宮腹腔鏡手術(shù)在ART中的應(yīng)用--昆明2016[1].05

1、宮腹腔鏡在生殖醫(yī)學(xué)中的宮腹腔鏡在生殖醫(yī)學(xué)中的臨床應(yīng)用臨床應(yīng)用同濟(jì)醫(yī)院生殖醫(yī)學(xué)中心同濟(jì)醫(yī)院生殖醫(yī)學(xué)中心 靳靳 鐳鐳,岳靜岳靜2016.5生殖醫(yī)學(xué)生殖醫(yī)學(xué) 生殖醫(yī)學(xué)：生殖醫(yī)學(xué)：女性生殖內(nèi)分泌女性生殖內(nèi)分泌 男女性不孕癥男女性不孕癥 人類輔助生殖技術(shù)人類輔助生殖技術(shù) 生殖醫(yī)學(xué)專科：生殖醫(yī)學(xué)專科：生殖醫(yī)學(xué)中心生殖醫(yī)學(xué)中心 生殖醫(yī)學(xué)病房生殖醫(yī)學(xué)病房宮腹腔鏡手術(shù)宮腹腔鏡手術(shù) “綠色手術(shù)”，“不開刀手術(shù)”與與傳統(tǒng)開腹手術(shù)傳統(tǒng)開腹手術(shù)比較比較 腹腔密閉狀態(tài)，不暴露于空氣中；腹腔密閉狀態(tài)，不暴露于空氣中； 手術(shù)野的暴露比傳統(tǒng)手術(shù)充分；手術(shù)野的暴露比傳統(tǒng)手術(shù)充分； 非手術(shù)部位受到操作干擾??；非手術(shù)部位受到操作干擾

2、??； 以電、超聲分離組織，盆腔粘連減少；以電、超聲分離組織，盆腔粘連減少； 并發(fā)癥以熱損傷為主。并發(fā)癥以熱損傷為主。 同時(shí)診斷和治療；同時(shí)診斷和治療； 術(shù)后恢復(fù)快；術(shù)后恢復(fù)快；住院日減少；住院日減少；盆腔粘連少；盆腔粘連少；綜合費(fèi)用少；綜合費(fèi)用少；優(yōu)勢優(yōu)勢宮腹腔鏡在生殖醫(yī)學(xué)應(yīng)用的目的宮腹腔鏡在生殖醫(yī)學(xué)應(yīng)用的目的 1.尋找和明確女性不孕癥的病因；尋找和明確女性不孕癥的病因； 2.去除病因；去除病因； 3.女性生育能力的評(píng)估；女性生育能力的評(píng)估； 4.為為ART做預(yù)處理。做預(yù)處理。在女性不孕癥中的應(yīng)用在女性不孕癥中的應(yīng)用 凡是與生殖有關(guān)的疾病，幾乎都可進(jìn)行宮腹腔鏡手術(shù)。凡是與生殖有關(guān)的疾病，幾乎都

3、可進(jìn)行宮腹腔鏡手術(shù)。腹腔鏡：子宮肌瘤、子宮肌腺瘤、卵巢腫瘤、卵巢畸胎瘤、腹腔鏡：子宮肌瘤、子宮肌腺瘤、卵巢腫瘤、卵巢畸胎瘤、子宮內(nèi)膜異位癥、子宮內(nèi)膜癌、宮外孕、輸卵管因素、盆腔子宮內(nèi)膜異位癥、子宮內(nèi)膜癌、宮外孕、輸卵管因素、盆腔因素等。因素等。宮腔鏡：黏膜下子宮肌瘤、突向?qū)m腔的子宮肌壁間肌瘤、宮腔鏡：黏膜下子宮肌瘤、突向?qū)m腔的子宮肌壁間肌瘤、子宮異常出血、子宮縱隔、子宮內(nèi)膜息肉、宮腔粘連、宮腔子宮異常出血、子宮縱隔、子宮內(nèi)膜息肉、宮腔粘連、宮腔異物取出、宮腔鏡檢查等。異物取出、宮腔鏡檢查等。在在ART中的應(yīng)用中的應(yīng)用 腹腔鏡腹腔鏡：盆腔粘連分離：盆腔粘連分離 IVF前預(yù)處理：前預(yù)處理：輸卵管積

4、水，子宮肌瘤，卵巢囊腫輸卵管積水，子宮肌瘤，卵巢囊腫 IVF并發(fā)癥處理：并發(fā)癥處理：EP，宮內(nèi)外聯(lián)合妊娠，采卵后內(nèi)出血，宮內(nèi)外聯(lián)合妊娠，采卵后內(nèi)出血 宮腔鏡宮腔鏡：宮腔鏡評(píng)估：宮腔鏡評(píng)估-反復(fù)著床失敗反復(fù)著床失敗 宮腔鏡治療宮腔鏡治療-黏膜下或突向?qū)m腔的肌瘤，子宮畸形黏膜下或突向?qū)m腔的肌瘤，子宮畸形 （子宮縱隔等），子宮內(nèi)膜息肉、宮腔粘連、宮腔異物（子宮縱隔等），子宮內(nèi)膜息肉、宮腔粘連、宮腔異物 。術(shù)前評(píng)估術(shù)前評(píng)估輸卵管功能輸卵管功能評(píng)估評(píng)估卵巢功能卵巢功能評(píng)估評(píng)估子宮功能子宮功能評(píng)估評(píng)估輸卵管形態(tài)、管壁、輸卵管形態(tài)、管壁、通暢度、積水程度、通暢度、積水程度、盆腔情況盆腔情況年齡、年齡、FSH

5、、AFC、AMH、INHB子宮病變（瘤體大小、子宮病變（瘤體大小、部位）、畸形、內(nèi)膜病部位）、畸形、內(nèi)膜病變等變等手術(shù)要點(diǎn)手術(shù)要點(diǎn) 以保護(hù)卵巢功能為前提；以保護(hù)卵巢功能為前提； 要學(xué)會(huì)舍棄；要學(xué)會(huì)舍棄； 熟悉婦科解剖結(jié)構(gòu)，尤其是細(xì)小、與功能有關(guān)熟悉婦科解剖結(jié)構(gòu)，尤其是細(xì)小、與功能有關(guān)的結(jié)構(gòu)；的結(jié)構(gòu)； 熟悉手術(shù)器械的特點(diǎn)和作用原理，合理選擇手熟悉手術(shù)器械的特點(diǎn)和作用原理，合理選擇手術(shù)器械；術(shù)器械；輸卵管手術(shù)輸卵管手術(shù)林元，王元佩，劉越. 2001.輸卵管積水病變程度分類標(biāo)準(zhǔn)Williams Gynecology. 2007.腹腔鏡下輸卵管積水。表現(xiàn)：傘斷開口閉塞，取而代之的是光滑的紡錘形盲端。圖

6、中輸卵管呈氣球狀，壁薄章漢旺，施靜，朱桂金，等. 2004.注意：在所有術(shù)后妊娠的患者中，65%的妊娠發(fā)生于術(shù)后6月，97%的妊娠發(fā)生于術(shù)后12月。輸卵管病變程度，不孕年限和腹腔鏡術(shù)后妊娠率輸卵管積水對IVF-ET 的影響 Camus 的分析顯示，5500多例因輸卵管因素行IVF-ET 患者中，輸卵管積水患者的妊娠率和分娩率明顯低于無輸卵管積水患者，而流產(chǎn)率顯著升高； 本中心228例IVF患者回顧性研究顯示：輸卵管積水降低了IVF-ET 的新鮮妊娠率和活產(chǎn)分娩率，增加異位妊娠的發(fā)生 。Camus E Pregnancy rates after in-vitro fertilization in

7、 cases of tubal infertility with and without hydrosalpinx: a meta-anysis of published comparative studiesJ Hum Reprod，1999，14: 1243-1249輸卵管積水影響IVF-ET妊娠率的機(jī)制輸卵管積水影響IVF-ET妊娠率的機(jī)制 大量對動(dòng)物的研究表明輸卵管積液配子和胚胎有毒性作用。把小鼠的精子和50%輸卵管積液共孵育，獲能能力將大大降低。將大鼠胚胎暴露于輸卵管積液后，胚胎的形態(tài)學(xué)評(píng)分發(fā)生了明顯的改變。 Spandorfer S D, Liu H C, Neuer A, et

8、al. 1999.輸卵管積水影響IVF-ET妊娠率的機(jī)制整合素、白血病抑制因子、同源框基因等是公認(rèn)的內(nèi)膜容受性相關(guān)因子。輸卵管積水可以使得著床窗期這些因子表達(dá)下降。輸卵管切除之后，其表達(dá)較術(shù)前明顯升高。 輸卵管積水會(huì)降低子宮內(nèi)膜容受性。Savaris R F, Pedrini J L, Flores R, et al. 2006.Seli E, Kayisli U A, Cakmak H, et al. 2005.輸卵管積水影響IVF-ET妊娠率的機(jī)制 大量的輸卵管積液持續(xù)存在，積液有可能返流進(jìn)入宮腔，在子宮內(nèi)膜表明形成一層水膜。 此層水膜干擾胚胎和內(nèi)膜的接觸，對胚胎的著床形成障礙。 腹腔鏡下

9、腹腔鏡下輸卵管切除輸卵管切除腹腔鏡下腹腔鏡下輸卵管結(jié)扎輸卵管結(jié)扎宮腔鏡下輸卵宮腔鏡下輸卵管栓塞管栓塞超聲引導(dǎo)下超聲引導(dǎo)下輸卵管積水輸卵管積水穿刺術(shù)穿刺術(shù)ET前輸卵管積水預(yù)處理的方法1方法方法234腹腔鏡下輸卵管切除我中心一項(xiàng)回顧性分析研究表明，IVF-ET前行輸卵管切除的輸卵管積水患者和不進(jìn)行處理的患者相比，其獲卵數(shù)和其獲卵數(shù)和臨床妊娠率明顯增加，而流產(chǎn)率明顯下降。臨床妊娠率明顯增加，而流產(chǎn)率明顯下降。（靳鐳，朱桂金，章漢旺等，2006）Johnson NP于把循證醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫里關(guān)于IVF-ET前輸卵管切除的所有隨機(jī)對照研究進(jìn)行了系統(tǒng)總結(jié)，其結(jié)論為腹腔鏡腹腔鏡下輸卵管切除可以改善輸卵管積水患者的

10、妊娠結(jié)局，無論下輸卵管切除可以改善輸卵管積水患者的妊娠結(jié)局，無論積水是否在積水是否在B超下可見，均可手術(shù)預(yù)處理超下可見，均可手術(shù)預(yù)處理。（ Johnson N P, Mak W, Sowter M C. 2004 ） 腹腔鏡下輸卵管切除 此方法可有效的改善妊娠結(jié)局，但仍存在諸多問題。 其對血供的影響。Williams Gynecology. 2007. /wiki/Ovarian_artery Raoul Orvieto 2011年的文章中對15名行輸卵管切除患者進(jìn)行了自身對照研究。和輸卵管切除術(shù)前的和輸卵管切除術(shù)前的IVF-ET周期相比，周期相比，

11、術(shù)后卵巢功能受到影響，表現(xiàn)為促排卵過程中生長卵子質(zhì)術(shù)后卵巢功能受到影響，表現(xiàn)為促排卵過程中生長卵子質(zhì)量的下降量的下降。 雙側(cè)輸卵管切除患者其獲卵數(shù)和胚胎數(shù)均明顯降低。 對單側(cè)輸卵管切除患者，術(shù)側(cè)卵巢內(nèi)的小卵泡個(gè)數(shù)明顯少術(shù)側(cè)卵巢內(nèi)的小卵泡個(gè)數(shù)明顯少于對側(cè)于對側(cè)。Orvieto R, Saar-Ryss B, Morgante G, et al. 2011. 腹腔鏡下輸卵管切除如何切？如何切？避免損傷卵巢的避免損傷卵巢的血管和神經(jīng)，盡血管和神經(jīng)，盡量維護(hù)卵巢功能量維護(hù)卵巢功能充分溝通，告知充分溝通，告知利弊利弊注意監(jiān)測卵巢功注意監(jiān)測卵巢功能，能，“TTP”；術(shù)術(shù) 前前術(shù)術(shù) 中中術(shù)術(shù) 后后“裸切裸切

12、”腹腔鏡下輸卵管切除腹腔鏡下輸卵管切除腹腔鏡下輸卵管近端結(jié)扎和腹腔鏡下輸卵管近端結(jié)扎和/或遠(yuǎn)端造口或遠(yuǎn)端造口適應(yīng)證：適應(yīng)證：（1）盆腔存在異常嚴(yán)重的粘連，無法進(jìn)行輸卵管切除；）盆腔存在異常嚴(yán)重的粘連，無法進(jìn)行輸卵管切除；（2）輸卵管病變較輕，積水直徑）輸卵管病變較輕，積水直徑30mm，結(jié)扎并行造口，結(jié)扎并行造口術(shù)后積水復(fù)發(fā)可能性??；術(shù)后積水復(fù)發(fā)可能性??；（3）輸卵管病變嚴(yán)重，完全喪失功能，但患者拒絕切除）輸卵管病變嚴(yán)重，完全喪失功能，但患者拒絕切除術(shù)，強(qiáng)烈要求保留輸卵管。術(shù)，強(qiáng)烈要求保留輸卵管。腹腔鏡下輸卵管近端結(jié)扎和腹腔鏡下輸卵管近端結(jié)扎和/或遠(yuǎn)端造口或遠(yuǎn)端造口 有效阻止輸卵管積液向?qū)m腔的反

13、流，同時(shí)保留了卵巢血供。有效阻止輸卵管積液向?qū)m腔的反流，同時(shí)保留了卵巢血供。 從從IVF-ET妊娠結(jié)局來看，此治療策略的效果妊娠結(jié)局來看，此治療策略的效果 Johnson NP等在一篇系統(tǒng)評(píng)價(jià)中提出，與輸卵管切除術(shù)相等在一篇系統(tǒng)評(píng)價(jià)中提出，與輸卵管切除術(shù)相比，腹腔鏡下輸卵管結(jié)扎術(shù)在改善妊娠結(jié)局方面可達(dá)到類比，腹腔鏡下輸卵管結(jié)扎術(shù)在改善妊娠結(jié)局方面可達(dá)到類似的效果，不失為一個(gè)有效的替代術(shù)式。似的效果，不失為一個(gè)有效的替代術(shù)式。（2010）Johnson N P, Mak W, Sowter M C. 2004. 持續(xù)存在的輸卵管積液是一個(gè)潛在的病原灶； 促排卵過程中，隨著GN的應(yīng)用，積水有可能增

14、大積水有可能增大，取卵時(shí)機(jī)械障礙，卵和胚胎的污染？ 僅僅行造口術(shù)雖然可以恢復(fù)輸卵管功能，有自然妊娠可能，卻增加異位妊娠的風(fēng)險(xiǎn)卻增加異位妊娠的風(fēng)險(xiǎn)。 輸卵管栓塞治療輸卵管栓塞治療宮腔鏡下輸卵管植入的Essure節(jié)育器輸卵管栓塞治療 2005年Rosenfield 發(fā)表首例Essure治療輸卵管積水； 2011年Donald 報(bào)道20名患者應(yīng)用Essure后3個(gè)月，有19例HSG驗(yàn)證輸卵管已經(jīng)完全梗阻，有效率為95%。每移植一個(gè)胚胎的平均活產(chǎn)率為57%，每個(gè)患者的平均活產(chǎn)率為67%。Rosenfield R B, Stones R E, Coates A, et al. 2005.Galen D

15、I, Khan N, Richter K S. 2011. 盡管已有關(guān)于Essure的研究都取得了令人滿意的效果，但是由于樣本量偏小，都缺少前瞻性隨機(jī)對照研究由于樣本量偏小，都缺少前瞻性隨機(jī)對照研究。 目前尚不能確定植入的目前尚不能確定植入的Essure對胚胎，子宮內(nèi)膜甚至胎對胚胎，子宮內(nèi)膜甚至胎兒是否有影響，兒是否有影響，因此Essure栓塞治療輸卵管積水的臨床效果尚需更多的研究來證實(shí)。宮內(nèi)外同時(shí)妊娠的輸卵管切除術(shù)宮內(nèi)外同時(shí)妊娠的輸卵管切除術(shù) 套扎套扎+冷刀切冷刀切 or 超聲刀切除患側(cè)輸卵管，盡量避免電對宮超聲刀切除患側(cè)輸卵管，盡量避免電對宮內(nèi)胎兒的損傷；內(nèi)胎兒的損傷； 宮角妊娠或間質(zhì)部妊

16、娠聯(lián)合宮內(nèi)妊娠，套扎后切除宮角妊娠或間質(zhì)部妊娠聯(lián)合宮內(nèi)妊娠，套扎后切除+縫合縫合止血止血；卵巢手術(shù)要點(diǎn)卵巢手術(shù)要點(diǎn)囊腫切除術(shù)對卵巢儲(chǔ)備的影響囊腫切除術(shù)對卵巢儲(chǔ)備的影響 Tsolakidis選擇10例既往無卵巢手術(shù)史的患者，比較腹腔鏡下3cm囊腫切除術(shù)前和6個(gè)月后卵巢儲(chǔ)備情況，發(fā)現(xiàn)AFC沒有顯著性差異，但AMH明顯下降明顯下降。 囊腫和手術(shù)對囊腫和手術(shù)對AMH的影響的影響 Hwu等對等對1642名患者進(jìn)行基礎(chǔ)名患者進(jìn)行基礎(chǔ)AMH研究，發(fā)現(xiàn)無論巧囊本研究，發(fā)現(xiàn)無論巧囊本身或者囊腫切除術(shù)都會(huì)顯著影響卵巢儲(chǔ)備，而手術(shù)的影響身或者囊腫切除術(shù)都會(huì)顯著影響卵巢儲(chǔ)備，而手術(shù)的影響更大。更大。 不論保守治療還是

17、手術(shù)，雙側(cè)囊腫比單側(cè)對卵巢儲(chǔ)備的影不論保守治療還是手術(shù)，雙側(cè)囊腫比單側(cè)對卵巢儲(chǔ)備的影響更大。響更大。Hwu YM, et al. Reprod Biol Endocrinol, 2011, 9;9:80.對照組、囊腫組、曾經(jīng)囊腫切除組對照組、囊腫組、曾經(jīng)囊腫切除組AMH水平水平囊腫切除前及術(shù)后囊腫切除前及術(shù)后3月月AMH水平水平如何處理卵巢腫瘤？如何處理卵巢腫瘤？手術(shù)影響卵巢的功能機(jī)制手術(shù)影響卵巢的功能機(jī)制 術(shù)中傷及子宮動(dòng)脈卵巢支及卵巢動(dòng)脈或其二者的分支影響術(shù)中傷及子宮動(dòng)脈卵巢支及卵巢動(dòng)脈或其二者的分支影響了卵巢的血供了卵巢的血供; 分離粘連時(shí)損傷卵巢及其血管分離粘連時(shí)損傷卵巢及其血管; 剔除

18、囊腫時(shí)帶走部分正常卵巢組織剔除囊腫時(shí)帶走部分正常卵巢組織; 電凝止血對卵巢組織的熱損傷。電凝止血對卵巢組織的熱損傷。不孕患者子宮內(nèi)膜異位囊腫的手術(shù)決策及卵巢功能保護(hù)問題，孫愛軍，薛薇，2012卵巢手術(shù)的要點(diǎn)卵巢手術(shù)的要點(diǎn)選擇合理的切口：位置，大小，方向；選擇合理的切口：位置，大小，方向；剝離分清囊壁和正常組織，切忌剝離分清囊壁和正常組織，切忌眉毛胡子一把抓眉毛胡子一把抓；準(zhǔn)確找到出血部位，快速雙極電凝止血，或縫合止血，切忌準(zhǔn)確找到出血部位，快速雙極電凝止血，或縫合止血，切忌長長時(shí)間過度電凝時(shí)間過度電凝，少用單極電凝；，少用單極電凝；電凝后注意降溫，減少熱損傷；電凝后注意降溫，減少熱損傷；超聲刀

19、止血，超聲刀產(chǎn)熱少，熱傳導(dǎo)不超過超聲刀止血，超聲刀產(chǎn)熱少，熱傳導(dǎo)不超過500 m，可較好地，可較好地保護(hù)卵巢功能，但其在凝固時(shí)也有切割功能，在一定程度上破保護(hù)卵巢功能，但其在凝固時(shí)也有切割功能，在一定程度上破壞了卵巢的完整性。壞了卵巢的完整性。盡可能的保留卵巢組織，少做附件切除。盡可能的保留卵巢組織，少做附件切除。子宮肌瘤剔除術(shù)的手術(shù)要點(diǎn)子宮肌瘤剔除術(shù)的手術(shù)要點(diǎn) 腹壁穿刺點(diǎn)的選擇腹壁穿刺點(diǎn)的選擇 垂體后葉素的應(yīng)用垂體后葉素的應(yīng)用 子宮切口的選擇子宮切口的選擇 熟練的縫合技術(shù)熟練的縫合技術(shù)宮腔鏡的應(yīng)用宮腔鏡的應(yīng)用宮腔評(píng)估宮腔評(píng)估內(nèi)膜病變診療內(nèi)膜病變診療子宮畸形診療子宮畸形診療IVF前宮腔評(píng)估前宮

20、腔評(píng)估 著床失敗可能與宮腔病變有關(guān)；著床失敗可能與宮腔病變有關(guān)； 宮腔形態(tài)異?；蜃訉m內(nèi)膜功能異常影響子宮內(nèi)膜容受性，宮腔形態(tài)異?；蜃訉m內(nèi)膜功能異常影響子宮內(nèi)膜容受性，導(dǎo)致導(dǎo)致ARTART妊娠率妊娠率，流產(chǎn)率，流產(chǎn)率； TVSTVS無創(chuàng)，可以反復(fù)進(jìn)行，但漏診率無創(chuàng)，可以反復(fù)進(jìn)行，但漏診率5.55.5，宮腔鏡下定位，宮腔鏡下定位活檢準(zhǔn)確率達(dá)活檢準(zhǔn)確率達(dá)9494； 何曉宇報(bào)道陰道超聲對檢測宮腔異常的敏感性、特異性、何曉宇報(bào)道陰道超聲對檢測宮腔異常的敏感性、特異性、陽性和陰性預(yù)測值分別陽性和陰性預(yù)測值分別88.588.5、100100、100100 和和76.976.9，宮腔鏡分別為宮腔鏡分別為100

21、100、96.396.3、91.391.3、100100。 Herrera 提示提示IVF失敗患者失敗患者38%宮腔鏡檢查有病變；宮腔鏡檢查有病變； Feghali 等回顧分析等回顧分析145例例IVF前宮腔鏡檢查，發(fā)現(xiàn)前宮腔鏡檢查，發(fā)現(xiàn)45%宮腔有宮腔有異常，異常，認(rèn)為宮腔鏡應(yīng)作為認(rèn)為宮腔鏡應(yīng)作為IVF 前的常規(guī)檢查前的常規(guī)檢查； 夏恩蘭報(bào)道夏恩蘭報(bào)道259例除外男性、輸卵管和卵巢等因素的不孕癥例除外男性、輸卵管和卵巢等因素的不孕癥患者宮腔鏡檢查，宮腔正?；颊邔m腔鏡檢查，宮腔正常139(54%) 、宮內(nèi)病變宮內(nèi)病變120(46%) ，包括子宮內(nèi)膜息肉包括子宮內(nèi)膜息肉43(36%) 、子宮畸形、子宮畸形37(31%) 、宮腔粘連、宮腔粘連23(19%) 、子宮內(nèi)膜病變、子宮內(nèi)膜病變10( 8%) 、宮內(nèi)異物、宮內(nèi)異物1 (0.8%) 及黏膜及黏膜下肌瘤下肌瘤6(5%)。IVF前宮腔評(píng)估前宮腔評(píng)估良好的可接受性和高度的準(zhǔn)確性！良好的可接受性和高度的準(zhǔn)確性！內(nèi)膜病變的診療內(nèi)膜病變的診療 Zikopoulos 報(bào)道46例宮腔粘連的不孕患者，宮腔鏡下分離粘連后輕中重患者的術(shù)后活產(chǎn)率分別為33.3, 44.4 and 46.7%； Oliveira 對移植好的胚胎未妊娠的患者進(jìn)行宮腔鏡檢，