肝癌圍手術(shù)期肝功

1、精選ppt肝癌圍手術(shù)期肝癌圍手術(shù)期肝功能評(píng)估與保護(hù)肝功能評(píng)估與保護(hù) 肝臟外科與肝臟移植中心肝臟外科與肝臟移植中心精選ppt肝癌有效治療方式生存率比較肝癌有效治療方式生存率比較治療方式治療方式 5年生存率年生存率肝切除術(shù)肝切除術(shù)肝動(dòng)脈碘油栓塞化療肝動(dòng)脈碘油栓塞化療無(wú)水酒精注射無(wú)水酒精注射射頻消融術(shù)射頻消融術(shù)肝移植術(shù)肝移植術(shù) 49% 23% 20% 33% 70%精選ppt肝癌治療方法選擇的考慮肝癌治療方法選擇的考慮 腫瘤的大小、部位腫瘤的大小、部位 肝功能狀態(tài)，肝儲(chǔ)備功能、肝硬化程度等肝功能狀態(tài)，肝儲(chǔ)備功能、肝硬化程度等 治療方法對(duì)肝功能的需求與影響治療方法對(duì)肝功能的需求與影響 全身情況與伴發(fā)病

2、全身情況與伴發(fā)病精選ppt精選ppt國(guó)際抗癌聯(lián)盟肝癌國(guó)際抗癌聯(lián)盟肝癌TNM分期分期T原發(fā)腫瘤原發(fā)腫瘤 TX 原發(fā)腫瘤不明原發(fā)腫瘤不明 To 無(wú)原發(fā)腫瘤無(wú)原發(fā)腫瘤 T1 單個(gè)結(jié)節(jié)，單個(gè)結(jié)節(jié)，2cm，無(wú)血管侵犯，無(wú)血管侵犯 T2 三項(xiàng)條件一項(xiàng)不符合三項(xiàng)條件一項(xiàng)不符合 T3 三項(xiàng)條件二項(xiàng)不符合三項(xiàng)條件二項(xiàng)不符合 T4 多結(jié)節(jié)，超出一葉，或累及門靜脈或肝靜脈主支多結(jié)節(jié)，超出一葉，或累及門靜脈或肝靜脈主支 N局部淋巴結(jié)局部淋巴結(jié) NX 局部淋巴結(jié)不明局部淋巴結(jié)不明 N0 無(wú)局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移無(wú)局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 N1 有局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移有局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 M遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移 MX 遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移不明遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移不明 M0 無(wú)

3、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移 M1 有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移 期（期（T1N0M0）、）、 期（期（T2N0M0）、）、 期（期（T3N0M0或或T1-3N1M0）、）、a期期(T4N0-1M0) 、b期（期（T1-4N0-1M1）精選ppt極早期極早期 (0)早期早期(A)PS 0中期中期(B)PS 0晚期晚期(C)PS 1-2終末期終末期(D)肝移植肝移植化療栓塞化療栓塞新藥治療新藥治療手術(shù)切除手術(shù)切除PEI/RF系統(tǒng)治療系統(tǒng)治療 治愈性療法治愈性療法 (30%)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn) (50%)門脈轉(zhuǎn)移門脈轉(zhuǎn)移,N1,M1伴隨疾病伴隨疾病有有無(wú)無(wú)3 個(gè)瘤體個(gè)瘤體 3cm上升上升正常正常單個(gè)單個(gè)HCC

4、,3525-3525總膽紅素（總膽紅素（umol/L）40凝血酶原時(shí)間（秒、超過(guò)正常值凝血酶原時(shí)間（秒、超過(guò)正常值)6腹水腹水無(wú)無(wú)少量少量中等量中等量肝性腦病肝性腦病0I-IIIII-IVA：5-6分；分；B：7-9分；分；C：9-15分分Child-Pugh分級(jí)分級(jí)精選ppt靛氰綠（靛氰綠（ICGICG）排泄試驗(yàn)）排泄試驗(yàn) 吲哚靛青綠負(fù)荷實(shí)驗(yàn)吲哚靛青綠負(fù)荷實(shí)驗(yàn)15 min 潴留率潴留率(indocynine green rate15 ,ICGR15) 反映肝臟血流量和主動(dòng)轉(zhuǎn)運(yùn)功能反映肝臟血流量和主動(dòng)轉(zhuǎn)運(yùn)功能 是評(píng)估肝細(xì)胞癌患者的肝儲(chǔ)備功能和肝功能較好的指標(biāo)是評(píng)估肝細(xì)胞癌患者的肝儲(chǔ)備功能和肝功

5、能較好的指標(biāo)精選pptMakuuchi M, 2003ICG15正常值正常值 12. 1 % 精選ppt基于基于ICG的肝切除范圍的肝切除范圍 ICGR1510% 各類肝切除各類肝切除 10%ICGR1520% 2個(gè)肝段切除個(gè)肝段切除 20%ICGR1530% 肝楔形切除肝楔形切除 ICGR1514% in Mary Hospital 可作各類肝切除可作各類肝切除精選ppt其它肝臟儲(chǔ)備功能檢測(cè)方法其它肝臟儲(chǔ)備功能檢測(cè)方法肝細(xì)胞能量代謝測(cè)定肝細(xì)胞能量代謝測(cè)定肝細(xì)胞代謝清除功能測(cè)定肝細(xì)胞代謝清除功能測(cè)定動(dòng)脈血酮體比測(cè)定動(dòng)脈血酮體比測(cè)定口服葡萄糖耐量試驗(yàn)口服葡萄糖耐量試驗(yàn)胰高血糖素負(fù)荷試驗(yàn)胰高血糖素

6、負(fù)荷試驗(yàn)氨基比林呼吸試驗(yàn)氨基比林呼吸試驗(yàn)利多卡因試驗(yàn)利多卡因試驗(yàn)精選ppt肝切除手術(shù)安全性肝切除手術(shù)安全性 預(yù)防肝功能衰竭預(yù)防肝功能衰竭 保留肝組織的體積保留肝組織的體積/切除肝組織的體積切除肝組織的體積 肝功能儲(chǔ)備肝功能儲(chǔ)備 預(yù)防手術(shù)大出血預(yù)防手術(shù)大出血 腫瘤與肝相關(guān)血管的關(guān)系腫瘤與肝相關(guān)血管的關(guān)系 肝血流阻斷技術(shù)的采用與否肝血流阻斷技術(shù)的采用與否 肝臟游離技術(shù)與出血的處理肝臟游離技術(shù)與出血的處理 肝組織離斷技術(shù)的選擇肝組織離斷技術(shù)的選擇 肝臟斷面的處理肝臟斷面的處理 圍手術(shù)期保肝治療圍手術(shù)期保肝治療精選ppt 肝血流阻斷技術(shù)實(shí)施（肝血流阻斷技術(shù)實(shí)施（1）Pringle manoeuver

7、(Pringle ,1908)Total vascular exclusion (Heaney, 1966)Hepatic vascular isolation and hypothermic perfusion (Fortner ,1974)Hepatic vascular exclusion (Huguet, 1978)全肝血流阻斷下肝切除全肝血流阻斷下肝切除 （吳孟超（吳孟超, 1981 ）Hemihepatic vascular occlusion (Makuuchi ,1987) Ultrasound guided selective portal venous occlusion

8、(Castaing ,1989)區(qū)域性入肝血流阻斷下肝切除區(qū)域性入肝血流阻斷下肝切除 （鄭光琪（鄭光琪,1989 ） Extrahepatic division of the right hepatic vein (Makuuchi ,1991)精選ppt 入肝血流阻斷下肝切除入肝血流阻斷下肝切除 （陳孝平（陳孝平,1991 ） Hepatic vascular exclusion with veno-venous bypass (Yamaoka, 1992) 半肝血流阻斷下肝切除半肝血流阻斷下肝切除 （嚴(yán)律南（嚴(yán)律南,1994 ） 改良式低溫下全肝血流阻斷法改良式低溫下全肝血流阻斷法 （黃潔

9、夫（黃潔夫,1994) Hepatic wascular exclusion with preservation of the Caval flow (Elias, 1995) 體外靜脈轉(zhuǎn)流下的肝切除體外靜脈轉(zhuǎn)流下的肝切除 (嚴(yán)律南嚴(yán)律南,2000) Half-Pringle (Horgan, 2001) Ischemic Preconditioning in liver resection (Clavien ,2003)肝血流阻斷技術(shù)實(shí)施（肝血流阻斷技術(shù)實(shí)施（2）精選pptPortal triad clamping or hepatic vascular exclusion (Belghit

10、i, 1996)Prospective evaluation of Pringle maneuver (Man K ,1997)Continuous versus intermittent portal triad clamping (Belghiti, 1999)Randomized comparison of hemihepatic and total hepatic occlusion (Wu ,2002) Hilar dissection versus the Glissonean approach and stapling of the pedicle for major hepat

11、ectomies (Figureras ,2003)Complete verus selective portal triad camping (Figueras,2005) 連續(xù)性半肝血流阻斷與間歇性入肝血流阻斷下肝切除連續(xù)性半肝血流阻斷與間歇性入肝血流阻斷下肝切除 （文天夫（文天夫,2006 ）A randomized trial comparing IP with CC versus IC for major liver resection (Henrik P,2006) 肝血流阻斷的肝血流阻斷的RCT精選ppt 連續(xù)性半肝血流阻斷連續(xù)性半肝血流阻斷:可連續(xù)阻斷可連續(xù)阻斷120min 間

12、歇性入肝血流阻斷間歇性入肝血流阻斷:20min+5min,可循環(huán)可循環(huán)6次次 全肝血流隔離的預(yù)置帶全肝血流隔離的預(yù)置帶 活體供肝切取不作阻斷，加血液回收活體供肝切取不作阻斷，加血液回收 囑麻醉醫(yī)師降低囑麻醉醫(yī)師降低CVP至至56cmH2O Tianfu Wen, et al. Continuous normothermic hemihepatic vascular inflow occlusion over 60 min . Hepatology Research 2007;37:346-352 Man K et al. Tolerance of the liver to intermitte

13、m Pringle maneuver in hepatectomy for liver tumors. Arch Surg 1999,134(5):533 Jones RM, et al. Central venous pressure and its effect on blood loss during liver resection. Br J Surg 1998;86:1058華西醫(yī)院肝臟外科常規(guī)華西醫(yī)院肝臟外科常規(guī)精選ppt 右腎上腺靜脈出血的止血右腎上腺靜脈出血的止血 主肝靜脈出血的止血：重在預(yù)防主肝靜脈出血的止血：重在預(yù)防 肝短靜脈出血的止血肝短靜脈出血的止血 腫瘤破裂出血的止血

14、：腫瘤破裂出血的止血： 入肝血流阻斷帶預(yù)置；入肝血流阻斷帶預(yù)置； 紗布?jí)浩?；紗布?jí)浩龋?前入路切肝。前入路切肝。肝游離過(guò)程（傳統(tǒng)入路）中的止血肝游離過(guò)程（傳統(tǒng)入路）中的止血精選ppt前入路肝切除術(shù)前入路肝切除術(shù) 又名逆行肝切除術(shù)又名逆行肝切除術(shù) 尤其適合腫瘤巨大、斷肝前游離困尤其適合腫瘤巨大、斷肝前游離困難的患者難的患者Chi Leung Liu, etal. Anterior approach versus conventional approach right hepatic resection for large HCC. Ann Surg 2006;244(2):194精選ppt 直角

15、鉗鉤扎法直角鉗鉤扎法 血管鉗鉗夾法（血管鉗鉗夾法（Clamp crush） 指捏法（指捏法（Finger-fracture） 超聲刀（超聲刀（CUSA）+鈦夾鈦夾 超聲切割止血刀超聲切割止血刀 水刀（水刀（Hydrojet）+鈦夾鈦夾 Tissuelink 組織凝集束切割器（組織凝集束切割器（Ligasure Altas Device）Lesartel M, et al. How should transection of the liver be performed? Comparing four different transection strategies. Ann Surg 2005

16、, 242: 814肝組織離斷技術(shù)肝組織離斷技術(shù)精選ppt 褥式縫合褥式縫合 肝梳，肝鉗肝梳，肝鉗 繞肝帶繞肝帶( (肝后遂道的建立肝后遂道的建立) ) Habib,Habib,微波固化等微波固化等 手（指）壓迫手（指）壓迫 區(qū)域控制出血法區(qū)域控制出血法精選ppt 血管縫線血管縫線“8”8”字縫合或連續(xù)縫合字縫合或連續(xù)縫合 高頻電刀、氬氣刀、激光刀高頻電刀、氬氣刀、激光刀 對(duì)擾縫合對(duì)擾縫合 新型止血材料：纖維蛋白封閉膠新型止血材料：纖維蛋白封閉膠( (護(hù)固萊士護(hù)固萊士) )，可吸收止血纖維，大分子聚合物制品可吸收止血纖維，大分子聚合物制品 Figuers J,et al.Application

17、 of fibrin gluesealant after hepatectomy does not seem justified. Ann Surg2007;245:536 殘肝斷面止血?dú)埜螖嗝嬷寡xppt 血管縫線血管縫線(prolene)(prolene) CUSA+CUSA+鈦夾鈦夾 ( (連發(fā)鈦夾連發(fā)鈦夾) ) 血管切割縫合器血管切割縫合器 超聲切割止血刀超聲切割止血刀 現(xiàn)代肝臟外科手術(shù)器械現(xiàn)代肝臟外科手術(shù)器械精選ppt肝切除手術(shù)安全性肝切除手術(shù)安全性 預(yù)防肝功能衰竭預(yù)防肝功能衰竭 保留肝組織的體積保留肝組織的體積/切除肝組織的體積切除肝組織的體積 肝功能儲(chǔ)備肝功能儲(chǔ)備 預(yù)防手術(shù)大出

18、血預(yù)防手術(shù)大出血 腫瘤與肝相關(guān)血管的關(guān)系腫瘤與肝相關(guān)血管的關(guān)系 肝血流阻斷技術(shù)的采用與否肝血流阻斷技術(shù)的采用與否 肝臟游離技術(shù)與出血的處理肝臟游離技術(shù)與出血的處理 肝組織離斷技術(shù)的選擇肝組織離斷技術(shù)的選擇 肝臟斷面的處理肝臟斷面的處理 圍手術(shù)期保肝治療圍手術(shù)期保肝治療精選ppt影響肝功能的其他因素影響肝功能的其他因素 病毒性肝炎 酒精性肝炎 非酒精性脂肪性肝炎 藥物 感染 出血 膽道癌栓 門靜脈栓子 動(dòng)靜脈瘺 精選ppt脂肪肝脂肪肝 逐漸多見(jiàn)逐漸多見(jiàn) 術(shù)前如何定量評(píng)價(jià)脂肪肝引起的肝損傷？術(shù)前如何定量評(píng)價(jià)脂肪肝引起的肝損傷？ 輕度脂肪肝輕度脂肪肝 60%肝細(xì)胞出現(xiàn)脂肪變性，多做局部切除肝細(xì)胞出現(xiàn)

19、脂肪變性，多做局部切除精選ppt術(shù)前對(duì)肝功能的調(diào)整術(shù)前對(duì)肝功能的調(diào)整 ALT、膽紅素升高、膽紅素升高 降低降低ALT藥物，緩解肝臟炎癥藥物，緩解肝臟炎癥 白蛋白降低白蛋白降低 補(bǔ)充白蛋白補(bǔ)充白蛋白 GGT升高升高 短期內(nèi)無(wú)法改變短期內(nèi)無(wú)法改變 Noun R,Belghiti J. High ALT levels:Effect on the risk of Liverresection in Child A Cirrhotic patients. World J Surg 1997,21:390-395.精選ppt 手術(shù)切除的最佳條件：手術(shù)切除的最佳條件： 單發(fā)性單發(fā)性HCCHCC Child-Pugh AChild-Pugh A 無(wú)門脈高壓無(wú)門脈高壓 膽紅素正常膽紅素正常Llovet JM, et al. Hepatology 1999無(wú)門脈高壓（無(wú)