特殊房顫患者的抗凝治療-

1、特殊心房顫動(dòng)患者的抗凝治療 亞洲房顫患者特點(diǎn)和風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估體系房顫患者的抗凝推薦目 錄0102特殊房顫患者的抗凝推薦03與非亞洲患者相比，亞洲房顫患者的卒中風(fēng)險(xiǎn)更高房顫卒中導(dǎo)致的死亡率高達(dá)20%，致殘率約60%1-3預(yù)計(jì)到2050年，亞洲房顫患者總數(shù)將達(dá)7200萬(wàn)，其中290萬(wàn)有卒中風(fēng)險(xiǎn)41.Gladstone DJ et al. Stroke，2009;40:23540.2. Tomita H et al. J Stroke Cerebrovasc Dis 2015;24:26138.3Perera KS, Vanassche T et al. Stroke 2016;47:2197202. 4

2、.Chiang CE，et al. Thromb Haemost 2014;111:78997.1.310.43.72.1024681012日本（n=3588)香港（n=3333)臺(tái)灣（n=186570）美國(guó)年發(fā)生率（%）缺血性卒中2.051.122.021.140.810.9800.511.522.5達(dá)比加群110達(dá)比加群150華法林年發(fā)生率(%)出血性卒中亞洲非亞洲與非亞洲患者相比，亞洲房顫患者的出血風(fēng)險(xiǎn)更高Lip GY, et al. Int J Cardiol. 2015 Feb 1;180:246-54. 亞洲房顫患者的大出血和顱內(nèi)出血發(fā)生率均高于非亞洲患者3.533.433.33.

3、825.143.844.80123456RE-LYROCKETARISTOTLEENGAGE發(fā)生率（%）大出血非亞洲患者亞洲患者0.710.630.670.741.12.461.881.9200.511.522.53RE-LYROCKETARISTOTLEENGAGE發(fā)生率（%）顱內(nèi)出血非亞洲患者亞洲患者我們可以做什么？抗凝藥物給中國(guó)人群帶來(lái)的益處CHA2DS2-VASc評(píng)估卒中風(fēng)險(xiǎn)Wolf PA,et al. Stroke 1991;22:9838.CHADS2CHA2DS2-VASc充血性心力衰竭高血壓年齡75歲糖尿病有卒中/TIA病史血管疾?。ㄐ募」Ｋ啦∈?，外周血管疾病或主動(dòng)脈斑塊）年齡

4、65-74歲性別（女性）最多得分11112-61121211191.152.113.393.894.615.12 5.186.227.9810.500246810120123456789發(fā)生率/100人年CHA2DS2-VASc評(píng)分缺血性卒中CHADS2評(píng)分為0分的患者卒中的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)并不低；研究顯示， CHA2DS2-VASc評(píng)分在預(yù)測(cè)缺血性卒中方面優(yōu)于CHADS2HAS-BLED評(píng)估出血風(fēng)險(xiǎn)Circulation: Arrhythmia and Electrophysiology. 2012; 5: 312-318HAS-BLED評(píng)分系統(tǒng)高血壓1肝腎功能異常（各1分）1或2卒中1出血趨勢(shì)或傾

5、向1INR不穩(wěn)定1老年人1藥物或飲酒（各1分）1或2最多得分901.22.25.9719.40510152025012345事件年發(fā)生率/%HAS-BLED得分出血事件HAS-BLED評(píng)分3分提示出血風(fēng)險(xiǎn)高，但并不妨礙使用OAC。應(yīng)定期評(píng)估和隨訪此類患者可糾正的出血危險(xiǎn)因素。SAMe-TT2R2 評(píng)分Chiang et al.J Arrhythm.2017 Aug;33(4);345-367。SAMe-TT2R2評(píng)分系統(tǒng)S性別（女性）1A年齡（60歲）1M病史（超過(guò)2種合并癥）*1T治療（相互作用的藥物，如胺碘酮）1T吸煙（2年內(nèi)）2R種族（非白人）2最多得分8*高血壓、糖尿病、冠心病/心肌梗

6、死、外周動(dòng)脈疾病、充血性心力衰竭、卒中病史、肺病、肝臟和腎臟疾病。評(píng)分為02分預(yù)示患者對(duì)VKA反應(yīng)良好，而評(píng)分2分則預(yù)示患者接受VKA治療實(shí)現(xiàn)良好TTR的可能性較低SAMe-TT2R2 評(píng)分Chiang et al.J Arrhythm.2017 Aug;33(4);345-367。非瓣膜性房顫CHA2DS2-VASc 評(píng)分10無(wú)需抗栓治療NOACs或控制良好的VKANOACs(D, R, A, E)* 2女男SAMe-TT2R2 評(píng)分 2 3根據(jù)卒中和出血風(fēng)險(xiǎn)選擇抗凝治療方案Chiang et al.J Arrhythm.2017 Aug;33(4);345-367HAS-BLED評(píng)分0-2

7、 3低危高危糾正危險(xiǎn)因素定期評(píng)估和隨訪卒中風(fēng)險(xiǎn)出血風(fēng)險(xiǎn)*D:達(dá)比加群；R：利伐沙班；A：阿哌沙班；E：依度沙班 亞洲房顫患者特點(diǎn)和風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估體系房顫患者的抗凝推薦目 錄0102特殊房顫患者的抗凝推薦03不推薦阿司匹林用于房顫卒中預(yù)防Ho C-W, et al. Stroke 2015;46:2330.7.952.240123456789年發(fā)生率/%缺血性卒中阿司匹林達(dá)比加群0.800.320.000.100.200.300.400.500.600.700.800.90年發(fā)生率/%顱內(nèi)出血阿司匹林達(dá)比加群與達(dá)比加群治療組相比，接受阿司匹林治療的房顫患者的缺血性卒中和顱內(nèi)出血風(fēng)險(xiǎn)更高CHA2DS2-

8、VASc： 4.11.5, HAS-BLED: 2.20.9NOAC優(yōu)先于華法林Connolly SJ, et al. N Engl J Med 2009;361:113951.Patel MR, et al. N Engl J Med 2011;365:88391. Granger CB, et al. N Engl J Med 2011;365:98192.Giugliano RP, et al. N Engl J Med 2013;369:2093104.0.300.500.330.390.740.700.800.850.000.100.200.300.400.500.600.700.8

9、00.90RE-LYROCKETARISTOTLEENGAGE年發(fā)生率/%顱內(nèi)出血NOAC華法林在NOAC的大型RCT研究中，NOAC的顱內(nèi)出血發(fā)生率均低于華法林治療窗窄藥物-食物相互作用廣泛TTR較差顱內(nèi)出血風(fēng)險(xiǎn)高卒中預(yù)防療效不劣于華法林顱內(nèi)出血風(fēng)險(xiǎn)低NOAC華法林不同劑量的NOACWang K-L, et al. Heart Rhythm 2016;13:23407.-38-45-50-45-40-35-30-25-20-15-10-50卒中/全身性栓塞缺血性卒中相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)下降/%META：標(biāo)準(zhǔn)劑量vs低劑量RR：0.62（95%CI：0.45-0.85，P=0.003）RR：0.55（95

10、%CI：0.38-0.79，P=0.001）與低劑量NOAC相比，標(biāo)準(zhǔn)劑量NOAC顯著降低卒中/全身性栓塞風(fēng)險(xiǎn)38%，顯著降低缺血性卒中風(fēng)險(xiǎn)45% 亞洲房顫患者特點(diǎn)和風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估體系房顫患者的抗凝推薦目 錄0102特殊房顫患者的抗凝推薦03房顫合并冠心病的抗凝治療1.Jan Steffel, et al. European Heart Journal (2018) 00, 1-64；2.Connolly S, e al. Lancet 2006;367:19031912.；3.Kirchhof P, et al. Eur Heart J 2016;37:28932962.17DAPT對(duì)于預(yù)防支架內(nèi)

11、血栓形成必不可少，但是不能有效預(yù)防卒中1-2(N)OAC對(duì)于卒中預(yù)防是必須的，但是他們本身并不適用于預(yù)防新發(fā)冠脈事件，尤其是急性/亞急性冠脈事件1,3最新ESC房顫指南推薦發(fā)生ACS事件和/或支架置入后使用至少1種抗血小板藥物聯(lián)合(N)OAC抗栓治療至12個(gè)月1,3達(dá)比加群雙聯(lián)治療顯著降低ISTH大出血和TIMI大出血發(fā)生率180123456789105.0% 9.2%5.6% 8.4%1.4% 3.8% 2.1% 3.9% HR: 0.52 (95% CI: 0.370.74)P0.001HR: 0.64 (95% CI: 0.430.94)P=0.02HR: 0.37 (95% CI: 0

12、.200.68)P=0.002HR: 0.51(95% CI: 0.280.93)P=0.03TIMI 大出血事件ISTH 大出血事件發(fā)生事件的患者比例（%）D110-DTn=981D110-DTn=981W-TTn=981D150-DTn=763W-TTn=764W-TTn=981W-TTn=764D150-DTn=763達(dá)比加群雙聯(lián)治療非劣效于華法林三聯(lián)治療19Cannon CP et al. NEJM. August 27, 2017. DOI: 10.1056/NEJMoa1708454.；Cannon CP. 2017 ESC, Aug 27 Oral.CABG,冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù);

13、 PCI,經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療02468101214161820Dabigatran (combined dose) dual therapy(n=1744)Warfarin triple therapy(n=981)13.7% 13.4% HR: 1.04 (95% CI: 0.841.29)非劣效性 P=0.00535302520151050事件發(fā)生可能性（%）090180270360450540630720發(fā)生首次事件的時(shí)間（天）達(dá)比加群 雙聯(lián)治療（2個(gè)劑量合并）華法林三聯(lián)治療發(fā)生事件的患者比例(%)死亡、血栓事件（MI、卒中或全身性栓塞）、非計(jì)劃內(nèi)的血運(yùn)重建的復(fù)合終點(diǎn)達(dá)比加群 雙聯(lián)治療

14、（2個(gè)劑量合并）（n=1744）華法林三聯(lián)治療（n=981）PCI/ACS出院后1年內(nèi)的抗栓治療策略和管理Jan Steffel, et al. European Heart Journal (2018) 00, 1-6420使用新一代DES擇期PCI行PCI的ACS患者PCI第1-7天/出院1個(gè)月3個(gè)月6個(gè)月1年三聯(lián)治療NOAC+A+C雙聯(lián)治療 NOAC+C/(A)NOAC單藥其他選擇：若CHA2DS2-VASc評(píng)分=1(男)或2(女)和高危出血風(fēng)險(xiǎn)，僅使用雙聯(lián)抗血小板治療三聯(lián)治療(NOAC+A+C)雙聯(lián)治療 NOAC+C/(A)NOAC單藥NOAC單藥雙聯(lián)治療 NOAC+C/(替格瑞洛)/

15、(A)縮短聯(lián)合治療時(shí)間的因素 (不可控制的)高危出血風(fēng)險(xiǎn) 低血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)（擇期PCI患者通過(guò)REACH或SYNTAX評(píng)分；ACS患者GRACE140）延長(zhǎng)聯(lián)合治療時(shí)間的因素 使用傳統(tǒng)DES 高血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)（以上評(píng)分高；左主冠脈支架置入，左前降支近端支架置入，分支近端支架置入；復(fù)發(fā)性心肌缺血；支架血栓形成等）和低危出血風(fēng)險(xiǎn)三聯(lián)治療NOAC+A+CDES：藥物洗脫支架；A:阿司匹林;C:氯吡格雷PCI/ACS后的長(zhǎng)期抗栓治療（1年）Jan Steffel, et al. European Heart Journal (2018) 00, 1-6421 2017 ESC DAPT指南和2016 ES

16、C AF指南推薦 PCI或ACS后12個(gè)月時(shí)停用任何抗血小板藥物 僅在冠脈事件風(fēng)險(xiǎn)非常高的患者中推薦使用一種抗血小板藥物聯(lián)合(N)OAC治療12個(gè)月以上 早期（例如6個(gè)月時(shí)）轉(zhuǎn)換到NOAC單藥治療可能是缺血風(fēng)險(xiǎn)低且伴高危出血風(fēng)險(xiǎn)的穩(wěn)定型心絞痛患者PCI術(shù)后的可替代方案卒中病史的房顫患者的抗凝治療對(duì)于有缺血性卒中或TIA病史的患者，NOAC優(yōu)于VKA。在缺血性卒中或TIA急性發(fā)病后，可根據(jù)“13-612日原則”啟動(dòng)NOAC對(duì)于有ICH病史的患者，OAC使用決策應(yīng)個(gè)體化。高心源性栓塞風(fēng)險(xiǎn)（例如CHA2DS2-VASc6分）、低ICH風(fēng)險(xiǎn)患者，48周后可啟動(dòng)NOAC；低心源性栓塞風(fēng)險(xiǎn)、高ICH風(fēng)險(xiǎn)患

17、者，不用NOAC。Chiang et al.J Arrhythm.2017 Aug;33(4);345-367缺血性卒中TIA輕度卒中(NIHSS16)1天后3天后6天后啟動(dòng)12天后啟動(dòng)圍手術(shù)期患者抗凝治療NOAC治療患者接受計(jì)劃內(nèi)的外科手術(shù)，無(wú)需LMWH或UFH橋接。 圍手術(shù)期達(dá)比加群研究:中斷達(dá)比加群而不用銜接治療安全可行。 Dresden NOAC注冊(cè)研究：肝素銜接治療并未減少心血管事件，反而導(dǎo)致大出血發(fā)生率顯著升高。停用NOAC時(shí)間取決于腎功能和不同外科手術(shù)的出血風(fēng)險(xiǎn)。低出血風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)后24小時(shí)可重啟NOAC，高出血風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)后4872小時(shí)可重啟NOAC。Chiang et al.J Ar

18、rhythm.2017 Aug;33(4);345-367不需要停用抗凝治療的手術(shù)操作牙科手術(shù) 拔牙13顆 牙周手術(shù) 膿腫切開 種植牙Jan Steffel, et al. European Heart Journal (2018) 00, 1-64.24不橋接輕微出血風(fēng)險(xiǎn)術(shù)后6小時(shí)重啟手術(shù)當(dāng)天表皮手術(shù)（例如：膿腫切開，小面積皮膚切除）眼科手術(shù) 白內(nèi)障或者青光眼手術(shù)無(wú)活檢或手術(shù)操作的內(nèi)鏡達(dá)比加群阿派沙班依度沙班/利伐沙班早晨服用依度沙班/利伐沙班下午服用需要在擇期手術(shù)前24小時(shí)停服NOAC的手術(shù)操作25起搏器或者ICD植入（除非復(fù)雜的解剖結(jié)構(gòu)，如先天性心臟病）內(nèi)鏡活檢前列腺或者膀胱穿刺活檢電生

19、理檢查或者導(dǎo)管射頻消融（復(fù)雜的手術(shù)操作除外）非冠狀動(dòng)脈血管造影達(dá)比加群阿派沙班依度沙班/利伐沙班早晨服用依度沙班/利伐沙班下午服用低出血風(fēng)險(xiǎn)不橋接手術(shù)當(dāng)天Jan Steffel, et al. European Heart Journal (2018) 00, 1-64.建議在擇期手術(shù)前停服NOAC至少48h的手術(shù)操作26 骨科大手術(shù) 肝穿刺 經(jīng)尿道前列腺切除術(shù) 腎穿刺 體外沖擊波碎石術(shù)（ESWL）*在非常特殊的情況下考慮檢測(cè)血藥濃度，例如風(fēng)險(xiǎn)非常高的神經(jīng)外科/心臟手術(shù)、嚴(yán)重腎功能不全，以及伴有誘發(fā)高水平NOAC血藥濃度的因素ERCP：內(nèi)鏡逆行胰膽管造影; LMWH：低分子肝素 復(fù)雜的內(nèi)窺鏡手

20、術(shù)（例如息肉切除術(shù)，需要括約肌切開的ERCP） 脊椎或硬膜外麻醉、腰椎穿刺 開胸手術(shù) 腹腔手術(shù)出血風(fēng)險(xiǎn)高的操作 復(fù)雜左側(cè)消融: 肺靜脈隔離，某些室性心動(dòng)過(guò)速消融出血風(fēng)險(xiǎn)高且血栓形成風(fēng)險(xiǎn)增加的操作達(dá)比加群阿派沙班依度沙班/利伐沙班早晨服用依度沙班/利伐沙班下午服用高出血風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)當(dāng)天不橋接(肝素/LMWH)考慮檢測(cè)血藥濃度（特殊情況*）根據(jù)每個(gè)醫(yī)院的流程，考慮術(shù)后血栓預(yù)防術(shù)后48（72）小時(shí)后重啟Jan Steffel, et al. European Heart Journal (2018) 00, 1-64.擇期手術(shù)后恢復(fù)使用口服抗凝藥物強(qiáng)烈建議制定和實(shí)施不同手術(shù)環(huán)境下圍手術(shù)期管理的常規(guī)指南和

21、院內(nèi)政策Jan Steffel, et al. European Heart Journal (2018) 00, 1-6427術(shù)后能夠立即和完全止血的操作術(shù)后68小時(shí)恢復(fù)術(shù)后4872小時(shí)恢復(fù)全劑量抗凝治療可能導(dǎo)致出血風(fēng)險(xiǎn)大于心源性栓塞風(fēng)險(xiǎn)的操作可考慮術(shù)后68小時(shí)開始預(yù)防血栓的治療，并在有創(chuàng)手術(shù)后4872小時(shí)（盡早）重新開始NOAC抗凝治療NOAC 適應(yīng)證European heart journal 2018 Apr; 39(16):1330-1393.7NOAC與華法令的替換 European heart journal 2018 Apr; 39(16):1330-1393.7藥物與NOAC

22、的影響European heart journal 2018 Apr; 39(16):1330-1393.7APHRS指南建議選擇抗凝方案時(shí)關(guān)注藥物相互作用與華法林相比，NOAC的一個(gè)主要優(yōu)勢(shì)是起效和失效時(shí)間可以預(yù)測(cè)且藥物-藥物相互作用較少。NOAC不應(yīng)與強(qiáng)效P-gp誘導(dǎo)劑聯(lián)合使用，例如利福平，卡馬西平，苯巴比妥和苯妥英鈉。NOAC不應(yīng)與強(qiáng)效P-gp抑制劑聯(lián)合使用，例如HIV蛋白酶抑制劑、伊曲康唑和酮康唑。（依度沙班除外）達(dá)比加群主要（80%）通過(guò)腎臟排泄消除，因此不受CYP 450酶調(diào)節(jié)劑的影響。利伐沙班和阿哌沙班主要通過(guò)細(xì)胞色素P450 3A4酶（CYP3A4）代謝，因此需謹(jǐn)慎使用調(diào)節(jié)CY

23、P3A4的藥物Chiang et al.J Arrhythm.2017 Aug;33(4);345-367APHRS指南推薦中度CKD患者優(yōu)選NOAC根據(jù)CKD的嚴(yán)重程度選擇不同的抗凝方案Chiang et al.J Arrhythm.2017 Aug;33(4);345-367 CKD類型 推薦輕中度NOAC優(yōu)于VKA嚴(yán)重NOAC減量慎用，華法林更安全ESRD或透析禁用NOAC,VKA缺乏證據(jù)腎功能不全時(shí)NOAC的應(yīng)用European heart journal 2018 Apr; 39(16):1330-1393.7肝功能不全時(shí)NOAC的應(yīng)用European heart journal 2018 Apr; 39(16):1330-1393.7NOAC對(duì)凝血功能的影響European heart journal 2018 Apr; 39(16):1330-1393.7不容忽視的事實(shí)：抗凝藥物使用不足Arch Intern Med. 2012;172(21):1687-1689.左心耳封堵術(shù)左心耳封堵后抗凝術(shù)后血栓來(lái)源：90%來(lái)源于左心耳，還有很多高危者有全身的血栓；器械相關(guān)性血栓（內(nèi)皮化過(guò)程）；囊袋抗凝現(xiàn)狀：45天-來(lái)自動(dòng)物實(shí)驗(yàn)封堵器大小、年齡是否一樣經(jīng)驗(yàn)EWOLUTIONHeart Rhythm, Volume