重癥醫(yī)學(xué)科液體容量管理ppt演示課件

1、.ICUICU的容量管理的容量管理. 健康人體保持著生理平衡健康人體保持著生理平衡 水平衡、營養(yǎng)平衡、酸堿平衡、電解質(zhì)平衡等水平衡、營養(yǎng)平衡、酸堿平衡、電解質(zhì)平衡等. 滲透壓滲透壓 n 細(xì)胞內(nèi)液細(xì)胞內(nèi)液: K+ Mg+ 有機(jī)磷酸根有機(jī)磷酸根 蛋白質(zhì)蛋白質(zhì)n 細(xì)胞外液：細(xì)胞外液： Na+ Cl- HCO3- 蛋白質(zhì)蛋白質(zhì)n 細(xì)胞內(nèi)、外液電解質(zhì)組成差異很大，但它們的細(xì)胞內(nèi)、外液電解質(zhì)組成差異很大，但它們的 滲透壓相等滲透壓相等n 細(xì)胞內(nèi)液滲透壓較為恒定，細(xì)胞外液滲透壓改細(xì)胞內(nèi)液滲透壓較為恒定，細(xì)胞外液滲透壓改 變將引起液體在細(xì)胞內(nèi)外的移動(dòng)變將引起液體在細(xì)胞內(nèi)外的移動(dòng). 水平衡調(diào)節(jié)水平衡調(diào)節(jié)人體調(diào)節(jié)

2、水平衡（細(xì)胞外液量及滲透壓）主要是通過調(diào)節(jié)水的攝人和排出實(shí)現(xiàn)的。在人體下丘腦有兩個(gè)特殊部位：渴中樞和滲透壓感受器。當(dāng)體內(nèi)缺水時(shí)，細(xì)胞外液量減少、滲透壓升高，會(huì)興奮下丘腦渴中樞及滲透壓感受器，前者引起口渴，后者使腦垂體分泌抗利尿激素，結(jié)果通過飲水及減少尿排泄，使細(xì)胞外液量和滲透壓恢復(fù)。反之，亦然。下丘腦滲透壓感受器對(duì)細(xì)胞外液滲透壓的改變非常敏感，滲透壓只要改變1就產(chǎn)生反應(yīng)。. 水平衡失調(diào)水平衡失調(diào) 疾病疾病 手術(shù)手術(shù) 特殊治療特殊治療.ICU中，常常碰到類似情況，當(dāng)給予足夠的液體復(fù)蘇后，一些病人是有反應(yīng)的，表現(xiàn)為尿量的增加，血壓升高；而另外一些病人則反應(yīng)不好，伴隨更多的液體輸入，水腫加重，但仍低

3、血壓和無尿。我們?nèi)绾文鼙ＷC充足的液體而又能避免它潛在的危害，需要?jiǎng)討B(tài)觀察監(jiān)測(cè)治療。 Durairaj L,et al. CHEST 2008; 133:252263.液體治療液體治療危重病人的水平衡調(diào)節(jié)能力完全或部分喪失喪失，因此需要被動(dòng)地接受液體治療。液體治療。每天水分的攝入量根據(jù)病情狀況、性別、年齡以及周圍環(huán)境條件等，有著千差萬別的個(gè)體差異，為了保持水動(dòng)態(tài)平衡，每日必須給予恰當(dāng)?shù)乃帧? 維持機(jī)體有效循環(huán)血容量 保證組織、器官必需的氧供氧供和氧耗 維持機(jī)體水、電解質(zhì)和酸堿代謝的平衡平衡 作為多數(shù)臨床治療用藥的載體載體 液體治療目的液體治療目的.普通病人液體治療，多數(shù)是作為臨床治療用藥的載體

4、重癥病人因喪失水平衡調(diào)節(jié)能力，液體治療是為了維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定.當(dāng)機(jī)體有效循環(huán)血容量不足時(shí)，水平衡已失代償，應(yīng)迅速給予液體治療。這種液體治療稱之為液體復(fù)蘇。液體復(fù)蘇。.FS機(jī)制機(jī)制 在無神經(jīng)、體液因素參與下，心在無神經(jīng)、體液因素參與下，心臟隨心室充盈量（或心肌細(xì)胞初臟隨心室充盈量（或心肌細(xì)胞初長度）改變而自動(dòng)調(diào)節(jié)心輸出量長度）改變而自動(dòng)調(diào)節(jié)心輸出量（或心肌收縮力）的機(jī)制，也稱（或心肌收縮力）的機(jī)制，也稱心肌的異長自身調(diào)節(jié)。這種機(jī)制心肌的異長自身調(diào)節(jié)。這種機(jī)制使心臟能將回心血量全部泵出使心臟能將回心血量全部泵出，而不至于發(fā)生靜脈內(nèi)血液蓄積。而不至于發(fā)生靜脈內(nèi)血液蓄積。.液體復(fù)蘇本身就是救治生命的重要

5、手段，特別對(duì)于感染性休克患者。應(yīng)結(jié)合所獲取的臨床資料，及早地、適當(dāng)?shù)丶霸绲?、適當(dāng)?shù)夭扇∫后w復(fù)蘇措施.即6小時(shí)內(nèi)小時(shí)內(nèi)使病人的以下指標(biāo)達(dá)標(biāo) CVP（中心靜脈壓）8-12mmHg MAP（平均動(dòng)脈壓）65mmHg Urine output（尿量）0.5ml/kg/hr SvcO2（中心靜脈氧飽和度）70% 實(shí)施EGDT，可使感染性休克病人的死亡率由46.5%降至30.5%。 EGDT于2001年由Rivers提出后，至今已被廣大ICU醫(yī)生所接受，并在臨床實(shí)施Rivers E. N Engl J Med. 2001 Nov 8;345(19):1368-77.020406080100死亡率28day

6、60day 住院時(shí)間EGDT groupEGDT groupstandard groupstandard groupEGDT使使Severe Sepsis的死亡率由的死亡率由46.5%降至降至30.5%Rivers E et al. N Engl J Med. 2001; 345: 1368-77. .ICUICUICUICUICUICU危重病人的液體管理策略變化很快，在膿毒癥早期提倡充足的液體復(fù)蘇，但是在晚期提倡保守的液體管理，尤其是當(dāng)肺臟受損傷時(shí)，如果液體不加以控制，所有的策略都可能是危險(xiǎn)的（水腫、心衰等）。 Tests detecting volume unresponsiveness

7、at any moment of fluid resuscitation or detecting volume unresponsiveness at any moment of fluid restriction would help to better assess the benefit/risk ratio of continuing such strategies. Measuring the short-term hemodynamic changes during passive leg raising can be reliably used for that purpose

8、 in both situations, even when patients are breathing spontaneously.Crit Care. 2009;13(4):175. Epub 2009 Aug 10.ALIALI患者而無組織灌注不良時(shí)患者而無組織灌注不良時(shí), ,應(yīng)采用保守的液體治療應(yīng)采用保守的液體治療策略，可縮短機(jī)械通氣和住策略，可縮短機(jī)械通氣和住ICUICU時(shí)間。（時(shí)間。（1 C1 C） ICUICUICUICUICUICU 重度膿毒癥和膿毒性休克治療指南20082008.晶體液或膠體液晶體液或膠體液爭議尚未解決葡萄糖溶液主要補(bǔ)充丟失的細(xì)胞內(nèi)水分和補(bǔ)充熱量晶體液主要補(bǔ)

9、充功能性細(xì)胞外液膠體液可保留在血管內(nèi),維持血管內(nèi)容量根據(jù)特定目的選擇特定的液體!.復(fù)蘇液體選擇主要根據(jù)所丟失體液的類型決定對(duì)于嚴(yán)重失血的病人，輸血是為了恢復(fù)攜氧功能；對(duì)于低血容量病人，快速補(bǔ)液是為恢復(fù)血容量.確定應(yīng)給的液體量液體量比選擇液體種類液體種類更為重要恰當(dāng)液體復(fù)蘇是用最少的液體量和最小的生理代價(jià)支持器官灌注，液體過度會(huì)伴隨不良后果，如水腫加重、組織間隙壓力升高、ARDS、MODS。從而降低了患者的存活率。.只有恰當(dāng)?shù)那‘?dāng)?shù)囊后w治療和足夠的血容量才能維持心排量和組織灌注.危重病液體復(fù)蘇時(shí)，要樹立容量第一容量第一的觀點(diǎn)，同時(shí)注意晶體液與膠體液的適當(dāng)比例對(duì)危重病人的輸血應(yīng)持慎重態(tài)度，應(yīng)盡量采

10、用限限制性輸血制性輸血.衛(wèi)生部輸血指南（手術(shù)及創(chuàng)傷）衛(wèi)生部輸血指南（手術(shù)及創(chuàng)傷） HbHb 100g/L 100g/L 不必輸血不必輸血 HbHb 70g 30% 30%時(shí)，輸入全血時(shí)，輸入全血沒有推薦血液制品單純用作擴(kuò)充血容量沒有推薦血液制品單純用作擴(kuò)充血容量.容量管理容量管理 是危重病人治療的基礎(chǔ)是危重病人治療的基礎(chǔ).液體管理液體管理 系統(tǒng)化系統(tǒng)化 動(dòng)態(tài)化動(dòng)態(tài)化 個(gè)體化個(gè)體化. 液體管理液體管理系統(tǒng)化系統(tǒng)化 輸液量 輸液速度 常規(guī)指標(biāo)：如心率、血壓 、出入量、尿量、皮膚溫度、神志、毛細(xì)血管再充盈速度等 平均動(dòng)脈壓（MAP） 中心靜脈壓（CVP） 無創(chuàng)監(jiān)測(cè)：超聲 下腔靜脈直徑、下腔靜脈塌陷指

11、數(shù) 肺動(dòng)脈楔壓（PAWP）Swan-Ganz 心排出量（CO）、每搏量變化率（SVV）等 PICCO 脈搏指示連續(xù)心排血量監(jiān)測(cè) 血管外肺水（EVLW），胸腔內(nèi)總血容量（ITBV） 氧代謝監(jiān)測(cè)：DO2、VO2、血乳酸等 其他：血?dú)夥治?、血常規(guī) 、凝血功能 、電解質(zhì)與腎功能監(jiān)測(cè)等 .休克一定有低血壓嗎？休克早期原有高血壓者休克并不一定伴有低血壓出現(xiàn)低血壓，休克已進(jìn)入失代償期不能單純以血壓降低作為是否發(fā)生休克的分水嶺不能單純以血壓降低作為是否發(fā)生休克的分水嶺.在反應(yīng)者與無反應(yīng)者間更多的重疊在反應(yīng)者與無反應(yīng)者間更多的重疊05101520CVP (mmHg)反應(yīng)者反應(yīng)者無反應(yīng)者無反應(yīng)者6949Bafa

12、qeeh & Magder ATS 2004.影響影響CVP的因素的因素導(dǎo)管末端位置體位血管張力右心室的順應(yīng)性三尖瓣胸腔的壓力呼吸機(jī).大量研究表明，由于PAWP和CVP均是壓力指標(biāo)，受心臟順應(yīng)性、心臟瓣膜功能及胸腔內(nèi)壓力等多因素影響， PAWP和CVP不能準(zhǔn)確反映心臟容量負(fù)荷。.中心靜脈壓監(jiān)測(cè)的意義在于液體負(fù)荷試驗(yàn)，在于持續(xù)的測(cè)量對(duì)照.由PiCCO測(cè)得的ITBV、SVV、EVLW及CO等指標(biāo)，可以較準(zhǔn)確地反映心臟前負(fù)荷及肺水腫狀態(tài)。.液體管理液體管理動(dòng)態(tài)化動(dòng)態(tài)化出入水量：24h，/8h，/6h，/4h，/hCVP和PAWP單個(gè)測(cè)量值價(jià)值不大，但在參考基線水平的基礎(chǔ)上觀察其動(dòng)態(tài)變化則有一

13、定意義 .液體復(fù)蘇液體復(fù)蘇spesis 3小時(shí)的Sepsis復(fù)蘇bundle和6小時(shí)的感染性休克bundle。 Sepsis resucitation bundle （3小時(shí)內(nèi)完成）（1）測(cè)定血乳酸，（2）應(yīng)用抗生素前獲得培養(yǎng)標(biāo)本，（3）1小時(shí)內(nèi)廣譜抗生素應(yīng)用；（4）在低血壓和/或乳酸4mmol/L 時(shí)，1小時(shí)內(nèi)啟動(dòng)液體復(fù)蘇，補(bǔ)液量為30ml/kg晶體液。 Septic shock bundle（6小時(shí)內(nèi)完成）（1）初始液體復(fù)蘇后仍存在低血壓患者應(yīng)使用縮血管藥物維持 MAP 65mmHg。（2）仍持續(xù)動(dòng)脈低血壓者，和/或初始血乳酸4mmol/L者:CVP8mmHg SCVO270% .液體管理

14、液體管理動(dòng)態(tài)化動(dòng)態(tài)化推薦意見推薦意見8：CVP 8-12mmHg、PAWP12-15mmHg可作為嚴(yán)重感染和感染性休克的治療目標(biāo)，但應(yīng)連續(xù)、動(dòng)態(tài)觀察動(dòng)態(tài)觀察。 （E級(jí)）推薦意見推薦意見9：SvO2的變化趨勢(shì)變化趨勢(shì)可反映組織灌注狀態(tài)，對(duì)嚴(yán)重感染和感染性休克病人的診斷和治療具有重要的臨床意義。 （C級(jí)）推薦意見推薦意見10：嚴(yán)重感染與感染性休克時(shí)應(yīng)該動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血乳酸及乳酸清除率的變化。 （C級(jí)）嚴(yán)重感染與感染性休克血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)與支持指南2006中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì) .治療再評(píng)估調(diào)整治療評(píng)估對(duì)機(jī)體生理系統(tǒng)的支持不是一維的或一次性的，而是循環(huán)往復(fù)持續(xù)不斷的。. 液體管理液體管理個(gè)體個(gè)體

15、化化 液體治療的量、種類 液體輸注的速度 根據(jù)病情不同，個(gè)體差異很大. 液體負(fù)荷試驗(yàn)液體負(fù)荷試驗(yàn)取等滲鹽水250ml于5-10分鐘內(nèi)給予靜脈注入。如果血壓回升而中心靜脈壓不變，提示血容量不足。若血壓不變而中心靜脈壓升高3-5cmH2O，提示心功能不全可能。. 在適當(dāng)?shù)碾A段滴定式的管理液體是我們的朋友，而超過生理需要的液體輸入則成為敵人。保守的液體管理和開放式的液體管理同樣重要，只是在不同的時(shí)期實(shí)施而已。在液體管理中，保守和開放都是對(duì)的，只是時(shí)機(jī)的不同。Fluid-Management Strategies in Acute Lung Fluid-Management Strategies in Acute Lung Injury Injury Liberal, Conservative, or Both? Libera