室性期前收縮

1、2021/6/161室性期前收縮室性期前收縮 2021/6/162 一、相關(guān)因素 1、基礎(chǔ)心臟病及心衰、心源性休克 2、感染或炎癥、糖尿病、甲亢、尿毒癥 3、遺傳性離子通道疾?。ㄩL(zhǎng)Q-T綜合癥、短Q-T綜合癥、Bragada綜合癥等） 4、缺氧麻醉、外科手術(shù)、心肌的牽拉 5、機(jī)械、電、化學(xué)刺激 6、藥物洋地黃中毒 7、電解質(zhì)紊亂、低鉀、低鎂。2021/6/163 8、左室假腱索 9、濃茶、過量煙酒、咖啡 10、緊張或植物神經(jīng)功能紊亂 二、臨床表現(xiàn) 心悸呈懸空墜落感、停跳感；咽或胸中上段涌動(dòng)感或噎感2021/6/164 三、心電圖表現(xiàn) 典型表現(xiàn)：提前出現(xiàn)寬大畸形QRS波，有完全代償間歇,T波和本

2、導(dǎo)聯(lián)QRS波主波方向相反。 可呈現(xiàn)：二聯(lián)律、三聯(lián)律、間位性室早、室性并行心律。2021/6/165 四、室性期前收縮危險(xiǎn)度分層 無論器質(zhì)性病變或是功能性病變所致的室性期前收縮，其數(shù)量與危害都有較大的差別和交叉，并非完全一致或始終一致。 1、室性期收縮的Lown分級(jí) 用以評(píng)價(jià)其預(yù)后和治療效果2021/6/166 等級(jí)心電圖特征0無室性期前收縮偶發(fā)單個(gè)室性期前收縮：室性期前收縮2次/min或30次/h頻發(fā)單個(gè)室性期前收縮：室性期前收縮2次/min或30次/h頻發(fā)多形性室性收縮：在同一導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)不同形態(tài)的室性期前收縮a連續(xù)的成對(duì)性室性期前收縮b短陣室性心動(dòng)過速：3次連續(xù)發(fā)作的室性期前收縮Ron T室性

3、期前收縮：室性期前收縮過早出現(xiàn)的QRS波落在T波上（R-V/QT1.0）2021/6/167 一般認(rèn)為L(zhǎng)own分級(jí)級(jí)以上為復(fù)雜性室性期前收縮，對(duì)預(yù)后有一定影響。 多形性室性期前收縮指同一導(dǎo)聯(lián)聯(lián)律間期相等，但QRS波形態(tài)不一致的室性期前收縮。產(chǎn)生機(jī)理尚不明確，可能由于以下幾種情況： a、折返時(shí)間相同的多源性室性期前收縮； b、單源性室性期前收縮伴心室內(nèi)差異傳導(dǎo)； c、單源性舒張晚期室性期前收縮伴不同程度的心室融合波；2021/6/168 d、室性期前收縮逆?zhèn)髦练渴医Y(jié)后，再經(jīng)過另一途徑下傳心室時(shí)發(fā)生了室內(nèi)差異性傳導(dǎo)。 多形性室性期前收縮多見洋地黃中毒、電解質(zhì)紊亂、器質(zhì)性心臟病患者。 連續(xù)的成對(duì)室性

4、期前收縮：為室早連續(xù)出現(xiàn)2個(gè)。2021/6/169 Ron T指室性期前收縮聯(lián)律間期短，發(fā)生較早，室性期前收縮出現(xiàn)在心動(dòng)周期T波之時(shí)，即T波頂峰之前30ms處時(shí)，此時(shí)為心室易損期易誘發(fā)室性心動(dòng)過速或心室顫動(dòng)。因此Ron T被認(rèn)為是一種危險(xiǎn)信號(hào)。尤在急肌梗死之后若同時(shí)伴頻發(fā)室性期前收縮、連續(xù)成對(duì)出現(xiàn)或多源性或伴有Q-T間期延長(zhǎng)者均為危險(xiǎn)信號(hào)。2021/6/1610 RonT臨床分為2型：A型是指Q-T間期正常時(shí)的RonT現(xiàn)象臨床較為多見。B型是指Q-T間期延長(zhǎng)基礎(chǔ)上的RonT現(xiàn)象，其發(fā)生見于，如心肌缺血、高度房室傳導(dǎo)阻滯中的心動(dòng)過緩、低血鉀、過低溫、顱內(nèi)損傷，藥物影響如普魯卡因酰胺、奎尼丁、胺碘

5、酮等。2021/6/1611 2、功能性與病理性期前收縮的鑒別： 室性期前收縮可見于正常人，無器質(zhì)性心臟病患者或有器質(zhì)性心臟病患者。由于預(yù)后和治療策略不同，則需要綜合判斷及鑒別。需臨床癥狀、心電圖甚至超聲、實(shí)驗(yàn)室檢查、心臟三維X線片、核醫(yī)學(xué)檢查，甚至心臟造影等綜合判斷。2021/6/1612功能性和病理性室性期前收縮的鑒別項(xiàng)目功能性室性期前收縮器質(zhì)性室性期前收縮病程病程長(zhǎng)、臨床癥狀輕 病程短、臨床癥狀急劇惡化年齡青年老年人、兒童器質(zhì)性心臟病無有離子通道疾病無有運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)運(yùn)動(dòng)時(shí)消失運(yùn)動(dòng)時(shí)頻發(fā)2021/6/1613功能性和病理性室性期前收縮的鑒別 項(xiàng)目功能性室性期前收縮器質(zhì)性室性期前收縮心電圖特

6、點(diǎn)QRS波振幅2mm（2mv）10mm（1mv）QRS波時(shí)限0.14s0.14s粗鈍切跡無常見S-T段等電位線S-T段起始部無等電位線有T波不對(duì)稱與QRS波隨主波方向反向?qū)ΨQ高尖與QRS同向室性期前收縮單源單形單發(fā)多源多形連發(fā)2021/6/1614 3、動(dòng)態(tài)心電圖診斷標(biāo)準(zhǔn)（請(qǐng)參考） 動(dòng)態(tài)心電圖檢查中，正常人約50%可發(fā)生室性早搏，發(fā)生率與年齡明顯相關(guān)。正常人發(fā)生的室早一般100次/24h或5次/h，極少發(fā)生室性心動(dòng)過速，睡眠中可發(fā)生加速性室性自搏心律。 室性期前收縮也以Lown法分級(jí)，3級(jí)及3級(jí)以上為有病理意義。2021/6/1615 室性心律失常藥物療效評(píng)價(jià)，可采用ESVEN標(biāo)準(zhǔn)患者治療前后

7、自身對(duì)照，達(dá)到以下標(biāo)準(zhǔn)才能判定治療有效；室性期前收縮減少 70%；成對(duì)室性期前收縮減少80%；短陣室性心動(dòng)過速消失90%；15次以上室性心動(dòng)過速及運(yùn)動(dòng)時(shí)5次的室性心動(dòng)過速完全消失。 另有定為室早小于800次多為單源性早搏，少數(shù)偶有多源性室早，室性QRS0.14s無RonT現(xiàn)象可定為正常。2021/6/1616 五、室性期前收縮的治療 室性期前收縮的臨床意義很大程度上取決于基礎(chǔ)心臟病的類型和嚴(yán)重程度。從治療和預(yù)后的角度進(jìn)一步分為無器質(zhì)性心臟病的良性室性期前收縮；合并器質(zhì)性心臟病的室性期前收縮；惡性室性期前收縮等。2021/6/1617 1、無器質(zhì)性心臟病的良性室性期前收縮 此型非器質(zhì)性心臟病而致

8、。Lown分級(jí)多為0-級(jí)，多為功能性室性期前收縮，大多無相關(guān)癥狀，有的只有緊張或恐懼時(shí)才出現(xiàn)室性期前收縮，一般不需使用抗心律失常藥或介入治療，向患者說清預(yù)后良好，解除緊張和憂慮。若確有相關(guān)癥狀，在解釋病情基礎(chǔ)上首選受體阻滯劑如：美托洛爾、普奈洛爾、阿替洛爾、比索洛爾等。也可選用美西律普羅帕酮、莫雷西嗪等抗心律失常藥物。并囑其勿勞累，忌濃茶、咖啡，不易使用副作用大的藥物如胺碘酮、索他洛爾、奎尼丁等。2021/6/1618 2.合并器質(zhì)性心臟病的室性期前收縮 該型室性期收縮是由器質(zhì)性心臟病導(dǎo)致，Lown分級(jí)多數(shù)大于 級(jí)，多為病理性室性期前收縮，患者有不同類型的心臟病。首先針對(duì)病因治療如冠心病、心肌

9、炎、心肌病、心功能不全、心源性休克等。并糾正可能存在的洋地黃中毒、電解質(zhì)紊亂（低鉀、低鎂）等相關(guān)癥狀。 目前認(rèn)為心肌梗塞后應(yīng)用受體阻滯劑，不論有否心功能不全，均能降低猝死發(fā)生率和總死亡率，則心肌梗塞后患者首選受體阻滯劑為預(yù)防心臟病猝死的一線藥物。 2021/6/1619 抗心律失常藥為雙刃劍既有抗心律失常作用，又可以致心律失常原心律失常加重或新發(fā)生心律失常發(fā)生率為6%36%急性心肌梗塞心律失?；颊哂劝橛行墓δ懿蝗珪r(shí)不應(yīng)使用類抗心律失常藥物如氟卡尼、恩卡尼及莫雷西嗪，其早搏雖減，但死亡率反而增加。 急性冠脈綜合征因心肌缺血，心電不穩(wěn)而發(fā)生的頻發(fā)室早，或非持續(xù)室性心動(dòng)過速需要靜脈胺碘酮治療。 冠心

10、病頻發(fā)性室性期前收縮尤心肌梗死伴有心功能不全為心肌性猝死獨(dú)立預(yù)測(cè)因素，薈萃分析顯示胺碘酮可使這類患者總病死率明顯下降。 對(duì)心肌梗死后心功能正常者，胺碘酮應(yīng)用價(jià)值有限。 2021/6/1620 3.惡性室性期前收縮 這些患者有明顯的器質(zhì)性心臟病變，Lown分級(jí)大多大于級(jí)，病理性室性期前收縮可引起室性心動(dòng)過速和心室顫動(dòng)。 抗心律失常藥物在一級(jí)預(yù)防中地位不明確,二級(jí)預(yù)防主要針對(duì)還未發(fā)生急性冠脈事件時(shí)或血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的存活者，首選ICD,類抗心律失常藥不能改善預(yù)防且增加器質(zhì)性心臟病死亡風(fēng)險(xiǎn)，類抗心律失常藥物中受體阻滯劑可降低心肌梗死和慢性心衰猝死的發(fā)生率和總死亡率是惡性室性心律失常一級(jí)預(yù)防的首選藥物。2021/6/1621