腦血管病篩查及防治知識(shí)

1、腦卒中篩查與防治腦卒中篩查與防治石河子大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院 王 宏 中國(guó)腦卒中患病率以每年8.1%的速度增加國(guó)務(wù)院新聞辦2012年底發(fā)布的中國(guó)的醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)白皮書中指出，我國(guó)為名副其實(shí)的腦卒中大國(guó)，腦血管疾病已對(duì)國(guó)民健康構(gòu)成嚴(yán)重威脅。我國(guó)每年死于腦血管疾病近300萬(wàn)人，遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于歐美發(fā)達(dá)國(guó)家，高于泰國(guó)、印度等發(fā)展中國(guó)家;發(fā)病率以每年8.7%的速率上升，復(fù)發(fā)率超過30%，5年內(nèi)再次發(fā)生率達(dá)54%;腦卒中患者幸存者中75%不同程度喪失勞動(dòng)能力，40%重殘。2011-2012年腦卒中高危人群篩查信息數(shù)據(jù)分析顯示，中國(guó)腦卒中患病率以每年8.1%的速度增加， 腦卒中人群年齡分析患病率隨年齡逐漸上升，60

2、歲64歲達(dá)到患病高峰，隨后逐漸下降。說明我國(guó)腦卒中年輕化趨勢(shì)嚴(yán)重。2014中國(guó)腦卒中大會(huì)專題中國(guó)腦卒中大會(huì)專題 各種血管性病因引起的急性、局灶性腦功能障礙各種血管性病因引起的急性、局灶性腦功能障礙, , 持續(xù)超過持續(xù)超過2424小時(shí)。包括短暫性腦缺血發(fā)作、腦梗死、小時(shí)。包括短暫性腦缺血發(fā)作、腦梗死、腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血。腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血。腦卒中腦卒中(stroke)(stroke) 高發(fā)病率高發(fā)病率 每年新發(fā)病每年新發(fā)病 200200萬(wàn)萬(wàn)人人高死亡率高死亡率 每年死于腦卒中約每年死于腦卒中約 150150萬(wàn)萬(wàn)人人高致殘率高致殘率 約約350350萬(wàn)萬(wàn)- - 450450萬(wàn)人萬(wàn)人存活者留

3、有存活者留有 不同程度的偏癱、失語(yǔ)、癡呆等不同程度的偏癱、失語(yǔ)、癡呆等 中國(guó)腦血管病流行病學(xué)形勢(shì)嚴(yán)峻中國(guó)腦血管病流行病學(xué)形勢(shì)嚴(yán)峻卒中是我國(guó)居民主要死亡原因卒中是我國(guó)居民主要死亡原因1 11. 中國(guó)人群死亡及其風(fēng)險(xiǎn)因素、流行水平、趨勢(shì)和分布楊功煥著，2005年9月卒中顯著縮短期望壽命卒中顯著縮短期望壽命1 11. Peeters et al. Eur Heart J ,2002;23:45866.60歲時(shí)的平均剩余生存期 (男性) 048121620年卒中的分類卒中的分類卒中卒中缺血性卒中缺血性卒中出血性卒中出血性卒中腦出血腦出血蛛網(wǎng)膜下腔出血蛛網(wǎng)膜下腔出血穿支動(dòng)脈病穿支動(dòng)脈?。ㄇ幌缎裕ㄇ幌缎?/p>

4、）心源性栓塞心源性栓塞心房纖顫心房纖顫瓣膜病瓣膜病心室血栓心室血栓其他其他隱匿性卒中隱匿性卒中 其他原因其他原因血栓前狀態(tài)血栓前狀態(tài)夾層夾層動(dòng)脈炎動(dòng)脈炎偏頭痛偏頭痛/血管痙攣血管痙攣藥物濫用藥物濫用其他其他動(dòng)脈粥樣硬化動(dòng)脈粥樣硬化性腦血管病性腦血管病低灌注低灌注動(dòng)脈源性動(dòng)脈源性栓塞栓塞15%85%20%25%20%30%5%腦的血液供應(yīng)腦的血液供應(yīng)-兩兩大動(dòng)脈大動(dòng)脈系統(tǒng)系統(tǒng)頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)（前循環(huán)）頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)（前循環(huán)） 大腦前、大腦中動(dòng)脈，供應(yīng) 大腦前3/5的血流。椎基動(dòng)脈系統(tǒng)椎基動(dòng)脈系統(tǒng)（后循環(huán)）后循環(huán)） 椎基底動(dòng)脈, 大腦后動(dòng)脈。 供應(yīng)全腦后2/5,包括腦干、小腦 、大腦半球后部以及部分間腦

5、。腦血管解剖頸內(nèi)動(dòng)脈解剖腦血液供應(yīng)WILL環(huán)及椎-基底動(dòng)脈解剖腦靜脈系統(tǒng)腦靜脈系統(tǒng)腦血液循環(huán)調(diào)節(jié)與病理生理v 成人腦重約1500g, 占體重的2%3%；血流量豐 富 (7501 000ml/min), 占心搏出量20% 腦組織代謝旺盛, 腦的耗氧量占全身的20%30% ，能量主要來源于糖有氧代謝, 幾乎無(wú)能量?jī)?chǔ)備； 腦組織對(duì)缺血-缺氧十分敏感，氧分壓及血流量顯 著可引起腦功能嚴(yán)重?fù)p害腦血液循環(huán)調(diào)節(jié)與病理生理 急性缺血腦皮質(zhì)可發(fā)生出血性腦梗死(紅色梗死)；白質(zhì)易發(fā)生缺血性腦梗死(白色梗死)腦組織對(duì)缺血缺氧敏感性v 大腦皮質(zhì)及海馬神經(jīng)元最敏感；紋狀體及小腦細(xì) 胞次之；腦干運(yùn)動(dòng)神經(jīng)核耐受性較高中國(guó)缺

6、血性卒中亞型缺血性腦血管病缺血性腦血管病頸動(dòng)脈狹窄造成動(dòng)脈頸動(dòng)脈狹窄造成動(dòng)脈栓塞和低灌流栓塞和低灌流 栓塞栓塞 低灌注低灌注顱內(nèi)動(dòng)脈灌注區(qū)大腦前動(dòng)脈大腦前動(dòng)脈大腦中動(dòng)脈大腦中動(dòng)脈大腦后動(dòng)脈大腦后動(dòng)脈脈絡(luò)膜前動(dòng)脈脈絡(luò)膜前動(dòng)脈腦梗死大腦中動(dòng)脈主干閉塞大腦中動(dòng)脈主干閉塞腦梗死大腦中動(dòng)脈主干閉塞，側(cè)枝循環(huán)代償良好大腦中動(dòng)脈主干閉塞，側(cè)枝循環(huán)代償良好腦梗死大腦中動(dòng)脈皮質(zhì)支閉塞大腦中動(dòng)脈皮質(zhì)支閉塞腦梗死豆紋動(dòng)脈閉塞豆紋動(dòng)脈閉塞 腔隙性腦梗死腔隙性腦梗死出血性腦血管病出血性腦血管病腦卒中臨床表現(xiàn) 偏癱 中樞性面癱、舌下癱 偏身感覺障礙 偏盲 失語(yǔ) 眩暈、共濟(jì)失調(diào) 意識(shí)障礙 頭痛 腦卒中病因1. 1. 血管壁

7、病變血管壁病變 動(dòng)脈粥樣硬化 動(dòng)脈炎 先天性血管病 血管損傷2. 2. 心臟病變及血流動(dòng)力學(xué)改變心臟病變及血流動(dòng)力學(xué)改變 高血壓、血壓急驟波動(dòng) 心功能障礙、傳導(dǎo)阻滯、瓣膜病、心肌病 心律失常（特別是房顫）腦卒中病因3. 3. 血液成份及血液流變學(xué)改變血液成份及血液流變學(xué)改變 高粘血癥、紅細(xì)胞增多癥、白血病 凝血機(jī)制異常(抗凝劑、口服避孕藥等) 4. 4. 其他病因其他病因v 栓子脫落（空氣、脂肪、癌細(xì)胞栓子）v 腦血管痙攣 v病因不明單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式單擊此處編輯母版副標(biāo)題樣式卒中的危險(xiǎn)因素有哪些？中國(guó)卒中一級(jí)預(yù)防指南2010版不可干預(yù)年齡性別種族家族遺傳性可干預(yù) 高血壓 吸煙 糖尿病

8、血脂異常 心房顫動(dòng) 其他心臟疾病 無(wú)癥狀頸動(dòng)脈狹窄 肥胖 代謝綜合征等顱內(nèi)外動(dòng)脈硬化/狹窄的診斷臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)臨床血管檢查臨床血管檢查TCD頸動(dòng)脈超聲頸動(dòng)脈超聲MRA/CTADSA缺血性腦卒中危險(xiǎn)因素預(yù)防 石河子大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院 王宏目 錄n高血壓病與缺血性腦卒中n高血壓管理預(yù)防缺血性腦卒中n腦卒中患者降壓藥物選擇n缺血性腦卒中急性期血壓管理2010年中國(guó)高血壓防治指南要點(diǎn)n中國(guó)是腦卒中高發(fā)區(qū)，高血壓的主要并發(fā)癥是腦卒中，控制高血壓是預(yù)防腦卒中的關(guān)鍵。n亞洲人群血壓升高與腦卒中、冠心病事件的關(guān)系比澳大利亞與新西蘭人群更強(qiáng)，每升高10mmHg收縮壓，亞洲人群腦卒中與致死性心肌梗死風(fēng)險(xiǎn)分別

9、增加53%與31%，澳大利亞與新西蘭人群只分別增加24%與21%。 n控制高血壓可遏制心腦血管疾病發(fā)病及死亡的增長(zhǎng)態(tài)勢(shì)。卒中10大可控危險(xiǎn)因素INTERSTROKEINTERSTROKE 研究：約90%的卒中風(fēng)險(xiǎn)歸因于10種可控危險(xiǎn)因素Lancet. 2010 Jul 10;376(9735):112-123. 卒中危險(xiǎn)因素卒中危險(xiǎn)因素人群歸因危險(xiǎn)度（人群歸因危險(xiǎn)度（99%CI）OR高血壓高血壓 34.6% (30.4%-39.1%)2.64吸煙吸煙 18.9% (15.3%-23.1%)2.09腰臀比腰臀比 26.5% (18.8%-36.0%)1.65飲食飲食 18.8% (11.2%-2

10、9.7%)1.35規(guī)律體力活動(dòng)規(guī)律體力活動(dòng) 28.5% (14.5%-48.5%)0.69糖尿病糖尿病 5.0% (2.6%-9.5%)1.36飲酒飲酒 3.8% (0.9%-14.4%)1.51心理因素心理因素 4.6% (2.1%-9.6%)1.30心臟原因心臟原因 6.7% (4.8%-9.1%)2.38ApoB/ApoA1 24.9% (15.7%-37.1%)1.89高血壓病與腦血管病46%血壓與卒中發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)呈對(duì)數(shù)線性關(guān)系收縮壓每增加收縮壓每增加10 mmHg，腦卒中相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)增加，腦卒中相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)增加 49%舒張壓每增加舒張壓每增加 5 mmHg，腦卒中相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)增加，腦卒中相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)增加

11、 46% 10mmHg 5mmHg49%基線基線SBP基線基線DBP卒中相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)卒中相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)卒中相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)卒中相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)饒明俐.中國(guó)腦血管病防治指南R.人民衛(wèi)生出版社.2007.薈萃分析：降壓治療減少卒中復(fù)發(fā)Lancet, 2001, 358(9287):1033-1041.對(duì)BPLPRS、Dutch TIA、HOPE、HSCSG、Marti Masso、PATS、PRoFESS、PROGRESS、SCOPE、TEST十項(xiàng)研究進(jìn)行薈萃分析降壓治療后風(fēng)險(xiǎn)變化（降壓治療后風(fēng)險(xiǎn)變化（%）BMJ. 2009 May 19;338:b1665.降低收縮壓帶來的事件下降降低舒張壓帶來的事件下降 降壓治療顯著降

12、低卒中風(fēng)險(xiǎn)治療收縮壓下降幅度（治療收縮壓下降幅度（mmHg）卒中突發(fā)冠心病事件和卒中下降百分比冠心病治療前收縮壓治療前收縮壓（mmHg）一種藥物標(biāo)準(zhǔn)劑量治療一種藥物標(biāo)準(zhǔn)劑量治療三藥聯(lián)合半標(biāo)準(zhǔn)劑量治療三藥聯(lián)合半標(biāo)準(zhǔn)劑量治療治療治療治療舒張壓下降幅度（治療舒張壓下降幅度（mmHg）卒中冠心病突發(fā)冠心病事件和卒中下降百分比三藥聯(lián)合半標(biāo)準(zhǔn)劑量治療三藥聯(lián)合半標(biāo)準(zhǔn)劑量治療治療治療治療前舒張壓治療前舒張壓（mmHg）一種藥物標(biāo)準(zhǔn)劑量治療一種藥物標(biāo)準(zhǔn)劑量治療 薈萃分析：入選147 個(gè)試驗(yàn) 958000例患者血壓降幅越大，卒中風(fēng)險(xiǎn)越低血壓降幅越大，卒中風(fēng)險(xiǎn)越低預(yù)防卒中發(fā)生和復(fù)發(fā)降壓達(dá)標(biāo)成為國(guó)內(nèi)外共識(shí)Stroke

13、, 2011, 42(2):517-584.Stroke, 2011, 42(1):227-276.中華神經(jīng)科雜志中華神經(jīng)科雜志, 2010, 43(2):154-160.中華神經(jīng)科雜志中華神經(jīng)科雜志, 2011, 44(4):282-288.2011AHA/ASA缺血性卒中/TIA二級(jí)預(yù)防指南2010中國(guó)缺血性腦卒中和TIA二級(jí)預(yù)防指南2011ASA/AHA缺血性卒中一級(jí)預(yù)防指南 2010中國(guó)高血壓防治指南 2010中國(guó)卒中一級(jí)預(yù)防指南2010 2003美國(guó)高血壓防治指南（JNC7） 2011英國(guó)高血壓指南高血壓指南高血壓指南卒中指南卒中指南降壓達(dá)標(biāo)是關(guān)鍵降壓達(dá)標(biāo)是關(guān)鍵Hypertensio

14、n, 2003, 42(6):1206-1252.中華心血管病雜志中華心血管病雜志.2011;39(7):579-616.National Clinical Guideline Centre (UK). 2013 ESH/ESC Guidelines fo the management of arterial hypertension2013ESC/ESH 高血壓指南n自上世紀(jì)初以來美國(guó)腦卒中死亡率持續(xù)下降，特別是上世紀(jì)70年代以來腦卒中發(fā)病率、復(fù)發(fā)率及死亡率下降明顯。n這些得益于心血管危險(xiǎn)因素防控，血壓控制是腦卒中發(fā)病率、復(fù)發(fā)率及死亡率下降的關(guān)鍵。2010年流行病學(xué)數(shù)據(jù)中國(guó)成年高血壓人數(shù)3.

15、3億中華預(yù)防醫(yī)學(xué)雜志中華預(yù)防醫(yī)學(xué)雜志, 2012, 46(5):409-413.2010年，全國(guó)162個(gè)監(jiān)測(cè)點(diǎn)，隨機(jī)調(diào)查 98548 名18歲以上居民。男性：35.1%女性：31.8%高血壓患病率（）高血壓患病率為33.5，隨年齡增長(zhǎng)而增加我國(guó)高血壓流行態(tài)勢(shì)嚴(yán)峻：高血壓患病率高達(dá)33.5%，約3.3億相當(dāng)于每10名成年人中，有3.4人患高血壓患者研究者于2010年在我國(guó)162個(gè)監(jiān)測(cè)點(diǎn)，采用多階段分層整群隨機(jī)抽樣方法凋查了98548名18歲以上居民，采用電子血壓計(jì)進(jìn)行血壓測(cè)量。李鎰沖, 等. 中華預(yù)防醫(yī)學(xué)雜志.2012;46(5):409-13.我國(guó)高血壓治療率和控制率遠(yuǎn)低于美國(guó)中國(guó)2次高血壓調(diào)

16、查數(shù)據(jù)與美國(guó)2001-2002年數(shù)據(jù)對(duì)比Curr Hypertens Rep. 2012 Oct;14(5):410-415.J Am Coll Cardiol. 2012 Aug 14;60(7):599-606.（%）我國(guó)卒中患者血壓控制情況欠佳缺血性卒中患者缺血性卒中患者n=6417有高血壓史有高血壓史n=4733（73.8%）無(wú)高血壓史無(wú)高血壓史n=1684（26.2%）發(fā)現(xiàn)血壓升高（發(fā)現(xiàn)血壓升高（59.5%）血壓未升高（血壓未升高（40.5%）血壓控制達(dá)標(biāo)（血壓控制達(dá)標(biāo)（21%）血壓控制不達(dá)標(biāo)（血壓控制不達(dá)標(biāo)（79%）中華高血壓雜志中華高血壓雜志, 2011, 19(3):246-2

17、50.在高血壓患者中，血壓達(dá)標(biāo)率僅有在高血壓患者中，血壓達(dá)標(biāo)率僅有21%；在無(wú)高血壓病史的患者中，尚能發(fā)現(xiàn)超過半數(shù)的患者血壓升高在無(wú)高血壓病史的患者中，尚能發(fā)現(xiàn)超過半數(shù)的患者血壓升高China STATUS研究：高血壓患者血壓達(dá)標(biāo)率低中華心血管病雜志中華心血管病雜志, 2010, 38(3):230-238.* 達(dá)標(biāo)：普通高血壓患者達(dá)標(biāo)：普通高血壓患者140/90mmHg，糖尿病和腎病患者，糖尿病和腎病患者130/80mmHg血壓達(dá)標(biāo)率血壓達(dá)標(biāo)率*（%）中國(guó)三甲醫(yī)院進(jìn)行的的多中心橫斷面臨床流行病學(xué)調(diào)查，n=5086門診高血壓患者，血壓達(dá)標(biāo)率較低 中國(guó)國(guó)家卒中登記（CNSR）分析132家醫(yī)院 8

18、409例伴有高血壓的缺血性卒中患者服用降壓藥物的狀況及卒中預(yù)后 。n 一年的觀察研究發(fā)現(xiàn)堅(jiān)持服用降壓藥物9個(gè)月以上的患者所占比例為31.6%， 68.4%的卒中患者服用降壓藥不足9個(gè)月。n 堅(jiān)持服用降壓藥者，卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)減少22%，聯(lián)合血管事件減少29%，死亡風(fēng) 險(xiǎn)減少56%.n 提示堅(jiān)持常規(guī)使用降壓藥物對(duì)于伴有高血壓的卒中患者是明顯獲益。PLoS One. 2013; 8(6): e65233目 錄n高血壓病與缺血性腦卒中n高血壓管理預(yù)防缺血性腦卒中n腦卒中患者降壓藥物選用n缺血性腦卒中急性期血壓管理針對(duì)整體患者針對(duì)個(gè)體患者高血壓管理策略歐洲高血壓指南歐洲高血壓指南血壓管理規(guī)范化中華心血管病

19、雜志. 2011; 39(7):579-616. 2013 ESH-ESC Guidelines on arterial hypertension.診斷性評(píng)估診斷性評(píng)估 血壓水平及其他心血血壓水平及其他心血管危險(xiǎn)因素管危險(xiǎn)因素 判斷高血壓病因，明判斷高血壓病因，明確繼發(fā)、原發(fā)確繼發(fā)、原發(fā) 評(píng)估靶器官損害評(píng)估靶器官損害治治 療療 治療目標(biāo)：最大限度降治療目標(biāo)：最大限度降低心血管并發(fā)癥的發(fā)生低心血管并發(fā)癥的發(fā)生與死亡與死亡 在危險(xiǎn)分層基礎(chǔ)上作出在危險(xiǎn)分層基礎(chǔ)上作出治療決策。治療決策。分類與分層分類與分層 按血壓水平分類：按血壓水平分類：1 1級(jí)、級(jí)、2 2級(jí)和級(jí)和3 3級(jí)級(jí) 心血管風(fēng)險(xiǎn)分層：低心血

20、管風(fēng)險(xiǎn)分層：低危、中危、高危和很危、中危、高危和很高危高危測(cè)量血壓診斷高血壓靶器官損害評(píng)估啟動(dòng)治療中國(guó)高血壓指南中國(guó)高血壓指南降低心血管風(fēng)險(xiǎn)是血壓管理規(guī)范化的重點(diǎn)降壓管理全程化早期早期長(zhǎng)期長(zhǎng)期血壓管理全程化早期：早期干預(yù)：對(duì)中低?；颊哌M(jìn)行更積極的治療，并對(duì)檢出的各種亞臨床靶器官損害進(jìn)行有效干預(yù)早期達(dá)標(biāo)：更快達(dá)到目標(biāo)血壓，降低心血管事件危險(xiǎn)長(zhǎng)期：長(zhǎng)期干預(yù)：大多數(shù)高血壓患者需要長(zhǎng)期、甚至終生堅(jiān)持治療長(zhǎng)期達(dá)標(biāo)：堅(jiān)持長(zhǎng)期平穩(wěn)有效的控制血壓中華心血管病雜志.2011;39(7):579-616.降壓個(gè)體化戰(zhàn)略人類基因組計(jì)劃的發(fā)現(xiàn)新醫(yī)療模式生物-心理-社會(huì)-環(huán)境-精神世界衛(wèi)生組織指出“21世紀(jì)的醫(yī)學(xué)將從疾

21、病醫(yī)學(xué)向健康醫(yī)學(xué)發(fā)展，從群體治療向個(gè)體治療發(fā)展”中西醫(yī)結(jié)合學(xué)報(bào), 2009, 7(6):505-508.血壓管理個(gè)體化降壓目標(biāo)降壓目標(biāo)藥物使用藥物使用血壓管理全程化降壓目標(biāo)個(gè)體化：大多數(shù)高血壓患者的血壓均應(yīng)嚴(yán)格控制在140/90mmHg以下糖尿病及老年人的血壓控制宜個(gè)體化藥物使用個(gè)體化：根據(jù)患者具體情況和耐受性及個(gè)人意愿或長(zhǎng)期承受能力，選擇適合患者的降壓藥物中華心血管病雜志.2011;39(7):579-616.腦卒中患者血壓控制目標(biāo)2011AHA/ASA缺血性卒中/TIA二級(jí)預(yù)防指南2010中國(guó)缺血性腦卒中和TIA二級(jí)預(yù)防指南 Stroke, 2011, 42(1):227-276.中華神經(jīng)

22、科雜志中華神經(jīng)科雜志, 2010, 43(2):154-160.對(duì)于缺血性卒中和TIA，建議進(jìn)行抗高血壓治療，以降低卒中和其他血管事件復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)建議在缺血性卒中或建議在缺血性卒中或TIA患者發(fā)患者發(fā)病病24 小時(shí)后進(jìn)行降壓治療；小時(shí)后進(jìn)行降壓治療；絕對(duì)的目標(biāo)血壓水平和降低幅度絕對(duì)的目標(biāo)血壓水平和降低幅度尚不確定；尚不確定；平均血壓下降平均血壓下降10/5mmHg即可使即可使患者獲益患者獲益血壓控制目標(biāo)：血壓控制目標(biāo)：140/90mmHg血壓管理核心：“四化”規(guī)范化ABDC全程化綜合化個(gè)體化規(guī)范化：要求相同一致個(gè)體化：要求因人而異規(guī)范化與個(gè)體化對(duì)立統(tǒng)一，相輔相成全程化：側(cè)重長(zhǎng)期管理綜合化：側(cè)重全

23、面管理全程化與綜合化有機(jī)結(jié)合，互補(bǔ)完善目 錄n高血壓病與缺血性腦卒中n高血壓管理預(yù)防缺血性腦卒中n腦卒中患者降壓藥物選用n缺血性腦卒中急性期血壓管理各國(guó)推薦的常用降壓藥物 噻嗪類利尿劑血管緊張素受體阻滯劑（ARB） 鈣拮抗劑 （CCB）-受體阻滯劑受體阻滯劑 其他降壓藥腎素血管緊張素轉(zhuǎn)換酶 抑制劑（ACEI）目 錄n高血壓病與缺血性腦卒中n高血壓管理預(yù)防缺血性腦卒中n腦卒中患者降壓藥物選用n缺血性腦卒中急性期血壓管理急性缺血性腦卒中的血壓處理建 議n急性缺血性卒中溶栓前血壓應(yīng)控制在185/110mmHg。n急性缺血性卒中發(fā)病24小時(shí)內(nèi)血壓升高者應(yīng)謹(jǐn)慎處理，一般不降壓。收縮壓180mmHg或舒張

24、壓100mmHg、伴有嚴(yán)重心功能不全、主動(dòng)脈夾層、高血壓腦病者謹(jǐn)慎降壓，合理目標(biāo)是24小時(shí)內(nèi)血壓降低約15%。n有高血壓病史且正在服用降壓藥物者，如神經(jīng)功能平穩(wěn)，可于卒中后24小時(shí)開始使用降壓藥物。急性腦卒中的血壓處理缺乏臨床試驗(yàn)足夠證據(jù)急性腦卒中的血壓處理缺乏臨床試驗(yàn)足夠證據(jù)2010年中國(guó)高血壓防治指南年中國(guó)高血壓防治指南缺血性卒中患者抗栓治療缺血性卒中患者抗栓治療 抗栓治療是缺血性卒中防治的關(guān)鍵措施抗栓治療是缺血性卒中防治的關(guān)鍵措施溶栓、抗栓l 早期血管再通恢復(fù) 缺血腦組織的灌注l 改善腦循環(huán)Adams HP Jr, et al. Stroke.2007;38(5):1655-711. 中

25、華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)腦血管病學(xué)組急性缺血性腦卒中診治指南撰寫組.中華神經(jīng)科雜志.2010;43(2):146-53.抗血小板治療是卒中二級(jí)預(yù)防的基石抗血小板治療是卒中二級(jí)預(yù)防的基石抗血小板治療是二級(jí)預(yù)防的標(biāo)準(zhǔn)方法抗血小板治療是二級(jí)預(yù)防的標(biāo)準(zhǔn)方法各國(guó)卒中二級(jí)預(yù)防各國(guó)卒中二級(jí)預(yù)防指南推薦指南推薦全球全球450450余項(xiàng)抗血小板余項(xiàng)抗血小板臨床研究表明臨床研究表明2014年AHA/ASA二級(jí)預(yù)防指南：首次對(duì)卒中/TIA急性期抗血小板治療進(jìn)行推薦，體現(xiàn)對(duì)全程二級(jí)預(yù)防的重視缺血性卒中/TIA患者缺血性卒中/TIA患者首次在一部指南中同時(shí)給出對(duì)卒中/TIA患者急性期和長(zhǎng)期二級(jí)預(yù)防的抗血小板治療建議1.St

26、roke. 2006;37:577-617; 2. Stroke. 2008;39:1647-1652; 3. Stroke. 2011;42:227-276; 4. Stroke. 2014;45:00-00. DOI: 10.1161/STR.0000000000000024 5. Stroke. 2003;34:1056 1083; 6. Stroke. 2005;36:916-921; 7. Stroke. 2007;38:1655-1711; 8.Stroke.2013Mar;44(3):870-947 抗血小板藥物能有效抑制血小板的粘附聚集抗血小板藥物能有效抑制血小板的粘附聚集，從

27、而降低血栓的形成風(fēng)險(xiǎn)，從而降低血栓的形成風(fēng)險(xiǎn)通過抑制環(huán)氧合酶減少TXA2的形成而減少血小板活化和聚集雙嘧達(dá)莫：通過增加血小板內(nèi)cAMP 濃度酶抑制血小板活化和聚集通過選擇性、不可逆地抑制ADP活化血小板Am J Med 1996;101:199-209阿司匹林作用于動(dòng)脈粥樣硬化全程阿司匹林作用于動(dòng)脈粥樣硬化全程 抑制血小板激活 抑制血管炎癥因子 抗氧化應(yīng)激 保護(hù)血管內(nèi)皮功能 促進(jìn)NO釋放抑制平滑肌細(xì)胞增殖逆轉(zhuǎn)血管重構(gòu)減少斑塊面積穩(wěn)定斑塊減少心血管事件 心肌梗死 卒中 心血管死亡阿司匹林高血壓/糖尿病/血脂異常/吸煙/肥胖/早發(fā)冠心病家族史/50歲以上 阿司匹林適用人群廣泛一級(jí)預(yù)防急性期二級(jí)預(yù)防

28、STEMI/腦卒中NSTEMIPCI阿司匹林ADP受體抑制劑穩(wěn)定性冠心病僅推薦用于某些高危患者（IIbB）*AHA SIHD指南指南2012:基于基于CHARISMA事后分析，既往有事后分析，既往有MI、缺血性腦卒中或癥狀性、缺血性腦卒中或癥狀性PAD可能應(yīng)用雙聯(lián)抗血小板治可能應(yīng)用雙聯(lián)抗血小板治療優(yōu)于阿司匹林單藥；而且臨床雙抗使用并無(wú)超過療優(yōu)于阿司匹林單藥；而且臨床雙抗使用并無(wú)超過28個(gè)月的證據(jù)。個(gè)月的證據(jù)。AHA/ASA2014腦卒中預(yù)防指南基于腦卒中預(yù)防指南基于CHANCL研研究，小卒中及究，小卒中及TIA阿司匹林阿司匹林+氯吡格雷氯吡格雷 90天。天。12個(gè)月推薦用于小卒中及TIA（II

29、bB）阿司匹林更全面的心血管保護(hù)中國(guó)抗血小板藥物使用率低于歐美發(fā)達(dá)國(guó)家中國(guó)抗血小板藥物使用率低于歐美發(fā)達(dá)國(guó)家n=3070,有冠心病或腦卒中病史的受試者，前瞻性城鄉(xiāng)流行病學(xué)研究Lancet. 2011 Oct 1;378(9798):1231-43.抗血小板藥物使用率（%）我國(guó)社區(qū)醫(yī)院和農(nóng)村抗血小板藥物的使用情況優(yōu)于南亞、非洲等地，但與北美、歐洲、南美、中東還有一定的差距2003年1月至2009年12月期間，從3個(gè)高收入國(guó)家、7個(gè)中等偏上收入國(guó)家、3個(gè)中等偏下收入國(guó)家和4個(gè)低收入國(guó)家的628個(gè)城市和農(nóng)村社區(qū)共入選153 996例成年受試者。 阿司匹林二級(jí)預(yù)防使用劑量不規(guī)范阿司匹林二級(jí)預(yù)防使用劑量

30、不規(guī)范Chin Med J 2009;122(2):165-168根據(jù)我國(guó)腦卒中指南阿司匹林75150mg的推薦范圍，超過40%服用阿司匹林的患者劑量不規(guī)范單中心回顧性調(diào)查，單中心回顧性調(diào)查，n=1240，已確診缺血性腦卒中或，已確診缺血性腦卒中或TIA住院患者，出院后隨訪阿司匹林使用情況住院患者，出院后隨訪阿司匹林使用情況急性缺血性卒中防治中不能忽視的重點(diǎn)防治對(duì)象目前無(wú)論是患者本身還是醫(yī)護(hù)人員，均對(duì)這2種疾病表現(xiàn)出認(rèn)知不足及干預(yù)不合理的情況，致使患者極易發(fā)展為臨床卒中或癥狀性卒中，從而進(jìn)一步加重疾病負(fù)擔(dān)；http:/ stroke）短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）急性缺血性卒中防治重點(diǎn)對(duì)象美國(guó)美國(guó)

31、AHA/ASAAHA/ASA 缺血缺血性卒中二級(jí)預(yù)防性卒中二級(jí)預(yù)防指南抗血小板藥物推薦指南抗血小板藥物推薦n阿司匹林阿司匹林50-32550-325毫克為缺血性卒中毫克為缺血性卒中/TIA/TIA初始治療首選藥物初始治療首選藥物（，A A）n輕微腦卒中輕微腦卒中/TIA/TIA患者患者2424小時(shí)內(nèi)可啟動(dòng)阿司匹林和氯比格雷小時(shí)內(nèi)可啟動(dòng)阿司匹林和氯比格雷雙聯(lián)抗血小板治療雙聯(lián)抗血小板治療9090天（天（b,B)b,B)n主要顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄（主要顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄（50%-99%50%-99%）所致缺血性卒中）所致缺血性卒中/TIA,/TIA,阿司阿司匹林匹林325325毫克毫克/ /日，重度狹窄（日，重度

32、狹窄（70%-99%70%-99%）所致近期（）所致近期（3030天天內(nèi)）缺血性卒中內(nèi)）缺血性卒中/TIA/TIA阿司匹林聯(lián)合氯比格雷雙抗治療阿司匹林聯(lián)合氯比格雷雙抗治療9090天天(b,C)(b,C)。美國(guó)美國(guó)AHA/ASAAHA/ASA缺血缺血性卒中二級(jí)預(yù)防性卒中二級(jí)預(yù)防指南抗凝藥物推薦指南抗凝藥物推薦n無(wú)明確其他原因的急性缺血性卒中無(wú)明確其他原因的急性缺血性卒中/TIA/TIA患者，發(fā)病后患者，發(fā)病后6 6月內(nèi)月內(nèi)應(yīng)予以長(zhǎng)時(shí)程心電監(jiān)護(hù)，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)房顫。應(yīng)予以長(zhǎng)時(shí)程心電監(jiān)護(hù)，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)房顫。n維生素維生素K K拮抗劑、阿哌沙班和達(dá)比加群脂皆可用于非瓣膜病拮抗劑、阿哌沙班和達(dá)比加群脂皆可

33、用于非瓣膜病性房顫患者腦卒中復(fù)發(fā)。新型口服抗凝劑利伐沙班可預(yù)防性房顫患者腦卒中復(fù)發(fā)。新型口服抗凝劑利伐沙班可預(yù)防非瓣膜病性房顫患者卒中復(fù)發(fā)。非瓣膜病性房顫患者卒中復(fù)發(fā)。n多數(shù)缺血性卒中伴房顫患者，應(yīng)當(dāng)多數(shù)缺血性卒中伴房顫患者，應(yīng)當(dāng)1414天內(nèi)啟動(dòng)新型口服抗天內(nèi)啟動(dòng)新型口服抗凝劑，近期高危出血風(fēng)險(xiǎn)者延遲服藥至凝劑，近期高危出血風(fēng)險(xiǎn)者延遲服藥至1414天后。天后。缺血性卒中的他汀治療137具4,000年前木乃伊CT掃描顯示農(nóng)耕前期古人動(dòng)脈粥樣硬化比想象的要常見（34%），與年齡及遺傳關(guān)系密切。Lancet 2013 ;381(9873):1211-22. 2013年4月6日出版古代木乃伊掃描揭示遠(yuǎn)

34、古時(shí)期人類已有動(dòng)脈粥樣硬化 古代木乃伊掃描示遠(yuǎn)古時(shí)期人類已有動(dòng)脈粥樣硬化 隨著年齡的增加動(dòng)脈粥樣硬化越嚴(yán)重國(guó)際動(dòng)脈粥樣硬化學(xué)會(huì)建議（2013） 動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病（ASCVD）是全球死亡的首位原因; 隨著國(guó)家的城市化和工業(yè)化發(fā)展，ASCVD的發(fā)病率和死亡率逐漸增加。由于ASCVD的患病率隨著年齡的增加而增加，感染和營(yíng)養(yǎng)不良造成的早期死亡減少后，生命后期的ASCVD患病率將增加。為減少ASCVD的全球負(fù)擔(dān)，必須降低ASCVD的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。J Clin Lipidol. 2014 Jan-Feb;8(1):29-60.動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾?。ˋSCVD）定義2013降低成人動(dòng)脈粥樣硬化性心血

35、管疾?。ˋSCVD）風(fēng)險(xiǎn)膽固醇管理指南急性冠脈綜合征心肌梗死的病史穩(wěn)定或不穩(wěn)定心絞痛冠狀動(dòng)脈血管重建術(shù)動(dòng)脈粥樣硬化源性的卒中或TI（新增）外周動(dòng)脈疾病或血管重建術(shù)（新增）NLA指南強(qiáng)調(diào)ASCVD危險(xiǎn)分層方案低危中危高危 10 年冠心病風(fēng)險(xiǎn)性10 糖尿病伴0-1 個(gè)ASCVD 主要危險(xiǎn)因素 CKD3 或4 期 LDL-C190mg/dL 同時(shí)存在3 個(gè)主要ASCVD 危險(xiǎn)因素 10 年冠心病風(fēng)險(xiǎn)性10極高危 確診ASCVD 糖尿病伴2 個(gè)ASCVD 主要危險(xiǎn)因素或靶器官損害 伴0-1個(gè)ASCVD 危險(xiǎn)因素，無(wú)其他更高風(fēng)險(xiǎn)因素/patient-centere

36、d一級(jí)預(yù)防人群的干預(yù)對(duì)策ASCVD長(zhǎng)期風(fēng)險(xiǎn)水平低危（40%)治療推薦公共健康指南（生活方式干預(yù)）MLT+CLD（必要時(shí)）MLT+CLD（可考慮）MLT+CLD（同時(shí)）當(dāng)決定啟動(dòng)降LDL-C藥物治療時(shí)，他汀是一線治療生活方式干預(yù)為首要策略MLT-最大程度生活方式干預(yù)； CLD-降膽固醇藥物J Clin Lipidol. 2014 Jan-Feb;8(1):29-60.以患者為中心，進(jìn)行他汀治療以預(yù)防CVD在決定啟動(dòng)他汀治療以預(yù)防CVD時(shí)，藥物的選擇應(yīng)： 醫(yī)生及患者共同討論，進(jìn)行決策 考慮他汀治療的獲益與風(fēng)險(xiǎn)，包括生活方式干預(yù)可能帶來的獲益，患者意愿，并發(fā)癥，同服藥物和預(yù)期壽命等啟動(dòng)他汀治療時(shí)，先

37、行基線血脂水平檢測(cè)及臨床評(píng)估，治療共存病及血脂異常的次要因素，包括：吸煙情況飲酒情況血壓BMI或其他肥胖檢測(cè)因素TC、non-HDL-C、HDL-C、TGHbA1c腎功能、eGFR轉(zhuǎn)氨酶水平（ALT、AST）促甲狀腺激素（TSH）BMJ 2014;349:g4356 doi: 10.1136/bmj.g4356強(qiáng)調(diào)臨床決策應(yīng)以患者為中心Patient-centered therapy治療目標(biāo)潛在ASCVD風(fēng)險(xiǎn)的降低可能的副作用藥物相互作用患者偏好/patient-centered缺血性卒中急性期啟動(dòng)他汀治療2013 AHA/ASA急性缺血性卒中早期管理指

38、南更新提出他汀的神經(jīng)保護(hù)作用機(jī)制與多效性有關(guān)指南明確提出他汀在缺血性卒中急性期的神經(jīng)保護(hù)作用機(jī)制 他汀除了降低LDL-C（低密度脂蛋白膽固醇）的作用外，還表現(xiàn)出缺血性卒中急性期神經(jīng)保護(hù)作用，包括內(nèi)皮保護(hù)、改善腦血流和抗炎癥作用。Stroke. 2013 ;44(3):870-947. 對(duì)于確診的ASCVD患者，藥物治療和生活方式治療需同時(shí)開展減少飽和脂肪和膽固醇攝入鼓勵(lì)適度體力活動(dòng)若超重或肥胖，鼓勵(lì)減重考慮咨詢營(yíng)養(yǎng)師Jacobson TA, et al. J Clin Lipidol. 2014 Sep-Oct;8(5):473-88.生活方式治療對(duì)于具有藥物治療指征的高危或極高?；颊?，藥物治

39、療和生活方式治療需同時(shí)開展動(dòng)脈粥樣硬化是ASCVD的關(guān)鍵環(huán)節(jié) 致動(dòng)脈粥樣硬化性脂蛋白水平升高（非HDL-C和LDL-C）可導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)生發(fā)展，而動(dòng)脈粥樣硬化是ASCVD事件的關(guān)鍵環(huán)節(jié)/patient-centered頸動(dòng)脈易損斑塊與腦卒中/TIA密切相關(guān)頸動(dòng)脈狹窄程度Ali F. AbuRahma, et al. Stroke. 2002;33:1772-1775.腦卒中/TIA發(fā)生率(%)010203040506070809050%50-60%60-70%70-99%穩(wěn)定斑塊易損斑塊 2002年AbuRahma 等人在Stroke雜志上發(fā)表研究，觀