AHA抗血小板治療指南解析

1、AHA抗血小板抗血小板治療指南解析治療指南解析2內(nèi)內(nèi) 容容AHA抗血小板治療指南解讀抗血小板治療指南解讀 AHA指南及阿司匹林一級(jí)預(yù)防臨床研究精選 AHA指南及阿司匹林二級(jí)預(yù)防臨床研究精選 AHA指南及阿司匹林急性缺血性卒中研究精選AHA指南和規(guī)范使用阿司匹林的若干問(wèn)題3N Engl J Med 1989,321:129-35首次心梗危險(xiǎn)首次心梗危險(xiǎn) 4444首次致死性心梗發(fā)生率首次致死性心梗發(fā)生率 P0.00001P=0.007100200250心梗病例數(shù)心梗病例數(shù)安慰劑組安慰劑組 阿司匹林組阿司匹林組102030致死性心梗病例數(shù)致死性心梗病例數(shù)安慰劑組安慰劑組 阿司匹林組阿司匹林組N=22

2、071, ASA325mg/隔日，隨訪5年P(guān)hysicians Health Study 阿司匹林顯著降低健康男性首次心梗危險(xiǎn)阿司匹林顯著降低健康男性首次心梗危險(xiǎn)4首次心梗危險(xiǎn)首次心梗危險(xiǎn) 33.9 缺血性卒中危險(xiǎn)缺血性卒中危險(xiǎn) 24%N Engl J Med 2005, 352:1295(p=0.009) 隨訪時(shí)間隨訪時(shí)間 (年年)缺血性卒中的累計(jì)發(fā)生率缺血性卒中的累計(jì)發(fā)生率阿司匹林阿司匹林安慰劑安慰劑0024680.010.02 (p=0.04，大于等于65歲女性)n=39876,阿司匹林100mg/隔日，隨訪10年Womens Health Study 阿司匹林降低健康女性首次心梗和卒中

3、危險(xiǎn)阿司匹林降低健康女性首次心梗和卒中危險(xiǎn)心梗發(fā)生例數(shù)心梗發(fā)生例數(shù)0204060阿司匹林阿司匹林 安慰劑安慰劑41625BMD：英國(guó)男性醫(yī)生試驗(yàn)；HOT：高血壓最佳治療國(guó)際研究；PHS：內(nèi)科醫(yī)生健康研究；PPP：一級(jí)預(yù)防方案；TPT：血栓預(yù)防試驗(yàn)；CHD：冠心病Hayden M, et al. Ann Intern Med 2002;136:161-72結(jié)果結(jié)果基線期基線期5 5年冠心病風(fēng)險(xiǎn)年冠心病風(fēng)險(xiǎn)1%3%5%總死亡率總死亡率無(wú)變化無(wú)變化無(wú)變化無(wú)變化無(wú)變化無(wú)變化避免的冠心病事件數(shù)避免的冠心病事件數(shù)3 (1 - 4)8 (4 - 12)14 (6 - 20)增加的出血性卒中事件數(shù)增加的出血性

4、卒中事件數(shù)1 (0 - 2)1 (0 - 2)1 (0 - 2)增加的消化道出血事件數(shù)增加的消化道出血事件數(shù) 3 (2 - 4)3 (2 - 4)3 (2 - 4)1000例患者使用阿司匹林1年避免、增加的事件數(shù)阿司匹林獲益風(fēng)險(xiǎn)比隨冠心病風(fēng)險(xiǎn)增加而增加阿司匹林獲益風(fēng)險(xiǎn)比隨冠心病風(fēng)險(xiǎn)增加而增加阿司匹林對(duì)血管事件的阿司匹林對(duì)血管事件的一級(jí)預(yù)防作用薈萃分析一級(jí)預(yù)防作用薈萃分析6AHA心血管疾病和卒中一級(jí)預(yù)防指南心血管疾病和卒中一級(jí)預(yù)防指南q對(duì)于對(duì)于10年冠心病風(fēng)險(xiǎn)大于等于年冠心病風(fēng)險(xiǎn)大于等于10的患者的患者 小劑量阿司匹林的獲益遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于風(fēng)險(xiǎn)小劑量阿司匹林的獲益遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于風(fēng)險(xiǎn) 長(zhǎng)期使用阿司匹林長(zhǎng)期使用阿

5、司匹林 75160 mg /d預(yù)防心腦血管事件預(yù)防心腦血管事件 （ A 級(jí)證據(jù)，級(jí)證據(jù)， I 級(jí)推薦）級(jí)推薦）Circulation 2002；106：388-3917*吸煙吸煙 *高血壓高血壓 * 血脂異常血脂異常*糖尿病糖尿病 *肥胖（肥胖（BMI25） * 缺乏運(yùn)動(dòng)缺乏運(yùn)動(dòng)*家族史（男性家族史（男性55歲，女性歲，女性65歲以下冠心病史）歲以下冠心病史）如何評(píng)估冠心病風(fēng)險(xiǎn)如何評(píng)估冠心病風(fēng)險(xiǎn)男性：男性：40歲以上下述歲以上下述2項(xiàng)危險(xiǎn)因素者項(xiàng)危險(xiǎn)因素者女性：女性：50歲以上下述歲以上下述2項(xiàng)危險(xiǎn)因素者項(xiàng)危險(xiǎn)因素者上述二種情況上述二種情況10年冠心病風(fēng)險(xiǎn)通常大于年冠心病風(fēng)險(xiǎn)通常大于108小結(jié)

6、：一級(jí)預(yù)防對(duì)象小結(jié)：一級(jí)預(yù)防對(duì)象肥胖肥胖家族史家族史高血脂高血脂吸煙吸煙糖尿病糖尿病高血壓高血壓缺乏運(yùn)動(dòng)缺乏運(yùn)動(dòng)高齡高齡9內(nèi)內(nèi) 容容AHA抗血小板治療指南解讀抗血小板治療指南解讀 AHA指南及阿司匹林一級(jí)預(yù)防臨床研究精選 AHA指南及阿司匹林二級(jí)預(yù)防臨床研究精選指南及阿司匹林二級(jí)預(yù)防臨床研究精選 AHA指南及阿司匹林急性缺血性卒中研究精選AHA指南和規(guī)范使用阿司匹林的若干問(wèn)題1013.513.517171010141417.817.821.421.48 89 98 810100510152025既往心肌梗死 急性心肌梗死 既往卒中/TIA急性卒中其他36 38 36 9 22每每1000例患者

7、受益例患者受益平均治療時(shí)間（月）平均治療時(shí)間（月）27 1 29 0.7 22P值值0.001 0.001 0.001 0.009 200,000ATC薈萃分析薈萃分析阿司匹林保護(hù)各種血管事件高?；颊甙⑺酒チ直Ｗo(hù)各種血管事件高?；颊?1AHA二級(jí)預(yù)防指南二級(jí)預(yù)防指南穩(wěn)定型心絞痛穩(wěn)定型心絞痛q所有無(wú)禁忌癥者給予阿司匹林并長(zhǎng)期使用（所有無(wú)禁忌癥者給予阿司匹林并長(zhǎng)期使用（A級(jí)證據(jù)，級(jí)證據(jù)，I 級(jí)推薦）級(jí)推薦）q有禁忌癥者推薦使用氯吡格雷有禁忌癥者推薦使用氯吡格雷 （B級(jí)證據(jù)，級(jí)證據(jù)，I I級(jí)推薦）級(jí)推薦）不穩(wěn)定型心絞痛不穩(wěn)定型心絞痛, 非非ST段抬高心梗段抬高心梗q立即給予阿司匹林立即給予阿司匹林1

8、62-325mg，并長(zhǎng)期使用并長(zhǎng)期使用75-160mg/d（A 級(jí)證據(jù)）級(jí)證據(jù)）q對(duì)阿司匹林過(guò)敏或不能耐受阿司匹林的患者可使用氯吡格雷對(duì)阿司匹林過(guò)敏或不能耐受阿司匹林的患者可使用氯吡格雷（A 級(jí)證據(jù)）級(jí)證據(jù)）American Heart Association12ST段抬高心梗段抬高心梗q急救現(xiàn)場(chǎng)急救現(xiàn)場(chǎng)/急診室盡早給予阿司匹林，首次負(fù)荷劑量急診室盡早給予阿司匹林，首次負(fù)荷劑量162325mg（A 級(jí)證據(jù)，級(jí)證據(jù)，I 級(jí)推薦）級(jí)推薦）q75162mg/d阿司匹林長(zhǎng)期使用，使用腸溶劑型阿司匹林長(zhǎng)期使用，使用腸溶劑型q對(duì)于放置支架的患者，阿司匹林對(duì)于放置支架的患者，阿司匹林75-162mg/d(長(zhǎng)

9、期應(yīng)用長(zhǎng)期應(yīng)用)氯氯吡格雷吡格雷75mg（1-12個(gè)月）（個(gè)月）（B 級(jí)證據(jù)，級(jí)證據(jù)，I 級(jí)推薦）級(jí)推薦）缺血性卒中缺血性卒中q長(zhǎng)期使用阿司匹林預(yù)防卒中復(fù)發(fā)，推薦劑量長(zhǎng)期使用阿司匹林預(yù)防卒中復(fù)發(fā)，推薦劑量75325mg/dAHA - AHA二級(jí)預(yù)防指南二級(jí)預(yù)防指南13阿司匹林治療急性缺血性卒中阿司匹林治療急性缺血性卒中循證醫(yī)學(xué)證據(jù)循證醫(yī)學(xué)證據(jù) International Stroke Trial 國(guó)際卒中研究（IST） 19435例發(fā)病48小時(shí)內(nèi)的缺血性卒中患者 隨機(jī)接受 阿司匹林300mg/dX14天 安慰劑 主要終點(diǎn) 14天死亡、6個(gè)月死亡或殘疾 Chinese Acute Stroke

10、Trial 中國(guó)急性卒中研究（CAST） 21106例發(fā)病48小時(shí)內(nèi)的缺血性卒中患者 隨機(jī)接受 阿司匹林160mg/dX4周 安慰劑 主要終點(diǎn) 4周治療期內(nèi)死亡、出院時(shí)死亡或殘疾International Stroke Trial Collaborative Group, Lancet 1997;349;1569-81CAST (Chinese Acute Stroke Trial) Collaborative Group, Lancet 1997;349;1641-4914復(fù)發(fā)性缺血性卒中復(fù)發(fā)性缺血性卒中1.6% 2.3%二次卒中和死亡二次卒中和死亡8.2% 9.1%1.0% 0.8%出血性

11、卒中出血性卒中每每1000例患者受益例數(shù)例患者受益例數(shù) 7 SD1 9 SD3 -2 SD1 P 0.000001 0.001 0.07 International Stroke Trial Collaborative Group, Lancet 1997;349;1569-81CAST (Chinese Acute Stroke Trial) Collaborative Group, Lancet 1997;349;1641-49n=40541, ASA 325mg/d 或 160mg/d0861042阿司匹林組安慰劑組發(fā)生率（）發(fā)生率（）IST、CAST研究薈萃分析研究薈萃分析阿司匹林顯著

12、降低缺血性卒中死亡率和復(fù)發(fā)率阿司匹林顯著降低缺血性卒中死亡率和復(fù)發(fā)率15AHA/ASA急性缺血性卒中指南急性缺血性卒中指南q發(fā)病發(fā)病48小時(shí)內(nèi)盡早使用阿司匹林（小時(shí)內(nèi)盡早使用阿司匹林（A 級(jí)證據(jù)）級(jí)證據(jù)）q推薦劑量：推薦劑量：100325mg/dq溶栓者早期不服用阿司匹林，溶栓溶栓者早期不服用阿司匹林，溶栓24小時(shí)后盡早服用小時(shí)后盡早服用阿司匹林阿司匹林q不推薦在急性期應(yīng)用其他抗血小板藥物不推薦在急性期應(yīng)用其他抗血小板藥物AHA/ASA - 16內(nèi)內(nèi) 容容AHA抗血小板治療指南解讀AHA指南和規(guī)范使用阿司匹林的若干問(wèn)題指南和規(guī)范使用阿司匹林的若干問(wèn)題 阿司匹林的最佳劑量和療程阿司匹林的最佳劑量

13、和療程 阿司匹林的最佳劑型阿司匹林的最佳劑型17100mg阿司匹林長(zhǎng)期使用的最佳劑量阿司匹林長(zhǎng)期使用的最佳劑量ATC薈萃分析顯示薈萃分析顯示100mg（75150mg）為）為ASA長(zhǎng)期使用最佳劑量長(zhǎng)期使用最佳劑量500-1500mg/天天75mg/天天75-150mg/天天160-325mg/天天13322619嚴(yán)重血管事件降低（）Antithrombotic Trialists Collaboration. BMJ 2002;324:71-8618阿司匹林的最佳劑型阿司匹林的最佳劑型qAHA指南指南推薦使用腸溶劑型阿司匹林，降低胃腸道不良反應(yīng)推薦使用腸溶劑型阿司匹林，降低胃腸道不良反應(yīng)q拜拜

14、阿司匹靈阿司匹靈精確腸溶的阿司匹林，是阿司匹林的最佳劑型精確腸溶的阿司匹林，是阿司匹林的最佳劑型19阿司匹靈：胃內(nèi)不溶解，不損傷胃粘膜阿司匹靈：胃內(nèi)不溶解，不損傷胃粘膜中國(guó)臨床藥學(xué)雜志，2001年第10卷第5期0阿司匹靈阿司匹靈仿制品仿制品1仿制品仿制品2仿制品仿制品3體外酸性環(huán)境中的溶出率體外酸性環(huán)境中的溶出率%酸性環(huán)境中酸性環(huán)境中容出率為容出率為06.421.531.780462拜拜阿司匹靈：精確腸溶，受益更多阿司匹靈：精確腸溶，受益更多20大多數(shù)患者因其他大多數(shù)患者因其他ASA不耐受不耐受轉(zhuǎn)而接受拜阿司匹靈轉(zhuǎn)而接受拜阿司匹靈100mg治療治療患者改服患者改服拜拜阿司匹靈阿司匹靈100mg

15、，兩年順應(yīng)性達(dá)兩年順應(yīng)性達(dá)時(shí)間：時(shí)間：1995年年11月至月至1998年年5月月目的：評(píng)估目的：評(píng)估拜拜阿司匹靈阿司匹靈100mg腸溶腸溶片預(yù)防心腦血管疾病的療效和長(zhǎng)期片預(yù)防心腦血管疾病的療效和長(zhǎng)期應(yīng)用時(shí)的耐受性應(yīng)用時(shí)的耐受性拜阿司匹靈拜阿司匹靈100mg上市后臨床監(jiān)測(cè)研究上市后臨床監(jiān)測(cè)研究21臨床研究證實(shí)臨床研究證實(shí)拜阿司匹靈有良好的胃腸耐受性拜阿司匹靈有良好的胃腸耐受性拜拜阿司匹靈腸溶片胃腸道耐受性和安慰劑等同阿司匹靈腸溶片胃腸道耐受性和安慰劑等同Dammann et al.1999Darius 1999事件減少（事件減少（% %）70706060505040403030202010100 08080上腹部不適上腹部不適 住院率住院率 病休率病休率