靜脈穿刺方法與技巧

1、靜脈穿刺方法與技巧靜脈穿刺方法與技巧阿呆穿刺前溝通穿刺前溝通 眾所周知靜脈穿刺是臨床護理工作很重要的組成部分，眾所周知靜脈穿刺是臨床護理工作很重要的組成部分，是疾病治療搶救及手術(shù)中的一項基本操作。特別是患兒，如是疾病治療搶救及手術(shù)中的一項基本操作。特別是患兒，如何何“一針見血一針見血”往往是我們護士成長路上的最頭痛的事。往往是我們護士成長路上的最頭痛的事。 小兒輸液前和患兒或其家屬進行有效的溝通是提高穿刺小兒輸液前和患兒或其家屬進行有效的溝通是提高穿刺成功率的主要方法。成功率的主要方法。1 1、對患兒和家屬接待的溝通：護士首先要保持良好的白衣、對患兒和家屬接待的溝通：護士首先要保持良好的白衣天

2、使形象，衣著得體，舉止端莊穩(wěn)重，待人熱情、誠懇，精天使形象，衣著得體，舉止端莊穩(wěn)重，待人熱情、誠懇，精力充沛，自信，給病人及家屬一種信任和安全感，這是溝通力充沛，自信，給病人及家屬一種信任和安全感，這是溝通的前提條件。的前提條件。2 2、樹立良好的職業(yè)道德：護士要愛崗敬業(yè)，保持心理健康、樹立良好的職業(yè)道德：護士要愛崗敬業(yè)，保持心理健康，態(tài)度和藹，主動、積極，語速緩和，通俗易懂，不能把不，態(tài)度和藹，主動、積極，語速緩和，通俗易懂，不能把不愉快的事牽怒到病人身上，要有高度的責(zé)任心和同情心，愉快的事牽怒到病人身上，要有高度的責(zé)任心和同情心，對于小兒的哭鬧護士及時給予撫摸、安慰、鼓勵或協(xié)助家屬對于小兒

3、的哭鬧護士及時給予撫摸、安慰、鼓勵或協(xié)助家屬將其裝背起來，開放墻上粘貼的動物聲音圖片以分散其注意將其裝背起來，開放墻上粘貼的動物聲音圖片以分散其注意力，這為溝通打下良好的基礎(chǔ)。力，這為溝通打下良好的基礎(chǔ)。3 3、提高自身專業(yè)技術(shù)水平：進行有效的溝通必須要加強穿刺、提高自身專業(yè)技術(shù)水平：進行有效的溝通必須要加強穿刺技術(shù)的訓(xùn)練，盡量做到一針見血，靜脈穿刺的成功增加了患技術(shù)的訓(xùn)練，盡量做到一針見血，靜脈穿刺的成功增加了患者的信任，減少的家屬的焦慮心理，有些家屬擔(dān)心頭皮靜脈者的信任，減少的家屬的焦慮心理，有些家屬擔(dān)心頭皮靜脈穿刺會對對腦部有損害，在四肢靜脈不明顯的情況下她們也穿刺會對對腦部有損害，在四

4、肢靜脈不明顯的情況下她們也堅決不給打頭皮血管，這時我們護士要用我們豐富的專業(yè)理堅決不給打頭皮血管，這時我們護士要用我們豐富的專業(yè)理論知識和家屬進行溝通，盡量消除其顧慮以取得其配合，穿論知識和家屬進行溝通，盡量消除其顧慮以取得其配合，穿刺不成功時要主動、誠懇向家屬道歉，取得他們的諒解，把刺不成功時要主動、誠懇向家屬道歉，取得他們的諒解，把護患沖突壓在最低范圍。穿刺不成功時最忌諱的千萬不要把護患沖突壓在最低范圍。穿刺不成功時最忌諱的千萬不要把責(zé)任推到病人身上，比如說責(zé)任推到病人身上，比如說“患兒血管小或按壓不好患兒血管小或按壓不好”之類之類的話，這樣會讓家屬反感和憤怒，護患沖突自然而然就產(chǎn)生的話，

5、這樣會讓家屬反感和憤怒，護患沖突自然而然就產(chǎn)生了。了。4 4、角色換位扮演和贊美、表揚語言的應(yīng)用：在溝通時進行換、角色換位扮演和贊美、表揚語言的應(yīng)用：在溝通時進行換位想考不緊能夠了解對方的心理感受還可以站在對方的立場位想考不緊能夠了解對方的心理感受還可以站在對方的立場進行溝通，應(yīng)站在家屬的立場上為她們考慮，理解她們的心進行溝通，應(yīng)站在家屬的立場上為她們考慮，理解她們的心理需求和顧慮，我們既是護士的同時又是患者的親人，護理需求和顧慮，我們既是護士的同時又是患者的親人，護患關(guān)系不僅是一種特殊的服務(wù)關(guān)系還是一種情感關(guān)系，平患關(guān)系不僅是一種特殊的服務(wù)關(guān)系還是一種情感關(guān)系，平等和尊重是護士達到有效溝通的

6、前提，在工作中應(yīng)做到一等和尊重是護士達到有效溝通的前提，在工作中應(yīng)做到一視同仁，不論職業(yè)、出身、穿著來對待病人，根據(jù)具體情視同仁，不論職業(yè)、出身、穿著來對待病人，根據(jù)具體情況采取有針對性的進行溝通，工作中我們要善于用贊美性況采取有針對性的進行溝通，工作中我們要善于用贊美性的語言，特別是正在哭鬧、恐懼和煩躁的患兒當(dāng)聽到我們的語言，特別是正在哭鬧、恐懼和煩躁的患兒當(dāng)聽到我們輕聲細(xì)語和富有感情和表揚的話語時他們便會停下來傾聽輕聲細(xì)語和富有感情和表揚的話語時他們便會停下來傾聽，家屬的煩躁和焦慮也會得到緩解，也提高了對我們的信，家屬的煩躁和焦慮也會得到緩解，也提高了對我們的信任，我們就水到渠成的進行穿刺

7、了。任，我們就水到渠成的進行穿刺了。5 5、舒適的護理：靜脈輸液是一種侵入性操作，操作造成的、舒適的護理：靜脈輸液是一種侵入性操作，操作造成的創(chuàng)傷、穿刺部位的限制、空間的制約等都會影響到患兒的創(chuàng)傷、穿刺部位的限制、空間的制約等都會影響到患兒的不舒服，我們應(yīng)用我們豐富的專業(yè)知識為患兒提供舒適的不舒服，我們應(yīng)用我們豐富的專業(yè)知識為患兒提供舒適的護理，比如為其提供干凈、高度合適、松軟合適的穿刺小護理，比如為其提供干凈、高度合適、松軟合適的穿刺小枕頭，寬度合適的穿刺臺，周邊粘貼卡通圖片，剃毛發(fā)時枕頭，寬度合適的穿刺臺，周邊粘貼卡通圖片，剃毛發(fā)時動作輕柔，語氣溫和，讓患兒感覺到是其母親在和其交流動作輕柔

8、，語氣溫和，讓患兒感覺到是其母親在和其交流的感覺。的感覺。小兒頭皮靜脈特點小兒頭皮靜脈特點l小兒頭皮靜脈豐富淺顯易見，血管小兒頭皮靜脈豐富淺顯易見，血管呈網(wǎng)狀分布呈網(wǎng)狀分布,血液可通過側(cè)支回流血液可通過側(cè)支回流.故順行和逆行進針均不影響回流故順行和逆行進針均不影響回流l一般肉眼看到的血管比較淺，而看一般肉眼看到的血管比較淺，而看不到的憑手感摸到的血管比較深不到的憑手感摸到的血管比較深 靜脈 動脈l外觀 淺藍(lán)色 淡紅色l觸摸 無搏動 有搏動l按壓 凹陷 無凹陷l血流 向心 離心l血色 暗紅 鮮紅l液體滴入 順暢 不暢,蒼白 注意鑒別動靜脈注意鑒別動靜脈選擇合適的頭皮靜脈選擇合適的頭皮靜脈l 1.

9、額正中靜脈粗、直、不滑動、易固定，不影響額正中靜脈粗、直、不滑動、易固定，不影響患兒活動，便于保溫，一般為首選；患兒活動，便于保溫，一般為首選；l 2.額淺靜脈及顳淺靜脈淺、直，暴露明顯、不滑額淺靜脈及顳淺靜脈淺、直，暴露明顯、不滑動，也常用；動，也常用；l 3.耳后靜脈稍粗，但皮下脂肪厚，不易掌握進針耳后靜脈稍粗，但皮下脂肪厚，不易掌握進針深淺度，且不好護理；深淺度，且不好護理；l 4.顱骨縫間靜脈較粗、直，但易滑動。顱骨縫間靜脈較粗、直，但易滑動。l 對不太清晰或者不清晰的血管，用指尖順靜脈走對不太清晰或者不清晰的血管，用指尖順靜脈走向探摸，體會血管走向、深淺、粗細(xì)、滑動度，向探摸，體會血

10、管走向、深淺、粗細(xì)、滑動度，然后穿刺然后穿刺成人血管選擇成人血管選擇頭皮針的選擇頭皮針的選擇l 以以4.54.5號頭皮針為宜，因為號頭皮針為宜，因為4.54.5號頭皮針的號頭皮針的針尖斜面較小，穿刺成功后，根據(jù)血管的針尖斜面較小，穿刺成功后，根據(jù)血管的走向，針頭可隨意選擇送入血管的深淺不走向，針頭可隨意選擇送入血管的深淺不會造成送針過淺而有一半針尖斜面在血管會造成送針過淺而有一半針尖斜面在血管外引起液體外滲外引起液體外滲. .l 如頭皮血管較粗或特殊治療需要，亦可用如頭皮血管較粗或特殊治療需要，亦可用5.55.5號頭皮針或靜脈留置針。號頭皮針或靜脈留置針。 輸液前的準(zhǔn)備輸液前的準(zhǔn)備 首先是護理

11、人員的準(zhǔn)備：保持愉快自信的心情，不讓不愉快的事及工作以外的事使自己分心，集中精力，相信自己一定能成功。 其次是患兒的準(zhǔn)備：患兒大多對醫(yī)院的環(huán)境陌生，產(chǎn)生恐懼心理，再加上身體上的不適，情緒表現(xiàn)的比較煩躁，所以給患兒輸液前，要有耐心，多給表揚和鼓勵，盡量取得患兒的合作。 皮膚準(zhǔn)備皮膚準(zhǔn)備 毛發(fā)影響膠布的粘貼，導(dǎo)致固定失毛發(fā)影響膠布的粘貼，導(dǎo)致固定失敗，應(yīng)剃除進針部位周圍約敗，應(yīng)剃除進針部位周圍約3cm3cm處處的毛發(fā)，避開受損、感染、囟門和的毛發(fā)，避開受損、感染、囟門和骨隆突處皮膚。骨隆突處皮膚。穿刺的配合穿刺的配合及技巧及技巧 1.按壓按壓 是提高穿刺成功率的一個重要的環(huán)節(jié)是提高穿刺成功率的一個

12、重要的環(huán)節(jié) . . 讓患兒平讓患兒平臥，囑咐家長摁住患兒膝關(guān)節(jié)，另一家長雙手繃臥，囑咐家長摁住患兒膝關(guān)節(jié)，另一家長雙手繃緊患兒的頭皮，雙臂輕壓、夾患兒的雙肩使其相緊患兒的頭皮，雙臂輕壓、夾患兒的雙肩使其相對固定對固定，選擇好患兒的血管，剃去周圍的頭發(fā)，選擇好患兒的血管，剃去周圍的頭發(fā)，用酒精棉簽消毒穿刺點及其周圍，再次檢查空氣用酒精棉簽消毒穿刺點及其周圍，再次檢查空氣是否排盡，且用少量液體濕潤針頭，起潤滑減少是否排盡，且用少量液體濕潤針頭，起潤滑減少穿刺阻力的作用。穿刺阻力的作用。穿刺的配合穿刺的配合及技巧及技巧 2.2.進針進針 操作者左手的拇指和食指分開固定血管穿操作者左手的拇指和食指分開

13、固定血管穿刺點兩端，進針角度宜小，先進入皮膚，刺點兩端，進針角度宜小，先進入皮膚，再平行前進刺入血管固定。再平行前進刺入血管固定。要領(lǐng)是針頭斜要領(lǐng)是針頭斜面進入皮下后，緩緩進針刺入，見回血，面進入皮下后，緩緩進針刺入，見回血，即可固定。護士要輕、穩(wěn)、慢、準(zhǔn)，選擇即可固定。護士要輕、穩(wěn)、慢、準(zhǔn)，選擇自己認(rèn)為有把握的血管。當(dāng)患兒哭鬧時，自己認(rèn)為有把握的血管。當(dāng)患兒哭鬧時，因靜脈回流壓力上升，頭皮靜脈血管會有因靜脈回流壓力上升，頭皮靜脈血管會有1 1次短暫充盈過程，這時應(yīng)巧妙地抓住時機次短暫充盈過程，這時應(yīng)巧妙地抓住時機，順利完成穿刺。，順利完成穿刺。穿刺的配合穿刺的配合及技巧及技巧3.回血觀察回血

14、觀察 頭皮靜脈穿刺時不用止血帶，靜脈管壁兩端頭皮靜脈穿刺時不用止血帶，靜脈管壁兩端無壓力差，因此，頭皮靜脈穿刺回血較四無壓力差，因此，頭皮靜脈穿刺回血較四肢靜脈回血慢，若患兒血管較癟、回血較肢靜脈回血慢，若患兒血管較癟、回血較慢或者不回血時，可輕捏一下針頭細(xì)管看慢或者不回血時，可輕捏一下針頭細(xì)管看是否回血。是否回血。穿刺的配合穿刺的配合及技巧及技巧4.外滲外滲 如果是一條很清楚、充盈度也很好的血管，由于如果是一條很清楚、充盈度也很好的血管，由于進針過快或患兒頭搖動等原因，雖然有回血，但進針過快或患兒頭搖動等原因，雖然有回血，但是松開調(diào)節(jié)器卻隆起是松開調(diào)節(jié)器卻隆起“小包小包”，那是穿破了血管壁，

15、那是穿破了血管壁，可以關(guān)閉調(diào)節(jié)開關(guān)，按壓一會兒，不要將針頭，可以關(guān)閉調(diào)節(jié)開關(guān)，按壓一會兒，不要將針頭拔出，再慢慢平行前進，見回血后，松開調(diào)節(jié)開拔出，再慢慢平行前進，見回血后，松開調(diào)節(jié)開關(guān)，這樣不僅可以減少患兒痛苦，也能取得病人關(guān)，這樣不僅可以減少患兒痛苦，也能取得病人家屬的理解和合作。家屬的理解和合作。 針頭的固定針頭的固定l 穩(wěn)妥貼好第一根膠布是關(guān)鍵，穿刺成功后用左手食指固定穩(wěn)妥貼好第一根膠布是關(guān)鍵，穿刺成功后用左手食指固定針柄于小兒頭上，用第一塊膠布將針柄粘貼牢固，如針柄針柄于小兒頭上，用第一塊膠布將針柄粘貼牢固，如針柄懸空可在針柄下墊一個小棉球懸空可在針柄下墊一個小棉球l 用第二根帶棉紗

16、的輸液貼粘貼在針體并遮住針眼用第二根帶棉紗的輸液貼粘貼在針體并遮住針眼l 第三根膠布從針柄下呈第三根膠布從針柄下呈V V型固定于針柄兩側(cè)型固定于針柄兩側(cè)l 把頭皮針的塑料管向上自然彎曲成一小圓形后用第四根膠把頭皮針的塑料管向上自然彎曲成一小圓形后用第四根膠布固定，布固定，l 第五根膠布將頭皮針?biāo)芰瞎艿哪┒斯潭ㄓ诙?。第五根膠布將頭皮針?biāo)芰瞎艿哪┒斯潭ㄓ诙?。避免影避免影響患兒視線和由于患兒好動，血管細(xì)等原因而將液體外滲響患兒視線和由于患兒好動，血管細(xì)等原因而將液體外滲 針頭的固定針頭的固定l 如果是出汗較多的患兒，膠布不容易固定，而且如果是出汗較多的患兒，膠布不容易固定，而且有時即使當(dāng)時固

17、定好，由于出汗，膠布不粘，也有時即使當(dāng)時固定好，由于出汗，膠布不粘，也會導(dǎo)致液體外滲，可以用較窄的繃帶會導(dǎo)致液體外滲，可以用較窄的繃帶或膠布或膠布在針在針頭上沿頭固定一周，這樣安全可靠。頭上沿頭固定一周，這樣安全可靠。l 還有就是要告訴家屬，還有就是要告訴家屬，看看管好小兒的手，不要將管好小兒的手，不要將針頭拔出，穿刺的部位不要碰到枕頭或大人身上針頭拔出，穿刺的部位不要碰到枕頭或大人身上等，不然也會造成液體外滲。等，不然也會造成液體外滲。 拔針拔針 輸液結(jié)束拔針時，先分離膠布，將消毒干輸液結(jié)束拔針時，先分離膠布，將消毒干棉球貼好膠布，按壓在針眼處，用左手拇棉球貼好膠布，按壓在針眼處，用左手拇指

18、輕壓棉球，迅速拔針，按壓穿刺部位，指輕壓棉球，迅速拔針，按壓穿刺部位，由于拔針時患兒哭鬧，血管壓力增高，要由于拔針時患兒哭鬧，血管壓力增高，要按壓按壓5 5分鐘以上，不要揉，以免發(fā)生淤血。分鐘以上，不要揉，以免發(fā)生淤血。 小技巧小技巧l 穿刺中還應(yīng)注意的幾點穿刺中還應(yīng)注意的幾點 l 將輸液管調(diào)節(jié)器向上移至滴壺下，因調(diào)節(jié)器離滴將輸液管調(diào)節(jié)器向上移至滴壺下，因調(diào)節(jié)器離滴壺越近，輸液管內(nèi)的壓力越小，回血率越高；壺越近，輸液管內(nèi)的壓力越小，回血率越高；l 血管分叉處慎穿，可在離血管稍遠(yuǎn)處進針，進針血管分叉處慎穿，可在離血管稍遠(yuǎn)處進針，進針后針頭達血管分叉處停；后針頭達血管分叉處停；l 用手指稍用力觸摸

19、血管，移開手指后血管看上去用手指稍用力觸摸血管，移開手指后血管看上去仍發(fā)青藍(lán)且較直的可選用。如果用手指摸去，模仍發(fā)青藍(lán)且較直的可選用。如果用手指摸去，模糊不見了的血管不可用；糊不見了的血管不可用；l 傳統(tǒng)的穿刺方向是向心方向穿刺。因為小兒頭皮傳統(tǒng)的穿刺方向是向心方向穿刺。因為小兒頭皮血管是呈網(wǎng)狀分布，向左向右都能流通，所以在血管是呈網(wǎng)狀分布，向左向右都能流通，所以在穿刺方向上向哪個方向穿都能順利滴藥，橫向的穿刺方向上向哪個方向穿都能順利滴藥，橫向的血管也可穿刺。血管也可穿刺。l 對已經(jīng)穿刺過的血管，可在穿刺點前方進針，如對已經(jīng)穿刺過的血管，可在穿刺點前方進針，如果這條血管的后方或側(cè)方有分叉血管

20、且彈性好，果這條血管的后方或側(cè)方有分叉血管且彈性好，可調(diào)轉(zhuǎn)針頭方向穿刺，液體不經(jīng)過已穿刺針眼，可調(diào)轉(zhuǎn)針頭方向穿刺，液體不經(jīng)過已穿刺針眼，不容易滲漏。不容易滲漏。成人穿刺技巧成人穿刺技巧1、扎兩根止血帶法在肘關(guān)節(jié)上及腕關(guān)節(jié)上(內(nèi)關(guān)穴處)各扎一根止血帶于肘窩部行靜脈穿刺取血，認(rèn)為扎兩根止血帶比扎一根止血帶效果好，對一些不能主動握拳配合的兒童，可代替握拳，同時局部血管充盈度滿意。此法不僅適合兒童，也適合成人中因消瘦、血管不固定、不充盈、肌張力低下、衰竭及致偏癱、結(jié)核性腦膜炎后遺癥致肢體麻木等不能配合握拳患者的靜脈抽血，一針成功率達98%，并在此基礎(chǔ)上，擴大到手背(止血帶一根扎在腕關(guān)節(jié)內(nèi)關(guān)穴處，另一根

21、扎在25指的第一節(jié)指節(jié)處)、足背(止血帶一根扎在踝關(guān)節(jié)的內(nèi)踝上6cm處，另一根扎在足部15跖骨小頭處)的靜脈輸液。2 2、易見回血法、易見回血法 一次性輸液器的應(yīng)用，存在著頭皮針進入血管后，不一次性輸液器的應(yīng)用，存在著頭皮針進入血管后，不易回血或回血量較少的缺點，影響靜脈穿刺的成功率。易回血或回血量較少的缺點，影響靜脈穿刺的成功率。兩種易見回血的方法：一是調(diào)節(jié)器高調(diào)法，即調(diào)節(jié)器置于兩種易見回血的方法：一是調(diào)節(jié)器高調(diào)法，即調(diào)節(jié)器置于緊貼茂菲氏滴管下端；二是調(diào)節(jié)器高調(diào)，輸液瓶低掛。緊貼茂菲氏滴管下端；二是調(diào)節(jié)器高調(diào)，輸液瓶低掛。3 3、局部血管擴張法、局部血管擴張法 一、外涂血管擴張劑法一、外涂血

22、管擴張劑法 用用2%2%山莨菪堿，擦拭局部皮膚山莨菪堿，擦拭局部皮膚4 4下；用棉簽蘸下；用棉簽蘸1%1%硝酸甘油硝酸甘油涂在手背上，并濕熱敷局部涂在手背上，并濕熱敷局部3min3min左右，表淺小靜脈迅速充左右，表淺小靜脈迅速充盈二、熱敷法盈二、熱敷法 局部熱敷能使局部組織溫度升高，改善血液循環(huán)，血局部熱敷能使局部組織溫度升高，改善血液循環(huán)，血管擴張，靜脈充盈暴露。管擴張，靜脈充盈暴露。4 4、進針角度的選擇、進針角度的選擇 教科書中靜脈穿刺進針的角度為教科書中靜脈穿刺進針的角度為2020角，有研究主張角，有研究主張4545角或接近角或接近4545角進針；對老年淺小靜脈穿刺，主張角進針；對老

23、年淺小靜脈穿刺，主張3535角進針角進針；對指；對指( (趾趾) )背側(cè)靜脈穿刺，主張背側(cè)靜脈穿刺，主張10101515角進針；對老年血管角進針；對老年血管壁厚、硬、易滾動患者，主張超過壁厚、硬、易滾動患者，主張超過4040角進針；對小兒頭皮靜角進針；對小兒頭皮靜脈、手背及足背淺靜脈、指脈、手背及足背淺靜脈、指( (趾趾) )間靜脈，主張間靜脈，主張10104545角進針角進針，肘靜脈、大隱、小隱靜脈，主張，肘靜脈、大隱、小隱靜脈，主張20203030角進針。均達到了角進針。均達到了容易進針，提高穿刺成功率的目的容易進針，提高穿刺成功率的目的 。5 5、有關(guān)穿刺成功的因素中，強調(diào)了操作者的心理

24、因素、有關(guān)穿刺成功的因素中，強調(diào)了操作者的心理因素自我自我控制能力，只有控制調(diào)好自己的情緒，取得患者的信任與合作控制能力，只有控制調(diào)好自己的情緒，取得患者的信任與合作，才能有效地提高靜脈穿刺的成功率。，才能有效地提高靜脈穿刺的成功率。點滴不暢的原因點滴不暢的原因 針尖在血管里，但滴數(shù)不暢時，存在以下幾針尖在血管里，但滴數(shù)不暢時，存在以下幾方面原因：方面原因：1.針尖緊貼血管壁，針柄下墊棉球固定即可針尖緊貼血管壁，針柄下墊棉球固定即可2.輸液瓶內(nèi)壓力低，抬高輸液架；保持患兒輸液瓶內(nèi)壓力低，抬高輸液架；保持患兒安靜，不讓其哭鬧；安靜，不讓其哭鬧；3.不存在其他原因時，穿刺針頭斜面朝下固不存在其他原因時，穿刺針頭斜面朝下固定也可。定也可。穿刺失敗原因分析穿刺失敗原因分析l 小兒頭部固定不佳，家長寵愛孩子，固定頭部不得力。l 缺乏良好的心理素質(zhì)和溝通技巧。 l 手法錯誤，影響針尖進入血管時的準(zhǔn)確度。l 特殊小兒，如肥胖，脫水，血管暴露不明顯的小兒的頭皮穿刺技術(shù)難度大，易穿刺失敗。l 關(guān)鍵在于工作中要善于總結(jié)經(jīng)驗，掌握嫻熟的技能，并掌握一定的解剖知識以及部分骨性標(biāo)志選