持續(xù)性植物狀態(tài)的診治

1、2022-3-23 神經(jīng)外科 曾高2022-3-23l(1)自身無意識(shí),對(duì)外界無反應(yīng)(2)對(duì)視、聽、觸及有害刺激無精神行為反應(yīng)(3)無交流表達(dá)能力(4)睡眠-睜眼周期存在(5)腦皮質(zhì)功能喪失,下丘腦、腦干功能存在(6)大小便失禁(7)顱神經(jīng)及脊髓反射存在，但易變動(dòng)(8)腦電活動(dòng)、腦干誘發(fā)電位存在2022-3-23患者無認(rèn)知功能，無遵命動(dòng)作，但有反射活動(dòng)可有無意識(shí)睜眼、瞬目、磨牙、哈欠、吞咽有睡眠-覺醒周期，腦干功能存在*植物狀態(tài)在3個(gè)月以上可診斷為“持續(xù)性植物狀態(tài)(Persistentive Vegetatives State)”超過 1年的稱“永久性植物狀態(tài)”2022-3-23據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)腦

2、復(fù)蘇專業(yè)組1996l認(rèn)知功能喪失，無意識(shí)活動(dòng)，不能執(zhí)行指令l保持自主呼吸和血壓l有睡眠-醒覺周期l不能理解和表達(dá)語言l能自動(dòng)睜眼或刺激下睜眼l可有無目的性眼球跟蹤運(yùn)動(dòng)l丘腦下部及腦干功能基本保存 以上癥狀持續(xù)1個(gè)月以上持續(xù)性植物狀態(tài)2022-3-23重型顱腦傷后出現(xiàn)的持續(xù)性植物狀態(tài)發(fā)生率可高達(dá)14%額頂顳葉聯(lián)合區(qū)、腦干上行網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)軸索損傷所致，與認(rèn)知功能的解剖學(xué)基礎(chǔ)符合頭顱MRI可見大腦半球內(nèi)多發(fā)性軟化灶，可伴發(fā)腦積水（交通性）、硬膜下積液 *PVS醒覺的恢復(fù)可能性很小，VS在6個(gè)月以上者，僅6%恢復(fù)清醒的可能性2022-3-23 植物狀態(tài)首先必須與長期昏迷及腦死亡相鑒別 昏迷時(shí)間在 1個(gè)月之

3、內(nèi)的稱 “持續(xù)狀態(tài)”，持續(xù)昏迷1個(gè)月以上稱為長期昏迷 *與植物狀態(tài)不同的是睡眠-睜眼周期、呼吸功能不同程度受抑制 2022-3-23l 深昏迷l 自主呼吸停止l 腦干反射消失:l 瞳孔對(duì)光反射消失l 角膜反射消失l 頭眼反射消失l 眼前庭反射消失l 咽反射消失l 咳嗽反射消失l EEG、腦干誘發(fā)電位協(xié)診2022-3-23*腦死亡與植物狀態(tài)的根本區(qū)別在于無睡眠-睜眼周期及自主呼吸，特別是無腦電、腦干誘發(fā)電位*延髓功能指標(biāo):自主呼吸誘發(fā)試驗(yàn):清理呼吸道，呼吸機(jī)給予純氧10min,停止呼吸機(jī)使用35min，監(jiān)測自主呼吸及氧分壓阿托品試驗(yàn):靜注阿托品2mg，監(jiān)測用藥前和用藥后10min內(nèi)心率/min增

4、加次數(shù)*脊髓活動(dòng)不是腦死亡必須評(píng)估的指標(biāo)，腦死亡時(shí)肌腱反射、腹壁反射以及頸以下對(duì)疼痛刺激的反應(yīng)可以消失，也可以存在 2022-3-23 自上而下分為 皮質(zhì)皮質(zhì)下平面 間腦平面 間腦中腦平面 中腦平面 橋腦平面 延髓平面2022-3-23損傷平面腦干反射皮質(zhì)皮質(zhì)下平面掌頦反射間腦平面睫脊反射間腦中腦平面額眼輪匝肌反射、垂直頭眼反射中腦平面瞳孔對(duì)光反射、角膜下頜反射橋腦平面角膜反射、嚼肌反射、水平頭眼反射延髓平面眼心反射2022-3-23l 睫脊反射：刺激鎖骨上區(qū)皮膚引起同側(cè)瞳孔擴(kuò)大l 額眼輪匝肌反射：用拇指向外上方牽開患者眉梢外側(cè)皮膚，并用叩診錘輕叩拇指引起同側(cè)眼輪匝肌收縮l 眉間反射：以叩診錘

5、輕輕叩擊兩眉之間的部位，可見兩眼輪匝肌收縮兩眼瞼閉合l 垂直頭眼反射：頭俯仰時(shí)雙眼球與頭的運(yùn)動(dòng)方向呈反方向上下垂直運(yùn)動(dòng)2022-3-23l全部存在 5分l睫毛反射消失 4分l角膜反射消失 3分l眼腦及前庭反射消失 2分l上述反射消失 1分2022-3-23l 瞳孔對(duì)光反射：光刺激引起瞳孔縮小l 角膜反射：輕觸角膜引起閉目l 嚼肌反射：叩擊頦部引起咬合動(dòng)作l 水平頭眼反射:頭左右運(yùn)動(dòng)時(shí)雙眼呈反方向水平移動(dòng)l 眼心反射：壓迫眼球引起心率減慢2022-3-23l原理：光刺激由視網(wǎng)膜、視神經(jīng)、視交叉、兩側(cè)視束到達(dá)頂蓋前區(qū)的雙側(cè)艾魏核，發(fā)出的沖動(dòng)沿兩側(cè)動(dòng)眼神經(jīng)中的副交感纖維傳至兩側(cè)瞳孔括約肌，引起瞳孔對(duì)

6、光反射l瞳孔對(duì)光反射程度描述為:靈敏、遲鈍、消失2022-3-23l正常瞳孔的大小與年齡、生理狀態(tài)、屈光、外界環(huán)境等因素有關(guān)l1歲以內(nèi)的嬰兒瞳孔最大，其次為兒童和青少年時(shí)期，以后隨著生長發(fā)育逐漸變小l近視眼瞳孔大于遠(yuǎn)視眼l交感神經(jīng)興奮時(shí)，如表現(xiàn)為驚恐不安、疼痛時(shí),瞳孔會(huì)擴(kuò)大l副交感神經(jīng)興奮時(shí)，如表現(xiàn)為深呼吸、腦力勞 動(dòng)、睡眠等，瞳孔會(huì)變小 2022-3-23l單眼瞳孔縮小提示早期顱內(nèi)壓增高,瞳孔側(cè)為病變側(cè)l單眼瞳孔中度擴(kuò)大,對(duì)光反射減弱,提示顱內(nèi)高壓發(fā)展期,瞳孔側(cè)為病變側(cè)l單眼瞳孔擴(kuò)大,對(duì)光反射消失,提示顱內(nèi)高壓,瞳孔側(cè)為病變側(cè)l雙側(cè)瞳孔散大固定,對(duì)光反射消失,提示高顱壓晚期l雙眼瞳孔縮小,提

7、示橋腦損傷l瞳孔大小多變,變化無常,提示腦干傷,彌漫性軸索損傷 2022-3-23雙側(cè)瞳孔散大持續(xù)時(shí)間90min接近意識(shí)不可逆時(shí)限注射甘露醇后一側(cè)或雙側(cè)瞳孔縮小,存活率極大單純顱內(nèi)血腫所致的瞳孔散大治療效果較為滿意廣泛腦挫裂傷、彌漫性軸索損傷、蛛網(wǎng)膜下腔出血等所致的雙側(cè)瞳孔散大死亡率高,存活者生存質(zhì)量差2022-3-23l 掌頦反射：輕劃手掌大魚際區(qū)引起同側(cè)頰肌收縮l 角膜下頜反射：輕觸角膜引起閉目，并反射性地引起翼外肌收縮使下頜向?qū)?cè)移動(dòng)l 吸吮反射：輕劃唇部出現(xiàn)口輪匝肌收縮，上、下唇噘起作“吸吮”動(dòng)作 ，多見于額葉病變2022-3-23 功能障礙平面2022-3-23l平面越低，病情越重l

8、皮層與皮層下?lián)p害平面病死率甚低，預(yù)后良好l延腦平面損害病死率幾近100%l中腦平面損害病死率猛增，可視為預(yù)后的臨界平面 2022-3-232022-3-23l一、是心肝腎肺的功能相對(duì)完好l二、是人工喂養(yǎng)好l*要求PVS病人的體重達(dá)到理想體重的85%，每3h鼻飼一次，夜間2200至次日0600不進(jìn)食，但可喂少量水，保持與常人相似的周期 2022-3-23l基本藥物有多巴胺類藥物、促進(jìn)中樞神經(jīng)細(xì)胞代謝藥、改善神經(jīng)營養(yǎng)藥，統(tǒng)稱為腦循環(huán)代謝改善藥l在應(yīng)用時(shí)，這三類藥物同時(shí)應(yīng)用比單一用有效l其中比較公認(rèn)有效的藥物主要有:l 腦復(fù)康、腦活素、胞二磷膽堿及腦復(fù)欣等促進(jìn)腦細(xì)胞功能恢復(fù)l 尼莫地平（尼莫同）：穩(wěn)

9、定細(xì)胞膜，使繼發(fā)性腦損害與腦水腫減輕，降低死亡率和殘存率l 納絡(luò)酮2022-3-23l納洛酮為羥二啡酮的衍生物，阿片受體拮抗劑，親合力大于嗎啡，易通過血腦屏障，其速度是嗎啡的 12 倍l重建前列腺素和兒茶酚胺的循環(huán)機(jī)制，逆轉(zhuǎn)腦缺血引起的功能障礙，促進(jìn)損傷神經(jīng)功能的恢復(fù)，增加缺血區(qū)的血流量，維持腦灌注壓，阻斷繼發(fā)性腦損傷，有助于改善腦代謝和促醒l給藥后腦內(nèi)濃度比血藥濃度高4-6倍，其半衰期為45-100分鐘，肝臟代謝，腎排出l小劑量0.4mg/次、4次/；大劑量1.6mg/次、4次/，連續(xù)治療12個(gè)月2022-3-23感官及環(huán)境刺激l 聽覺、視覺、味覺和嗅覺刺激l 光照刺激l 冷熱刺激l 疼痛刺

10、激l 撫摩刺激 2022-3-23l實(shí)驗(yàn)證明高壓氧可使椎-基底動(dòng)脈血流量增加，網(wǎng)狀激活系統(tǒng)和腦干氧分壓相對(duì)增高，改善了腦細(xì)胞的血供和氧供，使部分處于功能可逆狀態(tài)的腦細(xì)胞恢復(fù)功能 2022-3-23l亞低溫治療每降低體溫1,腦耗氧量與代謝可下降5%6%l頭置冰帽，體部置降溫毯，配合冬眠、鎮(zhèn)靜、解痙藥物l起始時(shí)間為傷后224,先給予冬眠劑,降溫速度24下降1l早期（1-7天）：肛溫3436；7天后控制在3637.32022-3-23l使心率維持在5060次/min，平均動(dòng)脈壓80mmHgl亞低溫治療下會(huì)引起血壓下降、心率減慢，嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)心率失常，房顫、室性早搏l對(duì)癥處理后好轉(zhuǎn)，36以上后癥狀消失

11、l復(fù)溫方法:吸入溫?zé)釢窕难鯕饣蜃匀粡?fù)溫，復(fù)溫速度一般為每4小時(shí)升溫1 2022-3-232022-3-23急診開顱術(shù)、后顱窩開顱術(shù)后血腫發(fā)生率明顯高 術(shù)后6以內(nèi)易出現(xiàn)顱內(nèi)的活動(dòng)性出血,故術(shù)后6是臨床監(jiān)護(hù)的重點(diǎn) 2022-3-23l避免頭顱過度扭轉(zhuǎn)，翻身時(shí)動(dòng)作應(yīng)輕柔l將血壓控制在140/90mmHg，過高可導(dǎo)致再出血，過低則大腦供血、供氧不足而導(dǎo)致腦水腫l在應(yīng)用降壓藥物時(shí)首選硝普鈉，對(duì)腦血流和顱內(nèi)壓影響不明顯 2022-3-23定義:癲癇大發(fā)作持續(xù) 30min 以上,或頻繁發(fā)作連續(xù)30min 以上,發(fā)作間歇期意識(shí)不能恢復(fù)者 2022-3-23l控制發(fā)作l加強(qiáng)監(jiān)護(hù)呼吸循環(huán)功能l積極尋找病因誘因,糾正各種代謝紊亂l長期抗癲癇治療2022-3-23* 癲癇持續(xù)5min以上有可能發(fā)生神經(jīng)元的損傷，最好在20min