糖尿病強(qiáng)化方案的選擇及后續(xù)治療

1、短信簽到大家好！大家好！ 編輯短信：編輯短信： L菏澤，醫(yī)院，姓名 發(fā)送到：發(fā)送到：131 6720 7720 謝謝大家謝謝大家！A1C達(dá)標(biāo)新模式達(dá)標(biāo)新模式強(qiáng)化方案的選擇及后續(xù)治療強(qiáng)化方案的選擇及后續(xù)治療首先控制空腹血糖首先控制空腹血糖強(qiáng)化方案的選擇及強(qiáng)化方案的選擇及后續(xù)治療后續(xù)治療如何使如何使A1CA1C更容易達(dá)標(biāo)？更容易達(dá)標(biāo)？ 強(qiáng)化方案的選擇強(qiáng)化方案的選擇 強(qiáng)化后如何選擇強(qiáng)化后如何選擇1. Chen Xingbao, Chinese Health Economics 2003; 2. Tang Ling, China Diabetic Journal 2003; 3. Harris SB,

2、 et al. Diabetes Res Clin Pract 2005;70(1):9097; 4. Saydah SH, et al. JAMA 2004;291(3):335342; 5. Liebl A, et al. Diabetologia 2002;45(7):S23S28血糖控制不佳是全球性問題血糖控制不佳是全球性問題: 只有只有 3167% 的患的患者者A1C治療達(dá)標(biāo)治療達(dá)標(biāo)與糖尿病與糖尿病相關(guān)的死亡相關(guān)的死亡21%心臟病心臟病14%截肢或致命性截肢或致命性外周血管疾病外周血管疾病43%12%卒中卒中HbA1c1%微血管并發(fā)癥，微血管并發(fā)癥，如腎病和失明如腎病和失明37%1.

3、Stratton IM, et al. UKPDS 35. BMJ. 2000;321:405-12.2.Holman RR et al. N Engl J Med 2008;359:1-13UKPDS研究：降低研究：降低A1C帶來的益處帶來的益處VADT-2型糖尿病型糖尿病“自然病程自然病程”中不良代謝記憶中不良代謝記憶時間（確診后年數(shù)）時間（確診后年數(shù)）1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 9.59.08.58.07.57.06.56.0HbA1C(%)建立了建立了“不良不良”的的代謝記憶代謝記憶提高并發(fā)癥提高并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險發(fā)生的風(fēng)險高血糖存在高血

4、糖存在“代謝記憶代謝記憶”效應(yīng)；盡早血效應(yīng)；盡早血糖控制達(dá)標(biāo)可以減少微血管和大血管糖控制達(dá)標(biāo)可以減少微血管和大血管并發(fā)癥的發(fā)生，顯著提高患者生活質(zhì)并發(fā)癥的發(fā)生，顯著提高患者生活質(zhì)量，且早期血糖達(dá)標(biāo)獲益長期存在量，且早期血糖達(dá)標(biāo)獲益長期存在 總總 結(jié)結(jié)選擇合理的強(qiáng)化治療方案選擇合理的強(qiáng)化治療方案 CSII 基礎(chǔ)基礎(chǔ)+餐時（餐時（1+3） 多次預(yù)混注射（多次預(yù)混注射（3針）針）價格昂貴、病人接受度低價格昂貴、病人接受度低孰優(yōu)孰劣？孰優(yōu)孰劣？符合生理需要的胰島素治療方案符合生理需要的胰島素治療方案-基礎(chǔ)胰島素療法基礎(chǔ)胰島素療法McCall AL. In: Leahy JL, Cefalu WT, e

5、ds. Insulin Therapy. New York, NY: Marcel Dekker, Inc; 2002:193-222.Bolli GB et al. Diabetologia. 1999;42:1151-1167.胰島素水平胰島素水平(mU/L)胰島素治療的目的在于模擬生理性胰島素的分泌胰島素治療的目的在于模擬生理性胰島素的分泌基礎(chǔ)餐時胰島素基礎(chǔ)餐時胰島素時間(h)餐時餐時餐時基礎(chǔ)胰島素需求基礎(chǔ)胰島素需求餐時胰島素需求餐時胰島素需求01020304050024681012141618202224020406061014182226 hrs胰島素劑量和進(jìn)餐時間38U10U餐時反

6、應(yīng)餐時反應(yīng)Insulin conc. (mU/L)NPH basalTotal insulin餐后高血糖餐后高血糖兩餐間低血糖兩餐間低血糖預(yù)混胰島素預(yù)混胰島素:不符合生理模式的治療方案不符合生理模式的治療方案夜間低血糖夜間低血糖Schwartz S , et al, Diabetes Care. 2003 Aug;26(8):2238-43 強(qiáng)化治療的選擇強(qiáng)化治療的選擇1針基礎(chǔ)針基礎(chǔ)(來得時來得時)+3針?biāo)傩б葝u素針?biāo)傩б葝u素 VS. 兩次三次預(yù)混胰島素強(qiáng)化治療兩次三次預(yù)混胰島素強(qiáng)化治療甘精甘精+速效速效 vs.多次預(yù)混多次預(yù)混一項在北美一項在北美58個中心進(jìn)行的為期個中心進(jìn)行的為期24周的、

7、隨機(jī)、開放、對照試驗、非劣效性研究周的、隨機(jī)、開放、對照試驗、非劣效性研究374例甘精胰島素例甘精胰島素(30 IU/d)聯(lián)合聯(lián)合OAD治療的治療的T2DM患者（患者（A1C為為7.5%-12%） BMI45kg.m2甘精胰島素甘精胰島素+賴脯胰島素（賴脯胰島素（13）n=187BBT組組賴脯胰島素賴脯胰島素50/50或或25/75（1天天3次）次）n=187PPT組組24周周Diabetes Care 31:20-25, 2008研究終點(diǎn)：研究終點(diǎn)：A1C降幅、降幅、A1C達(dá)標(biāo)率、低血糖發(fā)生率達(dá)標(biāo)率、低血糖發(fā)生率A1C達(dá)標(biāo)率達(dá)標(biāo)率A1C降幅降幅%甘精甘精+速效速效N=187預(yù)混胰島素預(yù)混胰島

8、素N=187*=-0.22%（95%Cl: -0.38;-0.07)Diabetes Care 31:20-25, 2008p*0.05患者比例患者比例低血糖發(fā)生率相似低血糖發(fā)生率相似Diabetes Care 31:20-25, 2008結(jié)結(jié) 論論 甘精甘精+速效（速效（1+3）的強(qiáng)化治療較）的強(qiáng)化治療較3針預(yù)混胰島素治療針預(yù)混胰島素治療 較高的較高的A1C降幅降幅 更多的更多的A1C達(dá)標(biāo)率達(dá)標(biāo)率 血糖控制更加平穩(wěn)血糖控制更加平穩(wěn) 低血糖相似低血糖相似 因此因此1針基礎(chǔ)針基礎(chǔ)+3針?biāo)傩У膹?qiáng)化治療模式更加符合生理針?biāo)傩У膹?qiáng)化治療模式更加符合生理胰島素分泌模式，有效、安全胰島素分泌模式，有效、安

9、全GINGER : 研究目的與研究設(shè)計研究目的與研究設(shè)計 研究目的： 明確甘精胰島素 +3次速效的強(qiáng)化胰島素（Apidra）治療方案“基礎(chǔ)餐時” 的有效性優(yōu)于每天2次預(yù)混胰島素的治療方案 比較預(yù)混胰島素與基礎(chǔ)餐時治療方案： 血糖數(shù)值 HbA1C達(dá)標(biāo)率 低血糖事件 晚期糖尿病并發(fā)癥的改變 體重、體重指數(shù) 生活質(zhì)量/治療滿意度 研究設(shè)計： 52周、開放、隨機(jī)、多國、多中心的臨床研究，研究對象是先前接受一天2次預(yù)混胰島素治療、血糖控制欠佳的2型糖尿病患者Fritsche A et al. EASD 2008, Abstract A-08-2045-EASD GINGER ：研究流程：研究流程甘精胰島

10、素甘精胰島素 + 3次次 Apidra (n=153) 資格審查期資格審查期 8 周周52周周 2 周周YHbA1C7.5-11.0 %每天每天2次預(yù)混次預(yù)混胰島素胰島素 (n=157) 0 周周篩選期篩選期治療期治療期 + 繼續(xù)繼續(xù) OAD + 繼續(xù)繼續(xù) OADRn=401n=310Fritsche A et al. EASD 2008, Abstract A-08-2045-EASD GINGER：研究結(jié)果：研究結(jié)果p = 0.0001Fritsche A et al. EASD 2008, Abstract A-08-2045-EASD 時間時間 (周周)0102030405060HbA

11、1C (%)6,66,87,07,27,47,67,88,08,28,48,68,89,0預(yù)混胰島素預(yù)混胰島素 甘精胰島素甘精胰島素+速效胰島素速效胰島素基礎(chǔ)追加治療血糖控制更有效基礎(chǔ)追加治療血糖控制更有效HbA1C 7%的患者的患者 (%)47%28%Fritsche A et al. EASD 2008, Abstract A-08-2045-EASD10203040050基礎(chǔ)餐時基礎(chǔ)餐時預(yù)混預(yù)混5101520250p=0.2385低血糖事件低血糖事件/患者患者/年年1418.5基礎(chǔ)餐時基礎(chǔ)餐時預(yù)混預(yù)混 療效更佳且低血糖事件更少療效更佳且低血糖事件更少GINGER：研究結(jié)果：研究結(jié)果P0.

12、0001GINGER：結(jié)論：結(jié)論 甘精胰島素甘精胰島素+Apidra (基礎(chǔ)餐時基礎(chǔ)餐時) 組的血糖控制組的血糖控制優(yōu)于預(yù)混胰島素組優(yōu)于預(yù)混胰島素組 血糖控制改善并不伴隨低血糖發(fā)生率升高血糖控制改善并不伴隨低血糖發(fā)生率升高Fritsche A et al. EASD 2008, Abstract A-08-2045-EASD甘精甘精+速效速效 vs.多次預(yù)混注射多次預(yù)混注射 更能模擬生理性胰島素分泌模式更能模擬生理性胰島素分泌模式 A1C降幅更好降幅更好 更少低血糖更少低血糖 安全達(dá)標(biāo)率更高安全達(dá)標(biāo)率更高強(qiáng)化后續(xù)治療方案的探討強(qiáng)化后續(xù)治療方案的探討 強(qiáng)化治療后通過降低糖毒性可大大地改善強(qiáng)化治療

13、后通過降低糖毒性可大大地改善細(xì)胞細(xì)胞功能、提高胰島素敏感性，此時，我們可以由四針逐功能、提高胰島素敏感性，此時，我們可以由四針逐步撤到餐時胰島素，回歸到一針或兩針更簡單的治療步撤到餐時胰島素，回歸到一針或兩針更簡單的治療，提高患者依從性。，提高患者依從性。強(qiáng)化后續(xù)治療方案：有效、安全、簡單方便強(qiáng)化后續(xù)治療方案：有效、安全、簡單方便是關(guān)鍵！是關(guān)鍵！強(qiáng)化后續(xù)治療強(qiáng)化后續(xù)治療強(qiáng)化之后的治療方案：強(qiáng)化之后的治療方案： 2針針/天預(yù)混胰島素天預(yù)混胰島素 來得時來得時+OAD餐時胰島素餐時胰島素強(qiáng)化后續(xù)治療方案強(qiáng)化后續(xù)治療方案孰優(yōu)孰劣？孰優(yōu)孰劣？強(qiáng)化后續(xù)-“4退1”的探討可行性思考： 基礎(chǔ)基礎(chǔ)餐時胰島素強(qiáng)

14、化治療后，通過降低糖毒性可明顯恢餐時胰島素強(qiáng)化治療后，通過降低糖毒性可明顯恢復(fù)復(fù)細(xì)胞功能和改善胰島素敏感性，從而使細(xì)胞功能和改善胰島素敏感性，從而使OAD（尤其是促（尤其是促泌劑）的療效得以發(fā)揮。泌劑）的療效得以發(fā)揮。 來得時可以安全有效地控制好基礎(chǔ)血糖，為全天的血糖控來得時可以安全有效地控制好基礎(chǔ)血糖，為全天的血糖控制奠定了基礎(chǔ)。制奠定了基礎(chǔ)。適宜人群思考： 經(jīng)胰島素強(qiáng)化治療后經(jīng)胰島素強(qiáng)化治療后細(xì)胞功能有中等或以上程度的恢復(fù)細(xì)胞功能有中等或以上程度的恢復(fù)，對，對OAD（尤其促泌劑治療）有較好反應(yīng)，胰島素劑量小（尤其促泌劑治療）有較好反應(yīng)，胰島素劑量小于于40單位單位/日。日。強(qiáng)化后續(xù)“4退1

15、”的探討方法的思考：1）31強(qiáng)化治療血糖控制理想后，若餐時胰島素劑量較大時，先聯(lián)合二甲雙強(qiáng)化治療血糖控制理想后，若餐時胰島素劑量較大時，先聯(lián)合二甲雙胍、糖苷酶抑制劑、亞莫利等胍、糖苷酶抑制劑、亞莫利等OAD使其劑量減少。使其劑量減少。2）選擇餐前胰島素劑量最小的一餐，停用該餐時胰島素改為）選擇餐前胰島素劑量最小的一餐，停用該餐時胰島素改為OAD（酌情給予（酌情給予促泌劑和或非促泌劑）促泌劑和或非促泌劑）,并調(diào)整劑量使該餐餐后血糖達(dá)標(biāo)。并調(diào)整劑量使該餐餐后血糖達(dá)標(biāo)。3）成功后，再依次將另兩餐餐前胰島素改換為）成功后，再依次將另兩餐餐前胰島素改換為OAD,OAD的種類和劑量應(yīng)參的種類和劑量應(yīng)參考第

16、一次的轉(zhuǎn)換方案?？嫉谝淮蔚霓D(zhuǎn)換方案。4）除了上述的臨床經(jīng)常采用的）除了上述的臨床經(jīng)常采用的4321治療策略外，如三餐前胰島素劑量治療策略外，如三餐前胰島素劑量均較?。ň^小（10IU/次），且病程較短時，也可一次將三餐前胰島素停用，改次），且病程較短時，也可一次將三餐前胰島素停用，改換為換為OAD,并調(diào)整之，使三餐后血糖均達(dá)標(biāo)。并調(diào)整之，使三餐后血糖均達(dá)標(biāo)。強(qiáng)化后續(xù)“4退1”的探討12341234Diabetes Metab Res Rev 2007; 23: 257264.門診 病房預(yù)混胰島素控制不佳預(yù)混胰島素控制不佳A1CA1C達(dá)標(biāo)治療策略探討達(dá)標(biāo)治療策略探討1234門診 病房治療策略探討

17、治療策略探討FPGFPG達(dá)標(biāo)，達(dá)標(biāo)，A1CA1C未達(dá)標(biāo)未達(dá)標(biāo)泵四針強(qiáng)化后轉(zhuǎn)為泵四針強(qiáng)化后轉(zhuǎn)為Lantus+OAD Lantus+OAD 方案成功的關(guān)方案成功的關(guān)鍵因素鍵因素 選擇合適的病人選擇合適的病人 來得時的劑量調(diào)節(jié)來得時的劑量調(diào)節(jié) 口服藥的選擇口服藥的選擇因素一因素一 哪些患者適合泵四針強(qiáng)化轉(zhuǎn)為哪些患者適合泵四針強(qiáng)化轉(zhuǎn)為Lantus+OAD/一針餐時胰島素一針餐時胰島素主要取決于胰島主要取決于胰島B細(xì)胞功能，細(xì)胞功能，B細(xì)胞功能在中等程度左右，臨床上可參考胰細(xì)胞功能在中等程度左右，臨床上可參考胰島素釋放試驗。島素釋放試驗。病程、全天胰島素用量也可作為判斷病程、全天胰島素用量也可作為判斷B

18、細(xì)胞功能的參考細(xì)胞功能的參考病程十年以內(nèi)，病程十年以內(nèi)，B細(xì)胞有一定功能細(xì)胞有一定功能原治療方案中胰島素日劑量原治療方案中胰島素日劑量40IU, 每餐餐時胰島素每餐餐時胰島素10IU，則可把餐，則可把餐時胰島素?fù)Q成口服藥；若有一餐餐時胰島素時胰島素?fù)Q成口服藥；若有一餐餐時胰島素10IU,則此餐可加一針餐時胰則此餐可加一針餐時胰島素，其他兩餐撤去餐時胰島素或換成口服藥島素，其他兩餐撤去餐時胰島素或換成口服藥 ；若病人偏胖，全天胰島素；若病人偏胖，全天胰島素總量在總量在50IU左右或以下也可嘗試此方案。左右或以下也可嘗試此方案。因素二因素二 來得時的劑量調(diào)節(jié)來得時的劑量調(diào)節(jié) 作為基礎(chǔ)胰島素，使用劑量一定要達(dá)到足量，只有空腹血糖降作為基礎(chǔ)胰島素，使用劑量一定要達(dá)到足量，只有空腹血糖降至正常，餐后血糖才能充分降低至正常，餐后血糖才能充分降低 來得時起始劑量等同于泵中基礎(chǔ)量或四針強(qiáng)化中等量轉(zhuǎn)換來得時起始劑量等同于泵中基礎(chǔ)量或四針強(qiáng)化中等量轉(zhuǎn)換根據(jù)FBG水平，積極調(diào)整劑量（2,4,6,8方案）Riddle M et al. Diabetes Care. 2003;26:3080-3086.因素三因素三 口服藥的選擇口服藥的選擇 轉(zhuǎn)為轉(zhuǎn)為Lantus+OAD治療方