糖尿病腎病的診斷與治療PPT課件

1、糖尿病腎病的診斷與治療糖尿病腎病的診斷與治療.腎腎臟臟的的位位置置形形態(tài)態(tài)泌泌尿尿系系統(tǒng)統(tǒng)腎臟為成對的扁豆?fàn)钇鞴?，位于腹膜后脊柱兩旁淺窩中。約長腎臟為成對的扁豆?fàn)钇鞴?，位于腹膜后脊柱兩旁淺窩中。約長10-12厘米、寬厘米、寬5-6厘米、厚厘米、厚3-4厘米，重厘米，重120-150克；克； .腎腎臟臟的的宏宏觀觀結(jié)結(jié)構(gòu)構(gòu).v 每個腎臟由每個腎臟由100萬個以上的腎單位組成，腎單位是組成腎臟的萬個以上的腎單位組成，腎單位是組成腎臟的結(jié)構(gòu)和功能的基本單位，包括腎小體和腎小管。結(jié)構(gòu)和功能的基本單位，包括腎小體和腎小管。腎臟的基本功能單位腎臟的基本功能單位-腎單位腎單位.v 生成尿液、排泄代謝產(chǎn)物。機

2、體在新陳代謝過程中生成尿液、排泄代謝產(chǎn)物。機體在新陳代謝過程中產(chǎn)生多種廢物，絕大部分經(jīng)腎臟排出體外。產(chǎn)生多種廢物，絕大部分經(jīng)腎臟排出體外。 v 維持體液平衡及體內(nèi)酸堿平衡。腎臟通過腎小球的維持體液平衡及體內(nèi)酸堿平衡。腎臟通過腎小球的濾過，腎小管的重吸收及分泌功能，排出體內(nèi)多余濾過，腎小管的重吸收及分泌功能，排出體內(nèi)多余的水分，調(diào)節(jié)酸堿平衡，維持內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定。的水分，調(diào)節(jié)酸堿平衡，維持內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定。 v 內(nèi)分泌功能。內(nèi)分泌功能。 腎臟的基本功能有哪些？腎臟的基本功能有哪些？.v 分泌腎素、前列腺素、激肽。通過腎素分泌腎素、前列腺素、激肽。通過腎素-血管緊張素血管緊張素-醛固酮醛固酮系統(tǒng)和激肽系統(tǒng)

3、和激肽-緩激肽緩激肽-前列腺素系統(tǒng)來調(diào)節(jié)血壓。前列腺素系統(tǒng)來調(diào)節(jié)血壓。 v 產(chǎn)生促紅細(xì)胞生成素，刺激骨髓造血。產(chǎn)生促紅細(xì)胞生成素，刺激骨髓造血。 v 分泌分泌1-羥化酶，產(chǎn)生活性羥化酶，產(chǎn)生活性VitD3 ，調(diào)節(jié)鈣磷代謝。，調(diào)節(jié)鈣磷代謝。 v 許多內(nèi)分泌激素如胰島素、胃腸激素的降解場所。當(dāng)腎功能許多內(nèi)分泌激素如胰島素、胃腸激素的降解場所。當(dāng)腎功能不全時這些激素的半衰期明顯延長，從而引起代謝紊亂。不全時這些激素的半衰期明顯延長，從而引起代謝紊亂。 v 為腎外激素如甲狀旁腺素、降鈣素等的靶器官。為腎外激素如甲狀旁腺素、降鈣素等的靶器官。腎臟的內(nèi)分泌功能腎臟的內(nèi)分泌功能.糖尿病及其發(fā)病率糖尿病及其發(fā)

4、病率什么是糖尿病腎病？什么是糖尿病腎??？糖尿病腎病的分期及診斷糖尿病腎病的分期及診斷糖尿病腎病的治療糖尿病腎病的治療主主要要內(nèi)內(nèi)容容糖尿病腎病的診斷與治療糖尿病腎病的診斷與治療.v 糖尿病是一種代謝疾病糖尿病是一種代謝疾病v 以慢性高血糖為特征，伴有糖、脂肪和蛋白質(zhì)代以慢性高血糖為特征，伴有糖、脂肪和蛋白質(zhì)代謝紊亂謝紊亂v 因胰島素分泌絕對不足（因胰島素分泌絕對不足（1型）和型）和/或作用缺陷或作用缺陷（2型）引起型）引起v 臨床表現(xiàn)為多飲、多食、多尿、體重下降臨床表現(xiàn)為多飲、多食、多尿、體重下降v 是一種終生疾病是一種終生疾病什么是糖尿??？什么是糖尿??？.v 糖尿病是目前發(fā)病率最高的疾病之一

5、，生活水平高的地區(qū)糖尿病是目前發(fā)病率最高的疾病之一，生活水平高的地區(qū)明顯高于其他地區(qū)，城市高于農(nóng)村明顯高于其他地區(qū)，城市高于農(nóng)村 v 美國、瑞典、日本、智利、阿根廷等國患病率約美國、瑞典、日本、智利、阿根廷等國患病率約5%7% v 西歐、東歐、蘇聯(lián)、加拿大、澳大利亞等國患病率約為西歐、東歐、蘇聯(lián)、加拿大、澳大利亞等國患病率約為2% 5% v 據(jù)據(jù)WHO最新數(shù)據(jù)顯示，中國糖尿病患者加糖耐量低減者約最新數(shù)據(jù)顯示，中國糖尿病患者加糖耐量低減者約有有5000萬萬v 如果不進行干預(yù)，至如果不進行干預(yù)，至2025年，整個中國糖尿病發(fā)病率將可年，整個中國糖尿病發(fā)病率將可能高達(dá)能高達(dá)20 糖尿病的發(fā)病率有多高

6、？糖尿病的發(fā)病率有多高？.v 糖尿病腎病是糖尿病最常見的慢性微血管并發(fā)癥之一糖尿病腎病是糖尿病最常見的慢性微血管并發(fā)癥之一 v 腎臟病理表現(xiàn)以腎臟病理表現(xiàn)以腎小球周邊部位出現(xiàn)嗜酸性腎小球周邊部位出現(xiàn)嗜酸性K-W結(jié)節(jié)（糖尿病結(jié)節(jié)（糖尿病性節(jié)段性腎小球硬化癥）性節(jié)段性腎小球硬化癥）為特征，v 臨床上可表現(xiàn)為蛋白尿、水腫、高血壓、貧血、腎功能不全等臨床上可表現(xiàn)為蛋白尿、水腫、高血壓、貧血、腎功能不全等v 在美國和歐洲許多國家，糖尿病腎病已成為終末期腎病的首要在美國和歐洲許多國家，糖尿病腎病已成為終末期腎病的首要病因病因 v 隨著我國糖尿病發(fā)生率的不斷增加，相信在不久的將來即會成隨著我國糖尿病發(fā)生率的

7、不斷增加，相信在不久的將來即會成為終末期腎病的首位病因為終末期腎病的首位病因什么是糖尿病腎??？什么是糖尿病腎??？.v Mogensen 將糖尿病腎病分為將糖尿病腎病分為5期期 v 期：腎小球高濾過期，以腎小球濾過率增高和腎體積增大期：腎小球高濾過期，以腎小球濾過率增高和腎體積增大為特征為特征 v 期：正常白蛋白尿期，腎小球期：正常白蛋白尿期，腎小球已出現(xiàn)結(jié)構(gòu)改變已出現(xiàn)結(jié)構(gòu)改變，包括基底，包括基底膜增厚和系膜基質(zhì)增加，本期可伴有運動后白蛋白尿增加膜增厚和系膜基質(zhì)增加，本期可伴有運動后白蛋白尿增加 v 期 ： 早 期 糖 尿 病 腎 病 期 ，期 ： 早 期 糖 尿 病 腎 病 期 ， U A E

8、 持 續(xù) 高 于持 續(xù) 高 于 2 0 200g/min(相當(dāng)于相當(dāng)于30300m g/24h) v 期：臨床糖尿病腎病期或顯性糖尿病腎病期，期：臨床糖尿病腎病期或顯性糖尿病腎病期，UAE200 g/min或持續(xù)尿蛋白或持續(xù)尿蛋白0.5g/d，為非選擇性蛋白尿，為非選擇性蛋白尿v 期：腎功能衰竭期期：腎功能衰竭期 糖尿病腎病的分期？糖尿病腎病的分期？. 分期 結(jié)構(gòu)改變 血壓 白蛋白排泄率 GFR Cr 出現(xiàn)時間 BUNI期 早期肥大 腎小球肥大 正常 可增加 150 正常 可維持到 ME區(qū)擴張 升高 時增加 ml/min 數(shù)10年后III期早期腎病 GBM更加增厚 升高 20-200ug/mi

9、n 160-130 正常 糖尿病 ME區(qū)更為擴張 臨床無蛋白尿 ml/min 7年以后IV期臨床腎病 腎小球毛細(xì)血 明顯 200ug/min 130-10 正常 糖尿病后 管袢閉鎖較多 升高 臨床蛋白尿 ml/min 升高 15-18年V期 終末期腎 多數(shù)腎小球 明顯 減少 10 明顯 糖尿病后 功能衰竭 硬化 升高 ml/min 升高 25年.Adapted from Breyer JA et al. Am J Kid Dis 1992; 20(6): 535.時間 (年)052030糖尿病開始 蛋白尿開始蛋白尿開始 終末期腎病終末期腎病結(jié)構(gòu)改變(腎小球基底膜增厚伴系膜增寬)高血壓終末腎病終

10、末腎病糖尿病腎病的自然進程糖尿病腎病的自然進程明顯腎病明顯腎病(Scr,升高GFR降低)初期腎病(高濾過,微白蛋白尿,血壓升高)臨床前的腎病.v 早期糖尿病腎病期即微量白蛋白尿期早期糖尿病腎病期即微量白蛋白尿期 v 2型糖尿病患者診斷伊始即需進行糖尿病腎病篩檢，型糖尿病患者診斷伊始即需進行糖尿病腎病篩檢，因為有報道顯因為有報道顯示此時已有約示此時已有約7伴微量白蛋白尿伴微量白蛋白尿 v 1型糖尿病患者，型糖尿病患者，過去建議確診過去建議確診5年后進行首次微量白蛋白尿篩檢年后進行首次微量白蛋白尿篩檢v 然而有報道顯示前然而有報道顯示前5年內(nèi)即有很多發(fā)生微量白蛋白尿，尤其那些血年內(nèi)即有很多發(fā)生微量

11、白蛋白尿，尤其那些血糖、血脂控制不佳、肥胖、血壓處于正常高限的患者更是如此糖、血脂控制不佳、肥胖、血壓處于正常高限的患者更是如此v 1型糖尿病患者尤其是代謝控制不佳以及肥胖的型糖尿病患者尤其是代謝控制不佳以及肥胖的1型糖尿病患者，應(yīng)型糖尿病患者，應(yīng)于診斷糖尿病后于診斷糖尿病后1年進行微量白蛋白尿檢查年進行微量白蛋白尿檢查v 第一次檢查后，無論是第一次檢查后，無論是1型亦或型亦或2型糖尿病患者，此后均應(yīng)每年檢查型糖尿病患者，此后均應(yīng)每年檢查一次一次 早期糖尿病腎病的篩檢時機早期糖尿病腎病的篩檢時機.v 美國糖尿病協(xié)會指南推薦：篩檢診斷糖尿病腎病的第一步是檢美國糖尿病協(xié)會指南推薦：篩檢診斷糖尿病腎

12、病的第一步是檢測點尿標(biāo)本的白蛋白測點尿標(biāo)本的白蛋白 ，以尿白蛋白濃度（以尿白蛋白濃度（mg/l）或尿白蛋白）或尿白蛋白/肌酐比率肌酐比率(mg/g 或或 mg/mmol)表示表示 v 檢測出異常的患者必須在檢測出異常的患者必須在3-6個月內(nèi)進行個月內(nèi)進行3次檢查，只有次檢查，只有2次以次以上符合微量白蛋白尿診斷標(biāo)準(zhǔn)時方能診斷上符合微量白蛋白尿診斷標(biāo)準(zhǔn)時方能診斷v UAE測定仍然是診斷糖尿病腎病的基石，但仍然有部分測定仍然是診斷糖尿病腎病的基石，但仍然有部分1型或型或2型糖尿病患者已經(jīng)出現(xiàn)腎小球濾過率下降而型糖尿病患者已經(jīng)出現(xiàn)腎小球濾過率下降而UAE仍然在正常范仍然在正常范圍圍v 正常白蛋白尿并

13、不能使得正常白蛋白尿并不能使得1型和型和2型糖尿病患者免于型糖尿病患者免于GFR下降。下降。因此，應(yīng)在常規(guī)檢測因此，應(yīng)在常規(guī)檢測UAE的同時常規(guī)評估的同時常規(guī)評估GFR，以對糖尿病腎，以對糖尿病腎病做出適當(dāng)?shù)暮Y檢病做出適當(dāng)?shù)暮Y檢 早期糖尿病腎病的診斷早期糖尿病腎病的診斷.v 檢查患者有無糖尿病視網(wǎng)膜病變也很重要，這是因為糖尿病視檢查患者有無糖尿病視網(wǎng)膜病變也很重要，這是因為糖尿病視網(wǎng)膜病變通常與糖尿病腎病并存，是糖尿病腎病的診斷線索網(wǎng)膜病變通常與糖尿病腎病并存，是糖尿病腎病的診斷線索 v 同時應(yīng)對糖尿病的其它并發(fā)癥如周圍血管病和自主神經(jīng)病進行同時應(yīng)對糖尿病的其它并發(fā)癥如周圍血管病和自主神經(jīng)病進

14、行評價，因為觀察發(fā)現(xiàn)，這些病變也經(jīng)常與糖尿病腎病變并存，評價，因為觀察發(fā)現(xiàn)，這些病變也經(jīng)常與糖尿病腎病變并存，并與升高的發(fā)病率及死亡率有關(guān)并與升高的發(fā)病率及死亡率有關(guān) v 尚有部分研究顯示，尿尚有部分研究顯示，尿2-微球蛋白、微球蛋白、NAG酶、酶、T-H糖蛋白等糖蛋白等異常有助于早期糖尿病腎病的診斷異常有助于早期糖尿病腎病的診斷 v 腎組織病理學(xué)檢查是診斷糖尿病腎病的唯一金指標(biāo)腎組織病理學(xué)檢查是診斷糖尿病腎病的唯一金指標(biāo)早期糖尿病腎病的診斷早期糖尿病腎病的診斷.糖尿病腎病的病理變化糖尿病腎病的病理變化.糖尿病腎病組織學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)糖尿病腎病組織學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)* 鄒萬忠主編，腎臟病理與臨床。湖南科技出

15、版社，1997；7374諶貽璞，糖尿病腎病的病理表現(xiàn)。中華老年多器官疾病雜志，2002；1（3）：1671691） 彌漫性腎小球硬化癥：彌漫性腎小球硬化癥：腎小球系膜區(qū)彌漫性增寬，腎小球系膜區(qū)彌漫性增寬，并有逐漸增多的并有逐漸增多的PAS陽性的均質(zhì)蛋白性物質(zhì)，少陽性的均質(zhì)蛋白性物質(zhì)，少數(shù)可有系膜細(xì)胞增生。腎小球毛細(xì)血管基底膜均數(shù)可有系膜細(xì)胞增生。腎小球毛細(xì)血管基底膜均質(zhì)性增厚。質(zhì)性增厚。2） 結(jié)節(jié)性腎小球硬化癥：結(jié)節(jié)性腎小球硬化癥：病變腎小球的系膜區(qū)出現(xiàn)病變腎小球的系膜區(qū)出現(xiàn)圓形或卵圓形均質(zhì)嗜伊紅的蛋白性物質(zhì)沉積，稱圓形或卵圓形均質(zhì)嗜伊紅的蛋白性物質(zhì)沉積，稱為為Kimmelstiel-Wils

16、on結(jié)節(jié)。結(jié)節(jié)。.3）血漿蛋白漏出血漿蛋白漏出并沉積于腎小球不同部位。并沉積于腎小球不同部位。囊滴囊滴（Capsular drop）：在腎小囊基底膜和壁層上皮細(xì)胞之間，出現(xiàn)嗜伊）：在腎小囊基底膜和壁層上皮細(xì)胞之間，出現(xiàn)嗜伊紅的滴狀蛋白物質(zhì)沉積。紅的滴狀蛋白物質(zhì)沉積。纖維素帽纖維素帽（Fibrin cap）：腎?。耗I小球毛細(xì)血管袢周緣部分的內(nèi)皮細(xì)胞下，出現(xiàn)嗜伊紅物質(zhì)沉球毛細(xì)血管袢周緣部分的內(nèi)皮細(xì)胞下，出現(xiàn)嗜伊紅物質(zhì)沉積。積。4）腎小管間質(zhì)改變腎小管間質(zhì)改變：腎小管基底膜也呈現(xiàn)彌漫性增厚，近端：腎小管基底膜也呈現(xiàn)彌漫性增厚，近端腎小管上皮細(xì)胞含有較多的糖元，呈現(xiàn)空泡變性（腎小管上皮細(xì)胞含有較多的

17、糖元，呈現(xiàn)空泡變性（AE病病變），腎小管出現(xiàn)灶狀萎縮。間質(zhì)纖維化和炎細(xì)胞浸潤。變），腎小管出現(xiàn)灶狀萎縮。間質(zhì)纖維化和炎細(xì)胞浸潤。5）可見）可見動脈透明變性動脈透明變性，常同時累及入球和出球小動脈。，常同時累及入球和出球小動脈。.Thickening of the basement membrane ( DM-GBM ) ( normal GBM) Excess production of type IV collagen by epithelial cells Degree of thickening : No relation to renal function (related to du

18、ration period of hyperglycemia). Nodular sclerosis ( Kimmelstiel-Wilsons nodule) (Masson trichrome stain) normal nodular sclerosisAccumulation of increased mesangial matrix .Exudative lesion ( or Insudative lesion ) HE stain PAM-HE stainInsudation of serum components into subendothelial space. exuda

19、tive lesion (with nodular sclerosis) normal .Capsular droplet.Hyalinosis in both afferent and efferent arterioles(highly diagnostic for diabetic nephropathy).Hyaline-arteriolosclerosis of the afferent arteriole.糖尿病腎病與非糖尿病性腎臟疾病鑒別糖尿病腎病與非糖尿病性腎臟疾病鑒別 .糖尿病腎病糖尿病腎?。╠iabetic nephropathy，DN）全球發(fā)全球發(fā)病率日益增高，引起越來越

20、多的重視。但糖尿病合并病率日益增高，引起越來越多的重視。但糖尿病合并腎臟損害，并非一定為糖尿病腎病。腎臟損害，并非一定為糖尿病腎病。早在早在60年代，有學(xué)者注意到某些糖尿病患者合并腎臟年代，有學(xué)者注意到某些糖尿病患者合并腎臟損害，較典型的糖尿病腎病有所不同。此后更多的腎損害，較典型的糖尿病腎病有所不同。此后更多的腎活檢證實，此類疾病為非糖尿病性腎臟疾病活檢證實，此類疾病為非糖尿病性腎臟疾病（non-diabetic renal disease，NDRD）。各地文獻報道的各地文獻報道的NDRD比例不同，占入選腎活檢的糖比例不同，占入選腎活檢的糖尿病患者的尿病患者的10%85%。國內(nèi)和亞洲其它國家

21、報道以。國內(nèi)和亞洲其它國家報道以IgA腎病為主，歐美國家報道以膜性腎病為主。腎病為主，歐美國家報道以膜性腎病為主。.2型糖尿病型糖尿病 + 腎臟疾病腎臟疾病糖尿病腎病糖尿病腎病非糖尿病性腎臟疾病非糖尿病性腎臟疾病 2型糖尿病合并腎臟病變，可能是型糖尿病合并腎臟病變，可能是DN或是或是NDRD，二者臨床病理表現(xiàn)、治療原則、疾病預(yù)后和轉(zhuǎn)歸均二者臨床病理表現(xiàn)、治療原則、疾病預(yù)后和轉(zhuǎn)歸均有差異，臨床鑒別診斷相當(dāng)重要。有差異，臨床鑒別診斷相當(dāng)重要。. 病理類型病理類型例數(shù)（例數(shù)（% %） IgAIgA腎病腎病 1717（3434） 膜性腎病膜性腎病1111（2222） 系膜增生性腎炎系膜增生性腎炎 7

22、7（1414） 乙肝病毒相關(guān)性腎炎乙肝病毒相關(guān)性腎炎 4 4（ 8 8） 微小病變微小病變 3 3（ 6 6） 輕微病變輕微病變 2 2（ 4 4） 高血壓腎損害高血壓腎損害 2 2（ 4 4） 局灶節(jié)段硬化性腎炎局灶節(jié)段硬化性腎炎 2 2（ 4 4） 新月體性腎炎新月體性腎炎 1 1（ 2 2） 狼瘡性腎炎狼瘡性腎炎 1 1（ 2 2） 合合 計計5050（100100）NDRD組病理類型組病理類型.v 本研究中研究對象均為本研究中研究對象均為2型糖尿病，并有腎臟損型糖尿病，并有腎臟損害，經(jīng)腎活檢病理診斷為害，經(jīng)腎活檢病理診斷為DN者占者占54.5%。v NDRD中，以中，以IgA腎病比例最

23、高，占腎病比例最高，占34%；膜性；膜性腎病居其次，占腎病居其次，占22%；其它還有系膜增生性腎??；其它還有系膜增生性腎小球腎炎等多種病理類型。球腎炎等多種病理類型。v 本研究結(jié)果與亞洲文獻報道的本研究結(jié)果與亞洲文獻報道的NDRD構(gòu)成比例相構(gòu)成比例相似，以似，以IgA腎病為主。腎病為主。提示在臨床擬診糖尿病腎提示在臨床擬診糖尿病腎病時應(yīng)該考慮到糖尿病合并病時應(yīng)該考慮到糖尿病合并NDRD特別是特別是IgA腎腎病的可能，注意鑒別。病的可能，注意鑒別。. 本研究中兩組患者糖尿病史差異顯著。本研究中兩組患者糖尿病史差異顯著。DN組組糖尿病史在糖尿病史在5年以上者占年以上者占70%，而，而NDRD組僅組

24、僅14%。 糖尿病腎病是糖尿病的慢性并發(fā)癥，在糖尿病腎病是糖尿病的慢性并發(fā)癥，在2型糖型糖尿病中，一般病史尿病中，一般病史510年以上才會出現(xiàn)臨床可年以上才會出現(xiàn)臨床可檢測到的腎臟變化。檢測到的腎臟變化。對于糖尿病史較短的患者，對于糖尿病史較短的患者，應(yīng)考慮應(yīng)考慮NDRD的可能。的可能。.v 積極防治早期糖尿病腎病，這是因為，微量白蛋積極防治早期糖尿病腎病，這是因為，微量白蛋白尿即早期糖尿病腎病是可逆的，這不同于大量白尿即早期糖尿病腎病是可逆的，這不同于大量白蛋白尿即臨床糖尿病腎病白蛋白尿即臨床糖尿病腎病v 進入臨床糖尿病腎病后應(yīng)給予一體化治療進入臨床糖尿病腎病后應(yīng)給予一體化治療v 晚期則給予

25、腎臟替代治療晚期則給予腎臟替代治療糖尿病腎病的治療糖尿病腎病的治療.腎病綜合征、腎功能腎病綜合征、腎功能不全比例增高不全比例增高 血壓、血糖控制不理想血壓、血糖控制不理想伴心血管疾病伴心血管疾病比例增高比例增高伴視網(wǎng)膜病變伴視網(wǎng)膜病變比例增高比例增高血糖、血壓控制不良是導(dǎo)致糖尿病腎病一系列病理生血糖、血壓控制不良是導(dǎo)致糖尿病腎病一系列病理生理變化的主要原因，而后者又影響了血壓和血糖的控理變化的主要原因，而后者又影響了血壓和血糖的控制。從而使糖尿病腎病表現(xiàn)出較為顯著的臨床特征。制。從而使糖尿病腎病表現(xiàn)出較為顯著的臨床特征。進展至進展至ESRD.v 有效控制高血壓，尿蛋白有效控制高血壓，尿蛋白1g

26、/d時應(yīng)控制在時應(yīng)控制在125/75mmHg以下以下v 首選并早期應(yīng)用首選并早期應(yīng)用ACEI及及ARB類藥物（血壓正常時即可使用）類藥物（血壓正常時即可使用）v 鈣離子拮抗劑鈣離子拮抗劑(CCB)亦可做為一線用藥，對糖脂代謝無不良影響，推亦可做為一線用藥，對糖脂代謝無不良影響，推薦使用長效制劑或短效控釋劑，與薦使用長效制劑或短效控釋劑，與ACEI類聯(lián)合應(yīng)用為較佳方案類聯(lián)合應(yīng)用為較佳方案 v 受體阻滯劑可加重代謝紊亂，掩蓋低血糖癥狀和加重周圍血管受體阻滯劑可加重代謝紊亂，掩蓋低血糖癥狀和加重周圍血管疾病，使用時須慎重，必要時選擇疾病，使用時須慎重，必要時選擇1受體阻滯劑受體阻滯劑 v 受體阻滯劑

27、降壓效果確定，對糖代謝無影響，長期應(yīng)用可改善受體阻滯劑降壓效果確定，對糖代謝無影響，長期應(yīng)用可改善脂代謝，減輕前列腺增生病人的排尿困難，但可引起體位性低脂代謝，減輕前列腺增生病人的排尿困難，但可引起體位性低血壓，伴植物血壓，伴植物N病變和老年人慎用，注意首劑效應(yīng)病變和老年人慎用，注意首劑效應(yīng) v 利尿劑不做為治療的一線用藥，噻嗪類利尿劑因具有許多與劑利尿劑不做為治療的一線用藥，噻嗪類利尿劑因具有許多與劑量有關(guān)的副作用，如升高血糖，產(chǎn)生低血鉀和高脂血癥等，使量有關(guān)的副作用，如升高血糖，產(chǎn)生低血鉀和高脂血癥等，使用劑量宜偏小，腎功能不全的病人可選用袢利尿劑用劑量宜偏小，腎功能不全的病人可選用袢利尿

28、劑 糖尿病腎病的治療糖尿病腎病的治療.v 嚴(yán)格控制血糖嚴(yán)格控制血糖 ，理想狀態(tài)下應(yīng)將任一時刻的血糖控制在正常范，理想狀態(tài)下應(yīng)將任一時刻的血糖控制在正常范圍內(nèi)，血糖控制目標(biāo)是空腹血糖圍內(nèi)，血糖控制目標(biāo)是空腹血糖6.0mmol/L，餐后，餐后2小時血糖小時血糖8.0mmol/L，糖化血紅蛋白，糖化血紅蛋白6.5%。v 糖尿病腎病患者應(yīng)盡早使用胰島素，可以有效控制血糖且無肝糖尿病腎病患者應(yīng)盡早使用胰島素，可以有效控制血糖且無肝腎損害；腎損害；v 格列喹酮、瑞格列奈類胰島素促泌劑，格列喹酮、瑞格列奈類胰島素促泌劑，-糖苷酶抑制劑等口服糖苷酶抑制劑等口服降糖藥可用于輕、中度腎功能不全患者；降糖藥可用于輕

29、、中度腎功能不全患者；v 噻唑烷二酮類（如文迪亞）除可改善胰島素抵抗降低血糖外，噻唑烷二酮類（如文迪亞）除可改善胰島素抵抗降低血糖外，還有獨立于降糖以外的腎臟保護作用（降低血壓、改善血管內(nèi)還有獨立于降糖以外的腎臟保護作用（降低血壓、改善血管內(nèi)皮功能、抑制炎癥反應(yīng)）皮功能、抑制炎癥反應(yīng)） 糖尿病腎病的治療糖尿病腎病的治療.v 糖尿病腎病患者不宜服用二甲雙胍或降糖靈糖尿病腎病患者不宜服用二甲雙胍或降糖靈 二甲雙胍或降糖靈口服后，吸收迅速，二甲雙胍或降糖靈口服后，吸收迅速，24小時有小時有90藥物從尿中藥物從尿中排出。此藥可促進無氧酵解，產(chǎn)生乳酸。當(dāng)糖尿病并發(fā)腎病時，排出。此藥可促進無氧酵解，產(chǎn)生乳

30、酸。當(dāng)糖尿病并發(fā)腎病時，乳酸代謝產(chǎn)物排泄發(fā)生障礙，酸性物質(zhì)在體內(nèi)堆積，加重腎臟負(fù)乳酸代謝產(chǎn)物排泄發(fā)生障礙，酸性物質(zhì)在體內(nèi)堆積，加重腎臟負(fù)擔(dān)，促進腎功能惡化，且易誘發(fā)乳酸性酸中毒發(fā)生擔(dān)，促進腎功能惡化，且易誘發(fā)乳酸性酸中毒發(fā)生 .v 改變生活方式。改變生活方式是血糖控制的基礎(chǔ)，也是改善各改變生活方式。改變生活方式是血糖控制的基礎(chǔ)，也是改善各種代謝紊亂的基礎(chǔ)。應(yīng)教育患者改變以往一些不良的生活方式，種代謝紊亂的基礎(chǔ)。應(yīng)教育患者改變以往一些不良的生活方式，應(yīng)減肥、糖尿病飲食、戒煙、戒酒、適當(dāng)活動應(yīng)減肥、糖尿病飲食、戒煙、戒酒、適當(dāng)活動v 避免使用對腎臟有毒害的藥物及造影檢查避免使用對腎臟有毒害的藥物及造影檢查 v 積極糾正脂代