Brugada綜合征臨床診療

1、Brugada綜合征臨床診療引 言n1991年年Brugada兄弟報告后，國內該綜合征病例逐年兄弟報告后，國內該綜合征病例逐年增多。但暴露的問題也越來越多，不少醫(yī)師錯誤的認增多。但暴露的問題也越來越多，不少醫(yī)師錯誤的認為有為有Brugada波就是波就是Brugada綜合征。使很多誤診的病人綜合征。使很多誤診的病人惶惶不可終日，不少醫(yī)師概念仍然十分混淆，不知道確定診斷惶惶不可終日，不少醫(yī)師概念仍然十分混淆，不知道確定診斷的標準，不了解什么情況下應當做電生理檢查，為什么有做藥的標準，不了解什么情況下應當做電生理檢查，為什么有做藥物激發(fā)試驗等。物激發(fā)試驗等。n解決這些問題十分重要而急迫解決這些問題十

2、分重要而急迫病例討論n患者男，患者男，47歲，素健康，一次發(fā)熱（歲，素健康，一次發(fā)熱（39度）后心電圖度）后心電圖發(fā)現發(fā)現 I 型型Brugada波，無家族史。能否診斷波，無家族史。能否診斷Brugada綜合征？綜合征？nBrugada綜合征的流行病學綜合征的流行病學nBrugada綜合征的臨床診斷綜合征的臨床診斷nI 型型Brugada波的誘發(fā)波的誘發(fā)nBrugada綜合征的電生理檢查綜合征的電生理檢查nBrugada綜合征的危險分層綜合征的危險分層nBrugada綜合征的治療綜合征的治療Brugada綜合征的流行病學流行病學n發(fā)病率：約發(fā)病率：約5 / 萬萬n猝死的平均年齡：猝死的平均年齡

3、：4115歲歲nBrugada波的檢出率波的檢出率I 型型 12 / 萬萬II 型型 III 型型58 / 萬 臨床無診斷價值n猝死率：所有猝死病例的猝死率：所有猝死病例的4 心臟結構正常者猝死病例的心臟結構正常者猝死病例的20n除交通事故以外，除交通事故以外， Brugada綜合征是綜合征是40歲以下年青歲以下年青人猝死的首要原因人猝死的首要原因n東南亞發(fā)生率高，歐美發(fā)生率低東南亞發(fā)生率高，歐美發(fā)生率低流行病學Brugada綜合征臨床診斷臨床診斷nBrugada綜合征診斷標準綜合征診斷標準n1+1/5n1+1/5=I 型心電圖型心電圖+下述下述5個條件之一個條件之一本本 人人 家家 族族1、

4、室顫或多形性室速、室顫或多形性室速1、45歲以下猝死的家族史歲以下猝死的家族史2、有暈厥或夜間瀕死樣、有暈厥或夜間瀕死樣 呼吸呼吸2、家族成員出現穹隆型上抬、家族成員出現穹隆型上抬型心電圖改變型心電圖改變3、電生理檢查誘發(fā)室速、電生理檢查誘發(fā)室速臨床診斷Brugada綜合征的診斷Brugada綜合征診斷標準綜合征診斷標準型ECG+室顫或多形性室速45歲以下猝死的家族史家族成員出現穹隆型上抬型心電圖改變程序刺激引發(fā)室速有暈厥或夜間瀕死樣呼吸 1 型型 2 型型 3 型型 J波幅度波幅度 2mm 2mm 2mmT波波 倒置倒置 直立或雙向直立或雙向 直立直立ST段形狀段形狀 穹隆型穹隆型 馬鞍型馬

5、鞍型 馬鞍型馬鞍型ST段（終末部分）段（終末部分） 逐漸下降逐漸下降 抬高抬高1mm 抬高抬高1mm臨床診斷Brugada波心電圖分型Brugada波分型的臨床意義波分型的臨床意義nI 型具有診斷意義型具有診斷意義nII、III 型心電圖沒有特殊診斷意義型心電圖沒有特殊診斷意義n當表現為當表現為 II、III 型心電圖特征，可通過下列方法使其表現出型心電圖特征，可通過下列方法使其表現出 I 型圖形，才具有診斷價值型圖形，才具有診斷價值n將胸前導聯向上移將胸前導聯向上移1-2個肋間個肋間n應用藥物誘發(fā)應用藥物誘發(fā)臨床診斷臨床診斷nBrugada波三聯征波三聯征nV1-V3導聯導聯ST段抬高段抬高

6、nT波倒置波倒置n伴或不伴有右束支阻滯伴或不伴有右束支阻滯 n變異型變異型Brugada心電圖表現心電圖表現nII、III、aVF導聯上可見上述表現導聯上可見上述表現Brugada波發(fā)生的機制 電位改變主要波及右室心外膜，引起右室心內、外膜電位差（跨室壁電壓增大），導致V1-V3 ST段抬高心外膜心內膜心電圖 臨床診斷nBrugada波的特點波的特點n多變性多變性n間歇性間歇性n隱匿性隱匿性n在所有在所有Brugada綜合征患者中綜合征患者中n陽性陽性 60%n不典型不典型/隱匿性隱匿性 40%臨床診斷臨床診斷n多變性多變性同一患者不同一患者不同時間記錄同時間記錄的心電圖的心電圖對照一個月n

7、間歇性同一患者不同時間記錄的心電圖n隱匿性隱匿性同一患者平素同一患者平素和用藥后記錄和用藥后記錄的心電圖的心電圖平素無靜推緩脈靈I 型Brugada波的誘發(fā)一、心電圖誘發(fā)一、心電圖誘發(fā)1、誘發(fā)對象、誘發(fā)對象n具有五條之一，但缺乏具有五條之一，但缺乏I 型心電圖證據者型心電圖證據者n具有五條之一，自發(fā)心電圖為具有五條之一，自發(fā)心電圖為II 型或型或III 型者型者2、誘發(fā)方法、誘發(fā)方法n將胸前記錄電極向上移將胸前記錄電極向上移1-2個肋間個肋間 I 型Brugada波的誘發(fā)I 型Brugada波的誘發(fā)n 藥物誘發(fā)藥物誘發(fā)n應用藥物：應用藥物：I類類阻斷鈉通道，使阻斷鈉通道，使SCN5A的缺陷暴露

8、的缺陷暴露n給藥劑量及速度：見表給藥劑量及速度：見表n心電圖監(jiān)護：心肺復蘇準備、甚至臨床心電圖監(jiān)護：心肺復蘇準備、甚至臨床n試驗陽性：試驗陽性： I 型型Brugada波出現波出現n需立即停止給藥，試驗終止：需立即停止給藥，試驗終止：nI 型型Brugada波出現波出現nII 型型Brugada波出現，波出現，ST段抬高段抬高2 mmnQRS時限增寬時限增寬30%n出現室早或其他心律失常出現室早或其他心律失常I.如果出現三度房室阻滯、電機械分離時，推異丙腎上腺素、乳酸鈉等藥物如果出現三度房室阻滯、電機械分離時，推異丙腎上腺素、乳酸鈉等藥物n藥物誘發(fā)藥物誘發(fā) 藥物藥物 藥物劑量和用法藥物劑量和用

9、法阿義馬林阿義馬林 1mg/kg，靜推，靜推5 分鐘以上分鐘以上氟卡胺氟卡胺 2mg/kg，靜推，靜推10 分鐘以上（分鐘以上（400mg,po）普魯卡因酰胺普魯卡因酰胺 10mg/kg，靜推，靜推10 分鐘以上分鐘以上吡西卡尼吡西卡尼 1mg/kg，靜推，靜推10 分鐘以上分鐘以上心律平心律平 2mg/kg，靜推，靜推10 分鐘以上分鐘以上I 型Brugada波的誘發(fā)I 型Brugada波的誘發(fā)男性，男性，35歲，歲，靜推靜推50mg緩脈緩脈靈后記錄靈后記錄1、2、3、4、5分鐘分鐘的心電圖的心電圖對照 對照 1 2 3 4 5 用藥前 應用氟卡胺后 I 型Brugada波的誘發(fā)同一個病人不

10、同時期的心電圖心肺復蘇后15天一個月靜推緩脈靈I 型Brugada波的誘發(fā)n其他可促使其他可促使I型型Brugada波出現的因素波出現的因素n電轉復后電轉復后n發(fā)熱（熱水浴后）、運動發(fā)熱（熱水浴后）、運動n葡萄糖胰島素合劑葡萄糖胰島素合劑n高鉀或低鉀血癥高鉀或低鉀血癥n飲酒飲酒VI. b b受體阻滯劑，受體阻滯劑，a a腎上腺素拮抗劑腎上腺素拮抗劑運動后心電圖中可見Brugada波顯現Brugada綜合征的電生理檢查電生理檢查n刺激部位刺激部位 右室心尖部右室心尖部 右室流出道右室流出道 右室游離壁右室游離壁n刺激方案刺激方案 S1S1周期：至少周期：至少2個周期（個周期（200ms） 期外刺

11、激：至少用到期外刺激：至少用到S2及及S3n陽性標準陽性標準 誘發(fā)室速誘發(fā)室速 多形性室速、室顫多形性室速、室顫電生理檢查n意義意義 1）確定診斷標準之一，誘發(fā)率達）確定診斷標準之一，誘發(fā)率達76.7% 2）6%-9%健康人誘發(fā)可呈陽性健康人誘發(fā)可呈陽性 3）Brugada綜合征綜合征+ 電生理陽性者是最電生理陽性者是最 強的危險因素，其比電生理陰性者猝強的危險因素，其比電生理陰性者猝 死風險增加死風險增加 8 倍倍 電生理檢查右室流出道：S1S2刺激（400/200ms）誘發(fā)室速、室顫電生理檢查n右室游離壁誘發(fā)室顫右室游離壁誘發(fā)室顫誘發(fā)室性心律失常的機制誘發(fā)室性心律失常的機制n心內膜與心外膜

12、之間的跨心內膜與心外膜之間的跨壁電流梯度壁電流梯度n異常心肌與周圍正常心肌之異常心肌與周圍正常心肌之間間2 2相折返相折返室速、室顫室速、室顫電生理檢查Brugada綜合征的危險分層危險分層（2005年）1、自發(fā)性出現、自發(fā)性出現I 型心電圖危險性高型心電圖危險性高 自發(fā)性出現自發(fā)性出現 I 型心電圖表現者，較在運動或用鈉通道阻滯劑后型心電圖表現者，較在運動或用鈉通道阻滯劑后誘發(fā)出誘發(fā)出Brugada樣心電圖者，出現致死性心律失常的危險高樣心電圖者，出現致死性心律失常的危險高7.7倍倍2、男性是猝死的危險因素、男性是猝死的危險因素 男性患者猝死的風險是女性的男性患者猝死的風險是女性的5.5倍倍

13、危險分層3、程序刺激誘發(fā)出持續(xù)性室性心律失常是最強的危險因、程序刺激誘發(fā)出持續(xù)性室性心律失常是最強的危險因素素 能誘發(fā)者猝死風險是不能誘發(fā)者的能誘發(fā)者猝死風險是不能誘發(fā)者的 8 倍倍4、室顫、猝死復蘇者、室顫、猝死復蘇者5454個月中個月中70%復發(fā)復發(fā) 危險分層Brugada綜合征的危險綜合征的危險分層（分層（2002年）年）參數危險度年齡，3050歲可疑男性高猝死家族史推測較高有癥狀發(fā)作非常高弓背ST段抬高（I型）高ST段抬高的幅度低ST段抬高的短暫正?；梢勺园l(fā)性ST段抬高高較高肋間導聯ECG可疑應用抗心律失常藥物引起的ECG表現可疑迷走神經活性升高高交感神經系統異?？梢尚盘柶骄鵈CG記

14、錄到晚電位高T波電交替存在爭議QT間期離散度低電子束計算機斷層掃描可疑電刺激誘發(fā)性存在爭議H-V間期延長存在爭議鈉通道基因（SCN5A）可疑Brugada綜合征的治療治 療一、非藥物治療一、非藥物治療nICD唯一證實有效的治療方法唯一證實有效的治療方法 n消融或冷凍少量報道？消融或冷凍少量報道？n起搏器抗心動過緩？起搏器抗心動過緩？治 療二、藥物治療二、藥物治療1、禁忌類的藥物、禁忌類的藥物nIc類抗心律失常藥（氟卡尼、普洛帕酮）類抗心律失常藥（氟卡尼、普洛帕酮）nIa類藥物禁用類藥物禁用 n 普魯卡因胺禁用普魯卡因胺禁用n丙比胺丙比胺2、應用無效的藥物、應用無效的藥物n胺碘酮沒有保護作用胺碘

15、酮沒有保護作用n受體阻滯劑沒有預防作用受體阻滯劑沒有預防作用治 療3、有效藥物、有效藥物n特異性特異性Ia類藥物：奎尼丁、替地沙米：阻滯類藥物：奎尼丁、替地沙米：阻滯Ito， 奎尼丁奎尼丁1200-1500mg/天天n提高提高L型鈣電流的藥物：型鈣電流的藥物：受體激動劑（異丙腎）受體激動劑（異丙腎）n最近出現的新藥：磷酸二酯酶最近出現的新藥：磷酸二酯酶III 抑制劑（西洛他唑）抑制劑（西洛他唑）病例討論n患者男，患者男，47歲，素健康，一次發(fā)熱（歲，素健康，一次發(fā)熱（39度）后心電度）后心電圖發(fā)現圖發(fā)現 I 型型Brugada波，無家族史。能否診斷波，無家族史。能否診斷Brugada綜合征？綜

16、合征？病歷討論nBrugada綜合征診斷標準綜合征診斷標準n1+1/5n1+1/5=I 型心電圖型心電圖+下述下述5個條件之一個條件之一本本 人人 家家 族族1、室顫或多形性室速（、室顫或多形性室速（-）1、45歲以下猝死的家族史（歲以下猝死的家族史（-）2、有暈厥或夜間瀕死樣、有暈厥或夜間瀕死樣 呼吸（呼吸（-）2、家族成員出現穹隆型上抬型、家族成員出現穹隆型上抬型心電圖改變（心電圖改變（-）？）？3、電生理檢查誘發(fā)室速、電生理檢查誘發(fā)室速為獲得診斷必須做為獲得診斷必須做病例討論n右室游離壁誘發(fā)室顫右室游離壁誘發(fā)室顫病例討論n電生理檢查誘發(fā)出室速、室顫電生理檢查誘發(fā)出室速、室顫病歷討論n上二

17、肋描記后，出現上二肋描記后，出現 I 型心電圖典型表現型心電圖典型表現病歷討論n靜脈心律平靜脈心律平105mg后，后，出現出現 I 型心電圖典型表現型心電圖典型表現給藥前 給藥后V1V2病歷討論nBrugada綜合征診斷成立綜合征診斷成立nI型型Brugada波波n電生理檢查陽性電生理檢查陽性病歷討論n本例患者的危險分層本例患者的危險分層n男性（男性（5.5）n自發(fā)性自發(fā)性I型型Brugada波（波（7.7）n電生理誘發(fā)出室顫（電生理誘發(fā)出室顫（8.0）病歷討論n本例患者的治療本例患者的治療 由于屬于猝死極高?；颊?，需植入由于屬于猝死極高危患者，需植入ICD治療治療1、 Brugada綜合征的

18、遺傳學綜合征的遺傳學n1998年年Chen等推斷，為常染色體顯性遺傳，與等推斷，為常染色體顯性遺傳，與LQTS（LQT3）是等位基因性疾病。有遺傳異質性。是等位基因性疾病。有遺傳異質性。 n分子學檢測發(fā)現分子學檢測發(fā)現SCN5A是編碼心臟鈉通道的基因，該基因是是編碼心臟鈉通道的基因，該基因是Brugada綜合征的遺傳學基礎綜合征的遺傳學基礎 n目前已發(fā)現的與目前已發(fā)現的與Brugada綜合征相關的綜合征相關的SCN5A突變已達突變已達80種以種以上上SCN5A突變在突變在Brugada綜合征患者中僅占綜合征患者中僅占18%-30其 他圖示編碼鈉通道的SCN5A上的部分突變位點 其 他其 他2、Brugada綜合征患者室顫易發(fā)生在夜間綜合征患者室顫易發(fā)生在夜間無癥狀無癥狀病史陰性病史陰性其 他3、除室顫、室速之外還可出現的心律失常、除室顫、室速之外還可出現的心律失常n10-20有房顫有房顫n可有竇緩及病竇，夜間心率過慢可能誘發(fā)室顫可有竇緩及病竇，夜間心率過慢可能誘發(fā)室顫n可伴心房傳導減慢，心房靜止可伴心房傳導減慢，心房靜止其 他4、鑒別診斷、鑒別診斷1.急性前間壁心肌梗死；2.右或左束支阻滯；3.左心室肥厚；4.左室室壁瘤；5.運動負荷試驗所誘發(fā)；6.右心室梗死；7.主動脈夾層動脈瘤；8.急性肺栓塞；9.不同的中樞和自主神經系統異常；10.雜