循環(huán)系統(tǒng)功能監(jiān)

1、ICU陳小燕陳小燕學(xué)習(xí)內(nèi)容一 循環(huán)系統(tǒng)生理二 循環(huán)系統(tǒng)基本檢查三 血流動力學(xué)監(jiān)測四 病例分析學(xué)習(xí)目標(biāo)1、掌握循環(huán)功能基本監(jiān)測手段：心率、掌握循環(huán)功能基本監(jiān)測手段：心率、血壓、中心靜脈壓的監(jiān)測血壓、中心靜脈壓的監(jiān)測2、熟悉常用循環(huán)指標(biāo)的正常值及臨床、熟悉常用循環(huán)指標(biāo)的正常值及臨床意義意義3、了解有創(chuàng)血流動力學(xué)監(jiān)測、了解有創(chuàng)血流動力學(xué)監(jiān)測循環(huán)系統(tǒng)生理血液循環(huán)心臟電生理心臟負荷血管類型心血管調(diào)節(jié)血液循環(huán)左心左心室室主動主動脈脈各級各級動脈動脈毛細毛細血管血管網(wǎng)網(wǎng)各級各級靜脈靜脈上下上下腔靜腔靜脈脈右心右心房房右心右心室室肺動肺動脈脈肺毛肺毛細血細血管網(wǎng)管網(wǎng)肺靜肺靜脈脈左心左心房房心臟電生理 心肌細胞

2、動作電位產(chǎn)生機制分期分期心室肌細胞動作電位的產(chǎn)生機制心室肌細胞動作電位的產(chǎn)生機制靜息電位大量K+外流達平衡，少量Na+內(nèi)流0期（去極化過程）快鈉通道開放，Na+內(nèi)流增加1期（快速復(fù)極初期）快鈉通道關(guān)閉，一過性K+外流增加2期（平臺期）Ca2+內(nèi)流、少量Na+負載、K+外流3期（快速復(fù)極末期）Ca2+內(nèi)流停止，K+外流增多4期（靜息期）鈉泵、鈣泵、Na+-Ca2+交換體心肌細胞的興奮性絕對不應(yīng)期絕對不應(yīng)期局部反應(yīng)期局部反應(yīng)期相對不應(yīng)期相對不應(yīng)期超常期超常期動作電位任何刺激均不能產(chǎn)生強刺激可引起局部反應(yīng)閾刺激不能產(chǎn)生閾上刺激能產(chǎn)生閾下刺激可產(chǎn)生興奮性0極低低于正常高于正常發(fā)生機制Na+通道完全失活

3、Na+通道開始復(fù)活Na+通道復(fù)活未達靜息電位Na+通道已恢復(fù)至靜息狀態(tài)心電圖部位QRS波、ST段T波升支前段T波降支T-U連接處心肌細胞的自律性及傳導(dǎo)性竇房結(jié)：60-100 次/分房室交界：40-60 次/分希室束以下：25-40 次/ 分心臟負荷前負荷前負荷-心肌收縮前所承載的負荷心肌收縮前所承載的負荷容量負荷容量負荷后負荷后負荷-心肌開始收縮時所遇到的負荷心肌開始收縮時所遇到的負荷壓力負荷壓力負荷右心室前負荷：CVP、RAEDP、RVEDP右心室后負荷：PAP、PVR、LAP左心室前負荷：PAWP、LAEDP、LVEDP左心室后負荷：ABP、SVR 2PAP、PAWPPVPI、PVRPBV

4、、EVLW 3LAP、LAEDPLVP、LVEDPLEF、CO、CI 1RAP、RAEDP、RVP、RVEDP4ABP、SVR5CVP前負荷調(diào)節(jié)-Starling定律心室舒張末期壓增高前負荷增加心室肌初長度增加心肌收縮力增強心輸出量增加影響前負荷的因素心室充盈期時間-心率加快 充盈期縮短 搏出量減少心包內(nèi)壓-心包積液 心室舒張末期容積減少 搏出量減少心室順應(yīng)性-心肌肥厚 心室舒張末期充盈量減少 搏出量減少后負荷調(diào)節(jié)等容收縮期室內(nèi)壓升高動脈壓升高射血期縮短，搏出量減少心室剩余血量增多 自身調(diào)節(jié)使搏出量恢復(fù)正常各類血管功能特點血管類型血管類型結(jié)構(gòu)特點結(jié)構(gòu)特點功能特點功能特點彈性貯器血管主動脈、肺動

5、脈及其分支容納血液，緩沖血壓容量血管大中小靜脈容納循環(huán)血量60%-70%毛細血管前阻力血管小動脈和微動脈阻力血管毛細血管后阻力血管微靜脈改變體液在血管和組織液的分布交換血管真毛細血管血液及組織液之間物質(zhì)交換場所短路血管小動脈與小靜脈間的直接通路參與體溫調(diào)節(jié)組織液增多原因原因 舉例舉例毛細血管血壓增高靜脈回流受阻：右心衰組織液膠體滲透壓增高毛細血管通透性增高：感染、創(chuàng)傷、酸中毒血漿膠體滲透壓降低低蛋白血癥：攝入不足、合成障礙、丟失、分解淋巴回流受阻絲蟲病、乳癌毛細血管通透性增高炎癥、過敏反應(yīng)心血管活動調(diào)節(jié)神經(jīng)調(diào)節(jié)神經(jīng)調(diào)節(jié)體液調(diào)節(jié)體液調(diào)節(jié)自身調(diào)節(jié)自身調(diào)節(jié)心臟神經(jīng)調(diào)節(jié)心交感神經(jīng)心交感神經(jīng)心副交感神經(jīng)

6、（迷走神經(jīng)）心副交感神經(jīng)（迷走神經(jīng)）釋放遞質(zhì)去甲腎上腺素（NA）乙酰膽堿（ACh）支配部位竇房結(jié)、房室交界、房室束、心房肌、心室肌竇房結(jié)、房室交界、房室束、心房肌興奮性增高下降自律性增高下降傳導(dǎo)性增高下降收縮性增高下降心血管反射壓力感受性反射壓力感受性反射 化學(xué)感受性反射化學(xué)感受性反射感受器位置頸動脈竇、主動脈弓血管外膜下頸總動脈分叉處、主動脈弓區(qū)域感受器類型動脈壓力感受器血液化學(xué)感受器有效刺激感受血管壁的機械牽張PaO2、PaCO2、H+對循環(huán)影響降血壓 ，心率 CO SVR升血壓 ，心率 CO SVR對呼吸影響無明顯影響使呼吸加深加快生理意義維持動脈血壓的相對穩(wěn)定維持內(nèi)環(huán)境的相對穩(wěn)定體液調(diào)

7、節(jié)腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)下丘腦-垂體-血管升壓素系統(tǒng)腎上腺素和去甲腎上腺素腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)循環(huán)減少、交感興奮、血漿Na+濃度降低腎入球A興奮腎素分泌增多血管緊張素原轉(zhuǎn)化為血管緊張素、醛固酮分泌增多血容量增加保Na+排K+全身微動脈收縮血壓升高下丘腦-垂體-血管升壓素系統(tǒng)滲透壓升高 下丘腦滲透壓感受器興奮血容量減少 左房胸腔大靜脈容量感受器興奮動脈壓降低 頸動脈竇壓力感受器興奮 重吸收水分增加 ADH分泌增多 腎遠曲小管 尿量減少 血壓增高 尿比重增加循環(huán)系統(tǒng)檢查心音聽診實驗室檢查輔助檢查心臟聽診聽診區(qū)聽診區(qū)位置位置二尖瓣區(qū)（心尖區(qū)） 左鎖骨中線第5肋間內(nèi)側(cè)0.5-1cm肺動脈

8、瓣區(qū)胸骨左緣第2肋間主動脈瓣區(qū)胸骨右緣第2肋間主動脈第二聽診區(qū)胸骨左緣第3肋間三尖瓣區(qū)胸骨左緣第4-5肋間心音的產(chǎn)生機制及意義心音心音產(chǎn)生機制產(chǎn)生機制意義意義第一心音房室瓣關(guān)閉、心室射血引起標(biāo)志著心室收縮開始第二心音主動脈瓣和肺動脈瓣關(guān)閉引起標(biāo)志著心室舒張期開始第三心音血流沖擊心室壁和乳頭肌引起發(fā)生在心室舒張早期第四心音心房收縮使房室瓣及其他結(jié)構(gòu)振動引起病理性實驗室檢查心肌酶指標(biāo)心肌酶指標(biāo)：肌紅蛋白：2h開始升高，12h達高峰，24h恢復(fù)肌鈣蛋白: 3-6h開始升高，11-24h達高峰，7-14天恢復(fù)CK-MB：4-6h開始升高，16-24h達高峰，3-4天恢復(fù)CK：6h開始升高，24達高峰，

9、3-4天恢復(fù)LDH：8-10h開始升高，2-3天達高峰，7-14天恢復(fù)實驗室檢查心功能指標(biāo)心功能指標(biāo)： BNP100ng/L或NT-proBNP100ng/L或NT-proBNP400ng/L，心衰陽性預(yù)測值為90%動脈血氣指標(biāo)動脈血氣指標(biāo)：PH、PO2、PCO2、BE、Lac中心靜脈血氣指標(biāo)中心靜脈血氣指標(biāo)：SCVO2混合靜脈血氣指標(biāo)混合靜脈血氣指標(biāo)：SVO2輔助檢查心電圖心電圖：心率、心律、傳導(dǎo)、心肌缺血表現(xiàn)胸片胸片：肺淤血、肺水腫UCG：心臟結(jié)構(gòu)、功能、心瓣膜、心包、射血分數(shù)、 室壁運動、心臟收縮/舒張功能冠脈CT：心臟、血管結(jié)構(gòu)、冠脈血流及狹窄程度DCGABPM心梗的心電圖特征缺血性改

10、變?nèi)毖愿淖冃膬?nèi)膜下肌層缺血心內(nèi)膜下肌層缺血T波高而直立波高而直立心外膜下肌層缺血心外膜下肌層缺血-T波倒置波倒置損傷改變性心內(nèi)膜下肌層損傷ST段壓低心外膜下肌層損傷-ST段抬高壞死性改變病理性Q波急性心梗定位部位部位導(dǎo)聯(lián)導(dǎo)聯(lián)前壁V3V5前間壁V1V3廣泛前壁V1V5下壁、AVF高側(cè)壁、AVL后壁V7V9右室V3RV5R血流動力學(xué)監(jiān)測Hemodynamics Monitoring 由一組專業(yè)監(jiān)護人員通過有創(chuàng)或無創(chuàng)的手段對病人循環(huán)系統(tǒng)中各種壓力、波形、心排血量、動靜脈血氣、氧和等數(shù)據(jù)進行測量和分析以判斷其循環(huán)功能狀態(tài)。血流動力學(xué)監(jiān)測 NBP、HR Spo2、NICCO無創(chuàng) ABP、CVP、PAC

11、 PICCO、IABP、ECMO有創(chuàng)護士的職責(zé)提供準確的數(shù)據(jù)能分析獲得的數(shù)據(jù)能安全使用監(jiān)測儀器單一指標(biāo)不能反應(yīng)血流動力學(xué)狀態(tài)重視血流動力學(xué)綜合評估分析數(shù)值的連續(xù)性變化結(jié)合癥狀、體征綜合判斷注意注意心率及心律的監(jiān)測 癥狀：胸悶、胸痛、心悸、氣急、乏力體征：意識狀態(tài)、出汗、皮膚溫度與顏色、尿量 心電圖： P波：是否規(guī)則，形態(tài)、高度、寬度 QRS波：寬度、形態(tài) ST段：抬高or降低 T波：形態(tài)、高度 Q-T：延長or縮短 U波：有or無心律失常的病因分析1、器質(zhì)性心臟病2、非心源性疾病3、電解質(zhì)紊亂和酸堿失調(diào)4、醫(yī)源性因素5、生理性因素對血流動力學(xué)的影響明顯影響：室速 :陣發(fā)性、持續(xù)性、尖端扭轉(zhuǎn)型

12、室撲 室顫 OAVB引起重視：心動過速：竇性、房性、室上性 快速率房顫、房撲 室早：多源性、成對、R-ON-T 需立即處理需立即處理心電監(jiān)護注意事項1、儀器的性能及熟悉度2、部位的選擇：避開除顫區(qū)，避開起搏器植入處，避開傷口、皮疹及皮膚破損處3、導(dǎo)聯(lián)的選擇及報警范圍的設(shè)置4、電極片24h更換5、嚴格消毒無創(chuàng)血壓（NBP）監(jiān)測應(yīng)用震蕩計法測量血壓，搏動的動脈血產(chǎn)生震蕩，并疊加在袖帶充氣后的壓力上。在每個壓力水平上測到兩次連續(xù)的震蕩，然后將其分析獲得動脈收縮壓，舒張壓及平均動脈壓。影響測量值的因素： * 病人移動，寒戰(zhàn)，煩躁 * 心律失常，極快或極慢的心率 * 使用心-肺機 * 動脈壓力短時間內(nèi)迅

13、速變化 * 嚴重休克或體溫極低時 并發(fā)癥 注意事項尺神經(jīng)損傷肱二頭肌間隙綜合癥輸液受阻、SPO2監(jiān)測中斷袖帶：寬度為上臂周徑的1/2松緊度：兩橫指位置：平腋中線更換部位：6-8小時消毒：出院、轉(zhuǎn)科、死亡NiCCO（無創(chuàng)心功能監(jiān)測）心臟泵血功能指標(biāo)指標(biāo)指標(biāo)定義定義正常值正常值每搏輸出量（SV）SV= 一次心搏時一側(cè)心室射出的血液量60-70ml心輸出量（CO）CO=SV 心率4-8L/min心臟指數(shù)（CI）CO/BSA2-4L/mim.m2射血分數(shù)（EF）SV/心室舒張末容積100%55%-65%有創(chuàng)血流動力學(xué)監(jiān)測有創(chuàng)血流動力學(xué)監(jiān)測顯示面板IABP的組件有創(chuàng)動脈血壓（ABP）血液在血管內(nèi)流動時作

14、用于血管側(cè)壁的壓力。正常值：90-140/60-90mmHg MAP 85-90mmHg 平均動脈壓（平均動脈壓（MAP）=舒張壓舒張壓+1/3脈壓脈壓 意義：反映循環(huán)機能狀態(tài) 適應(yīng)癥 禁忌癥1、手術(shù)病人 ；2、嚴重低血壓或嚴重高血壓的病人3、各類休克及循環(huán)不穩(wěn)定的病人4、需要反復(fù)抽血動脈血氣的病人5、特殊檢查或治療時：PICCO、漂浮導(dǎo)管、IABP、ECMO、CRRT1、穿刺部位感染2、凝血功能障礙3、血管疾病4、ALLEN試驗陽性正常：正常：5-7S0-7 S 表示側(cè)枝循環(huán)良好8-15 S 提示可疑15 S 提示側(cè)枝循環(huán)不良 禁選用橈動脈穿刺改良ALLEN試驗（昏迷病人） 利用監(jiān)護儀屏幕上

15、顯示出SPO2脈博波和數(shù)字來判斷。測壓裝置波型分析1234561.收縮相超射支收縮相超射支 2.收縮相峰值收縮相峰值 3.收縮相下降支收縮相下降支 4.重搏切跡重搏切跡 5.舒張相下降支舒張相下降支 6.舒張壓舒張壓u升支升支表示心室快速射血進入主動脈，至頂表示心室快速射血進入主動脈，至頂峰為收縮壓，正常值為峰為收縮壓，正常值為100-140mmHg100-140mmHg；u降支降支表示血液經(jīng)大動脈流向外周表示血液經(jīng)大動脈流向外周, ,當(dāng)動脈當(dāng)動脈內(nèi)壓力下降至最低點為舒張壓，正常值為內(nèi)壓力下降至最低點為舒張壓，正常值為60-90mmHg60-90mmHg；u重搏波重搏波當(dāng)心室內(nèi)壓力低于主動脈時

16、，主動當(dāng)心室內(nèi)壓力低于主動脈時，主動脈瓣關(guān)閉與大動脈彈性回縮同時形成脈瓣關(guān)閉與大動脈彈性回縮同時形成重搏波重搏波1 1、股動脈的收縮壓要、股動脈的收縮壓要比主動脈高比主動脈高2 2、下肢動脈的收縮壓、下肢動脈的收縮壓比上肢高比上肢高3 3、舒張壓所受的影響、舒張壓所受的影響較小較小4 4、不同部位的平均動、不同部位的平均動脈壓比較接近。脈壓比較接近。主動脈根部鎖骨下動脈循環(huán)中心外周腋動脈肱動脈橈動脈股動脈足背動脈動脈血壓的意義SBP：代表心肌收縮力和心排血量DBP：反映外周血管阻力MBP：反映器官灌注MBP70mmHg to brainMBP60mmHg to heartMBP50mmHg t

17、o kidney影響動脈血壓的因素 每搏輸出量每搏輸出量：每搏量 收縮壓 脈壓 心率心率 ：心率 舒張壓 脈壓 外周血管阻力外周血管阻力：外周阻力 舒張壓 脈壓 大動脈彈性大動脈彈性：彈性 動脈硬化 脈壓 循環(huán)血量和血管容量比例循環(huán)血量和血管容量比例：循環(huán)血量 動脈壓 如何保證監(jiān)測的準確？1、換、換能器歸零能器歸零2、換、換能器的位置能器的位置3、保、保證波形傳輸準確證波形傳輸準確4、監(jiān)、監(jiān)測管道與導(dǎo)管測管道與導(dǎo)管的的 護理護理5、測、測量時的體位量時的體位6、正、正確的分析確的分析無創(chuàng)血壓與有創(chuàng)血壓無創(chuàng)與有創(chuàng)血壓數(shù)值可有5-20mmHg的差異（平均在14mmHg），上肢和下肢可有20-40m

18、mHg差異。發(fā)現(xiàn)14mmHg以上的數(shù)值差異時 無創(chuàng)：檢查袖帶大小及位置 有創(chuàng)：檢查管路（扭折，氣泡，松動） * 檢查三通（除去不必要的三通，打開通向病人的三通） * 檢查波形傳輸 * 檢查換能系統(tǒng)（調(diào)零，檢查導(dǎo)線，檢查換能器）中心靜脈壓（CVP）指指上、下腔靜脈進入右心房處的壓力，它反映右上、下腔靜脈進入右心房處的壓力，它反映右房壓，間接反映左心室功能房壓，間接反映左心室功能 正常值正常值 5-12cmH2O 3-8mmHg 受右心泵血功能、循環(huán)血容量及體循環(huán)靜脈系統(tǒng)血管緊張度3個因素影響CVP各波形意義A波波：由右心房收縮產(chǎn)生，：由右心房收縮產(chǎn)生，EKG P波之后波之后C波波：三尖瓣關(guān)閉所產(chǎn)

19、生，：三尖瓣關(guān)閉所產(chǎn)生，C波下降即心室開始射血波下降即心室開始射血X波波：右心房舒張時容量減少：右心房舒張時容量減少V波波：心室收縮射血：心室收縮射血 時房室瓣關(guān)閉，上下腔靜脈回流至右房的血產(chǎn)生時房室瓣關(guān)閉，上下腔靜脈回流至右房的血產(chǎn)生的壓力的壓力Y波波：三尖瓣開放，右心房排空：三尖瓣開放，右心房排空A與與V應(yīng)幾乎相同應(yīng)幾乎相同CVP臨床意義 右心功能不全、容量過多右心功能不全、容量過多 心包填塞、正壓通氣心包填塞、正壓通氣 氣胸、連枷胸氣胸、連枷胸 腹腔壓力腹腔壓力、縮血管藥物應(yīng)用、縮血管藥物應(yīng)用CVP 心臟充盈不佳心臟充盈不佳 血容量不足血容量不足CVP中心靜脈壓和動脈壓變化的處理原則中心

20、靜脈壓中心靜脈壓 動脈壓動脈壓 原因原因 處理原則處理原則 低低 低低 血容量嚴重不足血容量嚴重不足 快速補液快速補液 低低 正常正常 血容量輕度不足血容量輕度不足 適當(dāng)補液適當(dāng)補液 低低 心功能不全心功能不全 強心利尿強心利尿 高高 正常正常 容量血管過度收縮容量血管過度收縮 肺循環(huán)阻力升高肺循環(huán)阻力升高 擴張血管擴張血管 正常正常 低低 血容量輕度不足或血容量輕度不足或 心功能不全心功能不全 快速補液實驗快速補液實驗 區(qū)別原因后處理區(qū)別原因后處理 高高漂浮導(dǎo)管肺動脈漂浮導(dǎo)管肺動脈導(dǎo)管監(jiān)測 Swan-Ganz漂浮導(dǎo)管的結(jié)構(gòu)和用途（1） 結(jié)構(gòu)漂浮導(dǎo)管管腔分四個部分： 導(dǎo)管頂端開口供測量肺動脈壓

21、和取血標(biāo)本 導(dǎo)管近端開口（距離頂端30），用于測量RAP或CVP，及供測量心排量時注射鹽水 第三腔與氣囊相通，可充11.5ml，充氣時氣囊隨血流漂至肺動脈 第四腔距導(dǎo)管頂端2，內(nèi)有一熱敏電阻，能靈敏反映血溫變化Swan-Ganz漂浮導(dǎo)管的結(jié)構(gòu)肺動脈收縮壓（PASP）右室收縮射血時肺動脈內(nèi)的壓力正常值：20-30mmHg（=右室收縮壓）意義：*反映右心室的收縮功能*反映肺循環(huán)變化*間接反映左室功能 PAP：肺高壓，肺梗，低氧，容量過多，二尖瓣狹窄，COPD，左心功能不全，肺血增多（左向右分流）肺動脈舒張壓（PADP）肺動脈瓣關(guān)閉時肺循環(huán)的壓力正常值：7-12mmHg意義：直接反映左心室功能，尤其

22、在左室舒張期（肺瓣關(guān)閉，二尖瓣開放） PADP=LVEDP=PAWP肺動脈嵌壓（PAWP）肺動脈嵌頓后測得的壓力正常值：6-12mmHg 意義：反映左室充盈最準確的指標(biāo)PAWP=PADP=LVEDP PAWP20 mmhg 時可見肺淤血 PAWP30 mmhg 時出現(xiàn)肺水腫心排血量（CO）每分鐘心臟（左室）泵出的血量正常值：4-8L/分 CO= HR SV 意義：判斷心臟泵功能判斷心臟泵功能心臟指數(shù)（CI）每平方米體表面積每分鐘心臟泵 出的血量正常值：2.5-4L/min/m2 CI = CO / BSA意義：比比 CO 更準確反映心輸出更準確反映心輸出外周血管阻力心室泵血需克服的阻力體循環(huán)阻

23、力（SVR）肺循環(huán)阻力（PVR）正常值：SVR=900-1200dynes/second/cm5PVR=120-200dynes/second/cm5 意義：后負荷的測量指標(biāo)后負荷的測量指標(biāo)什么是PiCCO技術(shù)？ pulse indicator continous cardiac output中心靜脈導(dǎo)管中心靜脈導(dǎo)管注射液溫度探頭容納管注射液溫度探頭容納管 PV4046PCCIAP13.03 16.28 TB37.0AP 140117 92(CVP) 5SVRI 2762PCCI 3.24HR 78SVI 42SVV 5%dPmx 1140(GEDI) 625 壓力線壓力線206PMK動脈熱稀釋導(dǎo)管動脈熱稀釋導(dǎo)管 PULSION 一次性壓力傳感器一次性壓力傳感器 PV8115 （包括（包括PV4046） 溫度測量電纜溫度測量電纜 PC80150注射液溫度電纜注射液溫度電纜 PC80109PICCO法可測的臨床參數(shù)1）心排血量/心排血指數(shù)（CO/CI）2）心臟舒張末總?cè)莘e量（GEDV）真正反映心臟的前負荷數(shù)值。3）胸腔內(nèi)總血容量（ITBV）：可以精確反映病人的血容量情況，指導(dǎo)臨床輸液治療。4）血管外肺水（EVLW）：是目前為止監(jiān)測肺水腫最具特異性的量化指標(biāo)。5）其它指標(biāo)：血壓