內(nèi)，在MRIMRI指導(dǎo)下可延長至指導(dǎo)下可延長至6 6小時(shí)小時(shí)年齡年齡1818歲歲CTCT未顯示高密度病灶，以排除顱內(nèi)出血；未顯示高密度病灶，以排除顱內(nèi)出血；患者本人及家屬同意?；颊弑救思凹覍偻?。21l1.既往有顱內(nèi)出血，包括可疑蛛網(wǎng)膜下腔出血；既往有顱內(nèi)出血，包括可疑蛛網(wǎng)膜下腔出血；l2.近近3月有頭顱外傷史或腦梗死月有頭顱外傷史或腦梗死/心肌梗死史（陳舊小腔隙未遺留神心肌梗死

9、史（陳舊小腔隙未遺留神 經(jīng)功能體征者除外）經(jīng)功能體征者除外） 近近3周內(nèi)有胃腸或泌尿系統(tǒng)出血；周內(nèi)有胃腸或泌尿系統(tǒng)出血； 近近2周內(nèi)進(jìn)行大的外科手術(shù)；周內(nèi)進(jìn)行大的外科手術(shù)； 近近1周內(nèi)有不可壓迫部位的動(dòng)脈穿刺；周內(nèi)有不可壓迫部位的動(dòng)脈穿刺；l3.嚴(yán)重心、腎、肝功能不全或嚴(yán)重糖尿病嚴(yán)重心、腎、肝功能不全或嚴(yán)重糖尿病l4.體檢發(fā)現(xiàn)有活動(dòng)性出血或外傷的證據(jù)體檢發(fā)現(xiàn)有活動(dòng)性出血或外傷的證據(jù)l5.已口服抗凝藥物，且已口服抗凝藥物，且INR大于大于1.5；l 48小時(shí)內(nèi)接受過肝素治療（小時(shí)內(nèi)接受過肝素治療（APTT超出正常范圍）超出正常范圍）l6.血小板計(jì)數(shù)血小板計(jì)數(shù)10025或早期頭或早期頭CT有大于有

10、大于1/3MCA分布區(qū)的梗死跡象分布區(qū)的梗死跡象其他禁其他禁忌癥忌癥口服抗凝藥且口服抗凝藥且INR1.7既往有既往有DM和卒中史；和卒中史；口服抗凝藥不管口服抗凝藥不管INR是多少；是多少；SBP185或或DBP110mmHg或需強(qiáng)化治或需強(qiáng)化治療療(靜脈用降壓藥靜脈用降壓藥)24溶栓過程溶栓過程 rt-PArt-PA：0.9mg/kg(0.9mg/kg(最大量最大量90mg)90mg)，其中，其中10%10%先先靜脈推注，靜脈推注，1 1分鐘以內(nèi)，其余加入液體連續(xù)分鐘以內(nèi)，其余加入液體連續(xù)靜脈點(diǎn)滴（靜脈點(diǎn)滴（1 1小時(shí)以上）。小時(shí)以上）。 25靜脈溶栓靜脈溶栓基于發(fā)病時(shí)間患者分類及其處理基于

11、發(fā)病時(shí)間患者分類及其處理27缺血半暗帶缺血半暗帶缺血核心區(qū)血流缺血核心區(qū)血流減少到低于正常減少到低于正常的的15%15%缺血半暗帶血缺血半暗帶血流減少到正常流減少到正常的的15-40%15-40%28多模式影像學(xué)多模式影像學(xué)再灌注是治療的關(guān)鍵再灌注是治療的關(guān)鍵再灌注再灌注（reperfusion）n 恢復(fù)器官或組織的供血再通再通（recanalization）n 血管阻塞部位建立新的通道和路徑再血管化再血管化（revascularization）n 恢復(fù)器官或組織的供血?jiǎng)用}溶栓納入標(biāo)準(zhǔn)動(dòng)脈溶栓納入標(biāo)準(zhǔn)年齡年齡18-8018-80歲；歲；頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)發(fā)病時(shí)間在頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)發(fā)病時(shí)間在6 6小時(shí)以內(nèi)

12、，椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)小時(shí)以內(nèi)，椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)在在1212小時(shí)以內(nèi)；小時(shí)以內(nèi)；CTCT平掃未見出血或低密度影（非責(zé)任病灶的腔隙性平掃未見出血或低密度影（非責(zé)任病灶的腔隙性腦梗塞仍可納入）；腦梗塞仍可納入）；癱瘓肢體肌力癱瘓肢體肌力0 03 3級(jí)；級(jí)；美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSSNIHSS）評(píng)分）評(píng)分4-254-25分分意識(shí)清楚或輕度嗜睡意識(shí)清楚或輕度嗜睡血壓在血壓在180/100mmHg180/100mmHg以下以下患者或家屬簽署知情同意書患者或家屬簽署知情同意書動(dòng)脈溶栓排除標(biāo)準(zhǔn)動(dòng)脈溶栓排除標(biāo)準(zhǔn)有顱內(nèi)出血史有顱內(nèi)出血史有最近有最近3 3個(gè)月內(nèi)腦梗死或心肌梗死史個(gè)

13、月內(nèi)腦梗死或心肌梗死史有出血傾向性疾病有出血傾向性疾病有嚴(yán)重心、肝、腎功能不全或嚴(yán)重糖尿有嚴(yán)重心、肝、腎功能不全或嚴(yán)重糖尿病史病史血小板計(jì)數(shù)血小板計(jì)數(shù)10010010109 9/L/L妊娠妊娠32經(jīng)充分藥物溶栓后，將微導(dǎo)絲穿通血栓，經(jīng)充分藥物溶栓后，將微導(dǎo)絲穿通血栓，以增加溶栓藥與血栓的接觸面積，增強(qiáng)以增加溶栓藥與血栓的接觸面積，增強(qiáng)溶栓效果。溶栓效果。對(duì)于未發(fā)現(xiàn)大血管閉塞的皮質(zhì)血管血栓對(duì)于未發(fā)現(xiàn)大血管閉塞的皮質(zhì)血管血栓形成患者只給予局部區(qū)域性溶栓。形成患者只給予局部區(qū)域性溶栓。治療方法治療方法33機(jī)械取栓適應(yīng)證機(jī)械取栓適應(yīng)證有急性腦栓塞癥狀有急性腦栓塞癥狀, ,美國國立衛(wèi)生研究院卒中量評(píng)分美

14、國國立衛(wèi)生研究院卒中量評(píng)分(National Institutes of Health Stroke Scale, (National Institutes of Health Stroke Scale, NIHSS)NIHSS)得分得分8 8，CTCT排除顱內(nèi)出血。排除顱內(nèi)出血。發(fā)病后發(fā)病后3 38h8h時(shí)間窗內(nèi)時(shí)間窗內(nèi), ,或或0 03h3h時(shí)間窗內(nèi)而有靜脈內(nèi)時(shí)間窗內(nèi)而有靜脈內(nèi)rtPArtPA禁忌證者。禁忌證者。腦血管造影后，在可治療的血管內(nèi)有阻塞。可治療的腦血管造影后，在可治療的血管內(nèi)有阻塞?？芍委煹难馨B內(nèi)椎動(dòng)脈、基底動(dòng)脈、顱內(nèi)頸動(dòng)脈血管包括顱內(nèi)椎動(dòng)脈、基底動(dòng)脈、顱內(nèi)頸動(dòng)脈(int

15、racranial carotid artery, ICA)(intracranial carotid artery, ICA)、ICAICA分叉分叉(ICA-T)(ICA-T)、大腦中動(dòng)脈、大腦中動(dòng)脈(middle cerebral artery, MCA)(middle cerebral artery, MCA)、MCAMCA第一段第一段(M1)(M1)、MCAMCA第二段第二段(M2)(M2)。MERCISOLITAIRE FR基于發(fā)病時(shí)間患者分類及其處理基于發(fā)病時(shí)間患者分類及其處理37內(nèi)容提要內(nèi)容提要腦血管病的現(xiàn)狀腦血管病的現(xiàn)狀1急性期的溶栓治療急性期的溶栓治療2CISSCISS分型及

16、動(dòng)脈狹窄的治療分型及動(dòng)脈狹窄的治療3病例討論病例討論438CISS中國缺血性卒中亞型中國缺血性卒中亞型大動(dòng)脈粥樣硬化心源性穿支動(dòng)脈疾病其他病因 病因不確定多病因無確定病因動(dòng)脈到動(dòng)脈栓塞載體動(dòng)脈斑塊堵塞穿支低灌注/栓子清除下降混合型主動(dòng)脈弓顱內(nèi)外大動(dòng)脈檢查欠缺大動(dòng)脈粥樣硬化大動(dòng)脈粥樣硬化動(dòng)脈到動(dòng)脈動(dòng)脈到動(dòng)脈栓塞栓塞載體動(dòng)脈斑塊載體動(dòng)脈斑塊堵塞穿支堵塞穿支機(jī)制機(jī)制大動(dòng)脈粥樣硬化缺血性卒中大動(dòng)脈粥樣硬化缺血性卒中低灌注低灌注/栓子清除下降栓子清除下降混合機(jī)制混合機(jī)制多發(fā)、皮層或多發(fā)、皮層或區(qū)域性梗死區(qū)域性梗死MESMES（+ +）交界區(qū)梗死交界區(qū)梗死穿支動(dòng)脈孤立梗死穿支動(dòng)脈孤立梗死載體動(dòng)脈粥樣狹窄載

17、體動(dòng)脈粥樣狹窄/ /斑塊斑塊基于病因分類的治療措施基于病因分類的治療措施缺血性卒中缺血性卒中心源性心源性大動(dòng)脈粥樣大動(dòng)脈粥樣硬化性硬化性抗凝抗凝大動(dòng)脈粥樣大動(dòng)脈粥樣硬化穿支閉塞硬化穿支閉塞動(dòng)脈到動(dòng)動(dòng)脈到動(dòng)脈栓塞脈栓塞低灌注低灌注/栓子栓子清除下降清除下降抗血小板抗血小板聚集、聚集、穩(wěn)定斑塊穩(wěn)定斑塊溶栓、抗血溶栓、抗血小板、小板、穩(wěn)定斑塊穩(wěn)定斑塊混合型混合型穿支動(dòng)脈急性閉塞穿支動(dòng)脈急性閉塞支架支架擴(kuò)容擴(kuò)容綜合、溶栓綜合、溶栓抗血小板抗血小板聚集、聚集、穩(wěn)定斑塊穩(wěn)定斑塊拯救拯救積極溶栓抗栓積極溶栓抗栓藥物治療藥物治療丁苯酞丁苯酞介入治療介入治療？43救治的關(guān)鍵：神經(jīng)保護(hù)和再灌注，促進(jìn)側(cè)枝循環(huán)444

18、5內(nèi)容提要123 側(cè)支循環(huán)和丁苯酞研究側(cè)支循環(huán)和丁苯酞研究44647一級(jí)側(cè)支循環(huán)一級(jí)側(cè)支循環(huán)：前交通動(dòng)脈側(cè)支循環(huán)：前交通動(dòng)脈側(cè)支循環(huán) 患者右側(cè)患者右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞，右閉塞，右側(cè)大腦前、側(cè)大腦前、大腦中動(dòng)大腦中動(dòng)脈通過前脈通過前交通動(dòng)脈交通動(dòng)脈代償代償48一級(jí)側(cè)支循環(huán)一級(jí)側(cè)支循環(huán)：后交通動(dòng)脈側(cè)支循環(huán)：后交通動(dòng)脈側(cè)支循環(huán) 患者頸內(nèi)患者頸內(nèi)動(dòng)脈末端動(dòng)脈末端閉塞，后閉塞，后交通動(dòng)脈交通動(dòng)脈開放，并開放，并通過皮層通過皮層動(dòng)脈、大動(dòng)脈、大腦前動(dòng)脈腦前動(dòng)脈供血供血49：n 顱內(nèi)外側(cè)支循環(huán)，包括眼動(dòng)脈向顱顱內(nèi)外側(cè)支循環(huán)，包括眼動(dòng)脈向顱內(nèi)代償；椎動(dòng)脈肌支向顱內(nèi)代償；枕動(dòng)內(nèi)代償；椎動(dòng)脈肌支向顱內(nèi)代償；枕

19、動(dòng)脈向后循環(huán)代償，等等脈向后循環(huán)代償，等等; ;n 皮層、腦膜動(dòng)脈側(cè)支循環(huán)，包括腦皮層、腦膜動(dòng)脈側(cè)支循環(huán)，包括腦膜中動(dòng)脈、腦膜后動(dòng)脈膜中動(dòng)脈、腦膜后動(dòng)脈二級(jí)側(cè)支循環(huán)二級(jí)側(cè)支循環(huán)50MRAMRA顯示的軟腦膜側(cè)支顯示的軟腦膜側(cè)支DSADSA顯示的軟腦膜側(cè)支顯示的軟腦膜側(cè)支51三級(jí)側(cè)支循環(huán)：三級(jí)側(cè)支循環(huán)：n 為經(jīng)動(dòng)脈形成、血管發(fā)生和血管為經(jīng)動(dòng)脈形成、血管發(fā)生和血管生成等方式產(chǎn)生的新生供血血管，即生成等方式產(chǎn)生的新生供血血管，即主要是指新生血管側(cè)支循環(huán)，見于血主要是指新生血管側(cè)支循環(huán)，見于血管狹窄或閉塞周圍管狹窄或閉塞周圍52 動(dòng)脈側(cè)支動(dòng)脈側(cè)支 循環(huán)圖：循環(huán)圖： 新生血管新生血管丁苯酞的作用和機(jī)制丁苯

20、酞的作用和機(jī)制 通過改善軟腦膜動(dòng)脈側(cè)支循環(huán)，增加缺血區(qū)腦血流量通過上調(diào)VEGFVEGF的表達(dá)，重構(gòu)缺血區(qū)微循環(huán)保護(hù)線粒體功能，改善缺血腦組織能量的代謝，保護(hù)神經(jīng)細(xì)胞53磁共振灌注成像磁共振灌注成像(MR PWI)、MRI、彌散成像彌散成像DWI、彌散系數(shù)彌散系數(shù)ADC 、MRA、CE-MRA檢查檢查計(jì)算梗死區(qū)最大層面及計(jì)算梗死區(qū)最大層面及對(duì)側(cè)鏡像區(qū)域半球的對(duì)側(cè)鏡像區(qū)域半球的腦血流灌注量（腦血流灌注量（CBF)CBF)值值平均通過時(shí)間（平均通過時(shí)間（MTTMTT）研究方法三級(jí)微循環(huán)重建情況54 腦梗死患者，丁苯酞治療腦梗死患者，丁苯酞治療3 3個(gè)月后的個(gè)月后的PCTPCT在灌注成像中我在灌注成像中我們可以看到左側(cè)們可以看到左側(cè)病灶處的灌注量病灶處的灌注量高于對(duì)側(cè)高于對(duì)側(cè). .左側(cè)：左側(cè)：16.58116.581右側(cè)：右側(cè)：13.60013.600腦血容量 CBV55腦梗死患者，丁苯酞治療腦梗