神經(jīng)外科課件

1、蚌埠醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院 神經(jīng)外科張少軍十九章 顱內(nèi)壓增高increased intracranial pressure一、概述定義：是顱腦損傷、腦腫瘤、腦出血、腦積水和顱內(nèi)炎癥等所共有征象，由于上述疾病使顱腔內(nèi)物體積增加，導(dǎo)致顱內(nèi)壓持續(xù)在2.0KPa(200mmH2O)以上，從而引起的相應(yīng)的綜合征，稱為顱內(nèi)壓增高。顱內(nèi)壓是由腦、腦脊液、血液3種內(nèi)容物使顱內(nèi)形成的壓力。顱內(nèi)壓的調(diào)節(jié)1.1.正常顱內(nèi)壓正常顱內(nèi)壓: 70-200mmH: 70-200mmH2 2O O 2.2.顱腔容積顱腔容積(1400(14001500ml)1500ml) 顱腔容積腦組織體積顱腔容積腦組織體積 腦血容量腦血容量 腦

2、脊液腦脊液二、病理生理顱內(nèi)壓的調(diào)節(jié)與代償 腦脊液的調(diào)節(jié) 腦血流的調(diào)節(jié) 腦組織的調(diào)節(jié) 壓力容積關(guān)系（體積/壓力關(guān)系）曲線影響顱內(nèi)壓增高的因素：年齡病變擴(kuò)展的速度病變的部位顱內(nèi)壓增高的后果： 1 腦血流量的降低，腦缺血甚至死亡 2 腦水腫 3 Cushing反應(yīng) 4 胃腸功能紊亂及消化道出血 5 神經(jīng)源性肺水腫 6 腦疝三、常見(jiàn)病因：1.1.顱腦損傷顱腦損傷 2.2.腦血管疾病腦血管疾病3.3.顱內(nèi)腫瘤顱內(nèi)腫瘤 4.4.顱內(nèi)感染顱內(nèi)感染 5.5.腦寄生蟲(chóng)病腦寄生蟲(chóng)病 6.6.先天性顱腦疾病先天性顱腦疾病 7.7.腦缺氧或腦水腫腦缺氧或腦水腫 8.8.良性顱內(nèi)壓增高良性顱內(nèi)壓增高臨床表現(xiàn)、頭痛：晨或

3、晚加重、頭痛：晨或晚加重 進(jìn)行性加重進(jìn)行性加重 額顳部或向眶部放射額顳部或向眶部放射、嘔吐、嘔吐、視乳頭水腫、視乳頭水腫- - 最重要體征之一，與急性視乳最重要體征之一，與急性視乳 頭炎鑒別頭炎鑒別 、意識(shí)障礙，及生命征變化、意識(shí)障礙，及生命征變化 5 5、其他癥狀、其他癥狀 五、診斷對(duì)顱內(nèi)壓增高診斷，主要解決三個(gè)問(wèn)題：1.定征2.定性3.定位治療原則1一般處理2病因治療3降低顱內(nèi)壓4激素應(yīng)用5冬眠或亞低溫治療6腦脊液體外引流7巴比妥8抗生素治療9癥狀治療急性腦疝(Cerebral Herniation)由于顱內(nèi)壓增高，使一部分腦組織從壓力高處，經(jīng)過(guò)顱內(nèi)裂隙向壓力低處推移，壓迫腦干，發(fā)生一系列

4、臨床表現(xiàn)。一、概念腦疝是顱腦疾患發(fā)展過(guò)程的最嚴(yán)重情況，腦疝是顱腦疾患發(fā)展過(guò)程的最嚴(yán)重情況，因可直接壓迫腦的重要結(jié)構(gòu)或生命中樞，如發(fā)因可直接壓迫腦的重要結(jié)構(gòu)或生命中樞，如發(fā)現(xiàn)或救治不及時(shí)，可引起嚴(yán)重后果或死亡。因現(xiàn)或救治不及時(shí)，可引起嚴(yán)重后果或死亡。因此，臨床上一旦發(fā)現(xiàn)有腦疝體征，應(yīng)急診處理。此，臨床上一旦發(fā)現(xiàn)有腦疝體征，應(yīng)急診處理。小腦幕裂孔疝（顳葉疝）小腦幕裂孔疝（顳葉疝）枕骨大孔疝（小腦扁桃體疝）枕骨大孔疝（小腦扁桃體疝）二、臨床表現(xiàn)1. 小腦幕切跡疝： 顱內(nèi)壓增高癥狀 瞳孔改變 意識(shí)改變 肢體運(yùn)動(dòng)障礙 生命體征變化2. 枕大孔疝：（）枕下部疼痛：疝入腦組織壓迫上頸部神經(jīng)根。（）頸部強(qiáng)直：

5、頸部肌肉發(fā)生保護(hù)性或反射性頸 肌痙攣。（）生命體征改變：主要是呼吸和循環(huán)障礙。（）ICP ：由于第四腦室中孔受壓，CSF 循環(huán)障礙，ICP 兩種腦疝的鑒別診斷 病 因：幕上病變 幕上或幕下病變病 程：較長(zhǎng)，進(jìn)展較慢 較短，進(jìn)程較快意識(shí)障礙：有 急性發(fā)作有，慢性發(fā)作無(wú)瞳 孔：先病側(cè)散大，后雙側(cè)散大 雙側(cè)先縮小，晚期散大 光反射消失 光反射消失呼 吸：慢而深，晚期不規(guī)律至停止 常突然停止三、處理、快速靜脈或動(dòng)脈推注20%甘露醇和速尿、已確定病變和部位，應(yīng)立即手術(shù)、后顱窩占位病變，可緊急行腦室穿刺引流、腦疝晚期時(shí)，不放棄搶救機(jī)會(huì)，應(yīng)積極搶救二十章二十章 顱顱 腦腦 損損 傷傷(Craniocereb

6、ral Injury) 腦損傷腦損傷急性硬膜外血腫急性硬膜外血腫急性硬膜下血腫急性硬膜下血腫慢性硬膜下血腫機(jī)理慢性硬膜下血腫機(jī)理慢性硬膜下血腫慢性硬膜下血腫腦內(nèi)血腫腦內(nèi)血腫 （對(duì)沖傷）（對(duì)沖傷）C C 、大腦半球內(nèi)側(cè)、大腦半球內(nèi)側(cè)急性硬膜外血腫急性硬膜外血腫CTCT掃描掃描急性硬膜下血腫急性硬膜下血腫CTCT掃描掃描急性腦內(nèi)血腫急性腦內(nèi)血腫CTCT掃描掃描二十一章顱腦和脊髓先天畸形 先天性腦積水一、分類(lèi)： 非交通性腦積水 交通性腦積水二、臨床表現(xiàn)： 1.頭顱進(jìn)行性異常增大，多在生后數(shù)周或數(shù)月出現(xiàn)，也有年半后逐漸出現(xiàn)。頭顱增大而面部相對(duì)顯小，頭皮淺靜脈怒張、囟門(mén)擴(kuò)大、顱縫哆開(kāi)，叩診呈“破罐聲”。

7、 2.神經(jīng)功能損害：雙眼球上視不能呈“日落征”，智力遲鈍，肢體可呈痙攣性癱瘓。 3.顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)：反復(fù)嘔吐、抓頭、哭叫甚至嗜睡。1.頭顱線照片檢查示顱腔增大，顱骨變薄，顱縫增寬，囟門(mén)擴(kuò)大。 2.腦超聲波檢查示雙側(cè)腦室對(duì)稱性擴(kuò)大。 3.頭部或檢查可見(jiàn)腦室擴(kuò)大的程度及可測(cè)量皮層的厚度，了解知道阻塞的部位及腦積水的病因三、輔助檢查治療：1.本病主要手術(shù)治療，可分三類(lèi)：(1)去除阻塞原因的手術(shù)；(2)減少腦脊液分泌的手術(shù)；(3)腦脊液分流術(shù)。 2.術(shù)前顱內(nèi)高壓明顯者可用脫水降顱壓治療。3.對(duì)癥、預(yù)防感染、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)等治療。顱裂和脊柱裂顱裂和脊柱裂是較常見(jiàn)的先天性畸形。發(fā)生率均為新生兒的1/1000。兩

8、者有時(shí)同時(shí)存在，或伴有腦積水。常合并身體其它部位器官畸形如腭裂、唇裂、先天性心臟病、皮膚血管瘤、藏毛竇，以及耳廓、脊柱、肋骨、外生殖器或手足畸形等顱裂：囊性腦膜膨出、囊性顱裂腦膜膨出腦膨出腦膜腦囊性膨出腦囊性膨出脊柱裂脊柱裂 脊膜膨出脊髓脊膜膨出脊髓膨出與先天性藏皮竇鑒別手術(shù)時(shí)機(jī)選擇狹顱癥狹顱癥概念：手術(shù)越早越好顱底陷入癥顱底陷入癥概念：由于以枕大孔為中心的顱底骨組織及寰、樞椎骨的畸形發(fā)育，造成顱底骨和寰椎向顱腔內(nèi)陷入，樞椎齒狀突高出正常水平，甚至突入枕骨大孔，致使枕骨大孔的前后徑縮短及顱后窩縮小，導(dǎo)致延、頸髓受壓和局部神經(jīng)根被牽拉而產(chǎn)生的癥狀。診斷：Chamberlain line3mm B

9、ooggard angle145度二十二章二十二章 顱內(nèi)和椎管顱內(nèi)和椎管內(nèi)腫瘤內(nèi)腫瘤第一節(jié)顱內(nèi)腫瘤第一節(jié)顱內(nèi)腫瘤一、概述二、分類(lèi)三、神經(jīng)膠質(zhì)瘤：約占全部顱內(nèi)腫瘤的40%50%1、星形細(xì)胞瘤：占膠質(zhì)瘤40%2、少枝（突）膠質(zhì)細(xì)胞瘤：7%3、室管膜瘤：12%4、髓母細(xì)胞瘤：5、多形性膠質(zhì)母細(xì)胞瘤：20%四、腦膜瘤20% 好發(fā)于成人，女性發(fā)病是男性的2倍。腦膜瘤起源于蛛網(wǎng)膜細(xì)胞粒，與蛛網(wǎng)膜顆粒關(guān)系密切，是典型的腦外腫瘤。腦膜瘤是良性腫瘤，根治性手術(shù)切除效果很好。好發(fā)部位的順序是：大腦鐮，大腦凸面，嗅溝，鞍結(jié)節(jié)，蝶骨嵴，三叉神經(jīng)池，小腦幕，橋小腦角，斜坡，枕大孔，少數(shù)可發(fā)生于側(cè)腦室或第三腦室脈絡(luò)叢的間

10、質(zhì)。五、垂體腺瘤垂體腺瘤是常見(jiàn)的良性腫瘤，人群發(fā)生率一般為110萬(wàn)。有的報(bào)告高達(dá)710萬(wàn)。在顱內(nèi)腫瘤中僅低于腦膠質(zhì)細(xì)胞瘤和腦膜瘤，約占顱內(nèi)腫瘤的10，在尸檢中發(fā)現(xiàn)率為20-30。近年來(lái)有增多的趨勢(shì)。垂體腺瘤主要從下列幾方面危害人體：(1)垂體激素過(guò)量分泌引起系列的代謝紊亂和臟器損害；(2)腫瘤壓迫使其他垂體激素分泌低下，引起相應(yīng)靶腺的功能低下；(3).壓迫蝶鞍區(qū)結(jié)構(gòu)，如視交叉、視神經(jīng)、海綿竇、腦底動(dòng)脈、下丘腦、III腦室、甚至累及額葉、顳葉、腦干等，導(dǎo)致相應(yīng)功能的嚴(yán)重障礙。六、聽(tīng)神經(jīng)瘤：第八腦神經(jīng)前庭支所生長(zhǎng)的良性腫瘤聽(tīng)神經(jīng)瘤是指起源于聽(tīng)神經(jīng)鞘的腫瘤，是顱內(nèi)神經(jīng)瘤最多見(jiàn)的一種，占顱內(nèi)腫瘤的10

11、，占橋小腦角腫瘤的。多見(jiàn)于成年人，歲以下者少見(jiàn)，性別無(wú)明顯差異，左、右發(fā)生率相仿，偶見(jiàn)雙側(cè)性。臨床以橋小腦角綜合征和顱內(nèi)壓增高征為主要表現(xiàn)。是良性腫瘤，早診斷早治療效果好，腫瘤較大合并顱內(nèi)高壓者手術(shù)是唯一出路。七、顱咽管瘤顱咽管瘤是由外胚葉形成的顱咽管殘余的上皮細(xì)胞發(fā)展起來(lái)的一種常見(jiàn)的胚胎殘余組織腫瘤，為顱內(nèi)最常見(jiàn)的先天性腫瘤。在鞍區(qū)腫瘤中占第二位，略低于垂體瘤的發(fā)病率。好發(fā)于兒童，成年人較少見(jiàn)。好發(fā)于鞍上，占整個(gè)顱內(nèi)腫瘤的5，占兒童顱內(nèi)腫瘤的1213。王忠誠(chéng)等報(bào)道在15歲發(fā)病者為最多，最大年齡為56歲，最小年齡為1歲3個(gè)月。男女之比2 1。八、血管網(wǎng)狀細(xì)胞瘤（血管母細(xì)胞瘤）血管網(wǎng)織細(xì)胞瘤又稱

12、血管母細(xì)胞瘤，屬血管源性無(wú)包膜腫瘤，占顱內(nèi)腫瘤的1.3%-2.4%，多為單發(fā)，該瘤好發(fā)年齡為20-40歲?？砂l(fā)生于腦的任何部位，90以上位于小腦半球，少數(shù)位于延髓、脊髓，但幕上罕見(jiàn)。 血管網(wǎng)織細(xì)胞瘤有囊性與實(shí)性兩種。囊腫型占60%-90%，實(shí)質(zhì)型占10%40%。來(lái)源于血管周?chē)拈g葉組織、屬中胚葉的細(xì)胞殘余。囊內(nèi)含黃色或黃褐色液體，蛋白含量高。囊壁上多數(shù)有一個(gè)紅色瘤結(jié)節(jié)，突入囊腔。顯微鏡下，腫瘤由血管和細(xì)胞兩種成分組成，即充滿血液的毛細(xì)血管網(wǎng)和血管間的網(wǎng)狀內(nèi)皮細(xì)胞。第二節(jié)椎管內(nèi)腫瘤第二節(jié)椎管內(nèi)腫瘤一、概述：椎管內(nèi)腫瘤是指生長(zhǎng)于脊髓本身及椎管內(nèi)與脊髓相鄰近的組織結(jié)構(gòu)(如神經(jīng)根、硬脊膜、脂肪組織和血

13、管等)的原發(fā)性及轉(zhuǎn)移性腫瘤的統(tǒng)稱，可見(jiàn)于脊髓的任何節(jié)段及馬尾神經(jīng)。在病理上以神經(jīng)纖維瘤、脊膜瘤和膠質(zhì)細(xì)胞瘤(星形細(xì)胞瘤和室管膜瘤)為常見(jiàn)。以20 -40歲的成年人為多見(jiàn)，男性多于女性。病程多在一年以上。脊髓實(shí)質(zhì)及神經(jīng)根受壓后，神經(jīng)根受牽拉，脊髓移位，繼而被壓扁變形，血液循環(huán)受到影響，導(dǎo)致供血不足、缺血缺氧、瘀血及水腫等，質(zhì)地堅(jiān)韌的腫瘤還可以嵌入脊髓內(nèi)，易因脊椎的活動(dòng)而造成脊髓的挫傷，使脊髓逐漸變性、軟化，繼而出現(xiàn)神經(jīng)功能障礙。 二、臨床表現(xiàn)：1神經(jīng)根刺激期：初起時(shí)只有輕微的感覺(jué)異?；蛱弁?，逐漸加重，于咳嗽、噴嚏、用力等時(shí)加劇，可有輕微的感覺(jué)遲鈍或缺失。 2脊髓壓迫期：腫瘤壓迫節(jié)段以下肌力及感覺(jué)

14、減退，腱反射亢進(jìn)，錐體束征陽(yáng)性。 Brown-Sequards syndrome。 3脊髓癱瘓期：腫瘤節(jié)段以下完全癱瘓，運(yùn)動(dòng)功能消失，感覺(jué)缺失，括約肌功能障礙。 三、診斷：1、節(jié)段性定位2、髓內(nèi)外病史鑒別3、腰穿：Queckenstedt試驗(yàn)陽(yáng)性即椎管梗阻二十三章 顱內(nèi)和椎管內(nèi)血管性疾病第一節(jié)自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血（SAH）一、概念：自發(fā)性：占腦血管意外15%外傷性：二、臨床表現(xiàn)：1、出血癥狀2、腦神經(jīng)損害3、面癱、失語(yǔ)、癲癇4、視力視野障礙5、顱內(nèi)雜音三、診斷：DSA（全腦血管造影）為金標(biāo)準(zhǔn)。第二節(jié)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤一、分類(lèi)1、大?。?.5cm 小型 0.61.5cm 一般型 1.6 2.5cm 大型

15、2.5cm 巨型2、部位：頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)、椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)3、病理：囊狀動(dòng)脈瘤 夾層動(dòng)脈瘤 梭狀動(dòng)脈瘤二、臨床表現(xiàn)Hunt分級(jí)：級(jí)：無(wú)癥狀或有輕度頭痛，頸項(xiàng)強(qiáng)直級(jí)：腦神經(jīng)麻痹中重度頭痛，頸硬級(jí)：輕度局灶神經(jīng)功能缺失嗜睡或錯(cuò)亂級(jí)：昏迷，中重度偏癱，去大腦強(qiáng)直早期級(jí)：深昏迷，去大腦強(qiáng)直，瀕死狀態(tài)三、診斷：腦血管造影是必須方法。對(duì)判明動(dòng)脈瘤的位置、形態(tài)、內(nèi)徑、數(shù)目、血管痙攣和確定手術(shù)方案都十分重要。四、治療：第三節(jié)顱內(nèi)和椎管內(nèi)動(dòng)靜脈畸形分類(lèi)：1、動(dòng)靜脈畸形（arteriovenous malformation AVM ）2、海綿狀血管瘤3、毛細(xì)血管擴(kuò)張4、靜脈畸形5、靜脈曲張一、顱內(nèi)動(dòng)靜脈畸形臨床表現(xiàn)：1、出血：首發(fā)癥狀3065%2、抽搐3、頭痛4、神經(jīng)功能缺損5、兒童大腦大靜脈畸形（大腦大靜脈動(dòng)脈瘤） 可導(dǎo)致腦積水二、脊髓血管畸形脊髓血管畸形又名脊髓血管瘤，系先天性脊髓血管在發(fā)育上的異?；蚧巍Ｊ芾奂顾枰孕囟味嘁?jiàn)，腰骶段次之。亦有累及脊髓全長(zhǎng)者。臨床上可出現(xiàn)突然頭頸或腰骶部疼痛、不完全性或完全性截癱或四肢癱。截癱具有緩解期是其特征性表現(xiàn)。發(fā)病年齡以青年和中年人多見(jiàn)。如能得到早期診斷和根治手術(shù)，許多病人可獲得較好的療效。第四節(jié)腦底異常血管網(wǎng)癥一、概念和病理又稱煙霧?。╩oyamoya disease）第五節(jié)頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇瘺臨床表現(xiàn)：1、顱內(nèi)雜音2、突眼3、眼球搏動(dòng)4、眼球運(yùn)動(dòng)神經(jīng)