嗜血綜合癥護(hù)理查房

1、護(hù)理查房主要診斷 反復(fù)發(fā)熱反復(fù)發(fā)熱2月月 嗜血細(xì)胞綜合征嗜血細(xì)胞綜合征簡要病史v患者患者2 2月前無明顯誘因下出現(xiàn)高月前無明顯誘因下出現(xiàn)高熱，呈弛張熱，體溫持續(xù)大于熱，呈弛張熱，體溫持續(xù)大于39 39 ，無明顯咳嗽咳痰、無惡心嘔，無明顯咳嗽咳痰、無惡心嘔吐，就診浙一醫(yī)院，查血，三系吐，就診浙一醫(yī)院，查血，三系偏低，偏低，PETCTPETCT提示：提示：“雙側(cè)腹雙側(cè)腹股溝淋巴結(jié)增大，股溝淋巴結(jié)增大，SUVSUV稍增高稍增高”，住院期間病情迅速惡化，多次行住院期間病情迅速惡化，多次行骨髓常規(guī)、活檢等，診斷考慮嗜骨髓常規(guī)、活檢等，診斷考慮嗜血細(xì)胞綜合征（血細(xì)胞綜合征（NK/TNK/T淋巴瘤首先淋巴瘤

2、首先考慮），考慮），1 1天前患者再次出現(xiàn)發(fā)天前患者再次出現(xiàn)發(fā)熱，平車送入病房，熱，平車送入病房， T37.0 xT37.0 x，P104P104次次/ /分，分，R18R18次次/ /分，血壓分，血壓135/60mmHg135/60mmHg。v查體：精神偏軟，貧血貌，皮下查體：精神偏軟，貧血貌，皮下可見散在瘀點(diǎn)瘀斑，呼吸音粗，可見散在瘀點(diǎn)瘀斑，呼吸音粗，可聞及濕羅音，右腹股溝多發(fā)腫可聞及濕羅音，右腹股溝多發(fā)腫大淋巴結(jié)，大小約大淋巴結(jié)，大小約1.51.5* *1.0cm1.0cm，質(zhì)硬活動度欠佳，雙下肢輕度浮質(zhì)硬活動度欠佳，雙下肢輕度浮腫，帶入右臂腫，帶入右臂PICCPICC管一根，置入管一根

3、，置入深度深度41cm41cm，外露，外露5cm5cm，臂圍，臂圍26cm26cm，腫脹明顯，輸液通暢，左臂臂圍腫脹明顯，輸液通暢，左臂臂圍22cm22cm，尾底部可見，尾底部可見1cm1cm* *1cm1cm* *0.1cm0.1cm大小院外帶入壓大小院外帶入壓瘡，予泡沫敷料保護(hù)，左膝關(guān)節(jié)瘡，予泡沫敷料保護(hù)，左膝關(guān)節(jié)外側(cè)有外側(cè)有2cm2cm* *3cm3cm陳舊性壓瘡，創(chuàng)陳舊性壓瘡，創(chuàng)面已結(jié)痂。面已結(jié)痂。簡要病史v醫(yī)囑予告病重，記醫(yī)囑予告病重，記2424小時小時尿量，舒普深針、米開民尿量，舒普深針、米開民針、加強(qiáng)龍針抗炎，潘妥針、加強(qiáng)龍針抗炎，潘妥洛克針制酸護(hù)胃，安素營洛克針制酸護(hù)胃，安素營

4、養(yǎng)治療。養(yǎng)治療。 v患者跌倒、墜床危險因子患者跌倒、墜床危險因子評分評分5分，分，Braden評分評分11分，分，ADL評分評分0分，日常生分，日常生活由陪護(hù)照顧，向陪護(hù)及活由陪護(hù)照顧，向陪護(hù)及家屬宣教相關(guān)知識。家屬宣教相關(guān)知識。既往史v1、肺部感染、肺部感染v2、甲狀腺結(jié)節(jié)、甲狀腺結(jié)節(jié)v3、慢性鼻竇炎、慢性鼻竇炎現(xiàn)診斷v1、嗜血細(xì)胞綜合征、嗜血細(xì)胞綜合征 血小板減少癥血小板減少癥 中度貧血中度貧血 白細(xì)胞減少癥白細(xì)胞減少癥v2、惡性淋巴瘤可能、惡性淋巴瘤可能v3、肺部感染、肺部感染v4、低蛋白血癥、低蛋白血癥v5、心功能不全（補(bǔ)充診斷）、心功能不全（補(bǔ)充診斷）8/8v5、高尿酸血癥（補(bǔ)充診斷

5、）、高尿酸血癥（補(bǔ)充診斷）11/8治療v1、“舒普深舒普深+米開民米開民”靜滴抗感染靜滴抗感染v2、“甲強(qiáng)龍針甲強(qiáng)龍針”抗炎抗炎v3、“潘妥洛克針潘妥洛克針”制酸護(hù)胃制酸護(hù)胃v4、“安素安素”營養(yǎng)支持營養(yǎng)支持v5、“麗泉針麗泉針”利尿利尿v6、“格拉諾賽特格拉諾賽特”、“重組人白介素重組人白介素-11（）”升白細(xì)胞升白細(xì)胞v7、“苯溴馬隆苯溴馬隆”促進(jìn)尿酸排泄促進(jìn)尿酸排泄v8、“白蛋白白蛋白”補(bǔ)充人血白蛋白補(bǔ)充人血白蛋白v9、“消炎痛栓消炎痛栓”解熱解熱v10、“單采血小板單采血小板”升血小板升血小板病情護(hù)理記錄v7/87/8v患者無明顯咳嗽咳痰，無畏寒寒戰(zhàn)，體溫患者無明顯咳嗽咳痰，無畏寒寒戰(zhàn)

6、，體溫38.9x38.9x，予溫水，予溫水擦身，醫(yī)囑予消炎痛栓擦身，醫(yī)囑予消炎痛栓30mg30mg塞肛，后復(fù)測體溫塞肛，后復(fù)測體溫36.7x36.7x。v8/88/8v患者精神軟，呼吸平穩(wěn)，無明顯胸悶氣急，雙下肢浮腫，查患者精神軟，呼吸平穩(wěn)，無明顯胸悶氣急，雙下肢浮腫，查血：白蛋白：血：白蛋白：26.7g/l26.7g/l，尿酸：，尿酸：448umol/l448umol/l，白細(xì)胞：，白細(xì)胞：1.31.3* *109/l109/l，血紅蛋白：，血紅蛋白：71g/l71g/l，血小板：，血小板：2525* *109/l109/l，超敏，超敏-CRP-CRP：47.24mg/ml47.24mg/m

7、l，ProBNP:6462pg/mlProBNP:6462pg/ml，醫(yī)囑予麗泉針，醫(yī)囑予麗泉針10mg10mg靜推。靜推。病情護(hù)理記錄v9/89/8v昨查血，白細(xì)胞：昨查血，白細(xì)胞： 1.31.3* *109/l109/l，醫(yī)囑予格拉諾賽特針皮下，醫(yī)囑予格拉諾賽特針皮下注射，改記注射，改記2424小時出入量。小時出入量。v10/810/8v醫(yī)囑予輸單采血小板醫(yī)囑予輸單采血小板11U11U，輸血前予異丙嗪，輸血前予異丙嗪25mg25mg肌注，輸血肌注，輸血過程順利，患者無明顯不適主訴。過程順利，患者無明顯不適主訴。病情護(hù)理記錄v11/811/8v測體溫測體溫38.4x，予溫水擦身及冰袋物理降溫

8、，醫(yī)囑予消炎痛栓，予溫水擦身及冰袋物理降溫，醫(yī)囑予消炎痛栓30mg塞肛，后塞肛，后復(fù)測體溫復(fù)測體溫36.8x，查血：白蛋白：，查血：白蛋白：27.33g/l，尿酸：，尿酸：547umol/l，白細(xì)胞：，白細(xì)胞：2.0* *109/l109/l，HbHb：67g/l67g/l，血小板：，血小板：3232* *109/l109/l，超敏，超敏-CRP-CRP：16.9mg/ml16.9mg/ml，醫(yī)囑加，醫(yī)囑加用苯溴馬隆促進(jìn)尿酸排泄。用苯溴馬隆促進(jìn)尿酸排泄。v14/814/8v查血：白細(xì)胞：查血：白細(xì)胞：5.75.7* *109/l109/l，血紅蛋白：，血紅蛋白：76g/l76g/l，血小板：，

9、血小板：1919* *109/l109/l，超敏超敏-CRP-CRP：41.89mg/ml41.89mg/ml，ProBNP:3023pg/mlProBNP:3023pg/ml，尿酸：，尿酸：446umol/l446umol/l，醫(yī)囑，醫(yī)囑停格拉諾賽特針、苯溴馬隆，予維生素停格拉諾賽特針、苯溴馬隆，予維生素K1K1針靜滴，白介素針皮下注射，針靜滴，白介素針皮下注射，輸單采血小板輸單采血小板16U16U，輸血前予異丙嗪，輸血前予異丙嗪25mg25mg肌注，輸血過程順利，患者無肌注，輸血過程順利，患者無明顯不適主訴。明顯不適主訴。病情護(hù)理記錄v15/8v測體溫測體溫39.3x39.3x，無畏寒寒戰(zhàn)

10、，皮溫偏高，予冰袋物理降溫，無畏寒寒戰(zhàn)，皮溫偏高，予冰袋物理降溫，醫(yī)囑予消炎痛栓醫(yī)囑予消炎痛栓50mg50mg塞肛，后復(fù)測體溫塞肛，后復(fù)測體溫38.3x38.3x，患者在血，患者在血液科住院期間，使用白介素后出現(xiàn)高熱，醫(yī)囑停白介素皮下液科住院期間，使用白介素后出現(xiàn)高熱，醫(yī)囑停白介素皮下注射。注射。v17/817/8v醫(yī)囑予白蛋白靜滴，甲強(qiáng)龍針改醫(yī)囑予白蛋白靜滴，甲強(qiáng)龍針改40mgQd40mgQd早、早、20mgQd20mgQd中靜推。中靜推。v18/818/8v醫(yī)囑停并重通知，予病危通知。醫(yī)囑停并重通知，予病危通知。病情護(hù)理記錄v19/819/8v患者主訴感不適，表述不清，痛苦貌，心電監(jiān)護(hù)示：

11、竇性心律，患者主訴感不適，表述不清，痛苦貌，心電監(jiān)護(hù)示：竇性心律，HR135-146次次/分，偶見早搏，急查分，偶見早搏，急查床邊心電圖提示：竇性心動過速，床邊心電圖提示：竇性心動過速，Ptv1Ptv1負(fù)值增大，負(fù)值增大，急查血：白細(xì)胞：急查血：白細(xì)胞：3.3* *109/l109/l，HbHb：70g/l70g/l，血小板：，血小板：9 9* *109/l109/l，超敏，超敏-CRP-CRP：11.33mg/ml11.33mg/ml，肌鈣蛋白：，肌鈣蛋白：0.117ng/ml0.117ng/ml，患者吸氧，患者吸氧休息后好轉(zhuǎn)，復(fù)查肌鈣蛋白：休息后好轉(zhuǎn)，復(fù)查肌鈣蛋白：0.145ng/ml0.

12、145ng/ml，復(fù)查床邊心電圖：竇性心動，復(fù)查床邊心電圖：竇性心動過速，房性早搏，過速，房性早搏，Ptv1Ptv1負(fù)值增大，低電壓。醫(yī)囑停麗泉針，改速尿針負(fù)值增大，低電壓。醫(yī)囑停麗泉針，改速尿針20mg20mg靜推，予維血寧顆?？诜ｌo推，予維血寧顆?？诜?。v20/820/8v輸單采血小板輸單采血小板21U21U，輸血前予異丙嗪，輸血前予異丙嗪12.5mg12.5mg肌注，輸血過程順利，患者肌注，輸血過程順利，患者無明顯不適主訴。無明顯不適主訴。病情護(hù)理記錄v22/822/8v白細(xì)胞：白細(xì)胞：3.0* *109/l109/l，HbHb：62g/l62g/l，血小板：，血小板：9 9* *10

13、9/l109/l，超，超敏敏-CRP-CRP：21.92mg/ml21.92mg/ml，肌鈣蛋白：，肌鈣蛋白：0.139ng/ml0.139ng/ml，醫(yī)囑停米力，醫(yī)囑停米力農(nóng)針靜滴。農(nóng)針靜滴。v25/825/8v患者患者7:507:50分呼吸心跳停止，心電圖呈一直線，醫(yī)生宣布死亡。分呼吸心跳停止，心電圖呈一直線，醫(yī)生宣布死亡。檢驗結(jié)果白細(xì)胞（109/l） 中性（%） 紅細(xì)胞（1012/l）Hb(g/l)血小板（109/l）CRP(mg/l)白蛋白（g/l）ProBNP(pg/ml)8/81.384.12.22712547.2426.7646211/82.069.22.1673216.927.

14、3314/85.987.42.4761941.8927.44302315/86.590.52.45772936.7627.9318/82.982.82.09661019.1927.75516519/83.386.62.2470911.3329.0122/83.082.61.9462921.92檢查結(jié)果v19/8 19/8 v 床邊心電圖提示：竇性心動過速，床邊心電圖提示：竇性心動過速，Ptv1Ptv1負(fù)值增大負(fù)值增大v20/8 20/8 v 床邊心電圖提示：竇性心動過速，房性早搏，床邊心電圖提示：竇性心動過速，房性早搏，Ptv1Ptv1負(fù)負(fù) 值增大，低電壓。值增大，低電壓。v家屬不建議進(jìn)一步治

15、療，其他檢查未做家屬不建議進(jìn)一步治療，其他檢查未做十一種健康形態(tài)v1、健康感知、健康感知健康管理型態(tài)健康管理型態(tài)v患者，患者，8787歲女性，農(nóng)民，小學(xué)文化程度歲女性，農(nóng)民，小學(xué)文化程度，無認(rèn)知功能障礙，無認(rèn)知功能障礙，對自身疾病一知半解，平素體健，生活規(guī)律，無煙、酒、藥對自身疾病一知半解，平素體健，生活規(guī)律，無煙、酒、藥物等不良嗜好，生病時能積極就醫(yī)，遵醫(yī)行為良好，入院后物等不良嗜好，生病時能積極就醫(yī)，遵醫(yī)行為良好，入院后配合治療護(hù)理。配合治療護(hù)理。十一種健康形態(tài)v2、營養(yǎng)、營養(yǎng)代謝形態(tài)代謝形態(tài) 胃納欠佳，入院后，空胃納欠佳，入院后，空腹血糖波動在腹血糖波動在5.08.5mmol/L, 白蛋

16、白最白蛋白最低低26.7g/L，醫(yī)囑予白蛋白，醫(yī)囑予白蛋白針靜滴，住院期間入量針靜滴，住院期間入量1135-2660ml。v3、排泄型態(tài)、排泄型態(tài)v 患者入院前便秘，患者入院前便秘，2-3天天解排便解排便1次，入院前一天解次，入院前一天解黃褐色果醬樣大便一次，黃褐色果醬樣大便一次，入院后，排便入院后，排便0-3次每天，次每天，仍為黃褐色果醬樣，糞便仍為黃褐色果醬樣，糞便OB為陰性，小便予尿不濕為陰性，小便予尿不濕應(yīng)用，尿色黃清，尿量應(yīng)用，尿色黃清，尿量1200ml-2150ml。十一種健康形態(tài)v4、活動、活動運(yùn)動形態(tài)運(yùn)動形態(tài) 患者以臥床休息為主，患者以臥床休息為主，生活不能自理，生活不能自理，

17、ADL評分評分0分，生活由陪護(hù)照顧。分，生活由陪護(hù)照顧。v5、睡眠、睡眠休息形態(tài)休息形態(tài)v患者平素睡眠良好，入院患者平素睡眠良好，入院后睡眠形態(tài)改變，服用助后睡眠形態(tài)改變，服用助眠藥物后，睡眠充足。眠藥物后，睡眠充足。十一種健康形態(tài)v6、認(rèn)知、認(rèn)知感知形態(tài)感知形態(tài) 患者聽力味覺視力正常，患者聽力味覺視力正常，思維正常，定向力準(zhǔn)確。思維正常，定向力準(zhǔn)確。語言表達(dá)準(zhǔn)確，積極配合語言表達(dá)準(zhǔn)確，積極配合治療。治療。 v7、自我感知、自我感知自我自我概念形態(tài)概念形態(tài) 患者小學(xué)文化程度，在患者小學(xué)文化程度，在家務(wù)農(nóng)，對自身疾病一知家務(wù)農(nóng)，對自身疾病一知半解，家屬是醫(yī)務(wù)人員，半解，家屬是醫(yī)務(wù)人員，患者配合治

18、療護(hù)理?；颊吲浜现委熥o(hù)理。十一種健康形態(tài)v8、角色、角色關(guān)系形態(tài)關(guān)系形態(tài) 患者入院后能適應(yīng)病患者入院后能適應(yīng)病人角色及病房環(huán)境，住院人角色及病房環(huán)境，住院期間家屬經(jīng)?？赐?，生活期間家屬經(jīng)?？赐钣斜Ｄ氛疹?。有保姆照顧。v9、性生殖形態(tài)、性生殖形態(tài) 患者患者14歲月經(jīng)初潮，經(jīng)歲月經(jīng)初潮，經(jīng)期期3-5天，月經(jīng)周期天，月經(jīng)周期28天，天，50歲絕經(jīng)，當(dāng)時經(jīng)量中等，歲絕經(jīng)，當(dāng)時經(jīng)量中等，無痛經(jīng)，無絕經(jīng)后不規(guī)則無痛經(jīng)，無絕經(jīng)后不規(guī)則陰道出血，陰道出血，24歲結(jié)婚，育歲結(jié)婚，育有兩個兒子，一個女兒，有兩個兒子，一個女兒，均體健，夫妻關(guān)系和睦，均體健，夫妻關(guān)系和睦，配偶體健。配偶體健。十一種健康形態(tài)v1

19、0、適應(yīng)、適應(yīng)應(yīng)對形態(tài)應(yīng)對形態(tài)v 患者遇到問題時，能自患者遇到問題時，能自行解決。或能與家人商量行解決?；蚰芘c家人商量溝通后解決溝通后解決v11、價值、價值信念形態(tài)信念形態(tài) 患者小學(xué)文化程度，無患者小學(xué)文化程度，無宗教信仰，相信科學(xué)宗教信仰，相信科學(xué)護(hù)理診斷v1、體溫升高、體溫升高v2、皮膚完整性受損、皮膚完整性受損v3、體液過多：與患者心功能不全有關(guān)、體液過多：與患者心功能不全有關(guān)v4、營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量、營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量v5、潛在并發(fā)癥：出血、多臟器衰竭、潛在并發(fā)癥：出血、多臟器衰竭v6、活動無耐力、活動無耐力（一）、（一）、（7/8）體溫過高：與自身疾病有關(guān)）體溫過高：與自

20、身疾病有關(guān)v護(hù)理目標(biāo)：住院期間患者體溫得到有效控制護(hù)理目標(biāo)：住院期間患者體溫得到有效控制v護(hù)理措施：護(hù)理措施：1、臥床休息，鼓勵患者多飲水，進(jìn)食清淡易消化的高熱量、臥床休息，鼓勵患者多飲水，進(jìn)食清淡易消化的高熱量、高蛋白流質(zhì)或半流質(zhì)飲食高蛋白流質(zhì)或半流質(zhì)飲食v2、給患者吸氧，高代謝狀態(tài)對氧的需求量增加，評估患者氧飽和度，、給患者吸氧，高代謝狀態(tài)對氧的需求量增加，評估患者氧飽和度，患者氧飽和度大于患者氧飽和度大于95%。v3、觀察患者熱型并觀察伴隨癥狀，做好體溫監(jiān)測。、觀察患者熱型并觀察伴隨癥狀，做好體溫監(jiān)測。v4、體溫大于、體溫大于38.5是，予溫水擦浴、冰袋物理降溫，效果不明顯時，予是，予溫

21、水擦浴、冰袋物理降溫，效果不明顯時，予消炎痛栓塞肛，觀察老年病人使用消炎藥物痛栓有無虛脫現(xiàn)象發(fā)生。消炎痛栓塞肛，觀察老年病人使用消炎藥物痛栓有無虛脫現(xiàn)象發(fā)生。v5、遵醫(yī)囑使用抗生素及激素，觀察藥物療效及副作用。、遵醫(yī)囑使用抗生素及激素，觀察藥物療效及副作用。v6、做好基礎(chǔ)護(hù)理（如口腔護(hù)理、皮膚護(hù)理等）出汗多時，及時擦浴，、做好基礎(chǔ)護(hù)理（如口腔護(hù)理、皮膚護(hù)理等）出汗多時，及時擦浴，更換衣物及床單位，保持皮膚及床單位的干潔，保持患者舒適更換衣物及床單位，保持皮膚及床單位的干潔，保持患者舒適v效果評價：（效果評價：（24/8）患者體溫反復(fù)升高，炎癥未得到積極有效的控制，）患者體溫反復(fù)升高，炎癥未得到

22、積極有效的控制，繼續(xù)予抗炎。繼續(xù)予抗炎。（二）、（二）、（7/8）皮膚完整性受損：與患者長期）皮膚完整性受損：與患者長期臥床，營養(yǎng)不足有關(guān)臥床，營養(yǎng)不足有關(guān)v護(hù)理目標(biāo)：患者院外帶入壓瘡面積無增大、程度無加重護(hù)理目標(biāo)：患者院外帶入壓瘡面積無增大、程度無加重v護(hù)理措施：護(hù)理措施：1.進(jìn)行進(jìn)行Braden評分，床頭掛警示牌評分，床頭掛警示牌v 2.保持床單位的整潔，干燥、平整、無碎屑，定時擦身，更保持床單位的整潔，干燥、平整、無碎屑，定時擦身，更換衣物。換衣物。v 3.協(xié)助患者定時翻身，避免局部受壓時間過長，避免長協(xié)助患者定時翻身，避免局部受壓時間過長，避免長 時間保持同一個體位。時間保持同一個體位

23、。v 4. 定時檢查患者皮膚情況定時檢查患者皮膚情況v 5.尾底部皮膚破損處予泡沫敷貼保護(hù)，并及時更換敷貼尾底部皮膚破損處予泡沫敷貼保護(hù)，并及時更換敷貼v 6. 加強(qiáng)患者營養(yǎng)，定時評估患者消化情況，同時定時檢查加強(qiáng)患者營養(yǎng)，定時評估患者消化情況，同時定時檢查患者白蛋白情況，遵醫(yī)囑及時給予補(bǔ)充白蛋白患者白蛋白情況，遵醫(yī)囑及時給予補(bǔ)充白蛋白v 7.加強(qiáng)床邊交接及對陪護(hù)及家屬的宣教加強(qiáng)床邊交接及對陪護(hù)及家屬的宣教v效果評價效果評價:（24/8）到目前為止，患者尾底部壓瘡處皮膚無）到目前為止，患者尾底部壓瘡處皮膚無明顯改變。明顯改變。（三）（7/8）體液過多：與患者心功能不全有關(guān)v護(hù)理目標(biāo)：住院期間患

24、者心功能有所緩解護(hù)理目標(biāo)：住院期間患者心功能有所緩解v護(hù)理措施：護(hù)理措施：1、觀察患者全身水腫的情況，解水腫原因，給、觀察患者全身水腫的情況，解水腫原因，給予對癥治療；予對癥治療；v2、水腫皮膚注意保護(hù)，勿使受傷和感染、水腫皮膚注意保護(hù)，勿使受傷和感染v 3、使用利尿劑治療水腫時，密切注意監(jiān)測電解質(zhì)，以免發(fā)、使用利尿劑治療水腫時，密切注意監(jiān)測電解質(zhì)，以免發(fā)生水、電解質(zhì)失衡，正確記錄生水、電解質(zhì)失衡，正確記錄24小時出入量，尿量少于小時出入量，尿量少于30ml/h 時，及時報告醫(yī)生；時，及時報告醫(yī)生；v4、用枕頭抬高浮腫肢體；禁止兩腿交叉；定時變換體位；、用枕頭抬高浮腫肢體；禁止兩腿交叉；定時變

25、換體位； v5、避免在水腫肢體或部位進(jìn)行注射或靜脈輸液；、避免在水腫肢體或部位進(jìn)行注射或靜脈輸液；v6、給予低鹽低脂易消化飲食，少量多餐，入水量限制在、給予低鹽低脂易消化飲食，少量多餐，入水量限制在1500ml以內(nèi)。以內(nèi)。效果評價效果評價:（14/8）患者）患者ProBNP3023pg/ml，較入院時下降一，較入院時下降一半。半。（四）（7/8）營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量v護(hù)理目標(biāo)：患者白蛋白水平有所升高護(hù)理目標(biāo)：患者白蛋白水平有所升高v護(hù)理措施：護(hù)理措施：1、準(zhǔn)確記錄、準(zhǔn)確記錄24小時出入量小時出入量v 2、改善患者膳食情況，均衡營養(yǎng)，鼓勵患者多、改善患者膳食情況，均衡營養(yǎng)，鼓勵患者多進(jìn)食，少

26、量多餐，增加活動，改善患者的就餐環(huán)境，改善食進(jìn)食，少量多餐，增加活動，改善患者的就餐環(huán)境，改善食欲，醫(yī)囑予瑞代、安素口服欲，醫(yī)囑予瑞代、安素口服v 3、患者胃納欠佳，按醫(yī)囑增加靜脈營養(yǎng)，予白、患者胃納欠佳，按醫(yī)囑增加靜脈營養(yǎng)，予白蛋白針靜滴蛋白針靜滴v效果評價效果評價:（19/8）白蛋白水平由入院時）白蛋白水平由入院時 26.7g/l升至升至29.1g/l（五）（7/8）潛在并發(fā)癥：出血v護(hù)理目標(biāo)：住院期間無顱內(nèi)出血的發(fā)生護(hù)理目標(biāo)：住院期間無顱內(nèi)出血的發(fā)生v護(hù)理措施：護(hù)理措施：1、監(jiān)測患者生命體征變化、監(jiān)測患者生命體征變化 v2、觀察患者神志、意識、瞳孔的變化、觀察患者神志、意識、瞳孔的變化v

27、3、觀察皮膚黏膜、口腔牙齦、消化道有無出血、觀察皮膚黏膜、口腔牙齦、消化道有無出血v4、監(jiān)測血象變化，輸血小板，皮下注射特比澳升血小板、監(jiān)測血象變化，輸血小板，皮下注射特比澳升血小板v5、患者需要一個安靜、舒適的環(huán)境，保持平和、穩(wěn)定的情、患者需要一個安靜、舒適的環(huán)境，保持平和、穩(wěn)定的情緒，避免各種不良情緒影響。緒，避免各種不良情緒影響。v效果評價效果評價:（24/8）截止目前，無顱內(nèi)出血的發(fā)生。）截止目前，無顱內(nèi)出血的發(fā)生。（六）（7/8）活動無耐力v護(hù)理目標(biāo)：住院期間患者能進(jìn)行簡單的床上主動活動護(hù)理目標(biāo)：住院期間患者能進(jìn)行簡單的床上主動活動v護(hù)理措施：護(hù)理措施：1、患者臥床期間加強(qiáng)生活護(hù)理，

28、進(jìn)行床上主動、患者臥床期間加強(qiáng)生活護(hù)理，進(jìn)行床上主動或被動的肢體活動，以保持肌張力，預(yù)防靜脈血栓形成?；虮粍拥闹w活動，以保持肌張力，預(yù)防靜脈血栓形成。v 2、患者住院期間生活由陪護(hù)照顧，家屬時常來、患者住院期間生活由陪護(hù)照顧，家屬時常來探望，和病人及家屬一起制定活動目標(biāo)及計劃，循序漸進(jìn)的探望，和病人及家屬一起制定活動目標(biāo)及計劃，循序漸進(jìn)的增加活動量，觀察患者的身體狀況及活動時的反應(yīng)，增強(qiáng)患增加活動量，觀察患者的身體狀況及活動時的反應(yīng)，增強(qiáng)患者信心。者信心。v3、患者臥床休息為主護(hù)理人員加強(qiáng)巡視病房，給予患者幫、患者臥床休息為主護(hù)理人員加強(qiáng)巡視病房，給予患者幫助。助。v效果評價效果評價: （2

29、4/8）患者在陪護(hù)的幫助下能進(jìn)行床上翻身及）患者在陪護(hù)的幫助下能進(jìn)行床上翻身及被動活動被動活動 。健康教育v1.加強(qiáng)患者疾病相關(guān)知識宣教。加強(qiáng)患者疾病相關(guān)知識宣教。v2.增加患者食欲，增強(qiáng)營養(yǎng)。增加患者食欲，增強(qiáng)營養(yǎng)。v3.囑其保持情緒穩(wěn)定，保持周圍環(huán)境安靜、囑其保持情緒穩(wěn)定，保持周圍環(huán)境安靜、清潔。清潔。v4.解釋定時翻身的重要性，保護(hù)皮膚。解釋定時翻身的重要性，保護(hù)皮膚。v5.做好床邊隔離，增加患者的床上活動，增做好床邊隔離，增加患者的床上活動，增強(qiáng)患者免疫力。強(qiáng)患者免疫力。相關(guān)知識v概述概述 ：v嗜血細(xì)胞綜合癥嗜血細(xì)胞綜合癥（HPS）：）：人體血液中的吞噬細(xì)胞是一人體血液中的吞噬細(xì)胞是一

30、把雙刃劍，一方面像清潔工一樣吞噬入侵的細(xì)菌和機(jī)體的衰把雙刃劍，一方面像清潔工一樣吞噬入侵的細(xì)菌和機(jī)體的衰老細(xì)胞，清理對人體有害的物質(zhì)，起著保護(hù)人體的作用老細(xì)胞，清理對人體有害的物質(zhì)，起著保護(hù)人體的作用;另另一方面，如果其過度活躍，就會不分?jǐn)澄?，將人體有用的細(xì)一方面，如果其過度活躍，就會不分?jǐn)澄遥瑢⑷梭w有用的細(xì)胞一并吞噬，嚴(yán)重的會將人體組織、器官一點(diǎn)點(diǎn)侵蝕，造成胞一并吞噬，嚴(yán)重的會將人體組織、器官一點(diǎn)點(diǎn)侵蝕，造成一系列損傷，導(dǎo)致大出血點(diǎn)、肝功能衰竭、呼吸衰竭等嚴(yán)重一系列損傷，導(dǎo)致大出血點(diǎn)、肝功能衰竭、呼吸衰竭等嚴(yán)重后果。后果。v發(fā)病機(jī)理發(fā)病機(jī)理 ：v嗜血細(xì)胞綜合征可分為原發(fā)生和反應(yīng)性，潛在疾患可為感染、嗜血細(xì)胞綜合征可分為原發(fā)