病歷書寫中容易出現(xiàn)的錯誤

1、病歷中發(fā)現(xiàn)的問題與大家共同探討學習 認真書寫病歷的重要性 涉及到的法律 病歷首頁：l漏項、出生地、身份證、電話l個別內(nèi)容填寫不規(guī)范，如院內(nèi)感染名稱等，有就是有，無就是無，不要用“” 其他診斷（如有2個）就寫成1個。 藥物過敏（漏填） 農(nóng)合醫(yī)師漏簽名 入院記錄l 基本情況上還有個別醫(yī)生年齡只寫數(shù)字，不表明“歲”、“月”l 出身地與首頁不符。民族不符?；橐觯▽戝e）l 主訴描述不規(guī)范主訴描述不規(guī)范：時間不相符。如-癥狀10年，而現(xiàn)病史中自20年前。 個別病歷主訴-多少年，-月前- -加重-但是現(xiàn)病史中只描述了前面，后面描述并不全,邏輯性不強。l 主訴時間表述不恰當，特別是在再次或多次入院記錄中（如有

2、的病人因腰痛診斷椎間盤突出，疼痛多年，主訴時間只寫一個月，實際上同一種病多年）， （這里就牽扯再次入院記錄和多次入院記錄書寫不規(guī)范的問題，再次或多次入院記錄是指患者用同一種疾病再次或多次住入同一家醫(yī)院書寫的記錄，如因新發(fā)疾病而再次入院，則應按照入院記錄格式要求書寫，并將過去的住院診斷列入既往史中）規(guī)范寫法舉例： 以該病人入院記錄時間是2011-03-30，13：00為例 主訴：頭痛頭暈6年，心慌、氣短3年，加重10天。 現(xiàn)病史：因頭暈、頭痛3年，心慌氣短、下肢水腫20天，以“高血壓病”、“高血壓動脈硬化性心臟病”與2007年12月5日第一次住院。當時情況-入院后治療情況-于2007年12月18

3、日出院。 患者自上次出院后診斷不曾-治療，10天前又因何原因 -加重，又-治療癥狀未見好轉(zhuǎn)，來院，自本次發(fā)病以來-l 如果是第三次住院，那么要在現(xiàn)病史中記錄連續(xù)多次次入院的情況。不少醫(yī)生只寫一次是不規(guī)范的。l 主訴中原則上不用診斷語，如“右脛腓骨骨折術(shù)后10個月”，初步診斷“右脛腓骨骨折術(shù)后”，還有如“腰椎術(shù)后”l 主訴與診斷不相符，如“左髖關(guān)節(jié)疼痛伴跛行9個月”而診斷“雙側(cè)股骨頭無菌壞死”l 主訴與現(xiàn)病史邏輯性不強：如；頸肩疼痛2年余，腰部疼痛3年余。現(xiàn)病史于2年前-，于3年前- 現(xiàn)病史中大多病歷都是“經(jīng)人介紹來診”或“經(jīng)人介紹來院”欠妥。 現(xiàn)病史中病史表述太簡單，特別是再次或多次入院記錄的

4、時候，只簡單書寫什么時間第一次入的院，入院后的主要癥狀、體征不描述。 既往史多數(shù)病歷都是否認高血壓病、冠心病否認外傷手術(shù)-。認為“否認”欠妥， 應該寫“無”，參照病歷書寫規(guī)范樣本都是寫“無”既往史中有手術(shù)外傷史的需要注明手術(shù)名稱、手術(shù)日期和結(jié)果，外傷也是這樣。 個人史中存在“否認”的問題，無什么個人史就寫無，建議改，病歷書寫規(guī)范樣本上也是寫的“無”。 月經(jīng)史婚育史： 月經(jīng)史書寫不規(guī)范。規(guī)范書寫應該是15 3-5|28-30 2010-03-04，量中等，無痛經(jīng)等。 有的寫了初潮年齡、經(jīng)期、絕經(jīng)年齡，但漏寫經(jīng)期間隔周期時間；個別病歷只寫一些數(shù)字，沒有表明具體名稱內(nèi)容。家族史中存在問題，也是牽扯寫

5、“否認”=（無）問題。 體格檢查中：與主訴、相關(guān)的查體項目有重點描述，且與鑒別診斷有關(guān)的體檢項目記錄要充分。?？茩z查情況全面、正確。與鑒別診斷有關(guān)的體征記錄詳細。 體格檢查內(nèi)容里面基本上完全一樣，看了很多份病歷沒有異常變化（除了?？茩z查），基本是心律齊、心臟各瓣膜未聞及雜音等（建議要確實把病人的實際查體情況進行描述，如果有的病人有心臟病變沒有做任何記錄，一旦病人出現(xiàn)問題，不好解釋）；四肢見專科檢查，但大部分都描寫不全。 體格檢查中關(guān)于“肛門外生殖器”的問題，新版規(guī)定“體格檢查中的肛門直腸、外生殖器不做必查項目，根據(jù)患者情況必要時檢查并記錄”，還有個別醫(yī)生老寫“拒查”，到底是你需要查，病人拒絕呢

6、；還是不需要查，沒查。 ?？撇轶w有的寫“查體”或“專科檢查”，按照規(guī)范要求寫“專科情況”從現(xiàn)在都要改成=?？魄闆r 還有的體格檢查中P80次，而心率60次，不好解釋，是脈搏短絀呢，還是記錄錯誤。 初步診斷：個別病歷不注意選擇好第一診斷，要分清主次，一般主要的、急性的、原發(fā)的、本科的寫在前面；次要的、慢性的、繼發(fā)的、他科的寫在后面。 初步診斷中不要遺漏不要遺漏不常見的疾病或其他疾病的診斷。好多病例都存在這個問題，如既往史中有高血壓史，一直治療，而診斷中沒有（且醫(yī)囑上也沒有，有的話是隔天醫(yī)囑出現(xiàn)，特別是像冠心病、糖尿病之類的），這是不規(guī)范也容易產(chǎn)生糾紛的問題。 初步診斷中屬于要規(guī)范。如高血壓（級、危

7、）、冠心病、糖尿病（型） 入院記錄上有診斷，而首程中不提（可能是先寫首程，一些輔助檢查等結(jié)果還沒出，但是有些在入院查體問病史就發(fā)現(xiàn)的問題，不記錄不下診斷，也容易發(fā)生糾紛） 入院記錄醫(yī)師簽字的問題，現(xiàn)在大部分醫(yī)務(wù)人員都改過來了，就是在機打簽名后手簽名，不過前段時間還發(fā)現(xiàn)（說明一個問題，所有的簽名模仿和代簽都是不正確的，規(guī)范中專門提出介入治療記錄非操作者簽名或無介入治療記錄介入治療記錄非操作者簽名或無介入治療記錄病歷評級中都屬于乙級病歷病歷評級中都屬于乙級病歷）。 入院記錄后的患者本人簽名或家屬代理簽名要注明=病例屬實字樣。首次病程記錄 目前共性最大的問題就是粘貼（雖然原則上都能夠說明問題包括病情

8、也好、診斷也好，但就是不規(guī)范，病歷質(zhì)量不高）。 病例特點：應當在對病史、體格檢查和輔助檢查進行全面分析、歸納、和整理后寫出本病例特征，包括陽性發(fā)現(xiàn)和具有鑒別診斷意義的陰性癥狀和體征。應高度概括、突出重點，不能簡單重復入院記錄的內(nèi)容，目前多數(shù)把整個現(xiàn)病史搬過來了，診斷依據(jù)又把整個病例特點搬過來。 首程中初步診斷與病例特點、診斷依據(jù)不相符。?？泼枋鲞€好，但有輔助疾病診斷的如高血壓病、冠心病等在病例特點中只字不描述，那根據(jù)什么做的初步診斷？ 初步診斷中有的診斷也是如此，只有?？频囊罁?jù)資料，沒有其他疾病的診斷依據(jù)。（很普遍的問題） 鑒別診斷還好。 診療計劃個別大夫描述骨科護理常規(guī)，2級護理、3級護理，

9、還用阿拉伯數(shù)字。 診療計劃中個別寫“行藥物、理療”，“藥物太不確切，范圍太大” 如：骨科護理常規(guī)；級護理；-飲食；行哪類藥物，如活血化瘀、止痛、抗炎等，行主要的理療，完善各項輔助檢查；擬行什么手術(shù)等 上級醫(yī)師查房記錄還好，大部分都做分析，個別的分析不到位，時間大都在48小時內(nèi)完成。有個別只寫某主任查房，查體情況從前邊復制過來，給中藥、如何治療等。 日常記錄都很及時，病情穩(wěn)定的3天，手術(shù)前一天、術(shù)后連續(xù)3天做的很好，但有時重點說術(shù)后首次病程記錄。 一是個別經(jīng)常寫錯“術(shù)后查房記錄”時間 二是出現(xiàn)原則性的錯誤，與手術(shù)記錄時間不相符，還沒做手術(shù)的已經(jīng)寫出術(shù)后首程，也不知道手術(shù)記錄的錯誤還是筆下誤（后面

10、再說手術(shù)記錄）。 三是術(shù)后首程記錄的格式還欠規(guī)范。大部分病人于幾點-（以前有的具體手術(shù)時間也不寫）-麻醉成功后-手術(shù)順利，安返病房-。規(guī)范的一般患者術(shù)前診斷-今日點-術(shù)后注意-將手術(shù)情況告知患者家屬- 術(shù)前小結(jié)的問題，都寫很好，術(shù)前小結(jié)內(nèi)容也較全，術(shù)前查體建議把主要的生命體征、重要器官的情況簡要描述（如心肺），再加專科檢查； 術(shù)前小結(jié)手術(shù)指征太繁瑣（主要是粘貼的問題），主訴、查體、輔助檢查基本都有，應重點歸納，最好注明一下無明顯手術(shù)禁忌。 術(shù)前小結(jié)規(guī)范中增加了術(shù)前手術(shù)者查看患者相關(guān)的記錄情況，大部分都沒有。如：手術(shù)者譚洪棟主任醫(yī)師醫(yī)師已查看患者?；颊咭话闱闆r可，腹部無觸及包塊、根據(jù)檢查及輔助檢

11、查結(jié)果，支持XXX診斷。無手術(shù)禁忌準備手術(shù)。 譚洪棟/徐平 術(shù)前討論記錄是規(guī)范寫法，大部分都寫“術(shù)前病例討論記錄”。 術(shù)前討論記錄建議在病例匯報中，應把主要癥狀、主要生命指征、器官的查體狀況描述一下，大多數(shù)病例就是主訴加?？魄闆r。 術(shù)前討論記錄絕大多數(shù)是主持人簽名，應記錄者和主持人雙方簽名，包括疑難、死亡 手術(shù)記錄存在問題多數(shù)書寫不認真，如手術(shù)日期與記錄日期不相符；手術(shù)時間與手術(shù)經(jīng)過中進入手術(shù)室時間不相符（手術(shù)經(jīng)過中可建議不寫）；手術(shù)記錄，記錄的時間與術(shù)后首程記錄時間不相符；手術(shù)時間從幾點-幾點只有10分鐘（發(fā)現(xiàn)過）。手術(shù)記錄，記錄時間沒有具體“時、分”。 手術(shù)記錄中麻醉方法是局麻而手術(shù)記錄中

12、沒有提到任何關(guān)于對病人進行局麻過程的描述，（記錄明確要求有術(shù)中麻醉情況。） 手術(shù)記錄字號有時與整個病歷不一樣，變小。 麻醉術(shù)前訪視記錄，日期時間不寫明具體時分。術(shù)后麻醉記錄基本可以。 手術(shù)同意書手術(shù)潛在風險和對策最后“一旦發(fā)生上述意外和風險，醫(yī)師會采取積極應對措施”，應該起一行。 手術(shù)同意書上的簽署日期最好要具體，不要只年月日。 手術(shù)同意書分成兩頁的，在下邊要注明第幾頁，最好括?。ü矌醉摚?有創(chuàng)記錄大部分病歷都沒有按照“規(guī)范要求”書寫。一是沒有注明*有創(chuàng)手術(shù)記錄，如“*組織松解術(shù)、*銀質(zhì)針治療術(shù)、關(guān)節(jié)囊減壓術(shù)”等；二是記錄上來沒有時間；三是抬頭既沒有標明什么手術(shù)記錄，記錄前也不表明，一些就是病

13、人俯臥手術(shù)臺-寫到最后不知道做了一個什么手術(shù)。 關(guān)于小針刀手術(shù)記錄，“關(guān)節(jié)囊減壓術(shù)、骨減壓術(shù)”都記錄上面。松解針也屬于針刀。都要有記錄。 出院記錄： 年齡不寫具體，不注明“歲”； 入院時間和出院時間不寫具體； 住院天數(shù)：10天 出院診斷不全（如在入院診斷中沒記錄的，而且在住院過程中也發(fā)現(xiàn)或做了治療的新病情沒有診斷） 輔助檢查:檢驗科主要是有時打印不清楚（看不清結(jié)果如何當作參考）；有些檢查結(jié)果需要復檢的復檢，像有基礎(chǔ)性疾病的冠心病、糖尿病（有一份病歷化驗尿糖+，酮體3個加號，病程記錄輕描淡寫，也沒有進一步空腹血糖檢查或糖耐量檢查。） 影像檢查無診斷結(jié)論的問題。應盡快解決。 還有共性的問題： 個別

14、的還有涂改現(xiàn)象；涂改、偽造病歷內(nèi)容或拷貝導致的涂改、偽造病歷內(nèi)容或拷貝導致的嚴重錯誤嚴重錯誤 的直接視為乙級病歷； 錯別字現(xiàn)象（如腳拇指，未行寫為“為行”）； 標點符號較多的地方不規(guī)范，要么不加，要么亂加； 病歷書寫過程中的年月日應該寫成2012-02-02，15：00或2012.02.02，15：00 現(xiàn)個別還是病程記錄里邊，還是2012年2月2日15時20分 會診記錄一般需要下醫(yī)囑。請內(nèi)科會診單項否決：乙級病歷單項否決：乙級病歷1、涂改、偽造病歷內(nèi)容或拷貝導致的嚴重錯誤、涂改、偽造病歷內(nèi)容或拷貝導致的嚴重錯誤 ；2、未在、未在24小時內(nèi)完成或非執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫入院記錄（再次或多次入小時內(nèi)完成或

15、非執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫入院記錄（再次或多次入院記錄、院記錄、24小時內(nèi)入出院記錄、小時內(nèi)入出院記錄、24小時內(nèi)入院死亡記錄）小時內(nèi)入院死亡記錄） ；3、缺首次病程記錄或未在患者入院、缺首次病程記錄或未在患者入院8小時內(nèi)完成；小時內(nèi)完成；4、無上級醫(yī)師首次查房記錄或未在患者入院、無上級醫(yī)師首次查房記錄或未在患者入院48小時內(nèi)完成小時內(nèi)完成 ；5、介入治療記錄非操作者簽名或無介入治療記錄；、介入治療記錄非操作者簽名或無介入治療記錄；6、病情較重或手術(shù)難度較大的手術(shù)，無術(shù)前討論記錄或手術(shù)者未、病情較重或手術(shù)難度較大的手術(shù)，無術(shù)前討論記錄或手術(shù)者未參加討論參加討論 ；7、無手術(shù)記錄或未在術(shù)后、無手術(shù)記錄或未在術(shù)后24小時內(nèi)完成或小時內(nèi)完成或無手術(shù)者簽字無手術(shù)者簽字；8、無麻醉記錄、無麻醉記錄