放射性肺炎-講課

1、腫瘤中心腫瘤中心 韓琦韓琦放射性肺炎的定義放射性肺炎的定義 放射性肺炎放射性肺炎(radiation pneumonitis)系由于系由于肺癌，乳腺癌，食管癌，惡性淋巴瘤或胸肺癌，乳腺癌，食管癌，惡性淋巴瘤或胸部其他惡性腫瘤經(jīng)部其他惡性腫瘤經(jīng)大面積、大劑量放射治大面積、大劑量放射治療療后，在后，在放射野內(nèi)放射野內(nèi)的正常肺組織受到損傷的正常肺組織受到損傷而引起的急性滲出性，至慢性纖維化性炎而引起的急性滲出性，至慢性纖維化性炎癥反應(yīng)。癥反應(yīng)。 輕者無(wú)癥狀，炎癥可自行消散輕者無(wú)癥狀，炎癥可自行消散;重者肺臟發(fā)重者肺臟發(fā)生廣泛纖維化，導(dǎo)致呼吸功能損害，甚致生廣泛纖維化，導(dǎo)致呼吸功能損害，甚致呼吸衰竭呼

2、吸衰竭胸部放療后，影像和臨床改變的對(duì)比胸部放療后，影像和臨床改變的對(duì)比疾病疾病 影像異常（影像異常（%） 臨床肺炎發(fā)生（臨床肺炎發(fā)生（%）乳腺癌乳腺癌 27-40 0-10肺癌肺癌 約約65 5-15縱隔淋巴瘤縱隔淋巴瘤 60-92 0其他其他 67-87 0-18放射性肺炎發(fā)生因素放射性肺炎發(fā)生因素放射因素放射因素既往放療史既往放療史使用化療藥（如博來(lái)霉素）使用化療藥（如博來(lái)霉素）停用類固醇激素停用類固醇激素肺部其他疾病肺部其他疾病吸煙史吸煙史胸部放療疾病：肺癌、胸腺瘤、淋巴瘤、胸部放療疾?。悍伟?、胸腺瘤、淋巴瘤、 乳腺癌乳腺癌放療肺損傷的放療因素放療肺損傷的放療因素放療總劑量放療總劑量25

3、-30Gy，一般在，一般在40Gy/5-6w，很少見(jiàn)到肺損傷很少見(jiàn)到肺損傷25%的肺受到照射，不可能有癥狀的肺受到照射，不可能有癥狀影響肺損傷的因子：放療總劑量及照射范影響肺損傷的因子：放療總劑量及照射范圍，放療的肺體積，射線束排列等圍，放療的肺體積，射線束排列等放射損傷的分級(jí)放射損傷的分級(jí)RTOG/EORTC 1995年共同制定晚期正常組年共同制定晚期正常組織損傷（織損傷（late effecfs normal tissues,LENT）評(píng)價(jià)指標(biāo)，即評(píng)價(jià)指標(biāo)，即SOMA分級(jí)（分級(jí)（SOMA Scales），），分級(jí)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)包括分級(jí)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)包括4個(gè)方面：主觀癥狀、客個(gè)方面：主觀癥狀、客觀體征、

4、治療、檢測(cè)（觀體征、治療、檢測(cè)（subjective ，Objective,management,analytic,SOMA）放射性肺炎分級(jí)放射性肺炎分級(jí) NCI-CTC V3.0 急性放射性肺炎急性放射性肺炎 1.無(wú)癥狀，僅有影像學(xué)改變無(wú)癥狀，僅有影像學(xué)改變 2.有癥狀，不影響日常活動(dòng)有癥狀，不影響日常活動(dòng) 3.有癥狀，影響日?；顒?dòng)，需吸氧有癥狀，影響日?；顒?dòng)，需吸氧 4.威脅生命，需要輔助通氣威脅生命，需要輔助通氣放射性肺損傷放射性肺損傷 分類及測(cè)定肺功能分類及測(cè)定肺功能急性放射性肺炎：放療后急性放射性肺炎：放療后1-3個(gè)月個(gè)月遲發(fā)性放射性肺炎：肺纖維化：放療后遲發(fā)性放射性肺炎：肺纖維化：

5、放療后2-4個(gè)月個(gè)月肺功能指示：肺通氣試驗(yàn)，通氣肺功能指示：肺通氣試驗(yàn)，通氣-血流比（核醫(yī)血流比（核醫(yī)學(xué)）測(cè)定、彌散能力、測(cè)定支氣管肺泡灌洗表學(xué)）測(cè)定、彌散能力、測(cè)定支氣管肺泡灌洗表面活性物質(zhì)和膠原酶含量面活性物質(zhì)和膠原酶含量分子生物學(xué)機(jī)制分子生物學(xué)機(jī)制細(xì)胞因子放大效應(yīng)，釋放促炎性細(xì)胞因子細(xì)胞因子放大效應(yīng)，釋放促炎性細(xì)胞因子IL-I、IL-6、，、，TNF-誘導(dǎo)巨噬細(xì)胞因子釋放促纖維化因子誘導(dǎo)巨噬細(xì)胞因子釋放促纖維化因子TGF-,PDGF，刺激纖維母細(xì)胞增生和合成細(xì)胞，刺激纖維母細(xì)胞增生和合成細(xì)胞基質(zhì)蛋白基質(zhì)蛋白遺傳因素導(dǎo)致個(gè)體差異（遺傳異質(zhì)性）遺傳因素導(dǎo)致個(gè)體差異（遺傳異質(zhì)性）X線表現(xiàn)線表現(xiàn)

6、臨床癥狀有或無(wú)臨床癥狀有或無(wú)胸片：與放射野一致的彌漫性片狀密度增胸片：與放射野一致的彌漫性片狀密度增高影高影組織學(xué)組織學(xué): 局部急性滲出，間質(zhì)水腫；或有感局部急性滲出，間質(zhì)水腫；或有感染，炎性因子過(guò)度表達(dá)染，炎性因子過(guò)度表達(dá)治療后3個(gè)月CT表現(xiàn)表現(xiàn)肺間質(zhì)密度增高，肺間質(zhì)密度增高，“炎性炎性”改變改變少量胸腔積液少量胸腔積液肺纖維化，放療后肺纖維化，放療后2-4個(gè)月后出現(xiàn)個(gè)月后出現(xiàn)敏感性高于敏感性高于X線線AP_PA復(fù)發(fā)，再次放療復(fù)發(fā)，再次放療3D后的RILI放療后放療后16個(gè)月個(gè)月CT中中RP分型分型磨砂玻璃型，放療后磨砂玻璃型，放療后4周周4.5個(gè)月個(gè)月補(bǔ)丁實(shí)變型，放療后補(bǔ)丁實(shí)變型，放療后2

7、5天天1.3年年含氣不全型，放療后含氣不全型，放療后11天天8年年濃密纖維化，放療后半年濃密纖維化，放療后半年數(shù)年數(shù)年鑒別診斷鑒別診斷腫瘤復(fù)發(fā)腫瘤復(fù)發(fā)/轉(zhuǎn)移轉(zhuǎn)移/未控（浸潤(rùn)）未控（浸潤(rùn)）感染感染肺靜脈栓塞肺靜脈栓塞復(fù)發(fā)復(fù)發(fā)急性放射性肺炎急性放射性肺炎肺部放療中，肺部放療中，ARP發(fā)病率發(fā)病率4%-20%臨床表現(xiàn)：呼吸困難、干咳、胸膜炎性胸臨床表現(xiàn)：呼吸困難、干咳、胸膜炎性胸痛、發(fā)熱、羅音痛、發(fā)熱、羅音X線表現(xiàn)，不能用肺炎或肺栓塞等其它疾病線表現(xiàn)，不能用肺炎或肺栓塞等其它疾病解釋的解釋的X線所見(jiàn)線所見(jiàn)遲發(fā)性肺纖維化一般發(fā)生在放療后數(shù)月，遲發(fā)性肺纖維化一般發(fā)生在放療后數(shù)月，且無(wú)臨床癥狀且無(wú)臨床癥狀

8、急性放射性肺炎急性放射性肺炎放療中后期，或放療后放療中后期，或放療后3個(gè)月之內(nèi)個(gè)月之內(nèi)癥狀：發(fā)熱、咳嗽、呼吸困難、胸痛癥狀：發(fā)熱、咳嗽、呼吸困難、胸痛病生理：急性滲出性炎癥病生理：急性滲出性炎癥組織病理：纖維化，膠原沉積、肺泡間隔組織病理：纖維化，膠原沉積、肺泡間隔增厚，氣體交換障礙增厚，氣體交換障礙ARP的病程的病程一般一般ARP發(fā)生在單次或分次放療后發(fā)生在單次或分次放療后8-16周周既往用過(guò)化療，在既往用過(guò)化療，在TBI及及BMT時(shí)，在放療過(guò)時(shí)，在放療過(guò)程中即可出現(xiàn)程中即可出現(xiàn)ARP之后數(shù)月，才可能發(fā)生肺纖維化之后數(shù)月，才可能發(fā)生肺纖維化影像學(xué)影像學(xué)傳統(tǒng)認(rèn)識(shí)：傳統(tǒng)認(rèn)識(shí)：ARP局限在照射野內(nèi)

9、，在胸片和局限在照射野內(nèi)，在胸片和CT上表現(xiàn)為等劑量曲線相一致的幾何輪廓上表現(xiàn)為等劑量曲線相一致的幾何輪廓因?yàn)榉暖煹倪h(yuǎn)位效應(yīng)，因?yàn)榉暖煹倪h(yuǎn)位效應(yīng)，ARP也可能發(fā)生在照射也可能發(fā)生在照射野之外野之外放療進(jìn)展，使劑量分布曲線日益復(fù)雜化，胸片放療進(jìn)展，使劑量分布曲線日益復(fù)雜化，胸片上傳統(tǒng)的直線邊緣征象越來(lái)越少見(jiàn)上傳統(tǒng)的直線邊緣征象越來(lái)越少見(jiàn)影像學(xué)改變影像學(xué)改變肺毛玻璃樣改變，肺泡內(nèi)出血、水腫，早肺毛玻璃樣改變，肺泡內(nèi)出血、水腫，早期肺炎性改變期肺炎性改變斑片狀高密度實(shí)變陰影，滲出改變的不同斑片狀高密度實(shí)變陰影，滲出改變的不同階段，不一定在放射野內(nèi)階段，不一定在放射野內(nèi)含氣不全征：照射范圍內(nèi)致密陰影，

10、內(nèi)有含氣不全征：照射范圍內(nèi)致密陰影，內(nèi)有含氣支氣管，常發(fā)展為肺纖維化含氣支氣管，常發(fā)展為肺纖維化纖維化，病變范圍小，密度高，邊緣銳利纖維化，病變范圍小，密度高，邊緣銳利有可能發(fā)生放射性胸膜炎和心包尖有可能發(fā)生放射性胸膜炎和心包尖治療后治療后1年年影像學(xué)改變轉(zhuǎn)歸影像學(xué)改變轉(zhuǎn)歸片狀滲出：可逆性征象，抗感染，輸氧可消失片狀滲出：可逆性征象，抗感染，輸氧可消失實(shí)變：積極治療，滲出吸收，僅留少許索條實(shí)變：積極治療，滲出吸收，僅留少許索條含氣不全及纖維化：不可逆，積極治療后癥狀減含氣不全及纖維化：不可逆，積極治療后癥狀減輕輕RP治療治療吸氧、祛痰、支氣管擴(kuò)張劑吸氧、祛痰、支氣管擴(kuò)張劑腎上腺皮質(zhì)激素腎上腺皮

11、質(zhì)激素抗生素抗生素治療治療懷疑為放射性肺損傷，初始治療為類固醇懷疑為放射性肺損傷，初始治療為類固醇激素及抗生素，可首先用吸入類固醇激素激素及抗生素，可首先用吸入類固醇激素有癥狀的患者，推薦用糖皮質(zhì)激素，強(qiáng)的有癥狀的患者，推薦用糖皮質(zhì)激素，強(qiáng)的松松1mg/kg（當(dāng)量）（當(dāng)量）初始劑量維持到緩解后減量停藥，過(guò)早減初始劑量維持到緩解后減量停藥，過(guò)早減量停藥可能引起反復(fù)量停藥可能引起反復(fù)ARP/SRILI治療治療高劑量類固醇激素：初始用強(qiáng)的松高劑量類固醇激素：初始用強(qiáng)的松30-60/d，或地塞米松，或地塞米松16-20/d，癥狀在，癥狀在24-48h內(nèi)迅速緩解。內(nèi)迅速緩解?？垢腥究垢腥就Ｓ锰瞧べ|(zhì)激素需數(shù)月內(nèi)逐漸減量停用糖皮質(zhì)激素需數(shù)月內(nèi)逐漸減量聯(lián)合使用已酮可可堿和聯(lián)合使用已酮可可堿和V.E治療肺纖維化有治療肺纖維化有一定療效一定療效激素治療方法激素治療方法激素用量評(píng)估，按抗炎作用等效劑量換算：激素用量評(píng)估，按抗炎作用等效劑量換算： 0.75 DF = 5 Pred 均折算為強(qiáng)的松進(jìn)行比較均折算為強(qiáng)的松進(jìn)行比較初始用法：初始用法： DF 5/d iv qd或或 bid （pred33.3- 66.7/d） 10/d iv qd DF 5/d iv + Pred 10 tid （pr