AO髓內(nèi)釘固定技術(shù)

1、 髓內(nèi)釘固定技術(shù)髓內(nèi)釘固定技術(shù) 空心釘和實心釘空心釘和實心釘安智全安智全上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院骨科上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院骨科髓內(nèi)釘種類髓內(nèi)釘種類普通髓內(nèi)釘（空心髓內(nèi)釘）普通髓內(nèi)釘（空心髓內(nèi)釘） 遠、近端加交鎖螺釘遠、近端加交鎖螺釘 骨內(nèi)植物緊密接觸骨內(nèi)植物緊密接觸 力學(xué)穩(wěn)定性增加力學(xué)穩(wěn)定性增加 使用范圍大使用范圍大髓內(nèi)釘種類髓內(nèi)釘種類q不擴髓的交鎖髓內(nèi)釘（實心釘）不擴髓的交鎖髓內(nèi)釘（實心釘） 無凹槽無凹槽 抗扭曲強度好抗扭曲強度好 直徑小直徑小 對材料要求高對材料要求高 適應(yīng)骨形狀能力降低適應(yīng)骨形狀能力降低擴髓髓內(nèi)釘?shù)牟±砩頂U髓髓內(nèi)釘?shù)牟±砩?局部變化局部變化 損傷內(nèi)側(cè)皮質(zhì)血供

2、（損傷內(nèi)側(cè)皮質(zhì)血供（812W內(nèi)恢復(fù)內(nèi)恢復(fù)) 增加術(shù)后感染危險性增加術(shù)后感染危險性 骨誘導(dǎo)作用？骨誘導(dǎo)作用？ 擴髓后的骨屑中有活力的細胞擴髓后的骨屑中有活力的細胞 擴髓髓內(nèi)釘?shù)牟±砩頂U髓髓內(nèi)釘?shù)牟±砩?全身變化全身變化肺栓塞（易感性肺栓塞（易感性, 術(shù)中髓腔壓力術(shù)中髓腔壓力） 凝血系統(tǒng)凝血系統(tǒng)神經(jīng)神經(jīng)-內(nèi)分泌系統(tǒng)內(nèi)分泌系統(tǒng)炎癥反應(yīng)炎癥反應(yīng)非擴髓髓內(nèi)釘?shù)牟±砩矸菙U髓髓內(nèi)釘?shù)牟±砩懋a(chǎn)熱少產(chǎn)熱少內(nèi)膜血供破壞少內(nèi)膜血供破壞少骨壞死少骨壞死少感染少感染少釘直徑對血供和力學(xué)參數(shù)影響不明顯釘直徑對血供和力學(xué)參數(shù)影響不明顯內(nèi)側(cè)皮質(zhì)血供恢復(fù)快內(nèi)側(cè)皮質(zhì)血供恢復(fù)快脛骨髓內(nèi)釘手術(shù)指征脛骨髓內(nèi)釘手術(shù)指征 實心釘G

3、ustiloGustilo I Io o、IIIIo o開放開放FrxFrx高能量不穩(wěn)定閉合高能量不穩(wěn)定閉合FrxFrx髓腔小的粉碎髓腔小的粉碎FrxFrx部分峽部遠、近端部分峽部遠、近端FrxFrx脛骨髓內(nèi)釘手術(shù)指征 空心釘骨干的開放骨折骨干的開放骨折骨干的閉合骨折骨干的閉合骨折部分峽部遠、近端的骨折部分峽部遠、近端的骨折畸形愈合畸形愈合不愈合不愈合股骨髓內(nèi)釘手術(shù)指征長或旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)的干部骨折長或旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)的干部骨折多段骨折多段骨折 粉碎骨折粉碎骨折 骨折合并骨缺損骨折合并骨缺損旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)的近端或遠端骨折旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)的近端或遠端骨折合并股骨頸的股骨干骨折合并股骨頸的股骨干骨折 手術(shù)技術(shù)手術(shù)技術(shù) 術(shù)前準備

4、術(shù)前準備特殊設(shè)備特殊設(shè)備u骨科床（牽引床）或標準透骨科床（牽引床）或標準透X光手術(shù)床光手術(shù)床u牽開器牽開器u影像增強儀影像增強儀手術(shù)技術(shù)手術(shù)技術(shù) 術(shù)前準備術(shù)前準備術(shù)前內(nèi)植物的正確術(shù)前內(nèi)植物的正確選擇選擇 髓內(nèi)釘髓內(nèi)釘長度長度 X線片線片 對側(cè)肢體測長對側(cè)肢體測長 髓內(nèi)釘髓內(nèi)釘直徑直徑 X線片峽部寬度線片峽部寬度手術(shù)技術(shù)手術(shù)技術(shù)術(shù)中內(nèi)植物正確的決擇術(shù)中內(nèi)植物正確的決擇 髓內(nèi)釘長度測定髓內(nèi)釘長度測定 C-臂機下透光尺測定臂機下透光尺測定 骨遠近端在射線中心線上骨遠近端在射線中心線上 尺與骨干平行尺與骨干平行 據(jù)體表標記測長據(jù)體表標記測長 股骨：大粗隆尖股骨：大粗隆尖膝外側(cè)間隙或髕骨上極膝外側(cè)間隙或

5、髕骨上極 脛骨：膝內(nèi)外側(cè)間隙脛骨：膝內(nèi)外側(cè)間隙足背屈踝關(guān)節(jié)前側(cè)足背屈踝關(guān)節(jié)前側(cè)骨骺線脛骨平臺下髓內(nèi)釘?shù)氖中g(shù)技術(shù)髓內(nèi)釘?shù)氖中g(shù)技術(shù) 選擇正確的內(nèi)植物選擇正確的內(nèi)植物 術(shù)中髓內(nèi)釘?shù)闹睆叫g(shù)中髓內(nèi)釘?shù)闹睆?擴髓器頭的直徑擴髓器頭的直徑多發(fā)骨折固定順序多發(fā)骨折固定順序1. 股骨股骨2. 脛骨脛骨3. 骨盆或脊柱骨盆或脊柱4. 上肢上肢脛骨標準手術(shù)床的體位手術(shù)技術(shù) 體位脛骨牽引床上的體位股骨牽引床側(cè)臥位股骨牽引床仰臥位股骨標準手術(shù)床側(cè)臥位股骨標準床仰臥位髓內(nèi)釘插入技術(shù)髓內(nèi)釘插入技術(shù) 進針點入路進針點入路 與髓腔縱軸在一直線上與髓腔縱軸在一直線上毋太靠近進針點毋太靠近進針點長度適當長度適當 擴髓長擴髓長 不擴

6、髓短不擴髓短（進針點間接確認；不擴髓，不需要軟組織保護（進針點間接確認；不擴髓，不需要軟組織保護） 順行股骨髓內(nèi)釘進針點順行股骨髓內(nèi)釘進針點部位部位 梨狀窩梨狀窩 梨狀窩后外側(cè)梨狀窩后外側(cè)順行股骨髓內(nèi)釘進針點的準備順行股骨髓內(nèi)釘進針點的準備髖關(guān)節(jié)屈曲內(nèi)收髖關(guān)節(jié)屈曲內(nèi)收大粗隆近端縱切口大粗隆近端縱切口 不能太靠后不能太靠后安放導(dǎo)針安放導(dǎo)針安放軟組織保護擋板安放軟組織保護擋板逆行股骨髓內(nèi)釘進針點逆行股骨髓內(nèi)釘進針點屈膝屈膝300導(dǎo)針長軸與股骨干遠段髓腔方向一致導(dǎo)針長軸與股骨干遠段髓腔方向一致經(jīng)髕韌帶通過保護套筒插入克氏針到遠端股骨經(jīng)髕韌帶通過保護套筒插入克氏針到遠端股骨 正位股骨髁間窩中間注意正位

7、股骨髁間窩中間注意 側(cè)位側(cè)位Blumensaat,s 線尖端線尖端毋傷毋傷PCL起點起點 順行脛骨髓內(nèi)釘進針點順行脛骨髓內(nèi)釘進針點在髓腔的中心線上在髓腔的中心線上脛骨平臺前緣脛骨平臺前緣盡可能高盡可能高不損傷平臺不損傷平臺進針點順行脛骨髓內(nèi)釘進針點順行脛骨髓內(nèi)釘進針點最大限度屈膝最大限度屈膝切口脛骨結(jié)節(jié)髕骨下極沿髓腔方向切口脛骨結(jié)節(jié)髕骨下極沿髓腔方向打開髓腔：導(dǎo)針與脛骨干縱軸矢狀面呈打開髓腔：導(dǎo)針與脛骨干縱軸矢狀面呈150影像增強儀檢查位置影像增強儀檢查位置擴髓技術(shù)擴髓技術(shù) 電動擴髓電動擴髓 新鮮骨折新鮮骨折 手動擴髓手動擴髓 陳舊骨折有假關(guān)節(jié)、髓腔內(nèi)有硬化陳舊骨折有假關(guān)節(jié)、髓腔內(nèi)有硬化 禁止

8、血帶充氣下擴髓禁止血帶充氣下擴髓 血液循環(huán)是最好的冷卻劑血液循環(huán)是最好的冷卻劑復(fù)位技術(shù)復(fù)位技術(shù) 順行股骨髓內(nèi)釘順行股骨髓內(nèi)釘股骨骨折復(fù)位困難的原因股骨骨折復(fù)位困難的原因 軟組織包裹厚不能直接到骨軟組織包裹厚不能直接到骨 進針點不能直視進針點不能直視 髖關(guān)節(jié)內(nèi)收髖關(guān)節(jié)內(nèi)收髂筋束緊張髂筋束緊張骨折短縮骨折短縮復(fù)位技術(shù)復(fù)位技術(shù) 脛骨骨折復(fù)位脛骨骨折復(fù)位手法復(fù)位。手法復(fù)位。絕大部分在皮下容易摸到，絕大部分在皮下容易摸到，穩(wěn)定骨折中段或遠段穩(wěn)定骨折中段或遠段A型和型和B型骨折。型骨折。斜形骨折矯枉過正斜形骨折矯枉過正髓內(nèi)釘髓內(nèi)釘 復(fù)位工具復(fù)位工具輔助復(fù)位措施輔助復(fù)位措施點狀復(fù)位鉗點狀復(fù)位鉗 脛骨脛骨 經(jīng)

9、皮或傷口用經(jīng)皮或傷口用大牽開器（支架）大牽開器（支架） 延遲復(fù)位延遲復(fù)位 肢體短縮肢體短縮輔助復(fù)位措施輔助復(fù)位措施 臨時臨時Schanz螺釘螺釘 股骨、脛骨股骨、脛骨 盡可能靠近骨折線盡可能靠近骨折線 近端骨折單皮質(zhì)使用近端骨折單皮質(zhì)使用 用帶用帶T型手柄的萬用卡盤便于操作型手柄的萬用卡盤便于操作輔助復(fù)位的措施輔助復(fù)位的措施 Poller釘釘 干骺端骨折干骺端骨折 （糾正力線、穩(wěn)定復(fù)位、復(fù)位操作）（糾正力線、穩(wěn)定復(fù)位、復(fù)位操作） 脛骨或股骨遠端斜形骨折脛骨或股骨遠端斜形骨折 （剪式應(yīng)力（剪式應(yīng)力壓力）壓力） 位置差的髓內(nèi)釘二次手術(shù)時釘進入舊髓腔通道位置差的髓內(nèi)釘二次手術(shù)時釘進入舊髓腔通道 進針

10、點不好，近端骨折位線差進針點不好，近端骨折位線差 （螺釘放在與內(nèi)植物可能移位的垂直方向（螺釘放在與內(nèi)植物可能移位的垂直方向）輔助復(fù)位的措施輔助復(fù)位的措施 超寬止血帶超寬止血帶 脛骨脛骨 輔以牽引或牽開器輔以牽引或牽開器 嚴重的軟組織損傷時慎用嚴重的軟組織損傷時慎用 時間要短時間要短 禁止充氣狀態(tài)下擴髓禁止充氣狀態(tài)下擴髓鎖釘順序鎖釘順序先遠后近先遠后近優(yōu)點：優(yōu)點： 便于回敲，骨折斷端加壓便于回敲，骨折斷端加壓 消除分離消除分離 復(fù)位操作復(fù)位操作術(shù)中控制力線的技術(shù)術(shù)中控制力線的技術(shù) 長度長度 放射線估計放射線估計 股骨股骨 股骨頭上緣股骨頭上緣股骨外側(cè)髁股骨外側(cè)髁 （影像增強儀、尺）（影像增強儀、

11、尺） 帶手柄的撞錘調(diào)整肢體長度帶手柄的撞錘調(diào)整肢體長度 脛骨脛骨 手段相對較多手段相對較多C型型frx部分部分Afrx部分部分Bfrx術(shù)中控制力線的技術(shù)術(shù)中控制力線的技術(shù)u冠狀面冠狀面 鋼纜技術(shù)鋼纜技術(shù)（cable technique）u矢狀面矢狀面 側(cè)位影像增強儀側(cè)位影像增強儀術(shù)中估計脛骨旋轉(zhuǎn)的方法術(shù)中估計脛骨旋轉(zhuǎn)的方法臨床評估臨床評估 術(shù)前健側(cè)髖、膝關(guān)節(jié)屈術(shù)前健側(cè)髖、膝關(guān)節(jié)屈900肢體旋轉(zhuǎn)肢體旋轉(zhuǎn) 術(shù)中術(shù)中 髓內(nèi)釘植入髓內(nèi)釘植入臨時鎖定臨時鎖定卸插入手柄卸插入手柄 屈膝、足背屈屈膝、足背屈比雙足位置、活動范圍、比雙足位置、活動范圍、對稱性、旋轉(zhuǎn)對稱性、旋轉(zhuǎn)不準確不準確股骨旋轉(zhuǎn)的股骨旋轉(zhuǎn)的X

12、線的征象線的征象 小粗隆形狀小粗隆形狀 皮質(zhì)臺階征：通過近端和遠端主要骨塊的皮質(zhì)皮質(zhì)臺階征：通過近端和遠端主要骨塊的皮質(zhì)厚度判斷力線厚度判斷力線橫行、短斜形骨折橫行、短斜形骨折 直徑差異征：骨直徑是卵圓形節(jié)段，旋轉(zhuǎn)畸形，直徑差異征：骨直徑是卵圓形節(jié)段，旋轉(zhuǎn)畸形，遠、近端骨折的橫徑在不同直徑部位突出遠、近端骨折的橫徑在不同直徑部位突出延遲不愈合手術(shù)的復(fù)位技術(shù)延遲不愈合手術(shù)的復(fù)位技術(shù)延遲手術(shù)可能遇到的問題延遲手術(shù)可能遇到的問題 軸向畸形（短縮、成角和或移位）軸向畸形（短縮、成角和或移位）肉芽組織長入肉芽組織長入早期骨痂早期骨痂骨折斷端硬化，髓腔封閉骨折斷端硬化，髓腔封閉骨質(zhì)疏松骨質(zhì)疏松延遲不愈合手

13、術(shù)的復(fù)位技術(shù)延遲不愈合手術(shù)的復(fù)位技術(shù)術(shù)中可能出現(xiàn)的問題術(shù)中可能出現(xiàn)的問題擴髓器和髓內(nèi)釘偏斜擴髓器和髓內(nèi)釘偏斜髓內(nèi)釘穿出皮質(zhì)髓內(nèi)釘穿出皮質(zhì)成角畸形成角畸形牽開器牽開器斷端錯位斷端錯位Poller釘釘鋼板固定鋼板固定防止力線異常的方法防止力線異常的方法 近段進針點正確近段進針點正確 遠端髓內(nèi)釘位于髓腔中心遠端髓內(nèi)釘位于髓腔中心 近端或遠端干骺端骨折近端或遠端干骺端骨折鎖釘鎖釘-髓內(nèi)釘髓內(nèi)釘接觸不緊接觸不緊骨骨-內(nèi)植物構(gòu)件間內(nèi)植物構(gòu)件間穩(wěn)定性降低穩(wěn)定性降低臨時支架臨時支架Poller釘釘鋼板鋼板固定技術(shù)交鎖固定技術(shù)交鎖交鎖釘交鎖釘 擴髓髓內(nèi)釘擴髓髓內(nèi)釘建議建議鎖釘鎖釘 非擴髓髓內(nèi)釘非擴髓髓內(nèi)釘強制強制鎖釘鎖釘穩(wěn)定骨折穩(wěn)定骨折 動力方式鎖定動力方式鎖定軸向加壓；防止旋轉(zhuǎn)軸向加壓；防止旋轉(zhuǎn)遠端鎖釘遠端鎖釘徒手或瞄準器技術(shù)徒手或瞄準器技術(shù)近端鎖釘近端鎖釘瞄準器瞄準器固定技術(shù)交鎖固定技術(shù)交鎖 鎖釘數(shù)目鎖釘數(shù)目遠端遠端 （股骨）或（脛骨）枚（股骨）或（脛骨）枚原因：原因： 髓內(nèi)釘和鎖定間非緊密接觸髓內(nèi)釘和鎖定間非緊密接觸活動活動冠狀冠狀面不穩(wěn)或力線異常面不穩(wěn)或力線異常 插入或枚螺釘，螺釘之