最新糖尿病口服藥物治療

1、高血糖的口服藥物治療高血糖的口服藥物治療01020304糖尿病的相關(guān)知識(shí)糖尿病的相關(guān)知識(shí)糖尿病的藥物治療糖尿病的藥物治療降糖口服藥分類降糖口服藥分類降糖方案的選擇降糖方案的選擇目目 錄錄 / / contentscontentsPart 1糖尿病的相關(guān)知識(shí)糖尿病的相關(guān)知識(shí)糖尿病的定義 由多種病因引起的、以慢性高血糖為特征的代謝性疾病。由于胰島素分泌或/和作用缺陷（胰島素抵抗），導(dǎo)致碳水化合物、蛋白質(zhì)、脂肪等代謝異常。2型糖尿病的病理生理缺陷胰高血糖素胰高血糖素（a細(xì)胞）細(xì)胞）肝臟中葡肝臟中葡萄糖產(chǎn)生萄糖產(chǎn)生肌肉、脂肪攝取肌肉、脂肪攝取葡萄糖葡萄糖胰島素抵抗胰島素抵抗高血糖高血糖肝臟肝臟胰胰 腺

2、腺脂肪脂肪肌肉肌肉肝臟肝臟 胰島素胰島素（細(xì)胞）細(xì)胞）糖尿病的綜合療法原則飲飲 食食藥藥 物物教教 育育運(yùn)運(yùn) 動(dòng)動(dòng)監(jiān)監(jiān) 測(cè)測(cè)Part 2糖尿病的藥物治療糖尿病的藥物治療糖尿病理想的口服藥物 減少胰島素抵抗減少胰島素抵抗 改善改善細(xì)胞功能細(xì)胞功能 良好持久的血糖控制良好持久的血糖控制 減少微血管和大血管并發(fā)癥減少微血管和大血管并發(fā)癥 可靈活用于可靈活用于單藥治療單藥治療聯(lián)合治療聯(lián)合治療 良好的安全性良好的安全性 減緩或逆轉(zhuǎn)疾病進(jìn)程減緩或逆轉(zhuǎn)疾病進(jìn)程糖尿病治療藥物學(xué)上的里程碑1921胰島素1929雙胍類1955磺脲類1966格列本脲1979DNA技術(shù)生物合成人胰島素1980- 糖苷酶抑制劑1995

3、格列美脲1996胰島素類似物1997餐時(shí)血糖調(diào)節(jié)劑：格列奈類1998噻唑烷二酮類2004GLP-1受體激動(dòng)劑、DPPIV抑制劑 每種口服降糖藥物具有不同的特性和組織特異作用點(diǎn) 選用藥物時(shí)，需注意患者的特點(diǎn) 、年齡及其他健康狀況如腎病和肝病，藥物是否在市場(chǎng)上供應(yīng)、副作用、過(guò)敏反應(yīng)。 單藥還是聯(lián)合多數(shù)2型糖尿病患者在采用1種口服降糖藥物治療一段時(shí)間后，都可出現(xiàn)療效下降，因此常采用2種不同作用機(jī)制的口服降糖藥物進(jìn)行聯(lián)合治療?？诜堤撬幬锏穆?lián)合治療仍不能有效控制血糖，可采用胰島素與1種口服降糖藥物聯(lián)合治療。對(duì)于基礎(chǔ)血糖很高的患者，也可考慮一開(kāi)始即選擇聯(lián)合藥物治療。ADA/EASD共識(shí)推薦：生活方式干預(yù)

4、、二甲雙胍治療，血糖控制不佳時(shí)，聯(lián)合基礎(chǔ)胰島素或磺脲類藥物治療是經(jīng)過(guò)充分驗(yàn)證的核心治療方案。 選用藥物原則 2型糖尿病患者中，僅有型糖尿病患者中，僅有15%-30%的患者發(fā)病開(kāi)始時(shí)的患者發(fā)病開(kāi)始時(shí)單純飲食運(yùn)動(dòng)療法可達(dá)到滿意的血糖控制標(biāo)準(zhǔn)。單純飲食運(yùn)動(dòng)療法可達(dá)到滿意的血糖控制標(biāo)準(zhǔn)。 但是，但是，1年后，這部分中多半的患者血糖逐漸升高，必年后，這部分中多半的患者血糖逐漸升高，必須在飲食療法的基礎(chǔ)加上口服降糖藥才能使血糖控制須在飲食療法的基礎(chǔ)加上口服降糖藥才能使血糖控制滿意。滿意。 因此，這意味著在因此，這意味著在2型糖尿病發(fā)病型糖尿病發(fā)病1年后，年后，90%以上的以上的患者必須使用口服降糖藥?；颊?/p>

5、必須使用口服降糖藥?？诜堤撬帉?duì)糖尿病治療的意義傳統(tǒng)降糖藥物新型降糖藥物 GLP-1受體激動(dòng)劑 DPP-IV抑制劑Part 3口服降糖藥的分類口服降糖藥的分類磺 脲 類胰島素促泌劑發(fā)展歷程胰島素促泌劑發(fā)展歷程第一代第一代SU第二代第二代SU第三代第三代SU20世紀(jì)世紀(jì)50年代年代開(kāi)始用于臨床開(kāi)始用于臨床 20世紀(jì)世紀(jì)60年代年代開(kāi)始用于臨床開(kāi)始用于臨床 20世紀(jì)世紀(jì)90年代初期年代初期用于臨床用于臨床 20世紀(jì)世紀(jì)90年代后期年代后期開(kāi)始用于臨床開(kāi)始用于臨床 甲苯磺丁脲甲苯磺丁脲氯磺丙脲氯磺丙脲 格列本脲、格列齊特格列本脲、格列齊特 格列吡嗪、格列喹酮格列吡嗪、格列喹酮格列美脲格列美脲非非SU

6、SU胰島素胰島素促泌劑促泌劑 瑞格列奈瑞格列奈 那格列奈那格列奈一、促胰島素分泌劑 1. 磺脲類 作用機(jī)制：磺脲類作用的主要靶部位是ATP 敏感型鉀通道（KATP) 促進(jìn)胰島素釋放。 SUs降血糖作用的前提條件是機(jī)體尚保存相當(dāng)數(shù)量(30%以上)有功能的胰島細(xì)胞。 磺酰脲類藥物可以使HbA1c降低1.0%-1.5%?；请孱愃幬镒饔脵C(jī)理刺激胰島刺激胰島 細(xì)胞分細(xì)胞分泌胰島素泌胰島素與與 細(xì)胞膜上的細(xì)胞膜上的SUSU受體特異性結(jié)合受體特異性結(jié)合抑制抑制ATPATP依賴性鉀離子通道。鉀離子外流，依賴性鉀離子通道。鉀離子外流， 細(xì)細(xì)胞去極化，改變膜電位。胞去極化，改變膜電位。鈣離子通道開(kāi)啟。鈣離子內(nèi)流增

7、加，鈣離子通道開(kāi)啟。鈣離子內(nèi)流增加， 細(xì)胞內(nèi)細(xì)胞內(nèi)結(jié)合鈣分解為游離鈣，刺激胰島素分泌。結(jié)合鈣分解為游離鈣，刺激胰島素分泌。抑制磷酸二脂酶活性，抑制磷酸二脂酶活性，cAMPcAMP水平增加，促進(jìn)水平增加，促進(jìn) 細(xì)胞內(nèi)結(jié)合鈣分解為游離鈣，刺激胰島素分泌。細(xì)胞內(nèi)結(jié)合鈣分解為游離鈣，刺激胰島素分泌。磺脲類藥物的藥理作用通過(guò)胞吐通過(guò)胞吐分泌胰島素分泌胰島素細(xì)胞膜去細(xì)胞膜去極化極化KATP 通道關(guān)閉通道關(guān)閉通道打開(kāi)通道打開(kāi)K+Ashcroft, Gribble, Diabetologia (1999) 42: 903-919磺脲類磺脲類Ca2+ 內(nèi)流內(nèi)流 Ca2+葡萄糖葡萄糖 細(xì)胞細(xì)胞 磺脲類藥的主要特點(diǎn)

8、及應(yīng)用磺脲類的適應(yīng)證 新診斷的新診斷的T2DM非肥胖患者、飲食非肥胖患者、飲食運(yùn)動(dòng)血糖控制不理想運(yùn)動(dòng)血糖控制不理想磺脲類不適用于： T1DM有嚴(yán)重并發(fā)癥或晚期細(xì)胞功能很差T2DM兒童、孕婦、哺乳期婦女大手術(shù)圍手術(shù)期、全胰腺切除術(shù)后對(duì)SUs過(guò)敏或有嚴(yán)重不良反應(yīng)者等 磺脲類藥物的不良反應(yīng) 磺脲類主要不良反應(yīng)為低血糖低血糖發(fā)生往往不象胰島素引起的那樣容易早期察覺(jué)，且持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，導(dǎo)致永久性神經(jīng)損害。老年人慎用，個(gè)體差異較大。 體重增加（高胰島素血癥） 5%的胃腸道反應(yīng) 皮膚瘙癢、斑丘疹、光敏 少數(shù)血液學(xué)反應(yīng)，血小板減少、粒細(xì)胞缺乏等 細(xì)胞分泌不足是細(xì)胞分泌不足是T2DMT2DM重要的病理生理重要的病理

9、生理改變，促泌劑治療不可或缺改變，促泌劑治療不可或缺促泌劑強(qiáng)效的降糖能力是血糖達(dá)標(biāo)的有促泌劑強(qiáng)效的降糖能力是血糖達(dá)標(biāo)的有力保證力保證循證醫(yī)學(xué)證明：以促泌劑為基礎(chǔ)的長(zhǎng)期循證醫(yī)學(xué)證明：以促泌劑為基礎(chǔ)的長(zhǎng)期強(qiáng)化降糖治療可以減少血管并發(fā)癥強(qiáng)化降糖治療可以減少血管并發(fā)癥促泌劑是2型糖尿病治療的重要選擇 磺脲類藥物使用原則 治療應(yīng)從小劑量開(kāi)始 第二代藥物常餐前服用，一般餐前半小時(shí)服用 用藥頻率：第二代一般qd-tid格列美脲 qd 最大量第二代除格列齊特外均為6片/日格列美脲不超過(guò)8mg /日 格列本脲老年人及肝、腎、心、腦功能不好者慎用。 格列吡嗪、格列齊特和格列喹酮較適用于老年人;輕度腎功能減退時(shí)仍可

10、使用。 中度腎功能減退時(shí)宜使用格列喹酮，重度腎功能減退也不宜用。 應(yīng)強(qiáng)調(diào)不宜同時(shí)使用兩種SUs，也不宜與其他胰島素促分泌劑(如格列奈類)合用。 消渴丸含有格列本脲。消渴丸的降糖效果與格列本脲相當(dāng)。與格列本脲相比，低血糖發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)低，改善糖尿病相關(guān)中醫(yī)癥候的效果更顯著。原發(fā)性失效 首次應(yīng)用1月未見(jiàn)明顯效果 肥胖或胰島B細(xì)胞儲(chǔ)備功能低下的T2DM 未被認(rèn)識(shí)的T1DM繼發(fā)性失效 治療13年后失效者,最大劑量3月后 FBG10mmol/L,HbA1c9.9% 處理 尋找誘因（應(yīng)激、飲食、藥物服用方法） 加用雙胍類、-糖苷酶抑制劑、改用或加用 胰島素格列奈類2 .非磺脲類促胰泌劑 作用于胰島細(xì)胞膜上的K

11、ATP，模擬生理性胰島素分泌，主要用于控制餐后高血糖。 主要通過(guò)刺激胰島素的早時(shí)相分泌而降低餐后血糖，可將 HbAlc 降低 0.5%-1.5%。 種類: （1）瑞格列奈 （2）那格列奈 （3）米格列奈 適應(yīng)證：同SUs,較適合于T2DM早期餐后高血糖階段或以餐后高血糖為主的老年患者?？蓡为?dú)或與二甲雙胍、噻唑烷二酮類等聯(lián)合使用(SUs除外)。 禁忌證或不適應(yīng)證:與SUs相同。 不良反應(yīng):常見(jiàn)是低血糖和體重增加，但低血糖的風(fēng)險(xiǎn)和程度較SUs輕。格列奈類與二代磺脲比較給藥方式給藥方式服用服用腎功能不全腎功能不全劑量劑量餐后血糖波動(dòng)餐后血糖波動(dòng)低血糖低血糖血糖控制血糖控制體重增加體重增加符合生理性促

12、泌符合生理性促泌有禁忌有禁忌2-320mg/d2-320mg/d較多較多發(fā)生率較高發(fā)生率較高不能改善早相不能改善早相部分降部分降FPGFPG為主，部分降為主，部分降PPGPPG為主為主25kg25kg第二代磺脲類藥物第二代磺脲類藥物每日每日1-21-2次次無(wú)此禁忌癥無(wú)此禁忌癥0.5-4mg ac0.5-4mg ac小小嚴(yán)重低血糖罕見(jiàn)，比嚴(yán)重低血糖罕見(jiàn)，比磺脲類低，且程度輕磺脲類低，且程度輕餐時(shí)服用餐時(shí)服用，方便靈活方便靈活改善早相改善早相餐后餐后影響小影響小瑞格列奈瑞格列奈有禁忌有禁忌60-120mg ac60-120mg ac小小極少發(fā)生極少發(fā)生嚴(yán)重低血糖嚴(yán)重低血糖，低于低于磺脲類磺脲類餐時(shí)

13、服用餐時(shí)服用，方便靈活方便靈活改善早相改善早相餐后餐后影響小影響小那格列奈那格列奈瑞格列奈藥代動(dòng)力學(xué)服藥后時(shí)間服藥后時(shí)間( (分鐘分鐘) )0 0100100200200瑞格列奈濃度瑞格列奈濃度 ( (mg/l)mg/l)25252020151510105 50 0300300400400起效時(shí)間：起效時(shí)間：3030分鐘分鐘達(dá)峰時(shí)間：達(dá)峰時(shí)間：1 1小時(shí)小時(shí)半衰期：半衰期：1 1小時(shí)小時(shí)4-64-6小時(shí)被清除小時(shí)被清除與人血漿蛋白的結(jié)合大于與人血漿蛋白的結(jié)合大于9898代謝產(chǎn)物主要自膽汁排泄，代謝產(chǎn)物主要自膽汁排泄，88經(jīng)腎排出。糞便中的原形藥物經(jīng)腎排出。糞便中的原形藥物少于少于1 1。快進(jìn)快

14、出的特點(diǎn)快進(jìn)快出的特點(diǎn)可以恢復(fù)早相胰島素分泌可以恢復(fù)早相胰島素分泌有效的降低了血糖波動(dòng)有效的降低了血糖波動(dòng)低血糖更少發(fā)生低血糖更少發(fā)生那格列奈更快改善早相胰島素分泌Walter Y, et al. Diabetes 2000;49(Suppl.1):A128129.Walter Y, et al. Diabetes 2000;49(Suppl.1):A128129.505040403030202010100 00 01 12 23 34 45 56 6給藥后時(shí)間給藥后時(shí)間(h)(h)那格列奈那格列奈120 mg 120 mg tidtid安慰劑組安慰劑組鉗夾鉗夾給藥給藥瑞格列奈瑞格列奈2 mg

15、 2 mg tidtidP P 0.05 0.05血漿胰島素濃度（血漿胰島素濃度（uUuU/ml/ml）* * * * *n=8n=8 需在餐前即刻服用，可單獨(dú)使用或與其他降糖藥聯(lián)合應(yīng)用（磺脲類除外）。 臨床研究顯示，在降低 HbAlc 方面瑞格列奈優(yōu)于安慰劑及磺脲類藥物，與- 糖苷酶抑制劑、那格列奈、二甲雙胍、TZDs 相當(dāng)。 在我國(guó)新診斷的 2 型糖尿病人群中，瑞格列奈與二甲雙胍聯(lián)合治療較單用瑞格列奈可更顯著地降低 HbAlc，但低血糖的風(fēng)險(xiǎn)顯著增加。 格列奈類特點(diǎn)雙 胍 類 雙胍類藥物作用機(jī)制American Diabetes American Diabetes Association.

16、MedicalAssociation.Medical Management of Non-Insulin-Dependent(Type2) Management of Non-Insulin-Dependent(Type2) Diabetes.3 Diabetes.3rdrd et.Alexandria,VAet.Alexandria,VA: American Diabetes Association:1994.: American Diabetes Association:1994.胰島素分泌減少胰島素分泌減少減少肝糖輸出減少肝糖輸出控制血糖控制血糖增加肌肉葡萄糖攝取增加肌肉葡萄糖攝取肌肌

17、肉肉胰胰 腺腺肝臟肝臟 許多國(guó)家和國(guó)際組織制定的糖尿病診治指南中推薦二甲雙胍作為 2 型糖尿病患者控制高血糖的一線用藥和藥物聯(lián)合中的基本用藥。 二甲雙胍可以使 HbAlc 下降 1.0%-1.5%，并可減輕體重。二甲雙胍的療效與體重?zé)o關(guān)。二甲雙胍的特點(diǎn)降糖作用明顯，存在劑量效應(yīng)關(guān)系；最小有效劑量0.5g，最佳劑量2.0g，國(guó)外有最大劑量每日3g的報(bào)道；既降低空腹血糖，也降低餐后高血糖，但對(duì)正常人空腹血糖無(wú)影響。治療劑量?jī)?nèi)二甲雙胍誘發(fā)乳酸性酸較少，為其它雙胍類的1/50；不增加體重；具有調(diào)脂、抗凝作用；可全面干預(yù)心血管危險(xiǎn)因素（降低血糖、改善血脂、控制體重、降低血壓、改善內(nèi)皮功能及預(yù)防或延緩動(dòng)脈

18、粥樣硬化進(jìn)展）；在使用胰島素的同時(shí)就服用二甲雙胍，有可能降低大血管事件危險(xiǎn)；聯(lián)合用藥的基礎(chǔ)藥物之一。 適應(yīng)證： 肥胖或超重的T2DM 可與磺脲類合用于T2DM T1DM 胰島素+雙胍類 二甲雙胍的禁忌證 腎功能下降 需要藥物治療的充血性心力衰竭患者 年齡80歲，除非肌酐清除率顯示其腎功能還允許使用 肝臟疾患 長(zhǎng)期酗酒者 膿毒血癥或其他組織灌注下降的急性疾病副作用： 胃腸道反應(yīng) 乳酸酸中毒（肝、腎、心、肺功能不全，休克） 優(yōu)點(diǎn) 減少肝臟葡萄糖產(chǎn)生 罕見(jiàn)低血糖 安全性高 體重增加少 對(duì)血脂有益 減少大血管并發(fā)癥(UKPDS) 缺缺點(diǎn)點(diǎn) 乳酸酸中毒乳酸酸中毒 胃腸道反應(yīng)達(dá)到胃腸道反應(yīng)達(dá)到50%50%

19、 不耐受達(dá)到不耐受達(dá)到4%4% 禁忌癥：禁忌癥： 腎功能損害腎功能損害 心衰需要藥物治療心衰需要藥物治療 缺氧狀態(tài)缺氧狀態(tài) 臨床應(yīng)用:年老患者慎用，藥量酌減，并監(jiān)測(cè)腎功能。 行靜脈往射碘造影劑檢查的術(shù)前、后暫停服用至少48小時(shí)。腎功能不全腎功能不全二甲雙胍以原形二甲雙胍以原形由腎臟排泄由腎臟排泄二甲雙胍二甲雙胍在體內(nèi)聚集在體內(nèi)聚集乳酸性酸中毒乳酸性酸中毒腎功能不全患者禁用二甲雙胍腎功能不全患者禁用二甲雙胍二甲雙胍二甲雙胍血清肌酐水平血清肌酐水平 男性男性1.5mg/dL(132.6umol/L) 女性女性1.4mg/dL(123.8umol/L)肌苷清除率肌苷清除率50%)，對(duì)于蛋白質(zhì)為主的飲

20、食，效果欠佳。 應(yīng)用：基礎(chǔ)血糖正常，只有餐后血糖高者首選。用二甲雙胍或中、長(zhǎng)效胰島素，胰島素類似物后基礎(chǔ)血糖已達(dá)標(biāo)，餐后血糖尚未達(dá)標(biāo)者可聯(lián)用。T1DM 與胰島素聯(lián)合應(yīng)用，不能單用。禁忌證：（1）過(guò)敏（2）胃腸功能障礙者（包括炎癥、潰瘍、消化不良、疝等）（3）肝腎功能不全慎用（4）過(guò)敏（5）孕婦、哺乳期婦女（6）18歲以下兒童（7）合并感染、創(chuàng)傷、DKA等副作用： 胃腸道反應(yīng) 加重磺脲類或胰島素的低血糖 一旦發(fā)生低血糖，治療時(shí)需使用葡萄糖或蜂蜜，而食用蔗糖或淀粉類食物糾正低血糖的效果差。噻唑烷二酮類四、 噻唑烷二酮類作用機(jī)制：通過(guò)激活存在于肝臟、肌肉、脂肪組織中的過(guò)氧化物酶體增殖物激活受體(PP

21、AR）受體來(lái)提高胰島素的敏感性。 TZDs 可使 HbA1c 下降 1.0%-1.5%。 TZDs 單獨(dú)使用時(shí)不導(dǎo)致低血糖，但與胰島素或胰島素促泌劑聯(lián)合使用時(shí)可增加低血糖發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。 種類：羅格列酮 吡格列酮適應(yīng)證: 單獨(dú)或聯(lián)合其他口服降糖藥治療2型糖尿病, 尤其胰島素抵抗明顯者不宜用于： T1DM、孕婦、哺乳期婦女、兒童、 心力衰竭、肝功能不良副作用： 水腫、肝功能不良 TZDs 的使用與骨折和心力衰竭風(fēng)險(xiǎn)增加相關(guān)。 有心力衰竭 紐約心臟學(xué)會(huì)（NYHA）心功能級(jí)以上、活動(dòng)性肝病或轉(zhuǎn)氨酶升高超過(guò)正常上限 2.5 倍及嚴(yán)重骨質(zhì)疏松和有骨折病史的患者應(yīng)禁用本類藥物?？赡茉蚩赡茉騎ZD的不良反應(yīng)

22、的不良反應(yīng)水鈉潴留水鈉潴留水腫患者慎用水腫患者慎用心衰心衰NYHA分級(jí)分級(jí)和和級(jí)密切監(jiān)測(cè)級(jí)密切監(jiān)測(cè)有心衰危險(xiǎn)的患者密切監(jiān)測(cè)有心衰危險(xiǎn)的患者密切監(jiān)測(cè)心功能心功能NYHA、級(jí)心衰禁用級(jí)心衰禁用2心衰及其他心血管疾病慎用心衰及其他心血管疾病慎用3水鈉潴留水鈉潴留水腫和體重增加水腫和體重增加加重心衰風(fēng)險(xiǎn)加重心衰風(fēng)險(xiǎn)與胰島素聯(lián)合應(yīng)用可能加重與胰島素聯(lián)合應(yīng)用可能加重水鈉潴留！水鈉潴留！血管擴(kuò)張血管擴(kuò)張機(jī)制不明機(jī)制不明直接血管活性效應(yīng)直接血管活性效應(yīng)毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞通透性毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞通透性激活腎小管的醛固酮敏感激活腎小管的醛固酮敏感性鈉運(yùn)轉(zhuǎn)通道性鈉運(yùn)轉(zhuǎn)通道 “Gut-derived factors th

23、at increase glucose-stimulated insulin secretion”In cre tin Intestine Secretion InsulinCreutzfeldt. Diabetologia. 1985;28:565.新的治療方法新的治療方法IncretinIncretin腸促胰素腸促胰素腸促胰島激素: GLP-1和GIP由遠(yuǎn)端消化道L細(xì)胞分泌 (回腸和結(jié)腸)以葡萄糖依賴的模式促進(jìn)胰島素釋放以葡萄糖依賴的模式抑制胰高糖素分泌，從而抑制肝糖輸出抑制胃的排空在動(dòng)物模型及離體人類胰島中增強(qiáng)細(xì)胞增殖和存活 由近端消化道K細(xì)胞分泌（十二指腸） 以葡萄糖依賴的模式促進(jìn)胰島

24、素釋放 在胰島細(xì)胞系中增強(qiáng)細(xì)胞增殖和存活GLP-1GIPGLP-1=胰高糖素樣肽胰高糖素樣肽 1; GIP=葡萄糖依賴性促胰島素多肽葡萄糖依賴性促胰島素多肽Adapted from Drucker DJ Diabetes Care 2003;26:29292940; Ahrn B Curr Diab Rep 2003;3:365372; Drucker DJ Gastroenterology 2002;122:531544; Farilla L et al Endocrinology 2003;144:51495158; Trmper A et al Mol Endocrinol 2001;1

25、5:15591570; Trmper A et al J Endocrinol 2002;174:233246. GLP-1在人體的作用促進(jìn)飽腹感，促進(jìn)飽腹感，降低食欲降低食欲細(xì)胞細(xì)胞: 餐后胰高血糖素分泌餐后胰高血糖素分泌肝臟肝臟: 胰高血糖素胰高血糖素減少肝糖輸出減少肝糖輸出胃胃:有助于調(diào)節(jié)胃排空有助于調(diào)節(jié)胃排空細(xì)胞細(xì)胞:促進(jìn)血糖依賴性促進(jìn)血糖依賴性胰島素胰島素分泌分泌進(jìn)食后，小腸進(jìn)食后，小腸開(kāi)始分泌開(kāi)始分泌GLP-1Adapted from: Flint A, et al. J Clin Invest. 1998;101:515-20. Holst JJ. TEM. 2005;10:22

26、9-35. Lovshin JA, Drucker DJ. Nat Rev Endocrinol. 2009;5:262-9.細(xì)細(xì)胞胞 工作工作負(fù)負(fù)荷荷細(xì)細(xì)胞胞 反反應(yīng)應(yīng) GLP-1在體內(nèi)快速降解1 2 330GLP-1 Des-HA-GLP-1 (失活)GLP-1被二肽基肽酶-4（DPP-4）降解失活半衰期1-2分鐘1 23 30DPP-42型糖尿病患者餐后GLP- 1分泌減少GLP-1 (pmol/L)Toft-Nielsen MB, et al. J Clin Endocrinol Metab. 2001;86:3717-23.時(shí)間時(shí)間 (分鐘分鐘)*20060120180240進(jìn)食進(jìn)食

27、NGT(n=33)IGT(n=15)2型糖尿病型糖尿病 (n=54)*2型糖尿病組與型糖尿病組與NGT組相比，組相比，P0.05。151050Time, minIR Insulin, mU/L806040200180601200健康健康對(duì)對(duì)照照 (n=8)2型糖尿病患者型糖尿病患者 (n=14)Time, minIR Insulin, mU/L80604020018060120 0口服糖口服糖負(fù)負(fù)荷荷靜靜脈葡萄糖脈葡萄糖輸輸注注正常的腸促胰島激素效應(yīng)正常的腸促胰島激素效應(yīng)減弱的腸促胰島激素效應(yīng)減弱的腸促胰島激素效應(yīng)IR = immunoreactiveAdapted with permissi

28、on from Nauck M et al. Diabetologia 1986;29:4652. Copyright 1986 Springer-Verlag. Vilsbll T, Holst JJ. Diabetologia 2004;47:357366.2型糖尿病腸促胰素效應(yīng)減弱GLP-1受體激動(dòng)劑五、GLP-1受體激動(dòng)劑和DPP-抑制劑 GLP-1受體激動(dòng)劑 艾艾塞那肽塞那肽( (exenatideexenatide) ) 利利拉魯肽拉魯肽(liraglutide)(liraglutide) 艾塞那肽約可降低艾塞那肽約可降低HbAlcHbAlc 1%1%，利拉魯肽可使，利拉魯肽可使H

29、bAlcHbAlc降低降低1.0%1.0%一一1.5%1.5%，且有顯著的降低體重，且有顯著的降低體重作用。作用。 適應(yīng)證:可單獨(dú)或與其他降糖藥物合用治療T2DM，尤其是肥胖、胰島素抵抗明顯者。 禁忌癥或不適應(yīng)證:有胰腺炎病史者禁用。不用于Tl DM或DKA的治療。 艾塞那肽禁用于CFR 30m1/min的患者，利拉魯肽不用于既往有甲狀腺髓樣癌史或家族史患者。 不良反應(yīng)：常見(jiàn)胃腸道不良反應(yīng)（如惡心，嘔吐等）多為輕到中度，主要見(jiàn)于初始治療時(shí)，多隨治療時(shí)間延長(zhǎng)逐漸減輕。此類藥物的長(zhǎng)期安全性有待進(jìn)一步觀察。 以葡萄糖濃度依賴的方式增強(qiáng)胰島素分泌、抑制胰高血糖素分泌，并能延緩胃排空，通過(guò)中樞性的食欲抑

30、制來(lái)減少進(jìn)食量 顯著降低體重和減少心血管危險(xiǎn)因素 單獨(dú)使用不明顯增加低血糖發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn) GLP-1 受體激動(dòng)劑可有效降低血糖，并有顯著降低體重和改善甘油三酯、血壓和體重的作用。 臨床試驗(yàn)顯示利拉魯肽降低 HbAlc 的作用與格列美脲相似，體重下降 1.8-2.4kg，收縮壓下降約 3mmHg；艾塞那肽可以使 HbAlc 降低 0.8%，體重下降 1.6-3.6kg。DPP-4抑制劑腸促胰島激素通過(guò)腸促胰島激素通過(guò)DPP-4酶迅速代謝滅活酶迅速代謝滅活DPP-IV=dipeptidyl peptidase IVAdapted from Drucker DJ Expert Opin Invest D

31、rugs 2003;12(1):87100; Ahrn B Curr Diab Rep 2003;3:365372.腸道腸道GLP-1GLP-1GIPGIP釋放釋放無(wú)活性無(wú)活性G GLP-1LP-1GIPGIP進(jìn)餐進(jìn)餐活性活性GLP-1 GLP-1 GIPGIPDPP-4DPP-4酶酶抑制抑制劑劑DPP-4 DPP-4 酶酶GLP-1 t1/2=1-2 分鐘分鐘GIP t1/2=5-7 分鐘分鐘 DPP-抑制劑 約可降低HbAlc 0.5%一1.0%。單獨(dú)使用不增加低血糖發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，也不增加體重。 西格列汀(sitagliptin )、沙格列汀(extizagliptin)、維格列(vilda

32、gliptin) 、利格列?。↙igelieting）、阿格列汀 （alogliptin） 臨床試驗(yàn)顯示西格列汀可降低 HbAlc0.70%-0.90%，沙格列汀可降低 HbA1c0.40%-0.50%，維格列汀可降低 HbA1c0.50%，在對(duì)比研究中維格列汀與阿卡波糖的降低 HbAlc 的作用相似，利格列汀可降低 HbAlc0.68%，阿格列汀可降低 HbAlc0.57%-0.68%。 DPP-4 抑制劑降低 HbAlc 程度與基線 HbAlc 水平有一定的關(guān)系，即基線 HbAlc 水平高的降得多一些。 適應(yīng)證:單藥使用，或與二甲雙胍聯(lián)合應(yīng)用治療T2DM。 禁忌證或不適應(yīng)證:禁用于孕婦、兒

33、童和對(duì)DPP-IV抑制劑有超敏反應(yīng)的患者。不推薦用于重度肝腎功能不全、T1 DM或DKA患者的治療。 不良反應(yīng):可能出現(xiàn)頭痛、超敏反應(yīng)、肝酶升高、上呼吸道感染、胰腺炎等不良反應(yīng)，多可耐受。長(zhǎng)期安全性未知。 單獨(dú)使用 DPP-4 抑制劑不增加低血糖發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。 DPP-4 抑制劑對(duì)體重的作用為中性或增加。 沙格列汀、阿格列汀不增加心血管病變、胰腺炎及胰腺癌發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。 腎功能不全的患者使用西格列汀、沙格列汀、阿格列汀和維格列汀時(shí)，應(yīng)酌情減量。 肝、腎功能不全的患者利格列汀不需要調(diào)整劑量。 DPP-4抑制劑 優(yōu)點(diǎn)和缺點(diǎn) 優(yōu)點(diǎn)缺點(diǎn)葡萄糖依賴性控制血糖，低血糖癥風(fēng)險(xiǎn)低空腹血糖和餐后血糖控制良好每日1次片劑，方便服用