水、電解質(zhì)紊亂

1、水電解質(zhì)的平衡與紊亂一、正常的水鈉平衡 體液的容量和分布 細胞內(nèi)液（ICF）：40% 體液 組織間液（15%） 細胞外液（ECF）：20% 血槳 （5%） 第三間隙液 ：也叫（跨細胞液1-2%） 定義： 組織間液有極少的一部分分布于一些密閉的腔隙（關(guān)節(jié)囊、顱腔、胸膜腔、腹膜腔） 來源：上皮細胞分泌 體內(nèi)的電解質(zhì)成分 電解質(zhì)在細胞內(nèi)外分布和含量有明顯差別 細胞外液 陽離子以Na+為主，其次為Ca2+ 陰離子以Cl-最多，HCO3-次之 細胞內(nèi)液 陽離子主要：K+， 陰離子主要：HPO42-、蛋白質(zhì)離子血管內(nèi)外液體交換的機制 兩個因素： 毛細血管壁結(jié)構(gòu) 半透膜 壓力流體靜壓： 促使血管內(nèi)液體向外濾

2、出的力量 1、毛細血管血壓 20mmHg 2、組織靜水壓 -10mmHg膠體滲透壓：促使液體回流至毛細血管內(nèi)的力量 1、血漿膠體滲透壓 25mmHg 2、組織膠體滲透壓 15mmHg有效流體靜壓=毛細血管血壓-組織靜水壓有效膠體滲透壓=血漿膠體滲透壓-組織膠體滲透壓凈濾過壓 = 有效流體靜壓 有效膠體滲透壓 血漿膠體滲透壓 正常的血漿膠體滲透壓為：280-310mmol/L 高滲310mmol/L 等滲：280-310mmol/L 低滲失水血清Na130mmol/L，血漿滲透壓280mmol/L1、機制：失液補水不補鈉（1）經(jīng)腎丟失長期使用高效能利尿劑 腎上腺皮質(zhì)功能不全腎疾患（如間質(zhì)性腎炎）

3、 腎小管性酸中毒（2）腎外丟失消化道失液 第三間隙液體增多 皮膚失液 2、對機體的影響3、防治原則：（1）防治原發(fā)病 （2）糾正失當?shù)难a液 （3）原則上以補等滲液為主、NaCl 低鈉脫水的補鈉估算公式如下： 需補鈉（mmol）=142-患者血鈉（mmol/L）體重（kg）0.6 高滲性脫水 高滲性脫水又叫低容量性高鈉血癥 特點：失鈉失水 血清Na+150mmol/L，血漿滲透壓310mmol/L1、機制：（1）水丟失過多胃腸失液呼吸道失水皮膚失水 腎失水 （2）水攝入減少水源斷絕喪失渴感飲水無能吞咽困難2、對機體的影響 3、防治原則防治原發(fā)病，補水為主，適當補鈉 CNS：中樞神經(jīng)系統(tǒng)等滲性脫水

4、 等滲性脫水也叫血鈉正常的細胞外液減少 特點：失鈉=失水血清Na+135-145 mmol/L 血漿滲透壓280-310mmol/L1、機制：各種原因所致等滲液急性丟失。如腸液大量丟失、大面積燒傷、嚴重?zé)齻取?、對機體的影響單純性等滲性脫水是很少一直保持的，一般隨著體內(nèi)水的丟失變?yōu)楦邼B性脫水或者補水過多變?yōu)榈蜐B性脫水3、防治原則：防治原發(fā)病，補偏低滲的NaCl水中毒 水中毒也叫高容量性低鈉血癥 特點：體鈉總量正?；蛟龆?血清Na130mmol/L，血漿滲透壓280mmol/L1、機制（1）攝水過多腎排水能力（2）腎排水：ARF，ADH分泌過多2、對機體的影響（1）細胞外液量，血液稀釋 （2）

5、細胞水腫（3）CNS：顱內(nèi)壓腦疝 （4）實驗室檢查3、防治原則：防治原發(fā)病，禁水，高滲NaCl，利尿水腫 過多的液體在組織間隙或體腔內(nèi)積聚稱之水腫 1、發(fā)病機制1）血管內(nèi)外液體交換失平衡組織液生成回流毛細血管流體靜壓血漿膠體滲透壓微血管通透性淋巴回流障礙2）體內(nèi)外液體交換失平衡鈉水儲留腎小球濾過率GFR近曲小管重吸收A.心房鈉尿肽ANPB.腎小球濾過分數(shù)F.F遠曲小管、集合管重吸收A.醛固酮B.ADH2、水腫特點及對機體的影響(1)特點:水腫液的性狀(滲出液、漏出液），水腫皮膚特點（隱形、顯性水腫），全身性水腫分布特點（重力效應(yīng)、組織結(jié)構(gòu)特點、局部血流動力學(xué)因素）（2）影響：細胞營養(yǎng)障礙，組織

6、器官功能活動三、鉀代謝障礙一）低鉀血癥：血清鉀3.5mmol/L1.原因和機制1)攝入不足2)跨膜分布異常3)失鉀過多 利尿劑 腎小管性酸中毒(1)腎排鉀過多 鹽皮質(zhì)激素 鎂缺乏(2)腎外失鉀:消化道失鉀,皮膚失鉀 2.對機體的影響1)與膜電位異常相關(guān)的障礙(1)對膜電位的影響:EmEk=59.5lgk+e/k+i(2)對心肌的影響心肌生理特性A.興奮性 B.傳導(dǎo)性 C.自律性 D.收縮性 ECG改變: T波低平,ST段下移,出現(xiàn)U 波,QRS波增寬,心律失常等。心肌功能損害A.心律失常 B.對洋地黃類藥物敏感性，易中毒。（3）對神經(jīng)肌肉的影響骨骼?。撼瑯O化阻滯，產(chǎn)生肌無力，甚至麻痹。胃腸平滑

7、?。何改c運動，腸麻痹。2）與細胞代謝障礙有關(guān)的損害（1）骨骼肌損害（2）腎損害3）對酸堿平衡的影響：易誘發(fā)代謝性堿中毒。 3、防治原則（1）防治原發(fā)病 (2)補鉀、最好是口服，不能口服或病情嚴重時才考慮靜脈補鉀（3）糾正水和其他電解質(zhì)的紊亂 二）高鉀血癥 血清K+5.5mmol/L1.原因和機制1)腎排鉀: (1)GFR; (二)遠曲小管、集合管泌 鉀2）分布異常3）攝鉀過多4）假性高鉀血癥2.對機體的影響1)對心肌的影響(1)心肌生理特性興奮性 A.輕度:興奮性 B.重度:興奮性傳導(dǎo)性 自律性 收縮性(2)ECG:T 波高聳,QRS波增寬,P波、R波壓低，P-R間期延長 （3）功能損害具體表

8、現(xiàn)：心律失常，心臟停搏。 2）對骨骼肌的影響：興奮性先后。3.防治原則1)對抗高鉀的心肌毒性：（鈣劑或者鈉鹽） 拮抗2)促K+移入細胞：應(yīng)用葡萄糖或胰島素靜脈輸入促進糖原合成或者是輸入碳酸氫鈉提高血液的PH3)加速排鉀：透析或者口服、灌腸陽離子交換樹脂4）糾正其它水電解質(zhì)紊亂高鉀血癥很可能伴隨高鎂血癥關(guān)于補鉀：大部分低鉀血癥的病人，血K濃度在3.0-3.5mmol/L之間，這樣的血清K濃度一般說來不會發(fā)生嚴重的問題?？诜淃}即可。（氯化鉀：13.3mmol/g 枸櫞酸鉀：8.3mmol/g 醋酸鉀：6mmol/g）。若不能口服或缺鉀量很大時，需靜脈滴注補鉀。美國心臟病協(xié)會推薦推薦：當?shù)外浹Y導(dǎo)

9、致心臟停不可避免時(如惡性室性心律失常),應(yīng)首先在1min內(nèi)稀釋后靜推氯化鉀0.149g,其后510min給予7.45g氯化鉀靜脈滴注；嚴重低鉀血癥患首先靜脈推注一個負荷量(小于0.20g)的氯化鉀,可有效改善患者的呼吸!血壓,減少致命性心律常的發(fā)生,血鉀水平的升高無尿一般不補鉀，除非血鉀明顯降低（1日無尿血鉀上0.3mmol/L）。常規(guī)靜脈補鉀方法是氯化鉀1.5g加入生理鹽水500ml靜，若氯化鉀濃度過高，因輸液時靜脈疼痛病人常不能接受；若需增加補鉀量又不能大量補液時，可同時加31.5%谷氨酸鉀5.5mmol/g）10-20ml于同一液體中靜脈滴入。補鉀速度過快可發(fā)生高鉀血癥，因輸入的鉀需經(jīng)

10、過15小時細胞內(nèi)外才能達到平衡,4小時才能經(jīng)腎排出，一般補鉀速度的限度為40mmol/h；（心臟術(shù)后出現(xiàn)心律失常）凡血鉀低于4mmol/L，應(yīng)再補充高濃度鉀溶液，成人可在半小時內(nèi)滴入氯化鉀1.01.5g，一般心律失?？梢垣@得糾正。若遇到缺K所致的心律失常、呼吸肌麻痹、腸麻痹等嚴重病情，表示體內(nèi)缺鉀程度太重，補鉀量應(yīng)大，速度也應(yīng)加快，極限濃度可提高到1%KCl，但必須有心電圖監(jiān)護觀察。病情嚴重，又限制補液時，可以在嚴密監(jiān)視下，提高濃度達60mmol/L，此時需選用大靜脈或中心靜脈插管；（心臟手術(shù)）術(shù)前、術(shù)后大量利尿，往往低血鉀比較多見，一般應(yīng)經(jīng)深靜脈補鉀，濃度0.3%3%不等，依據(jù)血鉀情況而定。

11、正常情況70KG正常人總體鉀3500mmol，細胞外鉀量總共60mmol，其余為細胞內(nèi)鉀。靜脈滴注鉀進入細胞外液后和細胞內(nèi)鉀達到平衡所需時間，有心衰和水腫者需要48小時，無心衰和水腫者需24小時.靜脈滴注鉀速度過快，細胞內(nèi)，外來不及平衡，腎臟來不及排鉀，血鉀到達78mmol/l時為死亡征兆！一：臨床常用的制劑有氯化鉀，磷酸鉀，碳酸氫鉀。磷酸鉀可糾正磷酸缺乏。碳酸鉀在代謝性酸中毒時使用。氯化鉀最常用，口服氯化鉀吸收慢，相對安全 應(yīng)熟記1.5g氯化鉀含20mmol鉀，1g枸櫞酸鉀含9mmol鉀！二：一日補鉀總量：正常人一日攝鉀量為50150mmol，糞鉀不足10mmol，尿鉀50140mmol/2

12、4h.尿鉀適應(yīng)攝鉀量：多吃多排，少吃少排，無鉀飲食經(jīng)714日正常腎臟完全發(fā)揮保鉀作用時尿鉀不超過20mmol/24h。禁食補液者一日宜補充4080mmol氯化鉀（15氯化鉀2040ml）嚴重缺鉀或嚴重低血鉀者，全天補鉀的上限，過去定為150mmol，現(xiàn)在改為一般不超過200mmol。一般補鉀量為，輕度低鉀按0.150.2g/kg;中度低鉀按0.20.3g/kg,或每日補氯化鉀68g;重度低鉀按.30.4g/kg 應(yīng)補鉀量(mmol)=(4.5mmol/L實測鉀濃度mmol/L)0.3體重(kg)+估計繼續(xù)失鉀量或補鉀量(mg)=(4.5mmol/L實測鉀濃度mmol/L)0.3體重(kg)75傳統(tǒng)認為,補鉀不應(yīng)過快，低鉀血癥糾正時間需要一周以上，不能期望12d