對間質(zhì)性肺炎的新認(rèn)識(shí)

1、對特發(fā)性間質(zhì)性肺炎的新認(rèn)識(shí)從分類的變化看問題和困難濟(jì)南軍區(qū)總醫(yī)院呼吸內(nèi)科 劉書盈特發(fā)性間質(zhì)性肺炎（IIPs）分類的演變ATS和和ERS共同制定的共同制定的分類（七類）分類（七類）首次系統(tǒng)規(guī)范首次系統(tǒng)規(guī)范2002年年ATS和和ERS共同共同修訂修訂的分類（三大類的分類（三大類+五大臨床分類）五大臨床分類）2013年年IPF急性加重的急性加重的專家專家共識(shí)共識(shí)2007特特發(fā)性非特異性發(fā)性非特異性間質(zhì)性肺炎間質(zhì)性肺炎的專家共識(shí)的專家共識(shí)2008IPF的診治的診治指南指南20112002年前分類2002年分類主要解決的問題 n 規(guī)范、統(tǒng)一和標(biāo)準(zhǔn)化術(shù)語規(guī)范、統(tǒng)一和標(biāo)準(zhǔn)化術(shù)語n 分類并定義了七大類分類并定

2、義了七大類n 制定了診斷標(biāo)準(zhǔn)制定了診斷標(biāo)準(zhǔn)( (臨床臨床- -影像影像- -病理）病理）n 以以“動(dòng)態(tài)多學(xué)科研究（動(dòng)態(tài)多學(xué)科研究（dynamic integrated dynamic integrated approach)”approach)”替代以往的組織學(xué)替代以往的組織學(xué)“金標(biāo)準(zhǔn)金標(biāo)準(zhǔn)”概念n IIPsIIPs是一組是一組“不明原因不明原因”的間質(zhì)性的間質(zhì)性(interstitial)(interstitial)或彌漫性的肺或彌漫性的肺實(shí)質(zhì)性實(shí)質(zhì)性（parenchymalparenchymal）疾病疾病n許多共同特點(diǎn)許多共同特點(diǎn)n相互差別足以分為不同的疾病相互差別足以分為不同的疾病n 慢

3、性炎癥慢性炎癥n 纖維化纖維化Am J Respir Crit Care Med，2002，165：277-3042002年ATS和ERS共同制定的分類n 尋常型尋常型間質(zhì)性肺炎間質(zhì)性肺炎UIPUIP，對應(yīng)的臨床診斷為，對應(yīng)的臨床診斷為特發(fā)性肺纖維化特發(fā)性肺纖維化(IPF(IPF)n 非特非特異性異性間質(zhì)性肺炎間質(zhì)性肺炎( (NSIPNSIP) )n 隱隱源性機(jī)化性肺炎源性機(jī)化性肺炎(COP(COP) )n 脫脫屑性屑性間質(zhì)性肺炎間質(zhì)性肺炎(DIP(DIP) )n 呼吸性細(xì)支氣管呼吸性細(xì)支氣管炎并間質(zhì)性肺炎并間質(zhì)性肺疾病疾病(RB(RB- -ILD)ILD)n 淋巴細(xì)胞淋巴細(xì)胞性間質(zhì)性肺炎性間

4、質(zhì)性肺炎(LIP(LIP) )n 急性間質(zhì)性肺炎急性間質(zhì)性肺炎(AIP)(AIP)組織學(xué)和臨床分類對照2002版未能明確的問題IPF: Areas of Uncertaintyn 具有非典型具有非典型CTCT特征的特征的UIPUIP患者是否具有不同的臨床特征和病程？患者是否具有不同的臨床特征和病程？IPFIPF確切的臨床病程和治療有待明確；確切的臨床病程和治療有待明確；n IPF IPF 的纖維化是肺癌除吸煙以外的另一個(gè)易感因素嗎？的纖維化是肺癌除吸煙以外的另一個(gè)易感因素嗎？n UIPUIP發(fā)病機(jī)制需要明確；發(fā)病機(jī)制需要明確；n 需要尋找組織學(xué)預(yù)后因素；需要尋找組織學(xué)預(yù)后因素；n IPF IP

5、F 急性加重的特征和原因急性加重的特征和原因；n 病理學(xué)家解釋的差別問題；病理學(xué)家解釋的差別問題；n IPFIPF的的UIPUIP臨床特征和預(yù)后與已知原因如膠原血管病的區(qū)別？臨床特征和預(yù)后與已知原因如膠原血管病的區(qū)別？NSIP: Areas of Uncertaintyn NSIPNSIP發(fā)病率情況如何？發(fā)病率情況如何？n 臨床能否可靠地與其他臨床能否可靠地與其他IIPIIP類型區(qū)別；類型區(qū)別；n 鑒于病理學(xué)（細(xì)胞性和纖維化）對治療反應(yīng)和鑒于病理學(xué)（細(xì)胞性和纖維化）對治療反應(yīng)和預(yù)后的不同，是否有必要進(jìn)一步分亞類？預(yù)后的不同，是否有必要進(jìn)一步分亞類？ n 如何解釋影像學(xué)不同的類型。如何解釋影像學(xué)

6、不同的類型。COP: Areas of Uncertaintyn COPCOP的發(fā)病率的發(fā)病率? ?n TBLBTBLB在在COPCOP診斷的作用怎樣診斷的作用怎樣? ?n COPCOP復(fù)發(fā)率復(fù)發(fā)率? ? 復(fù)發(fā)影響長期結(jié)果嗎復(fù)發(fā)影響長期結(jié)果嗎? ?n 治療時(shí)間長短影響病程和復(fù)發(fā)率嗎治療時(shí)間長短影響病程和復(fù)發(fā)率嗎? ?n 疾病可以自行改善或痊愈嗎疾病可以自行改善或痊愈嗎? ?n 原發(fā)性原發(fā)性COPCOP與繼發(fā)性與繼發(fā)性COPCOP有區(qū)別嗎有區(qū)別嗎? ?n 為什么此病的纖維化進(jìn)程能緩解而為什么此病的纖維化進(jìn)程能緩解而UIPUIP的成纖維化的成纖維化灶會(huì)進(jìn)展至晚期纖維化灶會(huì)進(jìn)展至晚期纖維化? ?AI

7、P: Areas of Uncertaintyn AIPAIP發(fā)病率發(fā)病率? ?n AIP AIP 與其他類型與其他類型ALIALI的的? ?n 糖皮質(zhì)激素能否改變自然病程糖皮質(zhì)激素能否改變自然病程n 肺損傷和纖維化的機(jī)制是什么肺損傷和纖維化的機(jī)制是什么? ?n AIPAIP持續(xù)持續(xù)/ /進(jìn)展或復(fù)發(fā)的機(jī)制是什么進(jìn)展或復(fù)發(fā)的機(jī)制是什么? ?n AIPAIP在其他類型間質(zhì)性肺炎的急性加重起什么樣在其他類型間質(zhì)性肺炎的急性加重起什么樣的作用的作用? ?RB-ILD: Areas of Uncertaintyn RB-ILD RB-ILD 可發(fā)展成可發(fā)展成DIPDIP? ?n 除吸煙外，除吸煙外，RB

8、-ILD RB-ILD 還有其他原因嗎還有其他原因嗎? ?DIP: Areas of Uncertaintyn DIPDIP的發(fā)病率的發(fā)病率? ?n DIP DIP 與與NSIPNSIP纖維化型的關(guān)系纖維化型的關(guān)系? ?n DIP DIP 與與UIPUIP的關(guān)系的關(guān)系? ?n RB-ILD/DIP RB-ILD/DIP 與與LangerhansLangerhans組織細(xì)胞病的關(guān)系組織細(xì)胞病的關(guān)系? ?n 被動(dòng)吸煙在被動(dòng)吸煙在RB-ILD/DIPRB-ILD/DIP發(fā)病的作用發(fā)病的作用? ? 無煙草接觸發(fā)病嗎無煙草接觸發(fā)病嗎? ?n 糖皮質(zhì)激素改變病程嗎糖皮質(zhì)激素改變病程嗎? ?n 遺傳因素影響

9、發(fā)病易感性嗎遺傳因素影響發(fā)病易感性嗎? ? 遺傳因素改變疾病的表現(xiàn)嗎遺傳因素改變疾病的表現(xiàn)嗎? ?n 肺損傷和纖維化的機(jī)制是什么肺損傷和纖維化的機(jī)制是什么? ?n 導(dǎo)致疾病持續(xù)和復(fù)發(fā)的機(jī)制是什么導(dǎo)致疾病持續(xù)和復(fù)發(fā)的機(jī)制是什么? ?LIP: Areas of Uncertaintyn LIPLIP發(fā)病率？發(fā)病率？LIPLIP特發(fā)性病例常見嗎特發(fā)性病例常見嗎? ?n LIP LIP 與淋巴瘤的關(guān)系與淋巴瘤的關(guān)系? LIP? LIP惡性可能有多大惡性可能有多大? ?n 假性淋巴瘤與假性淋巴瘤與LIPLIP的關(guān)系的關(guān)系? ?n LIP LIP 與濾泡性支氣管炎與濾泡性支氣管炎/ /細(xì)支氣管炎（肺淋巴樣

10、過細(xì)支氣管炎（肺淋巴樣過度增生）、結(jié)節(jié)性肺淋巴樣過度增生、血管免疫母度增生）、結(jié)節(jié)性肺淋巴樣過度增生、血管免疫母細(xì)胞性淋巴腺病、細(xì)胞性淋巴腺病、CastelmanCastelman病的關(guān)系病的關(guān)系? ?n 糖皮質(zhì)激素改變病程嗎糖皮質(zhì)激素改變病程嗎? ?n 遺傳因素影響疾病易感性嗎遺傳因素影響疾病易感性嗎? ?不能分類的間質(zhì)性肺炎n 臨床資料不足臨床資料不足n 影像影像學(xué)資料不足學(xué)資料不足n 活檢標(biāo)本不足或不足以診斷（如標(biāo)本小或質(zhì)量差）活檢標(biāo)本不足或不足以診斷（如標(biāo)本小或質(zhì)量差）n 臨床、影像、病理存在較大差距臨床、影像、病理存在較大差距n 前期治療導(dǎo)致影像及病理改變前期治療導(dǎo)致影像及病理改變n

11、 組織學(xué)組織學(xué)不同不同經(jīng)對照臨床和影像學(xué)未能解決經(jīng)對照臨床和影像學(xué)未能解決n 不同肺葉組織學(xué)不同不同肺葉組織學(xué)不同n 同同一肺葉或組織標(biāo)本存在多種病理類型一肺葉或組織標(biāo)本存在多種病理類型IPF無開胸肺活檢的診斷標(biāo)準(zhǔn)2002版存在的問題n 病理檢查在臨床難以實(shí)現(xiàn)病理檢查在臨床難以實(shí)現(xiàn)n大多需要開胸或胸腔鏡下多肺葉活檢；大多需要開胸或胸腔鏡下多肺葉活檢；n經(jīng)皮肺活檢不適應(yīng)于大部分類型，除經(jīng)皮肺活檢不適應(yīng)于大部分類型，除DAD/AIPDAD/AIP和部分和部分COPCOP患者患者n 某些某些外科肺活檢患者的病理不能歸入上述外科肺活檢患者的病理不能歸入上述7 7個(gè)個(gè)病理類型病理類型n 發(fā)現(xiàn)一些新的病理

12、類型發(fā)現(xiàn)一些新的病理類型2007年IPF急性加重專家共識(shí)n 建議建議IPFIPF急性加重的定義急性加重的定義nIPFIPF患者臨床上不明原因的急性、明顯惡化患者臨床上不明原因的急性、明顯惡化n 建議診斷標(biāo)準(zhǔn)建議診斷標(biāo)準(zhǔn)2007年IPF急性加重診斷標(biāo)準(zhǔn)suspected acute exacerbations of IPFn IPFIPF不明原因臨床惡化，由于資料缺失不能滿足不明原因臨床惡化，由于資料缺失不能滿足診斷標(biāo)者，包括以下情況：診斷標(biāo)者，包括以下情況：n病程超過病程超過3030天天n單單側(cè)磨玻璃樣陰影側(cè)磨玻璃樣陰影n沒有進(jìn)行支氣管內(nèi)抽吸或沒有進(jìn)行支氣管內(nèi)抽吸或BALBAL檢查，不能排除感

13、染。檢查，不能排除感染。2007年IPF急性加重專家共識(shí)進(jìn)步n 明確明確IPFIPF急性加重的定義急性加重的定義n 提出提出診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷標(biāo)準(zhǔn)n 初步總結(jié)了發(fā)病率和死亡率初步總結(jié)了發(fā)病率和死亡率n 2 2年發(fā)病率年發(fā)病率9.6%9.6%，死亡率達(dá)，死亡率達(dá)78%78%（147147例回顧性研究）例回顧性研究）n 可能的危險(xiǎn)因素可能的危險(xiǎn)因素n 與肺功能損傷程度無關(guān)與肺功能損傷程度無關(guān)n 與年齡、吸煙無關(guān)與年齡、吸煙無關(guān)n 男性多見男性多見n 外科肺活檢可能是危險(xiǎn)因素外科肺活檢可能是危險(xiǎn)因素n 病因仍然不清，推測可能：病因仍然不清，推測可能：n 原發(fā)性、特發(fā)性急性肺損傷原發(fā)性、特發(fā)性急性肺損傷n

14、隱匿隱匿性因素，如病毒感染、胃內(nèi)容物吸入等性因素，如病毒感染、胃內(nèi)容物吸入等n 急性的、直接的肺應(yīng)激急性的、直接的肺應(yīng)激2008年非特異性間質(zhì)性肺炎專家共識(shí)n 多學(xué)科專家共識(shí)認(rèn)為多學(xué)科專家共識(shí)認(rèn)為iNSIPiNSIP為區(qū)別于其他為區(qū)別于其他IIPIIP的疾病，并總結(jié)了其臨床、的疾病，并總結(jié)了其臨床、HRCTHRCT和病理特征和病理特征n 命名命名為為iNSIPiNSIP以區(qū)分于其他疾病導(dǎo)致的以區(qū)分于其他疾病導(dǎo)致的NSIPNSIP，改善了原分類（改善了原分類（NSIPNSIP）成為）成為“wastebasketwastebasket”的問題的問題n 大部分患者預(yù)后好，大部分患者預(yù)后好，5 5年生

15、存率不低于年生存率不低于18%18%，細(xì)胞型好于纖維化型，但尚缺乏足夠的依據(jù)細(xì)胞型好于纖維化型，但尚缺乏足夠的依據(jù)iNSIP專家共識(shí)需要進(jìn)一步解決的問題n 進(jìn)一步依據(jù)進(jìn)一步依據(jù)iNSIPiNSIP臨床、臨床、HRCTHRCT和病理特征與已知原因和病理特征與已知原因?qū)е碌膶?dǎo)致的NSIPNSIP的區(qū)別的區(qū)別n 明確其發(fā)病率明確其發(fā)病率n 明確是否與性別和種族有關(guān)明確是否與性別和種族有關(guān)n 明確其是否為自身免疫性疾病明確其是否為自身免疫性疾病n 明確與膠原血管病的不同特征明確與膠原血管病的不同特征n 分子及遺傳學(xué)研究分子及遺傳學(xué)研究n 探討最佳治療探討最佳治療2011年IPF指南n 由共識(shí)到指南由共

16、識(shí)到指南n 廢除了廢除了20022002版診斷標(biāo)準(zhǔn)，制定新的標(biāo)準(zhǔn)：版診斷標(biāo)準(zhǔn)，制定新的標(biāo)準(zhǔn)：n 排除其他排除其他ILDILD（如家庭如家庭或職業(yè)環(huán)境暴露相關(guān)或職業(yè)環(huán)境暴露相關(guān)ILDILD，結(jié)締組織結(jié)締組織疾病疾病相關(guān)相關(guān)ILDILD和藥物毒性相關(guān)和藥物毒性相關(guān)ILDILD）n HRCTHRCT表現(xiàn)表現(xiàn)為為UIPUIP型者，不建議行外科型者，不建議行外科肺活檢肺活檢n HRCTHRCT表現(xiàn)表現(xiàn)不典型者需接受外科不典型者需接受外科肺活檢肺活檢n 簡化了診斷程序簡化了診斷程序n 提出提出支氣管肺活檢支氣管肺活檢（TBLBTBLB）和）和支氣管肺泡灌洗（支氣管肺泡灌洗（BALBAL）細(xì)胞分析對診斷幫助

17、不大，不細(xì)胞分析對診斷幫助不大，不推薦作為推薦作為IPFIPF患者的常規(guī)患者的常規(guī)檢查，建議大部分患者行結(jié)締組織病血清學(xué)檢測檢查，建議大部分患者行結(jié)締組織病血清學(xué)檢測2011年IPF指南HRCT診斷分級標(biāo)準(zhǔn)2011年IPF指南病理診斷分級標(biāo)準(zhǔn)2011年IPF指南病理診斷分級標(biāo)準(zhǔn)2013年ATS和ERS制定的分類n 主要的主要的IIP(2IIP(22020是家族性的，是家族性的，8080以上以上是散發(fā)是散發(fā)性的性的) )n 慢性致慢性致纖維化性間質(zhì)性肺炎纖維化性間質(zhì)性肺炎( (包括包括IPFIPF、iNSIPiNSIP) )n 吸煙吸煙相關(guān)性間質(zhì)性肺炎相關(guān)性間質(zhì)性肺炎( (包括包括RBILDRB

18、ILD、DIPDIP) )n 急性急性亞急性間質(zhì)性肺炎亞急性間質(zhì)性肺炎( (包括包括COPCOP、AIP)AIP)n 少見少見的的IIPIIPn 特特發(fā)性淋巴細(xì)胞性間質(zhì)性肺炎發(fā)性淋巴細(xì)胞性間質(zhì)性肺炎(iLIP(iLIP) )n 特特發(fā)性發(fā)性胸膜肺彈性胸膜肺彈性纖維組織增生癥纖維組織增生癥(PPFE(PPFE) )n 未能未能分類分類的的IIPIIP( (約約占占10103030) )n 臨床臨床、影像、影像、病理學(xué)病理學(xué)資料不全，不足以確定資料不全，不足以確定類型類型n 臨床臨床、影像、影像、病理、病理存在明顯不一致的存在明顯不一致的情況情況2013年分類主要的 IIP CRP診斷2013年A

19、TS和ERS制定的臨床分類新分類方案與2002年IIP專家共識(shí)的區(qū)別n 重申重申特發(fā)性特發(fā)性NSIP(iNSIP)NSIP(iNSIP)是一種獨(dú)立的是一種獨(dú)立的IIPIIP類型；類型；n 更多吸煙更多吸煙相關(guān)性間質(zhì)性肺相關(guān)性間質(zhì)性肺疾病的疾病的信息，如肺氣腫合并肺纖維化信息，如肺氣腫合并肺纖維化(CEPF)(CEPF)；n 認(rèn)為認(rèn)為IPFIPF的自然病程多種多樣，可以表現(xiàn)為長期穩(wěn)定、的自然病程多種多樣，可以表現(xiàn)為長期穩(wěn)定、緩慢緩慢進(jìn)展或快速進(jìn)進(jìn)展或快速進(jìn)展，且病程中可出現(xiàn)急性加重展，且病程中可出現(xiàn)急性加重；n 對慢性間質(zhì)性肺疾病的對慢性間質(zhì)性肺疾病的“急性加重急性加重”有了較明確有了較明確的定

20、義的定義和描述和描述；n 明確明確提出部分提出部分IIPIIP患者的患者的病理表現(xiàn)病理表現(xiàn)難以歸入現(xiàn)有的難以歸入現(xiàn)有的IIPIIP類型類型( (不能分類的原不能分類的原因因主要主要是病理表現(xiàn)為混合類型是病理表現(xiàn)為混合類型) )；n 提出提出了了IIPIIP的的臨床分類臨床分類，尤其是對于沒有肺組織病理支持和胸部，尤其是對于沒有肺組織病理支持和胸部高分辨率高分辨率CTCT不符合某一典型的不符合某一典型的IIPIIP影像學(xué)表現(xiàn)時(shí)影像學(xué)表現(xiàn)時(shí)；n 提出提出了一種新的了一種新的IIPIIP類型類型特發(fā)性胸膜肺彈性特發(fā)性胸膜肺彈性纖維纖維增生增生癥（癥（PPFEPPFE）；）；n 某些某些分子生物學(xué)標(biāo)志

21、物和基因?qū)W分子生物學(xué)標(biāo)志物和基因?qū)W研究研究結(jié)果可能對結(jié)果可能對IIPIIP的分類和診斷有一定的分類和診斷有一定作用。作用。新分類方案的問題n 未未對對20022002年專家共識(shí)做根本性年專家共識(shí)做根本性的的調(diào)整，僅僅作為補(bǔ)調(diào)整，僅僅作為補(bǔ)充；充；n 將混合型的肺纖維化合并肺氣腫（將混合型的肺纖維化合并肺氣腫（CPFECPFE）也稱為吸）也稱為吸煙相關(guān)性，但具體要由煙相關(guān)性，但具體要由MDDMDD確定；確定；n 未能分類的未能分類的IIPIIP一類是對上一版的明確化，但可能一類是對上一版的明確化，但可能是又一個(gè)是又一個(gè)“wastebasketwastebasket”；n 臨床分類有利于臨床分組治療和觀察；臨床分類有利于臨床分組治療和觀察；n 分子生物學(xué)和基因檢查可能為未來帶來希